15. Алкоголизм: синдром последствий хронической интоксикации (соматоневрологические осложнения, изменения личности), значение для общемедицинской практики.

1. Синдром измененной реактивности: изменение переносимости спиртных напитков, исчезновение защитных реакций при передозировке алкоголя, способность к систематическому употреблению спиртного и извращение его действия, амнезии на период опьянения.

2. Синдром психической зависимости: влечение к опьянению – так называемое психическое обсессивное (навязчивое), психический дискомфорт в трезвом состоянии и улучшение психических функций в состоянии опьянения.

3. Синдром физической зависимости: физическая (неудержимая) потребность в опьянении, потеря контроля за количеством выпитого спиртного, проявления абстиненции, улучшение физических функций в состоянии опьянения.

4. Синдром последствий хронической интоксикации в психической, неврологической, соматической сферах и в социальной деятельности.

Психические последствия алкоголизма:

• астения,

• психопатизация,

• снижение личности (огрубение, утрата интересов, нравственных ценностей),

• аффективные расстройства (колебания настроения, депрессии, дисфории) с агрессивностью и суицидальными тенденциями,

• в далеко зашедших случаях-деменция (слабоумие);

• характерное проявление – так называемый алкогольный юмор (плоский, грубый, бестактный);

• могут возникать психотические состояния – острые (делириозный, галлюцинаторно-параноидный синдромы) и хронические (галлюциноз, бред ревности, корсаковский психоз).

Неврологические последствия алкоголизма:

• острые мозговые (так называемые дисциркуляторнотоксические синдромы) – эпилептиформный, Гайе – Вернике, мозжечковый, стриопаллидарной недостаточности;

• периферические невриты, атрофия зрительного, слухового нервов (особенно при употреблении суррогатов).

Соматические последствия:

• поражение сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудка, печени и поджелудочной железы, почек (см. приложение 2 к части II), полигландулярная Абстинентный синдром

• Абстинентный синдром представлен в основном вегетативными расстройствами: вялость, обездвиженность, падение сердечно-сосудистого тонуса, бледность, цианоз, холодный пот, запавшие глаза, заострившиеся черты лица, мышечная гипотония, атактические нарушения (вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться). Синдром последствий интоксикации: не только функциональные, но и органические поражения жизненно важных систем, в генезе которых, помимо собственно токсического воздействия, играют роль обменно-трофические расстройства, энзимопатии, нейромедиаторная дизрегуляция и пр. Наблюдаются опустошение психики, утрата эмоциональной гаммы, примитивные аффекты (жестокость, злоба), проявление которых смягчается лишь падением возбудимости и волевым обеднением. Колебания эмоционального фона чаще выглядят как дисфории, а не как депрессии. Деменция нередко представлена псевдопаралитическими проявлениями. Возможны хронический галлюциноз, алкогольная парафрения и бред ревности. Больной не способен к организованной продуктивной деятельности, нуждается в понуждении и контроле. При неврологическом исследовании – энцефалопатии и полиневриты; до 20% старых пьяниц страдают эпилептическим синдромом, иногда развивается острый синдром Гайе – Вернике, опасный для жизни. Соматическое обследование обнаруживает патологию всех систем и органов; характерно сочетание кардиомиопатии и поражения печени.

•  

• недостаточность эндокринной системы, иммунное истощение.

В2. Соматоневрологические нарушения Встречаются при всех формах зависимости, однако большую степень выраженности имеют при ЗХ. Неврологические расстройства развиваются по дизрегуляторным, токсическим и патоиммунным механизмам. Помимо общих расстройств, встречаются достаточно специфические нарушения — полиневриты при алкогольной болезни, острая марганцевая энцефалопатия при злоупотреблении производными эфедрина, паркинсонизм при использовании кустарно приготовленных препаратов кокаина и героина. К менее специфическим нарушениям относятся нистагм при эфедриновой и гашишной интоксикации, тремор (как мозжечковый, так и подкорковый), атаксия. Крупноразмашистый тремор встречается при злоупотреблении седативными препаратами, ингаляционными средствами, алкоголем (интенционный тремор). Мелкий тремор наблюдается при сочетанной интоксикации опиатами, стимуляторами и психоделиками. Частым симптомом является экстрапирамидная симптоматика. Так, нарушение походки с ограничением содружественных движений рук отмечается при злоупотреблении холинолитиками, тяжелая экстрапирамидная симптоматика в виде гиперкинезов — при интоксикации кустарными эфедроном и опиатами. На поздних стадиях алкогольной болезни встречаются полиневриты, при злоупотреблении летучими веществами — парезы и параличи. Сексологические расстройства (импотенция, нарушения эякуляции и пр.) связаны как с прямым угнетением либидо или нарушением психосексуальной ориентации (при кокаинизме), так и с периферическими неврологическими и микроциркуляторными нарушениями. Сердечно-сосудистые расстройства проявляются миокардиодистрофией при алкоголизме, высокой вероятностью острых инфарктов миокарда при злоупотреблении стимуляторами. Практически при всех формах наркомании отмечена слабость сердечной мышцы, разнообразные нарушения ритма.

16. Алкогольные (металкогольные) психозы: классификация, клиническая картина, значение для общемедицинской практики. Алкогольный делирий, его виды, клиническая картина, тактика врача соматического стационара.

Металкогольные психозы — острые, затяжные и хронические нарушения психической деятельности в форме экзогенных, эндоформных и психоорганических расстройств у больных алкоголизмом. Эти психозы возникают преимущественно во II и III стадии алкоголизма.

Традиционно выделяются по типу течения и синдромальным признакам 4 группы алкогольных (металкогольных) психозов:

1. Алкогольный делирий (психозы, протекающие с выраженным помрачением сознания);

2 Алкогольные галлюцинозы (психозы, протекающие с преобладанием слуховых обманов);

3. Бредовые психозы (алкогольный параноид, алкогольный бред ревности);

4. Энцефалопатии с психотическими проявлениями, интеллектуально-мнестическими нарушениями (Корсаковский психоз, энцефалопатия Гайе-Вернике, алкогольный псевдопаралич).

Иногда к алкогольным психозам относят алкогольную эпилепсию, дипсоманию и алкогольную депрессию. Включение в число алкогольных психозов этих трех форм весьма условно.

Под алкогольной эпилепсией понимается возникновение в структуре алкогольного абстинентного синдрома судорожных припадков. Припадки возникают либо после длительного запоя, либо в первые дни абстиненции. Они могут также появляться в начале делирия или энцефалопатии Гайе-Вернике. Это либо генерализованные судорожные, либо абортивные припадки. Никаких других психотических проявлений при этом не наблюдается. При воздержании от алкоголя припадки обычно исчезают.

Под дипсоманией (истинные запои) большинство специалистов понимают возникновение запоев, начинающихся с расстройств настроения, у лиц, не страдающих алкоголизмом. Запою обычно предшествуют тревожно-депрессивное настроение, нарушение сна, анорексия, головная боль. Продолжительность запоя от нескольких дней до недели. Окончание его внезапное, когда исчезает потребность в алкоголе и даже появляется отвращение к нему. Считается, что дипсомания – не самостоятельная нозологическая единица, а лишь внешнее проявление различных психических заболеваний.

Алкогольная депрессия развивается при алкоголизме, а также при острых и хронических алкогольных психозах. Депрессия возникает либо в период абстиненции, либо после делирия или галлюциноза. Сниженное настроение обычно сопровождается дисфорией, слезливостью или тревогой, ипохондрией. Продолжительность депрессии от 1-2 недель до 1-2 месяцев. Алкогольная депрессия чаще возникает у женщин, нередко она является причиной суицида. Окружающие рассматривают депрессию как психологическую реакцию на болезнь, сами больные обычно не обращаются к врачам с жалобами на плохое настроение, поэтому это состояние часто диагностируется ретроспективно.

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий (белая горячка) – самый частый вид алкогольных психозов. В подавляющем числе случаев белая горячка возникает в первые трое суток после прекращения злоупотребления алкоголем, реже – на 4-6 сутки. Делирий развивается во второй и третьей стадии алкоголизма, давность существования синдрома похмелья ко времени возникновения первого в жизни делирия обычно превышает 5-летний срок, средний возраст больных – около 40 лет. Длительность ежедневного потребления алкоголя обычно превышает неделю, в сутки потребляется более 500 мл водки. Перед возникновением первого в жизни делирия часто отмечается удлинение запоя, переход на употребление более крепких спиртных напитков или увеличение суточных дозировок алкоголя.

Продромальной стадией следует считать алкогольный абстинентный синдром, который перед возникновением белой горячки отличается большей тяжестью (грубые нарушения сна, более выраженный тремор и другая неврологическая симптоматика). Днем обычно наблюдается астеническая симптоматика с тревогой и беспокойством. Классический вариант алкогольного делирия характеризуется рядом последовательных стадий.

В первой стадии к вечеру и особенно к ночи у больных повышается общее беспокойство, они становятся настороженными, говорливыми, появляется суетливое поведение, гиперэкспрессивность мимики и жестов. Затем появляются яркие гипнагогические галлюцинации, обычно сочетающиеся со страхом. При закрытых глазах возникают сценические галлюцинации с дезориентировкой. При открывании глаз зрительные и слуховые галлюцинации исчезают, ориентировка восстанавливается. Затем появляются обманы восприятия при открытых глазах. Резко ухудшается сон, при частых пробуждениях больные не могут отличить сновидения от реальности. Развивается преходящая дезориентировка в окружающем вне связи со сном. Больные становятся чрезвычайно внушаемыми, у них легко можно вызвать галлюцинации внушением: попросить «прочитать» текст с чистого листа бумаги, «разговаривать» по отключенному телефону; показывая на стену, можно заставить «увидеть» на ней несуществующих животных, насекомых. Нередко можно выявить симптом Липмана (при надавливании на закрытые глаза у больных возникают соответствующие вопросу врача зрительные галлюцинации).

В развернутой стадии делирия наблюдается галлюцинаторное помрачение сознания. На фоне бессонницы у больных нарушается ориентировка в месте, времени и окружающих лицах. Аутопсихическая ориентировка сохраняется. Преобладают истинные зрительные галлюцинации, но могут быть и слуховые. Редко встречаются вкусовые и обонятельные галлюцинации. Мышление становится поверхностым, нецеленаправленным, ассоциации – случайными. Внимание все время остается неустойчивым, больные легко отвлекаются на любые раздражители. Грубо нарушена память, уже через несколько минут больные не помнят, что они рассказывали врачу. Больные не в состоянии использовать накопленный жизненный опыт и приобретенные знания для оценки ситуации. Этим объясняется крайняя нелепость многих ответов и полное отсутствие критики к своему состоянию. Речь больных отрывистая, грамматически правильная, но упрощенная, нередко торопливая и не очень четкая. Характерно суетливое поведение, соответствующее содержанию галлюцинаторных переживаний, движения порывистые, плохо координированные. Больные стряхивают с себя мелких животных, паучков, ищут под кроватью спрятавшихся туда людей, пытаются вытащить изо рта какие-то нити, проволоку, отдают распоряжения мнимым собеседникам, возмущаются. Нередки нарушения схемы тела, изменяется его положение в пространстве. Больные могут высказывать отрывочные бредовые идеи преследования, отличающиеся конкретностью и несистематизированностью. Тематика бредовых высказываний, а также эмоциональное состояние соответствуют содержанию галлюцинаций. Эмоциональное состояние изменчиво – от страха, тревоги, недоумения до веселости. Болезненные симптомы усиливаются к ночи.

Длительность типичного делирия при современных методах лечения редко превышает 3-4 суток. Выздоровление обычно наступает после глубокого продолжительного сна. Амнезия периода психоза отличается избирательностью: больные обычно хорошо воспроизводят содержание галлюцинаторных переживаний, хуже или вообще амнезируют – реальные события и свое поведение. После острого периода в течение нескольких дней наблюдается астеническое состояние.