Особенностями маниакальной фазы являются следующие:

1. Очерченность клинических проявлений только аффективными или аффективно-бредовыми состояниями, где бред носит голотимический характер, очень часто имея оттенок сверхценности.

2. Отсутствие расстройств сознания, по типу онейроидного помрачения.

3. Отсутствие структурных систематизированных расстройств мышления (персекуторные галлюцинаторно-бредовые расстройства, психические автоматизмы).

4. Достаточно чистые светлые промежутки (интермиссии) или при атипичном, или при длительном течении, один из вариантов ремиссии.

5. Отсутствие в преморбиде (в предиспозиции) нарушений, выходящих за рамки аффективных.

Смешанные состояния

При инверсии одной фазы в другую, реже самостоятельно, могут наблюдаться состояния, сочетающие в себе симптомы и депрессии, и мании, которые нельзя типировать как депрессивный либо маниакальный эпизод, поэтому их выделяют в отдельную группу смешанных состояний.

Э. Крепелин (1921) выделял следующие типы смешанных состояний:

• депрессивная, или тревожная, мания — на фоне повышенной активности, двигательного беспокойства, «скачки идей» наблюдается депрессивный фон настроения с выраженным тревожным компонентом:

• возбужденная депрессия;

• депрессия со «скачкой идей»;

• непродуктивная мания — повышенный фон настроения без идеаторного возбуждения;

• мания с задержкой — веселость, «скачка идей» в сочетании с двигательным торможением;

• мания с психомоторной заторможенностью, которая может достигать степени маниакального ступора.

Не все исследователи согласны с выделением отдельных смешанных фаз, рассматривая их только как переходные формы при смене аффекта, однако нельзя исключать обнаруживаемые на практике отдельные истинные смешанные состояния, возникающие в структуре расстройства через межфазовые промежутки, чередуясь с четко очерченными депрессивными либо маниакальными фазами. Данный вопрос требует более детального изучения.

Таким образом, анализ психопатологической структуры типичной депрессии и мании при БАР позволяет отметить как характерную особенность этого расстройства отсутствие нарушения сознания, а также отсутствие диссоциативных расстройств, даже при крайних степенях депрессии и мании сохраняется чувство цельности своей личности, своего «Я» (Пападопулос Т. Ф., 1975).

Типичное БАР имеет достаточно четкие клинические диагностические критерии. Трудности диагностики БАР возникают, когда в его структуре появляются атипичные проявления, т. е. на первый план в клинической картине выходят факультативные симптомы депрессивного либо маниакального синдрома — тревога, страх, сенестопатии, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, галлюцинации.

Вопрос 10, Дистимия и циклотимия

Т.Ф. Пападопулос (1975) описал следующие стадии развития депрессивного процесса.

1 Дистимия Термин «дистимия» был предложен американским психиатром Робертом Спитцером вместо термина «невротическая депрессия». Это затяжная, длящаяся не менее двух лет хроническая субдепрессия. Возникает преимущественно в пубертате, чаще у женщин. Как правило, незначительное снижение настроения пациенты воспринимают как свои характерологические особенности и не обращаются за помощью к психиатру, чему способствует преобладание в клинической картине соматоформных и личностных расстройств, заслоняющих собой сниженное настроение.

На фоне дистимии могут возникать более тяжелые депрессивные расстройства, проявляющиеся уже различными депрессивными синдромами; это состояние носит название двойной депрессии. Последняя может протекать с единственным большим депрессивным эпизодом на фоне дистимии либо же с повторными большими депрессивными эпизодами

2 Циклотимическая — характеризуется клиникой депрессии. Усиливается снижение настроения с ощущением подавленности, но не резко выраженным, больные дифференцируют чувство тоски в своем состоянии; начинает отчетливо прослеживаться пессимистическая направленность идей в виде сверхценных опасений за свое здоровье, трудоспособность и т. д.; возникает избирательная фиксация на одном из измененных аспектов в соматическом состоянии или притупленности эмоций, снижение самооценки, депрессивная оценка прошлого и будущего; снижаются побуждения к деятельности; появляется выраженный телесный дискомфорт (признаки симптомокомплекса Протопопова В.П.); наличие суточных колебаний настроения. Депрессия становится видна окружающим и проявляется в мимике, пантомимике больных, их высказываниях, поведении.

Периодичность обострений может быть:

• регулярной – настроение меняется через определенный промежуток времени;

• сезонной – циклотимия проявляет себя осенью или весной;

• 48-часовой. В этом случае чередования состояний депрессии и гипомании очень изменчивы, непостоянны.

Циклотимия делится на формы, различающиеся между собой силой проявления и преобладающими состояниями:

• витальная – глубокая депрессия, тоска без причины, душевная боль. Покалывания в сердце, повышение давления, усталость мышц, потеря энергии. Нарушение аппетита и сна;

• апатическая – равнодушие к своей собственной персоне и близким людям. Жизненная активность на нуле, полное безразличие ко всему, потеря мотивации. Речь тихая, медленная, монотонная, уменьшение скорости реакции;

• анестетическая – усиливается чувство тревоги, появляется суетливость или заторможенность, равнодушие. Отсутствуют эмоции, интересы. Окружающая действительность скучная. Такие признаки позволяют установить диагноз.

Диагностические критерии Течение неменее 2 лет

Симптомы снижение настроения (тоска); n гипобулия; n замедление темпа мышления. Дополнительными симптомами могут быть: l сниженная самооценка; l суицидальные мысли, тенденции и действия; l угнетение влечений.