3. Параноидный синдром: структура, клиническое и социальное значение.

Параноидные синдромы с хроническим течением. Описывается два варианта. хронический синдром Кандинского–Клерамбо — сложный синдром. Его ведущими симптомами являются систематизированный персекуторный бред воздействия и псевдогаллюцинации, чаще слуховые, разнообразные автоматизмы. Обязательные симптомы — эмоциональное напряжение и бредовое возбуждение.

Например, пациент А., 34 лет, несколько месяцев назад стал угрюмым, подавленным, погруженным в переживания, периодически становился раздражительным. Внезапно покрестился, стал посещать церковь, перестал бриться, держал строгий пост, много молилился по ночам, во время службы в церкви стал высказывать недовольство прихожанами, делать им замечания, угрожал их убить, не давал проводить службу. А. был госпитализирован бригадой СП в стационар, где в приемном покое сообщил врачу, что «мозгом» слышит голоса, которые «комментируют мои действия, угрожают, насильно вторгаются в личную жизнь и портят отношения с батюшкой» и что это не он сам высказывал угрозы в церкви, а прихожане, которые «управляли языком», жаловался на чувство открытости мыслей, высказывал идеи преследования прихожанами церкви «с целью убить меня и завладеть душой» («я знаю это, потому что понимаю и вижу их мысли», «чувство, что обо мне вокруг все говорят»). А. отказывался лечиться и принимать препараты, при попытке его уговорить сообщал, что таким способом прихожане хотят избавиться от него.

Наличие или отсутствие обязательных симптомов свидетельствует о степени выраженности или остроты психоза. Их появление всегда совпадает с усилением, генерализацией и актуализацией ведущих, свидетельствует об экзацербации; исчезновение связано с дезактуализацией остающихся ведущих симптомов и отражает ослабление симптоматики. Автоматизмы и галлюцинации становятся рудиментарными, эпизодическими, значительно уменьшается эмоциональное напряжение, упорядочивается поведение. При этом больные нередко диссимулируют остающуюся симптоматику. Синдром приобретает характер редуцированного параноидного синдрома. В качестве факультативных симптомов выступают сенестопатии, парестезии, отдельные кататонические симптомы. По преобладанию одного из ведущих симптомов выделяются две основные формы синдрома: галлюцинаторная и бредовая.

При галлюцинаторной форме преобладают слуховые галлюцинации. Формирование синдрома начинается с вербальных иллюзий и бредового настроения. Затем появляются элементарные истинные слуховые галлюцинации, нарастает подозрительность. Следом возникают истинные вербальные галлюцинации и бред преследования, а в дальнейшем — ложные слуховые галлюцинации, бред воздействия и автоматизмы. В бредовую систему обычно не вовлекается ближайшее окружение больных.

При бредовой форме преобладает бред физического, гипнотического или телепатического воздействия, овладения, преследования. Обычно имеют место все виды автоматизмов: идеаторные (симптом «открытости мыслей», «разматывание воспоминаний», «сделанные сновидения», «вкладывание мыслей» и т. д.), моторные, речедвигательные, сенестопатические, аффективные, галлюцинации Сегла.

При полном развитии всех автоматизмов, выраженности бреда овладения и воздействия возникает вариант синдрома Кандинского — Клерамбо, носящий название «синдром робота». Нередко при нем наиболее выражены двигательные автоматизмы, сочетающиеся со своеобразными моторными расстройствами кататонического спектра.

Один из вариантов бредовой формы синдрома Кандинского–Клерамбо — ипохондрический. Особенностью последнего является наличие выраженных факультативных симптомов в виде сенестопатии, парестезии, алгий с чувством их сделанности (сенестопатические автоматизмы). Происходит видоизменение ведущих симптомов, среди которых появляются ипохондрические идеи с убеждением в «сделанности» мнимой болезни и бред заражения.

хронический синдром Кандинского–Клерамбо встречается при шизофрении (его ведущие и обязательные симптомы относятся к симптомам первого ранга по К. Шнайдеру). Возможно появление его при органических заболеваниях головного мозга. Но тогда он не достигает завершенности и структурной полноты, переживания больных не имеют черт вычурности и грубой нелепости, отличаются ярким чувственным компонентом.

Синдром бреда обыденных отношений (бред малого размаха). Ведущие симптомы — систематизированный персекуторный бред ущерба, отравления, отношения, архаический (колдовства), эпизодические слуховые галлюцинации, обычно элементарные (акоазмы и фонемы), автоматизмы, носящие рудиментарный характер. В фабулу бреда вовлекается ограниченный круг лиц из ближайшего окружения больного, интерпретации подвергаются реальные факты. Обязательные симптомы — эмоциональное напряжение и бредовое поведение. Например, пациентка Ф., 65 лет, несколько раз в неделю вызывает участкового, жалуясь на свою внучку и утверждая, что «она хочет меня отравить, чтобы завладеть квартирой», а также на соседа, который, как сообщает пациентка, «травит меня газом, чтобы жениться на внучке, завладеть квартирой и расширить таким образом свою двухкомнатную квартиру до четырехкомнатной». Пациентка неоднократно вызывала аварийную службу, требовала «отключить газ», заделывала дверные щели ватой, «чтобы не проникал газ»; покупала и готовила пищу только отдельно от внучки, перенесла холодильник в свою комнату, которую постоянно запирала, «чтобы внучка не отравила в нем продукты».

Встречается при хронических психических заболеваниях позднего возраста, шубообразной шизофрении как вариант ремиссии при близком к средней прогредиентности течении болезни.

Параноидные синдромы с острым и подострым развитием. Описывается два варианта.

Острый синдром Кандинского–Клерамбо — сложный синдром. Ведущие симптомы возникают остро в виде чувственного бреда воздействия, преследования и вербальных галлюцинаций, чаще ложных, разнообразных, чувственно ярких автоматизмов. Они отличаются изменчивостью фабулы, бредовым восприятием окружающего. Обязательные симптомы — аффект растерянности, страха, тревоги, бредовое возбуждение. Дополнительные симптомы — симптом двойника (ложные узнавания), бред интерметаморфоза, особого значения. Факультативные симптомы — кататоническая симптоматика. В ряде случаев кататоническая симптоматика по мере утяжеления состояния приобретает значительную выраженность и по внешним признакам напоминает кататонический ступор или возбуждение, оставаясь, однако, по динамике и структуре острым параноидным синдромом. Такой вариант острого синдрома Кандинского–Клерамбо носит название кататоно-параноидного синдрома.

Встречается при приступообразной шизофрении.

Синдром Капгра. Ведущими являются симптомы положительного и отрицательного двойника, симптом Фреголи, бред интерметаморфоза. Обязательные симптомы — растерянность, страх, эмоциональное напряжение, бредовое возбуждение.

Встречается при приступообразной шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, чаще с повреждением височных отделов.