3. Обсессивно-фобический синдром: структура, клиническое и социальное значение.

Синдромы навязчивостей встречаются в двух основных вариантах: обсессивном и фобическом.

Обсессивный синдром. Обсессивный синдром - состояние, при котором чувства, мысли, страх, воспоминания, влечения, двигательные акты возникают у больного помимо его желания, но при сознании их болезненности и критическом отношении к ним.

В изолированном виде (без фобий) синдром встречается при психопатиях, органических заболеваниях головного мозга, вялотекущей шизофрении.

Навязчивости необходимо отличать от явлений психического автоматизма и бредовых расстройств. Навязчивости с явлениями психического автоматизма сближает их насильственный характер, но у навязчивостей отсутствует признак «сделанности». Навязчивости с бредом сближает общий для них признак – заблуждения, но отношение больного к навязчивости критическое, а бред – некоррегируемое убеждение.

Варианты синдрома.

Навязчивости, сопровождающиеся тягостным аффектом:

Навязчивые сомнения. Назойливо, вопреки логике и разуму, возникающая неуверенность в правильности совершаемых или совершенных действий, например правильно ли написан тот или иной документ, выключены ли электроприборы, заперта ли дверь, несмотря на неоднократную проверку совершенного действия.

Навязчивые воспоминания – назойливое воспоминание какого-либо печального, неприятного или постыдного для больного события, несмотря на старания не думать о нем.

Навязчивые представления – появление неправдоподобных представлений и принятие их за действительность, несмотря на их абсурдность. Например, убежденность больного, что похороненный родственник был живым, причем больной мучительно представляет и переживает страдания мнимоумершего в могиле и т. д.

Навязчивые влечения. Влечение к совершению того или иного жестокого или крайне опасного действия, сопровождаемое чувством ужаса, страха, смятения и нeвозможностью освободиться от таких влечений и эмоций. Больного охватывает желание броситься под проходящий поезд или толкнуть под него близкого человека, убить крайне жестоким образом своего ребенка, жену, причем это сопровождается мучительными опасениями, что это произойдет (контрастные влечения).

Навязчивые страхи (фобии) – навязчивая и бессмысленная боязнь высоты, больших улиц, открытых или ограниченных пространств, скоплений народа, страх заболеть неизлечимым заболеванием или внезапно умереть. Могут возникать самые разнообразные фобии. Критическое отношение к фобии на короткое время может исчезнуть. Нередко навязчивые страхи сопровождаются ритуалами – однообразными действиями, как правило, имеющими значение заклинаний. Ритуалы совершаются с целью защиты от того или иного несчастья, несмотря на критическое отношение к производимому действию. Навязчивое чувство антипатии, а также хулительные и кощунственные мысли – ничем не оправданная, пугающая самого больного антипатия к близкому человеку; циничные, недостойные мысли и представления в отношении уважаемых людей, у религиозных лиц – в отношении святых или служителей культа.

Навязчивые опасения в отношении выполнения привычных действий, боязнь растеряться при публичном выступлении, произнести не то слово, боязнь бессонницы и выполнения привычных физиологических актов.

Навязчивые действия – движения, совершаемые против желания больного, несмотря на усилия сдержать их. Одни из навязчивых действий занимают мысли больного до тех пор, пока они не будут реализованы, другие не замечаются. Для того чтобы воздержаться от навязчивых действий, больной должен неотступно следить за собой, это для него тягостно. Навязчивые действия мучительны для больного, особенно тогда, когда они привлекают внимание окружающих. Навязчивости аффективно нейтрального содержания – навязчивое мудрствование, навязчивое припоминание забытых терминов, формулировок, а также навязчивый счет.

О.с. в структуре отдельных болезней. Навязчивые состояния возможны у лиц, страдающих психопатией психастенического круга, неврозом навязчивых состояний, у больных шизофренией, эпидемическим энцефалитом и другими заболеваниями.

Фобический синдром. Ведущим и основным симптомом его выступают разнообразные навязчивые страхи. Синдром дебютирует, как правило, недифференцированным страхом. Затем возникают и постепенно нарастают эмоциональное напряжение и психический дискомфорт. На этом фоне остро появляется страх (фобия), охватывающий больного в определенных условиях или при душевных переживаниях. Вначале возникает монофобия, которая обычно с течением времени обрастает другими, близкими и связанными с ней по содержанию.

Например, к кардиофобии присоединяются агарофобия, страх езды в транспорте, клаустрофобия, танатофобия и т.п. Исключение составляют социофобии, которые обычно сохраняют изолированный характер.

Нозофобии наиболее разнообразны. Чаще всего встречаются кардиофобии, канцерофобии, алиенофобии и пр. Эти фобии обычно внедряются в сознание больных, несмотря на очевидную нелепость, и продолжают существовать вопреки всем попыткам избавиться от них. Быстро присоединяются ритуалы, дающие больным некоторое кратковременное облегчение и снимающие душевный дискомфорт. Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, но наиболее полно представлен при неврозе навязчивых состояний, когда он сопровождается эмоциональной подавленностью. При органических заболеваниях головногомозга фобии вначале выступают как навязчивости, принимая затем характер насильственности. При шизофрении с течением времени фобии приобретают систематизированный характер, содержание их становится крайне отвлеченным, малопонятным, вычурным, формируются ритуалы первого, второго и т.п. порядка. В них выхолащивается и меркнет эмоциональный заряд (фобии без страха), они становятся интеллектуализированными, утрачивается компонент борьбы.

В дальнейшем они могут приобретать черты или сверхценных идей, или двигательных стереотипий, приближаясь к кататонической симптоматике.