Занятие № 7 «Невротические, психосоматические и соматоформные психические расстройства»
Взаимовлияние психического и соматического в организме человека, учение о психосоматических расстройствах.
Взаимосвязь и взаимозависимость психического и соматического состояния человека вполне определимы и отчетливо проявляются в случаях нарушения интегрирующих механизмов жизнедеятельности организма. Сочетания соматического заболевания и психического расстройства наблюдаются у пациентов стационарных и амбулаторных медицинских учреждений. В терапевтических отделениях многопрофильных стационаров более чем у четверти пациентов имеются психические нарушения, частота и характер которых зависят от многих факторов: возраста, пола, особенностей личности, характера заболевания и т.п.
Анализ возможных вариантов взаимоотношений между психическим расстройством и соматическим заболеванием позволяет выделить следующие из них:
• Психический фактор является одной из причин соматического заболевания.
• Психические расстройства возникают вследствие соматического заболевания.
• Психические расстройства проявляются соматическими симптомами (соматоформные расстройства).
• Соматические осложнения психических нарушений (расстройства пищевого поведения).
• Случайно совпавшие по времени психическое и соматическое
нарушения.
В данном разделе представлены первые три варианта взаимоотношений.
1. Психический фактор — как причина соматического заболевания. В современной медицине мультифакторная модель болезни и психический фактор, как одна из возможных причин заболевания, находит все больше сторонников. Между тем еще в XIX в. 3. Фрейд и его последователи обосновали ведущую роль психологического фактора в этиологии соматических заболеваний, впоследствии получивших название психосоматических. Причем термин «психосоматический» применяется исключительно в этиологическом смысле. Определенный вклад в формирование этой концепции внесли: учение И.П. Павлова об условных рефлексах; работы Cannon о висцеральных реакциях у животных, возникающих в связи с яростью и страхом; работы Wolf и WolfT о психологических реакциях, возникающих у людей во время эмоций.
Сторонники психосоматической теории полагают, что эмоциональные изменения сопровождаются физиологическим изменением в организме человека, а при частом повторении, стойкости эмоциональных состояний могут возникать патологические соматические проявления. При развившейся соматической патологии психологические факторы могут закрепить или утяжелить ее, спровоцировать рецидив. Возникшее при этих обстоятельствах состояние, по их мнению, должно улучшаться или проходить, если
устранить психопатологическое влияние.
2. Психические расстройства, возникающие вследствие соматического заболевания. Важной вехой в развитии представлений о психических расстройствах при соматических заболеваниях явилось учение К. Bonhoeffer (1960) о неспецифических типах реакций. Автор полагал, что независимо от характера вредности психопатологические реакции проявляются синдромами оглушения, делирия, аменции, эпилептиформного возбуждения, острым вербальным галлюцинизмом. Ряд положений, выдвинутых К. Bonhoeffer, в последующем были подвергнуты критике Е. Kraepelin, G. Specht, Н. Wieck и другими учеными, показавшими роль возрастного, генетического фактора, реактивности организма, длительности заболевания в формировании многообразия психопатологических проявлений. У больных, страдающих соматическими заболеваниями, могут возникать психопатологические синдромы, происхождение которых обусловлено преимущественно соматогенными (гипоксия, интоксикация, органические изменения в мозгу и т.п.) и психогенными (переживания болезни, осознание возможных последствий) причинами. По степени выраженности дезорганизации психической деятельности они могут относиться к невротическому или психотическому уровню психических расстройств. Как правило, в случаях острого течения соматического заболевания с катастрофическим угнетением витальных функций (инфаркт миокарда, инсульт, черепно-мозговая травма, массивная интоксикация) преобладают соматогенные расстройства, представленные синдромами выключения и помрачения сознания; при медленно прогрессирующем заболева ии — психогенными расстройствами, в основном тревожно-депрессивного спектра.
2.Классификация психосоматических расстройств по А.Б. Смулевичу
А.Б. Смулевич выделяет четыре группы психосоматических расстройств:
Психосоматические заболевания в традиционном их понимании. Это соматическая патология, манифестация или экзацербация которой связанна с лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих социально-стрессовых факторов. Проявления соматической патологии при психосоматических заболеваниях не только психогенно провоцируются, но усиливаются расстройствами соматопсихической сферы — феноменами соматической тревоги с витальным страхом, алгическими, вегетативными и конверсионными нарушениями. Этим понятием объединяются ИБС, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, псориаз, некоторые эндокринные и аллергические заболевания.
Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии). Органные неврозы — это психогенные заболевания, структура которых отличается функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной и субклинической соматической патологии. Сюда относятся кардионевроз (синдром Да Косты), синдром гипервентиляции, синдром раздражённой толстой кишки и др.
Нозогении — психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими, аффективными, патохарактерологическими и даже бредовыми расстройствами. Возможность манифестации нозогений и их психопатологические особенности во многом определяются клиническими проявлениями соматической патологии (ИБС, артериальная гипертония, злокачественные образования, оперативные вмешательства и др.).
Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации, неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.). В числе их клинических проявлений находится широкий спектр синдромов — от астенических и депрессивных состояний до галлюцинаторно-бредового и психоорганического синдромов.