6. Паническое расстройство f41.0 (эпизодическая пароксизмальная тревожность): определение, клиническая картина, общемедицинское значение.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) – одно из наиболее распространенных пограничных психических заболеваний, характеризующиеся рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), не связанные с какими-либо специфическими ситуациями или предметами, а, следовательно, непредсказуемыми и спонтанным.

ПР наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 64 лет, данные большинства эпидемиологических исследований показывают 3–4-кратное преобладание женщин над мужчинами.

Паническая атака (паника) представляет собой непредсказуемый, мучительный для больного приступ тяжелой, ярко выраженной тревоги, сопровождаемый страхом или беспокойством в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Среди факторов риска появления панического расстройства (ПР) выделяют:  - личностные особенности - общая негативная аффективность, склонность к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность (предрасположенность к негативной оценке различных проявлений тревоги и представления об их негативных последствиях для здоровья).

-  социальные факторы - наличие плохого обращения в детстве, сексуального и физического насилия в анамнезе пациентов с ПР встречаются чаще, чем при других тревожных расстройствах. (межличностные трудности, физические недомогания, побочные эффекты при приеме препаратов, общий наркоз, болезнь или смерть члена семьи).

- генетические и физиологические факторы (Имеется повышенный риск заболеть ПР если родители страдают тревожными, депрессивными или биполярным расстройством)

Имеющиеся данные подтверждают, что ПР может формироваться вследствие тонкой дисфункции или нарушения взаимодействия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Другая популярная теория – серотонинэргическая в пользу, которой дополнительно указывает хороший терапевтический эффект при применении серотонинергических препаратов.

Классификация ПР (клиническая) 1.ПР с агорафобией (страх людных мест, страх перед открытыми пространствами) 2. ПР без агорафобии

Классификация ПР по тяжести проявлений: 1.Умеренное - по меньшей мере 4 ПА в четырехнедельный период.

2.Тяжелое -  по меньшей мере четыре ПА в неделю за четыре недели наблюдения.

Типичная картина приступа :

Основной признак панического расстройства — панический приступ. Это период сильнейшего страха, дисфории и соматического дискомфорта, длительностью 10-20 мин^(а). Приступы должны повторяться, и по крайне мерене некоторые из них должны развиваться спонтанно (хотя часть приступов могут быть ситуационно спровоцированными). Эти приступы не должны быть обусловлены приемом наркотиков, лекарственных средств или соматическими заболеваниями. По крайней мере один из приступов должен сопровождаться периодом тревожного ожидания последующих приступов, страха умереть или сойти с ума во время приступа, вторичными поведенческими нарушениями (например, избеганием устрашающих ситуаций)+4 и более симптомов:

Вегетативные симптомы: Характерное начало симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы - с внезапно начавшегося «сильного сердцебиения», ощущении «перебоев», «остановки», дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления (АД), цифры которого могут быть достаточно значительными.

Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие «затруднения» дыхания.

Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.

Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп.

В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия или частый жидкий стул.

Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмот­ре.

Психические симптомы:

• чувство головокружения, неустойчивости, ощущения «предобморочного состояния»,

• ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация), 

• часто присутствуют «вторичные фобии»: страх умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации

• возможны также дисфорические проявления: раздражительность, обида, агрессия

• встречаются депрессивные состояния с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе

• могут развиваться истеро- конверсионные расстройства при приступах: «чувство кома в горле», афония, амавроз, мутизм, онемение или слабость в конечностях; также отмечаются атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук.

Патологичнские ощущения:

• боль и дискомфорт в левой половине груди

• приливы и чувство озноба

• онемение или ощущение покалывания

• покраснение лица

Вторичные нарушения :

• вторичные страх смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия;

• вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой ПА возникла впервые;

• вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторных ПА;

• вторичные социальные фобии;

• вторичные депрессивные расстройства;

• вторичное злоупотребление алкоголем (с анксиолитической целью);

• вторичная зависимость от седативных средств.

Типы приступов при ПР:

Тип приступов	Преобладающие нарушения
«вегетативные» (типичные)	с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированных фобий.
«гипервентиляционные»	с ведущими гипервентиляционными на­рушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом.
«фобические»	фобии преобладают в структуре панической атаки над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов.
«конверсионные»	доминирует истеро-конверсионная симптоматика, нередко с сенестопатическими расстройствами, характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги.
«сенестопатические»	с высокой представленностью сенестопатий.
«аффективные»	с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами.
«деперсонализационно-дереализационные».	с ощущениями нереальности восприятия себя или окружающего.

Лечение: В качестве препаратов для купирования и профилактики панических приступов (panic attack) рекомендуется применять бензодиазепиновые транквилизаторы: клоназепам, альпразолам; Рекомендованы антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина СИОЗС (пароксетин**, флувоксамин#, флуоксетин#**, сертралин**) и малые антидепрессанты из разных групп (тразодон#, агомелатин#) используются для снижения уровня тревоги и эмоционального напряжения; Рекомендованы малые нейролептики: сульпирид#**, алимемазин, тиоридазин** применяются для воздействия на когнитивную составляющую тревожных и фобических нарушений .

7.Реактивные психические расстройства: определение, критерии Ясперса, классификация.

Психогенные (реактивные) психозы — психические нарушения психотического уровня, возникающие в результате воздействия сверхсильных потрясений, неблагоприятных событий и значимых для личности психических травм. «Реактивные (психогенные) психозы» являются разновидностью психогенных расстройств («психогении»).

Реактивные психозы часто носят временный и обратимый характер и могут редуцироваться после прекращения стрессового воздействия. В отличие от невротических расстройств очевидна связь между содержанием психотравмирующей ситуации и фабулой болезненных переживаний. В отличие от реактивных психозов, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает после латентного периода продолжительностью от нескольких недель до нескольких (обычно не более 6) месяцев после стрессового воздействия.

Основные свойства психогенных болезней были представлены К Jaspers (1946) в виде триады клинических признаков: 1. Реактивное состояние вызывается психической травмой.

2. Психическая травма находит свое отражение в симптомах реактивного состояния, «звучит» в переживаниях больного.

3. Реактивное состояние прекращается при разрешении психотравмирующей ситуации. Динамика выраженности симптомов зависит от динамики ситуации. При неразрешимых ситуациях выраженность реактивного состояния сглаживается со временем («время лечит»).

Классификация МКБ-10:

1.Острая реакция на стресс (аффективно-шоковая реакция). «психозы ужаса», эмотивный шок, острые аффектогенные реакции, кризисные реакции, реакции экстремальных ситуаций. Во всех этих случаях речь идет о транзиторных расстройствах значительной тяжести с резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами, развивающихся у лиц без психической патологии в экстремальных условиях. В качестве реализующих стрессовых факторов выступают ситуации, опасные для жизни или благополучия, — стихийные бедствия (землетрясения, наводнения), экологические катастрофы, аварии, пожары, кораблекрушения, события боевой обстановки (артиллерийский обстрел, атаки противника), приводящие к большим разрушениям, вызывающие смерть, ранения, страдания большого числа людей.

Различают гипер- и гипокинетическую формы острых реакций на стресс. При гиперкинетической форме, в известной степени соответствующей реакции «двигательной бури» E. Kretschmer (1924), поведение больных теряет целенаправленность; на фоне быстро нарастающей тревоги, страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция). Ориентировка в окружающем нарушается. Продолжительность двигательного возбуждения невелика, оно, как правило, прекращается через 15— 25 мин. Для гипокинетической формы, соответствующей реакции «мнимой смерти» E. Kretschmer (1924), характерны состояния резкой двигательной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). Больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в пространство. Продолжительность ступора от нескольких часов до 2—3 дней. Переживания, относящиеся к острому периоду психоза, обычно амнезируются. По выходе из острого психоза наблюдается выраженная астения, длящаяся до 2—3 нед.

2. Истерические психозы Истерические (диссоциативные) психозы. представлены неоднородными по клинической картине психотическими состояниями:  истерическим сумеречным помрачением сознания( ганзеровского синдрома).- Клиническую картину истерических сумеречных состояний отличают мозаичность проявлений и демонстративность поведения больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением. Нередко возникают обильные зрительные галлюцинации, яркие образные видения. Истерическое сумеречное нарушение сознания может длиться иногда до 1—2 нед. Выход из психоза постепенный

 псевдодеменцией- характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия). Больные при этом таращат глаза, дурашливо улыбаются, не могут выполнить простейших арифметических операций, беспомощны при счете пальцев рук, не называют своего имени и фамилии, недостаточно ориентированы в обстановке, нередко белое называют черным  пуэрилизмом- — ребячливость, детскость поведения на фоне истерически суженного сознания. Наиболее часто симптомами пуэрилизма являются детская речь, моторика и эмоциональные реакции. Больные говорят с детскими интонациями, шепелявят, бегают мелкими шажками, строят карточные домики, играют в куклы. Надувая губы или топая ногами, они просят взять их «на ручки», обещают «вести себя хорошо».  синдромом бредоподобных фантазий- характерны нестойкие, не имеющие тенденции к систематизации идеи величия, богатства, особой значимости. В фантастически-гиперболизованной форме они отражают стремление больных к реабилитации и уходу от травмирующей ситуации.  синдромом регресса личности(одичания)- выражается в демонстрации регресса до уровня животного существования с утратой речи, человеческих навыков поведения. Протекает на фоне суженного сознания.  истерическим ступором- сопровождается выраженным психомоторным торможением, мутизмом, явлениями помрачения сознания (истерически суженное сознание). Поведение больных при этом отражает напряженный аффект (страдание, отчаяние, злобу). диссоциативная (истерическая )амнезия- потеря памяти на недавние важные травматические события(потеря близких).

3.

а) Простая меланхолическая депрессия. Характеризуется подавленностью, сосредоточенностью на психотравмирующей ситуации. Отмечаются идеи самообвинения, но в тоже время стремление в чем-то оправдать себя, найти смягчающие вину обстоятельства. Наблюдаются снижение аппетита, нарушения сна.

При нарастании тяжести состояния может переходить в депрессивно-параноидный синдром. Появляется психомоторная заторможенность, идеи самообвинения, связанные с ситуацией, критическим анализом своего поведения, поглощенность переживаниями, суицидальные мысли и попытки.

б) Истерическая депрессия. Депрессия мало выражена, но внешние ее проявления преувеличены. Поведение театрально, призвано подчеркнуть тяжесть переживаний. Стремятся вызвать сочувствие, жалость к себе, оправдывают себя и обвиняют других. Сниженный аффект носит тоскливо-раздражительный характер. Могут открыто высказывать суицидальные намерения. Возможны другие истерические симптомы: элементы псевдодеменции и пуэрилизма, афония, астазия-абазия, истерические припадки, галлюцинации.

в) Астеническая депрессия. Характеризуется чувством обреченности, подавленностью с ощущением собственного бессилия, пассивным ожиданием трагической развязки, заторможенностью. Сочетается с выраженной психической истощаемостью, слезливостью, раздражительной слабостью, соматическим истощением.

г) Тревожная депрессия. Чаще всего наблюдается в ситуациях с неопределенной развязкой. Характеризуется выраженной тревогой, не выходящей за пределы психотравмирующей ситуации, двигательным беспокойством, бессонницей.