3.Психосоматические заболевания в классическом понимании: клинические варианты, механизм формирования, значение в общемедицинской практике.

Психосоматическая медицина (от греч. Psyche - душа, soma - тело) является междисциплинарным направлением, раскрывающими использующим в клинической практике взаимовлияние психики и тела. Научно-медицинские исследования в этой области получили свое развитие относительно недавно. Доказанная при помощи экспериментальных методов и клинических наблюдений связь соматических расстройств не только с определенными функциональными и структурными изменениями тех или иных органов и систeм, но и с психическими проявлениями привела к пересмотру в медицине ХХ века односторонних органолокалистических взглядов.

Теория специфических для болезни психодинамических конфликтов Александера. Врач и аналитик Франц Александер (Alexander E, 1891-1964) предложил обширную и связанную теорию объяснения психосоматических связей. Он был сторонником многофакторного подхода в психосоматической медицине. Им постулировалось, что возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных. Одна из этих групп представляет собой личностную диспозицию (психодинамическую конфигурацию с соответствующими процессами психологической защиты"), которая складывается с детства. Вторая группа переменных включает провоцирующую эмоциогенную жизненную ситуацию, когда какие-либо переживания и события могли предшествовать болезни, оживляя центральный бессознательный конфликт. И, наконец, в третью группу Александер включает все соматические условия, составляющие определенную конституцию, "соматическую подверженность" (Фрейд 3.) или "неполноценность органа" (Адлер А.). Эту "уязвимость" органа иногда именуют "конституциональным фактором X", определяющим "выбор симптоматики". Исследования школы Александера подтвердили, что те формы переживания и поведения, которые можно проследить вплоть до внутрипсихических ядерных конфликтов, проявляются чаще, чем это было бы при простом совпадении, причем частоты для заболеваний знаменитой "чикагской семерки" различны (цит. по Томэ X., Кэхеле Х., 1996). Александер большое значение придавал "вегетативному сопровождению" эмоций в возникновении патологии органа. Еще в теории эмоций Джеймса — Ланге эмоция постулировалась как производное от восприятия телесных, соматических изменений. Эмоция ими рассматривалась как индивидуальное осознание ощущений, вызываемых такими феноменами, как сердцебиение или прерывистое дыхание. Имеется немало фактов свидетельствующих о врожденности и генетической обусловленности так называемых фундаментальных эмоций. Для каждого эмоционального состояния типичным является и характер их "вегетативного сопровождения". Таким образом, Александер направил особое внимание исследователей на соотнесение специфических конфликтных констелляций с определенными физиологическими типами реакций. Психосоматическая специфичность усматривается им в определенном соответствии преобладания у человека тех или иных эмоций и их вегетативного сопровождения. Если эмоция не отреагировала в действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа.

Модель десоматизации — ресоматизации Шура — другая психоаналитическая модель для объяснения психосоматических болезней, предложенная М. Schur (1897-1969) в 1955 году. В ее основе лежит понятие "регрессия" — возврат с высшей на низшую стадию развития. Развитие здорового ребенка Шур характеризует как процесс "десоматизации". Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и соматических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, прежде всего соматически и бессознательно (первичные психические процессы, по Фрейду). Психический и соматический элементы в реакциях у них еще нерасторжимо связаны друг с другом. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и ребенок начинает позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха (вторичные психические процессы, по Фрейду), т.е. он реагирует преимущественно через состояния психического возбуждения. Шур рассматривал психосоматическую регрессию (ресоматизация) как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение Ресоматизация возможна при "слабости" и нестабильности "Я", когда в отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, физиологические формы реагирования. Предполагается, что привычная фиксация таких форм реагирования удовлетворяет постулату специфичности.

Патогенез психосоматических расстройств складывается из:

1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами;

2) наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам; 3) нейродинамических сдвигов — нарушения деятельности ЦНС из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения, вегетативной активности и т.п.;

4) личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алекситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая инфантильность и т.п.);

5) психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий;

6) фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

7) особенностей самих психотравмирующих событий.

Варианты развития психосоматического заболевания. Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский (1981) выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний, из которых следует особо выделить следующие: 1. Ситуационный (первично-психогенный) вариант — на первом плане среди этиологических факторов находится столь длительное воздействие психологически неблагоприятных жизненных условий, что даже развитые возможности защитного резерва (личностного и биологического) не оградят от формирования органических следствий соматических систем; 17 Личностный вариант — главным условием формирования патологии выступает психологически деформированная личность, которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения.

4.Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы F45.3. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы: «кардиальный невроз», синдром вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии и др. - клинические проявления, значение для врача общей практики.

Симптоматика, предъявляемая пациентом подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой систем. Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на нарушение конкретного органа или системы. Первый тип симптомов - это жалобы, основанные на объективных признаках вегетативного раздражения, таких, как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и выражение страха и беспокойства относительно возможного нарушения здоровья. Второй тип симптомов - это субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера, такие, как быстротечные боли по всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости или вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов. Кардинальный невроз Синдром да Косты Гастроневроз Нейроциркуляторная астения Психогенные формы: . аэрофагии . кашля . диареи . диспепсии . дизурии . метеоризма . икоты . глубокого и частого дыхания . учащенного мочеиспускания . синдрома раздраженного кишечника. пилороспазма Исключены: психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках.

Проявления со стороны различных органов и систем обусловлены нарушениями регуляции преимущественно симпатической либо парасимпатической нервной системы. Различают первичную и вторичную СДВНС. Первичная дисфункция возникает под влиянием целого ряда факторов. Имеют значение наследственная предрасположенность, осложнения беременности, травмы, хронические и рецидивирующие инфекции, особенности конституции, характера и личности пациента.

Первые симптомы первичной соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы обычно появляются в период пубертата. Толчком к манифестации расстройства являются быстрый рост больного, изменения гормонального фона и «перестройка» организма. Иногда эта форма СДВНС протекает без явной манифестации, с постепенным нарастанием симптоматики или ее волнообразными изменениями. Вторичная соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы провоцируется инфекциями, хроническими соматическими болезнями и некоторыми психическими расстройствами. Симптомы первичной и вторичной дисфункции обычно появляются либо усугубляются на фоне острого стресса, длительного физического или психологического перенапряжения.

Классификация

Различают три типа соматоформной дисфункции: с преобладанием активности симпатической нервной системы, с преобладанием активности парасимпатической нервной системы и смешанную. Возможно стабильное либо пароксизмальное течение. При стабильном течении наблюдаются фазы обострения и ремиссии, при пароксизмальном – симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные кризы. Существует три степени тяжести соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы: легкая, средняя и тяжелая. В зависимости от преобладающих проявлений выделяют СДВНС:

1) сердечно-сосудистой системы

2) верхних отделов ЖКТ

3) нижних отделов ЖКТ

4) органов дыхания

5) мочевыводящей системы

6) Других органов и систем.

Симптомы СДВНС

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (СДВНС

Характерными признаками СДВНС являются обилие и неконкретный характер жалоб. Пациента одновременно могут беспокоить симптомы со стороны нескольких органов. Клиническая картина складывается из субъективных ощущений и расстройств функционирования определенного органа, обусловленных нарушением деятельности вегетативной нервной системы. Симптомы и жалобы напоминают клиническую картину какого-либо соматического заболевания, но отличаются от нее неопределенностью, неспецифичностью и высокой изменчивостью.

Сердечно-сосудистая система. Пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы часто беспокоят боли в области сердца. Такие боли по своему характеру и времени возникновения отличаются от болей при стенокардии и других сердечных заболеваниях. Четкая иррадиация отсутствует. Боли могут быть колющими, давящими, сжимающими, ноющими, тянущими, острыми и т. д. Иногда сопровождаются возбуждением, чувством тревоги и страха. Обычно возникают в покое и проходят при физической нагрузке. Провоцируются психотравмирующими ситуациями. Могут исчезать в течение нескольких минут или сохраняться на протяжении суток и более.

Наряду с болями, пациенты с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы нередко жалуются на приступы сердцебиения. Приступы появляются как при движениях, так и в покое, иногда сопровождаются аритмией. Частота пульса в покое может достигать 100 и более ударов в минуту. Возможно повышение или понижение АД. Изменения артериального давления могут быть достаточно стабильными или выявляться в стрессовых ситуациях. Иногда патологические проявления со стороны сердечно-сосудистой системы настолько ярко выражены, что терапевт или кардиолог может заподозрить у больного гипертоническую болезнь или инфаркт миокарда.

Дыхательная система. Характерным симптомом соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы является одышка, усиливающаяся при волнении и стрессах. Такая одышка обычно мало заметна со стороны, но доставляет больному выраженные неудобства. Пациента может беспокоить ощущение нехватки воздуха, сдавления в груди или затруднения вдоха. Нередко патологические проявления со стороны дыхательной системы наблюдаются много часов подряд или исчезают только во сне. Больные постоянно чувствуют дискомфорт из-за недостатка воздуха, все время проветривают помещения, тяжело переносят духоту. Иногда при СДВНС возникают кашель, поперхивание и ларингоспазм. Дети с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы чаще страдают респираторными инфекциями, возможны бронхиты и приступы псевдоастмы.

Пищеварительная система. Могут наблюдаться нарушения глотания (дисфагия), аэрофагия, пилороспазм, неприятные ощущения в животе и боли в области желудка, не связанные с приемом пищи. Иногда пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы беспокоит икота, которая возникает в присутствии других людей и отличается необычной громкостью. Еще одним характерным симптомом СДВНС является «медвежья болезнь» - диарея при острых стрессах. Нередко выявляются метеоризм, синдром раздраженного кишечника и хронические нарушения стула (склонность к запорам либо поносам).

Мочевыводящая система. Пациенты с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы предъявляют жалобы на разнообразные нарушения мочеиспускания: острую потребность помочиться при отсутствии туалета, полиурию в психотравмирующих ситуациях, задержку мочеиспускания в присутствии постороннего человека либо в общественном туалете и т. п. У детей может выявляться энурез или учащение мочеиспускания в ночное время.

Другие органы и системы. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы может проявляться неинтенсивными летучими болями в крупных и средних суставах. Боли не сопровождаются ограничением движений, не связаны с физической нагрузкой или изменением погоды. Часто выявляется незначительная гипертермия. Возможна повышенная утомляемость и снижение трудоспособности. При преимущественной активности парасимпатической нервной системы нередко наблюдаются ипохондрия и депрессивные расстройства, при преобладании симпатической нервной системы – бессонница, ночные пробуждения, возбудимость и раздражительность.

Лечение СДВНС

Тактику лечения соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы определяют индивидуально с учетом клинических проявлений. Обязательными условиями являются систематичность, комплексность и длительность терапии. Проводят оздоровительные мероприятия, нормализуют режим труда и отдыха, подбирают диету, рекомендуют сохранять умеренную физическую активность и по возможности избегать стрессов. Используют витамины, адаптогены, вегетостабилизаторы, ноотропы и средства для улучшения мозгового кровообращения. Осуществляют симптоматическую терапию. При необходимости назначают антидепрессанты и седативные препараты. Больного с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы направляют на индивидуальную и групповую психотерапию.

5.Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней и нижней части желудочно-кишечного тракта («невроз желудка», «синдром раздраженного кишечника» и др.): клинические проявления, значение для врача общей практики.

Невроз желудка – это функциональное нарушение работы желудка при различных неврастенических, истерических и психостенических неврозах.. Согласно медицинской статистике, наибольшая предрасположенность к невротическим состояниям желудка и кишечника отмечается у женщин в возрасте от двадцати до сорока лет. Как правило, заболевание возникает в период максимальной жизненной активности и если его не лечить, то возможно усугубление состояния, когда патологические симптомы становятся очень выраженными и способствуют существенному снижению качества жизни. Невроз желудка может возникнуть вследствие самых различных физиологических и психологических факторов. К психологическим причинам можно отнести различные внутренние конфликты личности, частые стрессы, психологические травмы, истощение жизненных сил.

К функциональным причинам относятся нарушения работы головного мозга, пищеварительных органов печени, а также различные психические расстройства.

Также невроз может возникнуть вследствие неправильного питания, пищевого отравления, вредных привычек.

Одним из факторов, влияющих на развитие невротического расстройства желудочнокишечного тракта, является ипохондрия – состояние, проявляющееся чрезмерной обеспокоенностью человека собственным здоровьем.

Отдельные формы заболевания невроза желудка может проявляться довольно разнообразными симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. В качестве отдельной формы заболевания принято рассматривать так называемую нервную рвоту, которая легко наступает сразу же после приема пищи. Тошнота, обычно предшествующая рвотным позывам, при данном состоянии отсутствует. Другим состоянием, сопровождающим невроз органов пищеварения, является аэрофагия. Аэрофагия – это громкая отрыжка, возникающая вследствие заглатывания большого количества воздуха. Если у больного имеется невроз истерического типа, то отрыжка может сопровождаться специфическими громкими звуками и даже выкриками. Подобные симптомы возникают из-за непроизвольного заглатывания воздуха, который циркулирует между кардиальным отделом желудка и глоткой, а затем выходит наружу. Иногда аэрофагия сопровождается гастрокардиальным синдромом. Аэрофагия обычно устраняется с помощью разъяснительной психотерапии, направленной на объяснение пациенту механизма этого явления. В результате такой терапии больного удается убедить, что он может и должен подавлять отрыжку.

Другие симптомы, проявляющие при неврозе желудка или кишечника, связаны с нарушениями аппетита больного. Проявляться они могут в качестве булимии или анорексии , при которых сильное чувство голода исчезает при первых же глотках пищи или же развивается отвращение к еде. Нервная изжога – еще один симптом, которым нередко характеризуется невроз. От обычной изжоги она отличается своей стойкостью, когда даже при соблюдении специальной диеты ее симптомы не исчезают. Прочие клинические проявления Помимо вышеперечисленных признаков можно выделить другие общие симптомы, которыми нередко проявляется невроз желудочно-кишечного тракта: постоянное чувство дискомфорта в желудке, связанное с ощущением его переполнения или наоборот пустоты; боли в различных отделах кишечника и всем брюшинном пространстве, которые могут отдавать в поясницу, пах и другие органы; изменения вкусовых пристрастий: внезапное отвращение к любимой ранее пище; усиленный аппетит; общее недомогание, проявляющееся в нарушении сна, головных болях, слабости и т.д. Очень часто люди не обращают особого внимания на подобные симптомы, принимая их за обычное расстройство пищеварения. Однако при длительном их течении обязательно рекомендуется пройти комплексное обследование, так как появление патологических признаков может быть связано с неврозом.

Синдром раздраженного кишечника – это функциональное расстройство работы кишечника. Т.е. нарушение функции кишечника без каких-либо патологических органических его поражений.

Классификация

Заболевание бывает трех видов: преимущественно с диареей, преимущественно с болями в животе и вздутием, преимущественно с запорами.

Причины развития

Причиной заболевания может быть: особенности личности (эмоциональная неустойчивость, чувствительность, впечатлительность, низкая стрессоустойчивость), длительная нервнопсихическая нагрузка и стресс, определенные продукты питания, дисбактериоз, погрешности в питании, нарушение обычного привычного режима питания, изменение привычного характера питания, гиподинамия, большое количество жирной пищи, употребление большого количества кофеинсодержащих продуктов, злоупотребление спиртными напитками, недостаточное поступление пищевых волокон, большие объемы съедаемой пищи, гормональные изменения.

Клиника

Чаще всего заболеванием страдают женщины в возрасте 30-40 лет. Возникают боли в области живота, дискомфорт, вздутие живота (метеоризм), урчание в животе, неотложные

(императивные) позывы к дефекации, тошнота, отрыжка, чувство переполнения и тяжести в области желудка. Эти проявления сопровождаются изменением стула. Он может становиться частым и жидким (чаще трех раз в день) или твердым и редким (реже трех раз в неделю). После дефекации болезненные ощущения в области живота уменьшаются. Может быть чувство неполного опорожнения кишечника. Заболевание часто сопровождается синдромом хронической усталости, тревожным расстройством, головной болью, фибромиалгиями, гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью, синдромом раздраженного мочевого пузыря.

Психические расстройства у пациентов с СРК были систематизированы следующим образом.

I группа. Тревожные расстройства:

• генерализованная тревога;

• тревожно-фобический синдром;

• панические атаки;

• тревожно-обсессивный синдром:

• диарейная тревога;

• ипохондрическая тревога (при запорах).

II группа. Ипохондрический синдром:

• невротическая ипохондрия;

• сверхценная ипохондрия;

• ипохондрическое развитие личности.

III группа. Депрессивный синдром:

• алгическая депрессия;

• тимическая депрессия;

• тревожная депрессия;

• матовая депрессия;

• гипотимия;

• синдром дисморфобии (этот синдром можно условно отнести к депрессивному с паранойяльными включениями).