Вопрос 4. Злокачественная юношеская шизофрения: диагностические критерий, клинические формы, социальное значение.

Диагностические критерии:

1. Возникает, как правило, в подростковом и юношеском возрасте и характеризуется резко выраженной прогредиентностью, проявляющейся быстрым нарастанием негативной симптоматики и формированием тяжелых форм дефектных (конечных) состояний.

2. Начинается заболевание с негативной симптоматики, затем развиваются позитивные психопатологические расстройства, характеризующиеся крайним полиморфизмом и неразвернутостью, с высоким удельным весом кататонии.

3. Отличается резистентностью к терапии.

Распространенность злокачественной юношеской шизофрении составляет около 5–6% общей популяции больных, причем юноши заболевают в 4–5 раз чаще, чем девушки. Преморбид больных отличается достаточным разнообразием:

А. Заболевание встречается у достаточно одаренных, способных молодых людей, являющихся гордостью семьи и школы. Продуктивная симптоматика V круга, начало развития — до пубертата. Негативная симптоматика VII круга, начало развития — до появления продуктивной симптоматики.

Б. У части заболевших отмечается сглаженность характерологических черт — послушание, серьезность, исполнительность, отсутствие интереса к детским забавам и шумным играм, бедность эмоциональных реакций, отсутствие рефлексии и свойственной пубертатному возрасту оппозиции («master kinder»).

В. В более редких случаях до появления явных признаков заболевания наблюдаются симптомы изменений психического развития (дизонтогенеза) в виде задержки умственного развития и двигательных навыков, пассивности, периодически возникающей расторможенности, различных по содержанию страхов.

Болезнь обычно начинается исподволь с редукции энергетического потенциала и возникновения признаков эмоциональной дефицитарности или с картины искаженного пубертатного криза.

Редукция энергетического потенциала проявляется прогрессирующим падением продуктивности: ранее прекрасно учившиеся молодые люди начинают испытывать трудности в восприятии новой информации, наблюдаются расстройства мышления, невозможность концентрации внимания; больные часами просиживают за приготовлением домашних заданий, много раз перечитывая один и тот же материал. Если вначале снижение успеваемости педагоги и близкие связывают с объективными причинами (чаще всего с переутомлением), то впоследствии интеллектуальная несостоятельность становится очевидной. Утрачиваются прежние интересы, рвутся дружеские связи.

Характерно появление особых интересов — к проблемам философии, мироздания, ядерной физики, религии, т. е. к тем областям науки и духовной жизни, с которыми больной ранее не был знаком и к которым не проявлял интереса. Это явление получило название «метафизической интоксикации». Больные сутками просиживают за книгами, не понимая и не усваивая сути проблемы; книги часами остаются открытыми на одной и той же странице, на вопрос о смысле прочитанного следуют невразумительные ответы.

Резко ухудшаются отношения с близкими, больные становятся все более равнодушными к ним, к радостям и печалям в семье. В непосредственном общении с близкими бывают раздражительны, брутальны. Больные избегают своих друзей и иногда наотрез отказываются от встреч с ними, становятся равнодушными и к самим себе, не следят за своей внешностью, бывают неопрятны, неряшливы, категорически отказываются от элементарных гигиенических процедур.

Со временем нарастает бездеятельность: больные целыми днями ничем не заняты, бесцельно бродят по квартире или лежат в постели.

Описанные нарастающие изменения личности, характерные для злокачественной шизофрении, получили название «симплекс-синдром».

При простой злокачественной шизофрении клиника определяется симплекссиндромом и рудиментарной позитивной симптоматикой. Три других варианта течения юношеской злокачественной шизофрении — гебефреническая, параноидная и кататоническая, как и простая шизофрения, также начинаются с негативных расстройств («симплекс-синдрома»). Различия же их определяются картиной манифестного психоза, который при простой шизофрении не возникает.

Простая форма шизофрении.

• стремительно нарастающая вялость или инактивность (редукция энергетического потенциала);

• падение школьной успеваемости, способностей усваивать новые знания и навыки;

• быстрое прогрессирование эмоционального обеднения в виде утраты привязанностей к близким людям, прекращение дружеских контактов и отношений со знакомыми людьми, эмоционального безразличия, грубости, неопрятности, неряшливости, нежелания кому-то нравиться;

• рудиментарные и эпизодические продуктивные расстройства, такие как интерес к глобальным проблемам («философическая интоксикация»), гипомания с сексуальной расторможенностью и злоупотреблением психоактивными веществами или субдепрессия, порой сочетающаяся со склонностью к бродяжничеству, отдельные обманы восприятия и нестойкие идеи отношения и преследования;

• исходом заболевания становятся бездеятельность и бесцельное времяпрепровождение в сочетании с почти полным прекращением контактов с окружающими, т. е. апато-абулический синдром.

Гебефреническая форма шизофрении.

• острое развитие на фоне нарастающих дефицитарных симптомов полиморфных и нестойких, все время меняющихся продуктивных расстройств в виде бреда, чаще бреда преследования; явлений психического автоматизма, обычно незавершенных, неполных; галлюцинаций, особенно вербальных; кататонических нарушений в виде возбуждения или субступорозных состояний;

• дурашливое поведение, паясничанием, кривлянием, нелепыми выходками.

• достаточно часто выявляются признаки соматического неблагополучия: подъем температуры, «лихорадочный блеск глаз», желтушность кожных покровов;

• резидуальные нарушения носят характер апато-абулического дефекта с прекращением дальнейшего развития личности.

Кататоническая форма шизофрении.

• острым появлением (на фоне быстро нарастающих негативных симптомов) кататонических явлений, таких как ступор разной степени выраженности (чаще это субступор), дурашливое или импульсивное возбуждение;

• сменой или сочетанием симптомов кататонического ступора и кататонического возбуждения;

• отсутствием признаков помрачения сознания («люцидная кататония»);

• эпизодическими и фрагментарными обманами восприятия, бредом, явлениями психического автоматизма;

• в резидуальной стадии болезни преобладают апатия и абулия, нередко с манерностью и дурашливостью, как и при гебефренической шизофрении.

Параноидная форма шизофрении.

• в самом начале активного периода часто возникают двигательные навязчивости (компульсии с быстрой их ритуализацией), дисморфомания, бред чужих родителей, ипохондрический бред, бред реформаторства (если настроение несколько приподнято), персекуторные бредовые идеи. Бред напоминает интерпретативный, но не обладает достаточной степенью стойкости и завершенности. Вскоре к нему присоединяются и выходят на первый план признаки синдрома Кандинского-Клерамбо, затем формируется парафренная структура, а далее появляется кататоническая симптоматика.

• в резидуальной стадии болезни преобладают дефицитарные нарушения с разорванностью мышления и шизоафазией.