Вопрос 12 Детская шизофрения: классификация, особенности клинической картины болезни. Тактика врача-педиатра.

Вопрос 13. Расстройства аутистического спектра, диагностические критерии, классификация.

Аутизм — синдром патологии личности, главным (существенным) проявлением которого является отсутствие или угасание (различной степени выраженности) потребности в общении.

Классификация расстройств аутистического спектра

Самыми основными и часто встречающимися на практике видами РАС являются:

1. Синдром Каннера - ранний детский аутизм. В зависимости от степени отгораживания от внешнего мира проявляется у детей в 4-х формах:

• Полная отрешенность от происходящего.

• Активное отвержение.

• Захваченность аутистическими интересами.

• Трудность организации общения и взаимодействия.

2. Синдром Аспергера. Нарушений в умственном развитии не отмечается, страдает лишь коммуникативная сторона - не умеют сопереживать, устанавливать контакт с другими людьми, не слушают их, могут беседовать сами с собой.

3. Синдром Ретта. Очень редкое заболевание, встречается чаще у девочек. Характерным для этого синдрома являются однообразные, стереотипные движения рук, не носящие целенаправленного характера.

4. Детский психоз. Характерны стереотипии в поведении, коммуникативные расстройства, нарушения социального поведения. Речь неясная, иногда представляющая собой бессмысленный набор слов. Могут застывать на месте, как куклы.

5. Атипичный аутизм. От обычного аутизма отличается отсутствием какого-либо одного из «триады» основных признаков.

Его проявления — различной степени прогрессирующее исчезновение или отсутствие потребности в вербальном и/или невербальном общении.

Проявляется сочетанием трех компонентов: нарушением функций речи, нарушением законов языка, нарушением невербального общения.

А. Нарушение функций речи:

1. Исчезновение инициативы вербального общения. Она принадлежит партнеру по коммуникации. При этом больной ведет себя пассивно, отвечает кратко, незаинтересованно, односложно (ответы типа «да», «нет») или отказными понятиями («не помню», «не знаю»), что порой ошибочно трактуется как нарушения памяти и интеллекта. Это называется формальным общением. Внешне исчезновение инициативы вербального общения проявляется малоразговорчивостью, неразговорчивостью, стремлением к одиночеству или молчанию, избеганием людей, в том числе членов семьи, дискомфортом в их присутствии, по рой с чувством негодования, неприязни, ненависти. В редких случаях возникают многоречивость, безостановочность речи, произнесение речевых построений в пространство. Главный признак — монологичность, исчезновение диалогичности, совершенная незаинтересованность в восприятии, понимании, осмыслении и ответной реакции партнера, роль и участие которого в разговоре аннигилируется. Это называется обезличенным общением («аутизм наоборот»).

2. Речевая интроверсия — резкое преобладание внутренних (интраперсональных) форм речи над внешними (интерперсональными) коммуникациями.

3. Грезоподобность мышления — аффективно-эмоциональные потребности и желания актуализируются в сознании больного, принимая в нем доминирующий характер (положение, место). При этом вытесняется в большей или меньшей степени реальность. Рационально-когнитивные формы психической, в первую очередь мыслительной, деятельности вытесняются, замещаясь аффективными формами мышления, мечтательности, воображения, при которых желаемое выдается и принимается за действительное, часто в неадекватных, утрированных, вычурно-нелепых формах. Иллюзия решенности в действительности нерешенных проблем, осуществленности желаний, потребностей и т. д. демобилизует больного, лишает активности — ему больше ничего не надо добиваться, то, что было необходимым, уже «свершилось». В грезоподобном мышлении исчезает временная грань — в сознании стираются различия между прошлым, настоящим и будущим. В аутистическом мышлении нет ничего невозможного или недоступного.

4. Исчезновение интуиции — способности улавливать и понимать язык жестов, взглядов, намеков, «читать между строк и подстрочник общения», улавливать желания и чувства партнера по неформальному общению, понимать, что бывают ситуации, когда «нет» означает «да» и наоборот.

5. Паралогичность речи — умопостроения (суждения, умозаключения) не отражают законов природы и общества, причинно-следственных отношений. В их основе — аффективные потребности, желания и психопатологические механизмы, в частности, опора на малый, несущественный признак. Единственная логика, движущая мышление и речь, — логика желаний, при этом больной «пренебрегает» реальностью. Все препятствующее желаниям игнорируется, отбрасывается. Нередко результатом и формой паралогичности является нарушение языковых законов.

Б. Нарушение законов языка:

1. Неологизмы — изобретение новых слов, понятий, языковых символов, смысл и содержание которых известно только больному, или наделение общеизвестных слов, понятий никому, кроме больного, не известным смыслом и содержанием.

2. Символизм — наделение неких обозначений и слов несвойственным для них смыслом и содержанием.

3. Агглютинация слов (нанизывание слов) — исчезновение речевых промежутков между отдельными словами как в устной, так и в письменной речи. В связи с этим слова не распознаются, так как речь предстает как единое неделимое и непонятное образование — «речевой поток». Часто сочетается с ускорением речи, слабым (тихим) произнесением, монотонностью, обилием слов (логореей), бормотанием. В письменной речи дополнительно отмечаются нарушения почерка, расположения текста, вычурность и необычность почерка.

4. Нарушение филологических законов языка — логическая, грамматическая разорванность, произнесение набора никак не связанных между собою слов (шизофазия).

5. Анозогнозия различной степени выраженности. Нарушения вербального общения приводят к тому, что снижается или исчезает продуктивность речи, нарастает ее непонятность. Это приводит к затруднениям в вербальной коммуникации или вообще делает ее невозможной. Больной теряет способность выполнять законы и требования общества, становится неприспособленным, дезадаптированным.

В. Нарушение невербального общения:

1. Гипо- и амимия. Выражение лица бесстрастное, «нечитаемое». Взгляд обращен в пространство или «сквозь» партнера по общению.

2. Угасание и исчезновение жестикуляции. Однообразие и вялость позы, отсутствие синхронных, содружественных походке движений руками.

3. Исчезновение экспрессии речи. Она становится монотонной, однообразной, бесстрастной, тихой.

4. Неряшливость, печать запущенности во внешнем облике.

5. Стереотипность поведения. Сглаживается индивидуальность, отмечается угловатость движений, походки, моторная неловкость.

t Аутизм относится к основным (обязательным) симптомам шизофрении. Может встречаться при шизоидной психопатии и психопатизации (шизотипические расстройства личности).