46. Рекуррентная (периодическая) шизофрения: стереотип развития, типы приступов, изменения личности.

«Рекуррентная шизофрения» особенность течения — высокой степенью вероятности повторяемости (возврата) болезни после того, как приступ миновал.

Главная характеристика рекуррентной шизофрении -развитие приступов, завершающихся выходом в качественную ремиссию (ремиссию без остаточных продуктивных нарушений), с постепенным формированием психического дефекта (не выше III круга по А. В. Снежневскому).

Рекуррентная шизофрения занимает краевое положение в классификации шизофрении, примыкая к аффективным психозам. Поэтому ее иногда именуют «третьей эндогенной болезнью». С аффективным расстройством ее сближают достаточно благоприятное течение, наличие выраженных аффективных нарушений в приступах, с другими формами шизофрении — развитие психического дефекта, возможность развития неконгруэнтных аффекту бредовых и кататонических расстройств.

Основные особенности течения рекуррентной шизофрении:

1. Среди больных рекуррентной шизофренией преобладают лица циклоидного и гипертимного круга.

2. чаще болезнь начинается после 18 лет. Раннее начало прогностически неблагоприятно.

3. Инициального периода болезнь не имеет.

4. Количество приступов при рекуррентной шизофрении может быть раз-личным. Примерно треть больных переносят лишь один приступ на протяжении жизни. Еще примерно треть — страдают от повторных, но редких приступов (которые обычно имеют место после родов, во время климакса; иногда провоцирующим моментом их развития оказываются соматические заболевания, интоксикации, психогении). И, наконец, треть больных страдают от часто повторяющихся приступов (зачастую они повторяются через число лет, кратное двум; такие приступы нередко имеют сезонный характер).

5. В течении рекуррентной шизофрении возможны два основных вариан-та: с различными или однотипными видами приступов.

6. Даже если заболевание протекает с однотипными приступами, то удельный вес собственно онейроида в каждом последующем приступе уменьшается. То есть по мере течения болезни наблюдается тенденция к редуцированию картины приступов, их постепенному упрощению. В первую очередь исчезают признаки большей глубины поражения, приступы постепенно принимают незавершенный характер, доходя в ряде случаев до чисто аффективных, но атипичных приступов (атипичные маниакальные, депрессивные).

7. По мере течения болезни появляется тенденция к удлинению приступов, они принимают затяжной характер.

8. Изменения личности выявляются обычно после повторных приступов (правило третьего приступа), не превышают III уровня негативных расстройств.

9. Упомянув о третьем приступе рекуррентной шизофрении, следует отметить, что в немалом проценте случаев после него остается продуктивная симптоматика, т. е. ремиссия становится некачественной, а это означает, что начался патоморфоз в шубообразную шизофрению. Иногда этот процесс является ятрогенным (неадекватное лечение приступа, например, терапия острого приступа нейролептиками-пролонгами), в ряде случаев врачебной ошибки не усматривается, и тогда приходится думать о том, что заболевание, ранее расцениваемое как рекуррентная шизофрения, на самом деле было благоприятно начавшимся шубообразным процессом.

Приступы рекуррентной шизофрении могут быть разными: аффективными, аффективно-бредовыми, аффективно-параноидными, онейроидными, острыми параноидными, острыми парафренными и т. д.

Условно принято следующее обозначение: если первичен аффект, аффек-тивная симптоматика имеет ведущее значение, а бред как бы «вытекает» из аффекта, принято приступ называть аффективно-бредовым. Если же первична «поломка» мышления, в клинике доминирует параноидность, а аффект вторичен, менее выражен, приступ называется аффективно-параноидным. При этом если аффект представлен одним полюсом, то правильнее этот полюс и обозначать (депрессивно-бредовой, депрессивно-параноидный, маниакально-бредовой, маниакально-параноидный). В том случае, когда в рамках приступа происходит инверсия аффекта, применяется название аффективно-бредовой (аффективно-параноидный).

Аффективные приступы могут быть представлены депрессией, манией или смешанным состоянием. Для успешной дифференцировки с аффективным расстройством (БАР и РДР) необходимо иметь в виду:

-прогредиентный характер шизофрении (в отличие от аффективного рас-стройства), который в данном случае будет усматриваться в появлении и нараста-нии негативной симптоматики, а также в усложнении последующих приступов;

- выраженную атипию аффективного состояния, с высоким удельным весом дополнительной симптоматики, легкостью присоединения сновидности, неконгруэнтных бредовых идей и обманов восприятия.

В отношении онейроидных приступов следует отметить явное стремление нашей научной школы поставить знак равенства между словами «рекуррентная шизофрения» и «онейроидный приступ». Действительно, как показали исследо-вания Т. Ф. Пападопулоса, есть основания считать, что зачастую различные, поли-морфные картины приступов периодической шизофрении представляют собой проявление нарастающего по глубине расстройства деятельности мозга, начальным проявлением которого служат аффективные расстройства, а конечным — онейроидные помрачения сознания. В то же время «часто» не означает «всегда». Надо также иметь в виду, что в других психиатрических школах нашей страны онейроидным принято называть приступ, дошедший до VI этапа (собственно онейроид). Эта мысль у ростовских психиатров обычно вызывает несогласие; при-нято спрашивать, а как же быть с бредовой дереализацией, симптомами инсцени-ровки, антагонистическим бредом, — и в ответ получать справедливый ответ, что все названные феномены являются признаками остроты состояния и могут при-сутствовать в любом психозе, а не только в онейроидном приступе. что же может помочь в дифференциации онейроида и иных психозов? Во-первых, наличие при-знаков Ясперса нарушенного сознания, во-вторых, четкая этапность развития:

1. Этап общесоматических (преимущественно вегетативных) расстройств и колебаний аффекта — инициальный этап.

2. Бредового аффекта.

3. Аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации

4. Фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации.

5. Иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации.

6. VI. Истинного онейроидного помрачения сознания.

7. VII. Аментивноподобного помрачения сознания.

Выраженный полиморфизм приступов вытекает из различного соотноше-ния удельного веса трех основных компонентов онейроида:

а) аффект;

б) бред;

в) кататония.

В зависимости от соотношений выделяют следующие типы приступов.

А. Кататоно-онейроидный приступ

1. Кататонические расстройства появляются рано, выражены отчетливо в течение всего приступа.

2. Онейроидное помрачение сознания по своему быстрому нарастанию и критическому завершению приобретает как бы видимость пароксизмальности (1–2 недели).

3. Аффективные нарушения крайне лабильны, большое место занимают страх, экстаз (психозы «счастья — страх» К. Леонгарда).

4. Клиническая завершенность, полнота структуры.

5. Быстрое критическое обратное развитие.

6. Относительно короткая продолжительность.

7. Высокое качество ремиссии.

Б. Аффективно-онейроидный приступ

1. Несмотря на выраженность онейроидного помрачения сознания, в те-чение всего приступа отмечаются стойкие депрессивные или маниакальные со-стояния.

2. Приступы завершены по структуре.

3. Депрессия или мания начинают приступ и завершают его обратное развитие.

4. Постепенное (литическое) начало и завершение приступа.

5. Приступы более длительные по сравнению с кататоно-онейроидными.

6. Внутри приступа может происходить инверсия аффекта, вызывая так называемую «двухволновую» аффективную картину приступа.В. Онейроидно-бредовой тип

1. Большой удельный вес имеют вербальные псевдогаллюцинации и явле-ния психического автоматизма.

2. До истинного онейроида в своем развитии приступ доходит редко.

3. Симптомы онейроидного помрачения сознания менее выражены и фраг-ментарны.

4. Кататонические расстройства присоединяются рано, уже в начальном периоде приступа, они более грубые по своим проявлениям.

5. Этот тип приступов отличается более длительным течением, более мед-ленным возникновением и литическим выходом.

Существует убежденность клиницистов (справедливости ради стоит ска-зать, что ее было бы важно проверить с позиций доказательной медицины), что онейроидный приступ (т. е. состояние нарушенного сознания) гораздо лучше поддается общебиологической терапии (детоксикация, ЭСТ, ИКТ), чем психо-фармакотерапии нейролептиками. И в этом — еще одно подтверждение необхо-димости дифференциации онейроидного и аффективно-бредового (аффективно-параноидного) приступов.