34. Биполярное аффективное расстройство (бар): определение, клиническая картина, варианты, течение, исход.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) — это хроническое эндогенное заболевание, в структуре которого лежат фазно протекающие моно- или биполярные расстройства настроения в виде депрессий, маний и смешанных состояний (аффективные фазы), не приводящие к стойким интеллектуальным нарушениям и грубым изменениям личности.

Распространенность БАР в течение жизни, по данным разных авторов, составляет от 2,3 до 4–4,5% (Краснов В. Н., 1999). Известно, что биполярная форма расстройства чаще развивается у мужчин, униполярный тип течения — в 3 раза чаще у женщин (Тиганов А. С., 1999).

У мужчин расстройство чаще начинается с гипоманиакальной или маниакальной фазы, у женщин же, наоборот, с депрессивной. В. Н. Краснов (2010) указывает, что БАР развивается преимущественно в возрастном диапазоне от 15 до 50 лет, причем нельзя отрицать возможность более раннего и более позднего его начала.

В зависимости от набора аффективных фаз в структуре расстройства можно выделить следующие типы течения БАР.

1. Униполярный — на протяжении заболевания наблюдаются либо депрессии, либо мании, чередующиеся с интермиссиями: (периоды полного исчезновения симптоматики болезни)

1.1. Периодические депрессии.

1.2. Периодические мании.

2. Биполярный — в структуре болезни мании чередуются с депрессиями:

2.1. Перемежающийся (ремитирующий) — через периоды интермиссии фазы сменяются без строгой очередности (мания → интермиссия → мания → интермиссия → депрессии и т. п.) либо течение со сдвоенными фазами — две противоположные фазы, затем интермиссия (мания → депрессия → интермиссия → мания → депрессия→ интермиссия и т. д.).

2.2. Циркулярный — мании и депрессии поочередно меняют друг друга с периодами интермиссий (мания → интермиссия → депрессия → мания → интермиссия → депрессия и т. д.).

3. Континуальный — переход из одной фазы в другую без интермиссий (мания → депрессия → мания → депрессия → мания → депрессия → и т. д.).

Униполярный и биполярный типы течения относятся к типичным, а континуальный — к атипичным вариантам БАР.

Как мы видим, между аффективными фазами могут наблюдаться интермиссии (периоды полного исчезновения симптоматики болезни) либо ремиссии (периоды значительного улучшения состояния с сохранением незначительно выраженной остаточной симптоматики расстройства).

В рамках аффективных расстройств целесообразно выделять следующие варианты межфазовых состояний:

1. Интермиссия — полное восстановление здоровья, социального статуса, возвращение к преморбиду.

2. Ремиссия:

2.1. Ремиссии с остаточными явлениями в виде смешанных аффективных расстройств, которые на социальный статус не влияют.

2.2. Ремиссии с постоянным субдепрессивным фоном настроения без признаков социальной дезадаптации.

2.3. Ремиссии с гипоманиакальным фоном настроения без признаков социальной дезадаптации.

2.4. Ремиссии с заострением преморбидных характерологических черт (наиболее подвержены этим изменениям пациенты с тревожномнительными, эпилептоидными, сензитивными, шизоидными чертами характера).

Таким образом, БАР — это чередование депрессивных, маниакальных либо смешанных фаз, разделенных между собой светлыми промежутками, периодами улучшения — интермиссиями либо ремиссиями.

Длительность фаз может быть различной — от нескольких часов, сменяясь в течение суток, до нескольких месяцев и лет; затяжные, как правило, депрессивные фазы могут наблюдаться на протяжении десятилетий. Продолжительность интермиссий также неодинакова, некоторые больные могут перенести единственную фазу в течение жизни, у других же может наблюдаться множество фаз, сменяющих друг друга через короткие светлые промежутки. Также различной степени выраженности могут быть и сами аффективные фазы — от субдепрессий и гипоманий до депрессий и маний психотического уровня.

В зависимости от клинических проявлений БАР, а именно от степени выраженности мании, выделяются два его типа:

1) БАР I типа — в клинической картине наблюдается чередование депрессивных и маниакальных (либо смешанных) эпизодов;

2) БАР II типа — в структуре расстройства депрессивные эпизоды чередуются с эпизодами гипомании.

В своих работах H. Akiskal (1983), J. Klerman (1987) выделяют также БАР III типа — циклотимию, БАР IV типа — повторные эпизоды депрессий в сочетании с эпизодами гипомании, спровоцированными приемом антидепрессантов, либо депрессии у пациентов с гипертимным характером.

Гипомании трудны в диагностике, потому что степень расстройства настолько слабо выражена, что незаметна окружающим, а пациенты субъективно воспринимают их как периоды «хорошего самочувствия», не считая их болезненными. Только тщательный подробный сбор анамнеза с целенаправленным расспросом может выявить в анамнезе эпизоды гипоманий, что является иногда ключевым моментом в тактике лечения.

Клиническая картина фаз при БАР складывается из картины эндогенных депрессий и маний, имеющих определенный синдромокинез, т. е. определенные стадии развития в структуре аффективной фазы.

Депрессивная фаза

Проявляется наиболее часто, клинически выражается депрессивным синдромом (триада), где ведущими и основными симптомами будут являться:

• снижение настроения (тоска);

• гипобулия;

• замедление темпа мышления.

Дополнительными симптомами могут быть:

l сниженная самооценка;

l суицидальные мысли, тенденции и действия;

l угнетение влечений.

Депрессии при БАР — многозвеньевой процесс, стадии развития которого проявляются углублением симптомов и изменением самоощущения и самооценки больных, имеющих динамику в своем развитии (Снежневский А. В., 1983).

Т. Ф. Пападопулос (1975) описал следующие стадии развития депрессивного процесса.

1. Дистимико-дисбулическая — характеризуется умеренно выраженными соматовегетативными нарушениями в сочетании с астенией (нарушения засыпания, прерывистый сон с ранними пробуждениями, снижение аппетита, нарушения стула со склонностью к запорам), с ощущениями легкого телесного дискомфорта; снижение общего тонуса, проявляющееся слабостью, вялостью, «ленью»; отсутствие дифференцировки тоски и тревоги; ослабление способности радоваться и склонность к пессимизму; больные продолжают привычную деятельность, но выполняют все через «не могу»; наблюдаются суточные колебания настроения. Данные изменения субъективны, незаметны для окружающих.

2. Циклотимическая — характеризуется клиникой депрессии. Усиливается снижение настроения с ощущением подавленности, но не резко выраженным, больные дифференцируют чувство тоски в своем состоянии; начинает отчетливо прослеживаться пессимистическая направленность идей в виде сверхценных опасений за свое здоровье, трудоспособность и т. д.; возникает избирательная фиксация на одном из измененных аспектов в соматическом состоянии или притупленности эмоций, снижение самооценки, депрессивная оценка прошлого и будущего; снижаются побуждения к деятельности; появляется выраженный телесный дискомфорт (признаки симптомокомплекса Протопопова В. П.); наличие суточных колебаний настроения. Депрессия становится видна окружающим и проявляется в мимике, пантомимике больных, их высказываниях, поведении.

3. Классическая меланхолия — вышеперечисленные расстройства достигают своего максимума и проявляются развернутой картиной типичной депрессии. Доминируют тягостный аффект витальной тоски, крайне мучительной для больных, тревоги или их комбинации, гипобулия и замедление ассоциативных процессов. Больные утрачивают активность, движения их становятся замедленными; больные пассивны, бездеятельны, погружены в переживания, ответы их односложны, после латентной паузы, голос тихий, слабо модулированный, мимика однообразная, выражает страдание. Суточные колебания настроения исчезают. Усугубляется пессимистическая оценка прошлого и будущего, усиливаются сверхценные идеи опасения, самоуничижения, появляются идеи самообвинения, порой достигая уровня депрессивного бреда — ипохондрического, психической неполноценности, самообвинения. Углубляется снижение эмоционального резонанса, нарастают явления ангедонии, «психической анестезии».

По депрессивному аффекту, выраженности психомоторной заторможенности и психической анестезии различают (Снежневский А. В., 1983):

• тоскливую депрессию с витальной тоской и с психомоторной заторможенностью;

• тревожную депрессию, вплоть до ажитации, с возможным развитием меланхолического раптуса; (Меланхолический раптус – двигательное возбуждение, сочетающееся с безысходным отчаянием, мучительной невыносимой тоской.)

• анестетическую депрессию с тоскливым аффектом.

4. Бредовая меланхолия — дальнейшее развитие процесса с развитием устойчивых бредовых идей: «В сознании больного наступает трагедийная ясность». Появляется четкий голотимический бред. (Содержание и актуальность бреда определяются полюсами и степенью выраженности господствующего аффекта. При эйфории — идеи с повышенной самооценкой, при тоске — пониженной)

5. Меланхолическая парафрения — бредовые идеи приобретают характер громадности и элементы фантастичности.

Особенности, характерные для депрессий в структуре БАР:

1. типичный тягостный аффект тоски;

2) типичный комплекс соматовегетативных расстройств;

3) особого рода снижение витальных стимулов (депрессивная гипобулия);

4) сохранение сознания целостности своего «Я»;

5) никогда не бывает признаков онейроидности (интерметаморфоза, «мир не такой», «я не такой», симптом Фреголи и т. п.).

Кроме того, при биполярном течении БАР в структуре депрессии зачастую в самом начале появляются выраженные заторможенность, апатия, адинамия, а при униполярном течении на первый план выступают выраженные тревога и возбуждение. С последующими фазами данные различия исчезают, все меньше проявляется тревожный компонент, нарастают заторможенность и апатия. Депрессивные фазы по мере развития БАР утяжеляются.

Маниакальная фаза

Клинически проявляется маниакальным синдромом, где ведущими и обязательными симптомами являются: (все наоборот триаде)

• повышение настроения (эйфория);

• гипербулия;

• ускорение темпа мышления.

Дополнительные симптомы:

• повышенная самооценка;

• усиление влечений.

Так же, как и депрессии, маниакальный синдром может варьировать по степени выраженности и иметь этапность в развитии (Пападопулос Т. Ф., 1975).

1. Циклотимическая гипомания — начальная стадия мании, характеризуется общим повышением тонуса, чувством полного благополучия, повышением продуктивности, общим приподнятым фоном настроения, повышенной самооценкой, сокращением сна. Пациенты справляются со множеством дел на работе и дома, при этом не чувствуют усталости. Больные ощущают себя в данном состоянии очень комфортно и так же, как и их окружение, не считают его болезненным.

2. Стадия классической (простой) мании — в клинической картине четко обозначается триада сиптомов: выраженная эйфория с ощущением безмерного счастья, радости, восторга; ускорение ассоциативных процессов и темпа мышления; психомоторное возбуждение. Поведение не выходит за пределы беспечно‑оптимистического, так как нет бредовых искажений. Повышается энергичность, активность больных, сокращается сон, при этом отсутствует чувство усталости, больные ощущают прилив внутренней, неестественной ранее для них энергичности, жажду деятельности. Повышается самооценка, нет ничего, по их мнению, с чем бы они не могли справиться. Появляется полимотивность деятельности, однако снижается ее продуктивность, больные постоянно охвачены новыми идеями, которые не успевают воплотить в жизнь, отвлекаясь на новые.

3. Бредовая мания, при которой предельно выражено чувство духовного и физического могущества, возникают бредовые идеи величия, связанные с аффектом.

4. Маниакальная парафрения — возникает оторванность от реальности, громадность переживаний, но на основе предыдущих фаз.

В любом из периодов на первом плане — повышение настроения и усиление так называемого витально-энергетического тонуса. Сверхценные и бредовые идеи однообразны и не так сильно определяют поведение больных, как при депрессиях.

Существенным в клинической картине гипоманий и, особенно, маний является усиление влечений — повышение сексуального влечения, вплоть до неразборчивости в сексуальных связях (промискуитетное поведение). Наблюдаются нарушения аппетита: его повышение либо «забывание о еде», когда пациенты пропускают приемы пищи; укорочение продолжительности сна до 2–4 часов, причем при этом пациенты при пробуждении чувствуют себя бодрыми, отдохнувшими; отвлекаемость внимания; ускорение темпа мышления (ускорение ассоциаций, но при поверхностных, отрывистых суждениях), порой до «скачки идей»; легкость запоминания и воспроизведения информации (при мании может наблюдаться затруднение этих процессов вследствие повышенной отвлекаемости); значительное преувеличение своих способностей, возможностей и достижений; ощущение внутренней, чрезмерной для больного энергичности, активности, повышение тонуса. Гиперактивность и усиление влечений обусловливают полимотивность деятельности, нарушения поведения больных и необдуманные поступки: увольнения с работы, уходы из семьи или внезапное вступление в брак, необоснованные денежные траты, оформление кредитов и т. д.

В мании возможно развитие бредовых идей изобретательства, особой миссии, не систематизированных из-за ускорения темпа мышления.

!!!Если БАР манифестирует манией, то это является неблагоприятным прогностическим признаком.

Особенностями маниакальной фазы являются следующие:

1. Очерченность клинических проявлений только аффективными или аффективно-бредовыми состояниями, где бред носит голотимический характер, очень часто имея оттенок сверхценности.

2. Отсутствие расстройств сознания, по типу онейроидного помрачения.

3. Отсутствие структурных систематизированных расстройств мышления (персекуторные галлюцинаторно-бредовые расстройства, психические автоматизмы).

4. Достаточно чистые светлые промежутки (интермиссии) или при атипичном, или при длительном течении, один из вариантов ремиссии.

5. Отсутствие в преморбиде (в предиспозиции) нарушений, выходящих за рамки аффективных.

Смешанные состояния

При инверсии одной фазы в другую, реже самостоятельно, могут наблюдаться состояния, сочетающие в себе симптомы и депрессии, и мании, которые нельзя типировать как депрессивный либо маниакальный эпизод, поэтому их выделяют в отдельную группу смешанных состояний.

Э. Крепелин (1921) выделял следующие типы смешанных состояний:

• депрессивная, или тревожная, мания — на фоне повышенной активности, двигательного беспокойства, «скачки идей» наблюдается депрессивный фон настроения с выраженным тревожным компонентом:

• возбужденная депрессия;

• депрессия со «скачкой идей»;

• непродуктивная мания — повышенный фон настроения без идеаторного возбуждения;

• мания с задержкой — веселость, «скачка идей» в сочетании с двигательным торможением;

• мания с психомоторной заторможенностью, которая может достигать степени маниакального ступора.

Не все исследователи согласны с выделением отдельных смешанных фаз, рассматривая их только как переходные формы при смене аффекта, однако нельзя исключать обнаруживаемые на практике отдельные истинные смешанные состояния, возникающие в структуре расстройства через межфазовые промежутки, чередуясь с четко очерченными депрессивными либо маниакальными фазами. Данный вопрос требует более детального изучения.

Таким образом, анализ психопатологической структуры типичной депрессии и мании при БАР позволяет отметить как характерную особенность этого расстройства отсутствие нарушения сознания, а также отсутствие диссоциативных расстройств, даже при крайних степенях депрессии и мании сохраняется чувство цельности своей личности, своего «Я» (Пападопулос Т. Ф., 1975).

Типичное БАР имеет достаточно четкие клинические диагностические критерии. Трудности диагностики БАР возникают, когда в его структуре появляются атипичные проявления, т. е. на первый план в клинической картине выходят факультативные симптомы депрессивного либо маниакального синдрома — тревога, страх, сенестопатии, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, галлюцинации.