Вопрос 3. Соматические заболевания

Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сер­дца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляют­ся астенической симптоматикой (утомляемость, раздражитель­ность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу амен- ции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда раз­вивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на серд­це. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.

Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздра­жительностью, нередко формируются субдепрессивные состо­яния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.

Системные коллагенозы( системная красная волчанка) отли­чаются большим разнообразием проявлений. Помимо астени­ческой и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры — аффек­тивные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.

При почечной недостаточностивсе психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинами- ческие депрессии, малосимптомные делириозные и аментив- ные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоно- подобный ступор.

Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипер­термией, что приводит к возникновению делирия. При типич­ном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко — чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооцен­ка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причи­ной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторно- параноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.

Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболе­вания, снижение температуры тела, восстановление кровооб­ращения, а также нормализацию общих обменных процессов (кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвраще­ние гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов прихо­дится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными сред­ствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное вос­становление психического здоровья. При наличии отчетливых признаков энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.

Особое положение в ряду соматогенных причин психичес­ких расстройств занимают эндокринные заболевания. Выражен­ные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обна­руживаются значительно позднее. На первых этапах преобла­дают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологичес­кие феномены не отличаются специфичностью: сходные про­явления могут возникать при поражении различных желез внут­ренней секреции, иногда повышение и снижение продукции гормона проявляются одними и теми же симптомами. М. Блей­лер (1954) описалпсихоэндокринный синдром,ко­торый рассматривается как один из вариантов психоорганичес­кого синдрома. Основные его проявления — аффективная не­устойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся свое­образным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций наиболее часто встре­чаются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдаются сме­шанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, утомляемостью или вспыльчивостью и злобой.

Описывают некоторые особенности каждой из эндокрино- патий. Для болезни Иценко—Кушингахарактерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без вы­раженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении.

Дифференциальный диагноз с шизофренией осложняет появ­ление странных вычурных ощущений в теле — сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе,напротив, наблю­даются повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что из­менился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помра­чение сознания). Психоз может также возникнуть после опе­рации струмэктомии. При гипотиреозек признакам психичес­кого истощения быстро присоединяются проявления психоор­ганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, сте­реотипность поведения. Ранним признаком болезни Аддисона является нарастающая вялость, заметная сначала только в ве­чернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражи­тельны, обидчивы; все время стремятся поспать; резко снижа­ется либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонический криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психо­зами сложной структуры (депрессия с дисфорией, эйфория с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акро­мегалияобычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся сле­зами или вспышками злобы). Если параллельно отмечается ги­перпродукция пролактина, могут наблюдаться повышенная за­ботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных с сахарным диабетомв основ­ном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и схо­ден с проявлениями других сосудистых заболеваний.

При некоторых эндокринопатиях психопатологическая сим­птоматика совершенно лишена специфичности и диагноз без специального гормонального исследования поставить практичес­ки невозможно (например, при нарушении функций паращи- товидных желез). Гипогонадизм,возникший с детства, прояв­ляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сен- ситивности, застенчивости и внушаемости (психический ин­фантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии — гораздо чаще переживания больных связаны с сознанием своего дефекта.

Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, потливость, повышение АД, неврозоподобную симп­томатику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоденередко возникает так называе­мый предменструальный синдром, характеризующийся раздра­жительностью, снижением работоспособности, подавленнос­тью, нарушением сна, мигренеподобными головными болями и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками.

Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто тре­буется специальная замещающая гормональная терапия, ис­пользование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто приходится одновременно назначать психотроп­ные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств. В некоторых случаях следует избегать применения гормональ­ных средств. Так, лечение посткастрационного, климактери­ческого и тяжелого предменструального синдрома лучше начи­нать с психофармакологических препаратов, поскольку необос­нованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, ма­нии, маниакально-бредовых состояний). Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В проведении психотерапии нуж­даются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерии и предменструальном синдроме психотера­пия часто дает хороший эффект без применения лекарствен­ных средств.