Вопрос 17.

Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков и включают большую группу фармакологических препаратов, получаемых как из различных разновидностей снотворного мака (Papaver somniferum), так и синтетическим путем. К натуральным наркотическим препаратам этой группы относятся: опий-сырец — подсохший млечный сок мака, содержащий 10-11% морфина и 1 % кодеина; омнопон — смесь гидрохлоридов алкалоидов опия (50% морфина); чистые алкалоиды опия (морфин, кодеин идр. алкалоиды фенантреновой группы); маковая соломка — зрелые, высушенные и освобожденные от семян коробочки с остатками плодоножек, используемые в сухом виде или в виде отвара с последующей химической обработкой ангидридами. В зависимости от способа приготовления вышеперечисленных препаратов опия формируется наркотический эффект, который характеризуется особым клиническим проявлением абстинентного синдрома и темпом развития наркомании. Производные опия вводятся путем курения, вдыхания, их применяют внутрь, вводят парентерально. Такие препараты опия как морфий, омнопон, промедол, а также кустарно приготовленные препараты маковой соломки применяются путем внутривенного введения. Героин вводят внутривенно или путем вдыхания, кодеин — внутрь. Главной отличительной чертой опийной наркомании является факт возможности получения эйфории («приход» — жарг.) при использовании малых, незначительных разовых доз, даже при первичном введении. Наиболее наркогенным эффектом обладает героин, его свойства в 4-5 раз выше морфийного Выделяют три типа опиатных рецепторов: мю-, каппа- и дельта-рецепторы. Связывание морфина происходит в мю-рецепторах ростровентрального ядра, таламусе и заднем роге спинного мозга, сопровождаясь развитием эйфории, миоза и угнетения дыхания Остальные рецепторы связываются энкефалинами и другими опиатными синтетическими производными. Оказание помощи пациентам, которые являются потребителями опиатов, требует тщательного диагностического подхода На первом этапе определяют, действительно ли субъект является потребителем опиатов Для этого необходим обязательный тщательный сбор анамнеза: как психосоциального, так и полного физического и лабораторного обследования, на втором этапе с помощью точного клинического подхода, определяют степень физической зависимости, основанной на оценке выраженности синдрома отмены Методика сбора психосоциального анамнеза включает в себя определение статуса в отношении злоупотребления и/или зависимости, путем оценки отношения пациента к психотропной субстанции. При этом устанавливается.

• невозможность прекратить употребление субстанции;

• повторные приступы временной абстиненции в течение короткого периода времени (даже несколько часов в течение дня);

• постоянное употребление субстанции, несмотря на сопутствующую психическую патологию;

• потребность в ежедневной дозе («чтобы передвигаться»);

• спорадические осложнения, связанные с употреблением препарата (передозировка, соматические осложнения, изменение способа введения и др.).

Определение уровня социальной и профессиональной деятельности определяется путем установления:

• отклонений от нормы в профессиональных и межличностных отношениях, фактора отрицания общепринятых правил поведения и характера отношений в кругу себе подобных.

В процессе сбора анамнеза обращается внимание на наличие таких психических и поведенческих феноменов как признаки отмены (зевота, слезотечение, насморк, озноб, тревога и усталость, болевые ощущения в суставах и мышечных группах) и признаки интоксикации/передозировки (сонливость, эмоциональная нестабильность, эйфория/тревога, тошнота и рвота, «клевание носом», миоз).

При опросе пациента устанавливается наличие толерантности к употребляемой субстанции, поскольку увеличение количества психоактивного препарата путем повторного приема данной дозы, ведет к постепенному снижению эффектов. После опроса пациента необходимо перейти к физическому осмотру, с целью выявления таких прямых признаков внутривенного введения в настоящем или прошлом, в течение последние 18 месяцев как:

• линейные пигментированные рубцы на предплечьях, плечах, кистях, вдоль расположения вен;

• признаки недавней инъекции в те же места («красная сыпь»);

• выступающие шрамы в виде кнопок в области дельтовидной мышцы и плеч, ладоней, ягодиц, голени, рук и пальцев (места подкожных инъекций).

К другим возможным физическим признакам можно отнести.

• абсцессы, кожные инфекции, язвы, гангрена;

• отек рук и лимфостаз;

• токсический дерматит, пурпура и уртикарии,

• септические повреждения в носу (при вдыхании героина и кокаина);

• буллезный дерматит (при употреблении барбитуратов);

• шрамы на запястье (суицидальная попытка);

• желтушность кожных покровов и склер (тщательный опрос о симптомах гепатита);

• сигаретные ожоги на кистях рук (опрос о случаях психической неуравновешенности);

• различные формы дерматита, кожных инфекций и паразитов (чесотка, педикулез и пр.) — оценка низкого уровня гигиены и самообслуживания.

Следует обращать внимание и на наличие соматической отя- гощенности, которая может сопровождать употребление психоактивных препаратов:

• гепатит, гепатомегалия и хр. печеночные нарушения;

• нарушение целостности вен, поверхностные тромбофлебиты и тромбофлебические жалобы, региональный лимфаденит;

• ВИЧ-серопозитивность;

• пневмония и бронхиальные инфекции, абсцесс легких, острый отек легких;

• подострый бактериальный эндокардит;

• абсцессы, фурункулы, эмболические нарушения, септицемия.

В процессе употребления суррогатов опиатов часто возникают такие соматические осложнения как: токсическая аллергическая или травматическая нейропатия, или системные реакции Акцентировать внимание следует также на наличие возможной патологии, связанной с ВИЧ/СПИДом, наличие «температурной реакции» неизвестного генеза. Наиболее объективным методом, подтверждающим употребление опиатов, являются лабораторные исследования. Подробные методики описаны ранее, в данном разделе приводятся общие положения относительно исследований, подтверждающих прием опиатов. Для диагностики наличия лекарственной зависимости наиболее часто используется методика определения опиатов в моче, при этом необходимо иметь в виду следующее:

1. Наличие морфина в моче еще не подтверждает наличие лекарственной зависимости, а высокий уровень морфина в моче не дает информации о степени зависимости.

2. Отсутствие морфина в моче доказывает лишь то, что пациент не принимал опиаты последнее время. Если в данной ситуации не наблюдается также признаков абстиненции, то можно предположить отсутствие опийной зависимости, хотя это далеко не абсолютно.

Приведенные тесты не могут выявить степень лекарственной зависимости, но помогают исключить наличие стабильной зависимости, при этом следует учитывать и быть уверенным в том, что:

• моча, полученная для анализа, принадлежит именно этому пациенту;

• предельно чувствительные методики (радиоиммунный анализ) могут выявлять наличие в крови принятых препаратов за 5 дней до исследования;

• иммуноферментные методы определяют употребление героина в течение 24 часов;

• возможное комбинированное употребление других психотропных субстанций.

В случаях, когда на основе анализа не удается установить наличие у пациента физической зависимости или установить начальную дозу заместительной терапии, приходится длительно наблюдать пациента, чтобы установить у него наличие абстиненции или вызвать ускоренную абстиненцию внутривенным введением налоксона. Количественная оценка проявлений и степени выраженности признаков отмены после введения налоксона представлены в таблице 7. В связи с тем, что употребление опиатов может маскировать психотические проявления, поэтому при проведении налоксоно- вого теста персонал должен быть подготовлен для купирования психотических реакций, следующих за синдромом отмены. Необходимо также предупредить пациента, что его чувствительность к опиатам возрастет, и обычная доза героина, например, может вызвать острую интоксикацию. Следует отметить, что налоксоно- вый тест противопоказан при беременности.