Вопрос 1. Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) являются одними из наиболее частых причин смертности и стойкой потери трудоспособности. Количество больных с травматическими повреждениями головного мозга ежегодно возрастает на 2 %. В структуре травм мирного времени преобладают бытовые, транспортные, производственные, спортивные травмы. Важное медицинское значение имеют осложнения черепно-мозговых травм, такие как развитие травматической церебрастении, энцефалопатии, эпилепти-формного синдрома, патохарактерологических расстройств, деменции, а также их влияние на социальную адаптацию больных. Травмы черепа более чем в 20 % случаев являются причиной инвалидности из-за нервно-психических заболеваний.

Выделяют 5 клинических форм ЧМТ:

1) сотрясение мозга — характеризуется выключением сознания продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут;

2) ушиб головного мозга легкой степени — характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких минут до 1 часа;

3) ушиб головного мозга средней степени — характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до 4—6 часов;

4) ушиб головного мозга тяжелой степени — характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель;

5) сдавление головного мозга — характеризуется опасными для жизни общемозговыми, очаговыми и стволовыми симптомами, которые возникают спустя некоторое время после травмы и носят нарастающий характер.

Тяжесть состояния пострадавшего определяется, прежде всего, нарушением функций ствола головного мозга и систем жизнеобеспечения организма (дыхание, кровообращение). Одним из ведущих признаков поражения ствола и отделов мозга, находящихся непосредственно над ним, является нарушение сознания.

Выделяют 5 градаций состояния сознания при ЧМТ.

1) ясное сознание — полная сохранность сознания с адекватными реакциями на окружающие события;

2) оглушение — нарушение восприятия при сохранении ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности;

3) сопор — выключение сознания с сохранением координаторных защитных реакций и закрыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители;

4) кома — выключение сознания с полной потерей восприятия окружающего мира и самого себя.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Острейший начальный период. Оглушение, сопор, кома, нарушение сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.

Острый период. Непсихотические синдромы: астенический, апатикоабулический, эпилептиформные припадки, антероградная и ретроградная амнезия, сурдомутизм. Психотические синдромы: сумеречное состояние сознания, травматический делирий, дисфории, корсаковский синдром.

Поздний период. Непсихотические нарушения: астенический, астеноневротический, эпилептиформный, психопатоподобный (аффективной неустойчивости) синдромы. Поздние травматические психозы: галлюцинаторно-параноидный, маниакально-параноидный, депрессивно-параноидный синдромы.

Отдаленные последствия ЧМТ. Церебрастения, энцефалопатия, слабоумие, травматическая эпилепсия, посттравматическое развитие личности.

Начальный период. Сразу после травмы большинство людей теряют сознание от нескольких секунд, минут, до нескольких часов и более. Это состояние может затем смениться оглушенностью, сопором либо усугубляться до мозговой комы с утратой рефлексов и угрозой для жизни.

Острый период длится от 1 суток до 2 месяцев и более. В зависимом от тяжести травмы мозга сознание может выключаться на разное время -И нескольких секунд или минут до 2—32 суток. После возвращения сознания пострадавшего наблюдаются различные неврологические проявления, иногда параличи, головная боль, заторможенность и т.п. Через 1-2 недели после травмы возможно развитие острых психозов, обычно в виде помрачения сознания, отсутствия речи, бывают бредовые психозы с вербальными галлюцинациями. При ушибах мозга могут появляться эпилеитиформные припадИ Как правило, после тяжелой черепно-мозговой травмы развивается конградная или ретроградная амнезия.

В период выздоровления появляются симптомы психических расстройств, которые нередко сохраняются и даже усугубляются в период отдаленных последствий. Они проявляются органическим амнестическим, бредовым и посткоммоционным синдромами, различными формами астений с раздражительностью, слабостью, повышенной утомляемостью, головной болью, головокружением, неустойчивым настроением. Пессимистический настрой сменяется оптимизмом и наоборот. Из-за пустяков возникает обида либо умиление «до слез», больным свойственна слезливость.

В позднем периоде могут появляться различные формы неспецифической органической психопатии, а также галлюцинаторно-бредовые и параноидальные психозы. Иногда развиваются эпилепсия и посттравматическое слабоумие.

Выраженность этих психических расстройств зависит от тяжести черепно-мозговой травмы, ее особенностей, общего физического состояния потерпевшего и ряда других причин.

Вопрос 2.

Различают 4 группы психозов, возникающих в связи с родами: 1) родовые; 2) собственно послеродовые психозы; 3) психозы периода лактации; 4) эндогенные психозы, спровоцированные родами.

Первая группа расстройств (родовые психозы) - это психогенные реакции, обусловленные страхом ожидания боли, неизвестного, пугающего события. Чаще встречается у первородящих женщин. При начинающихся родах у некоторых женщин может развиться кратковременная невротическая или психотическая реакция, при которой на фоне суженного сознания появляется истерический плач, смех, крик, иногда нецеленаправленное бегство, реже истерический мутизм (немота). Длительность таких реакций - от нескольких минут до 0,5-1 ч. При этом роженицы отказываются выполнять инструкции по ведению родов. Кратковременные "родовые психозы" представляют собой истерические сумеречные состояния сознания.

Послеродовые психозы условно подразделяют на

-собственно послеродовые психозы и

-психозы периода лактации.

Собственно послеродовые психозы - это расстройства психической деятельности, возникающие в первые 1-5 нед после родов, чаще всего к концу пребывания в родильном доме. Психопатологическая симптоматика характеризуется острым началом, иногда через 2-3 дня после родов и проявляется, как правило, в форме трех синдромов: аментивного, кататоно-онейроидного, депрессивно-параноидного.

Аментивная форма развивается на 3-5-й день после родов: внезапно на фоне повышенной температуры тела родильницы становятся беспокойными, их движения отрывистые, резкие, речь односложная. На первых этапах еще сохраняется стремление к целенаправленности, однако взаимосвязь между отдельными элементами быстро нарушается, в связи с чем поведение больных становится беспорядочным, хаотичным. За короткое время в стадии развернутой аменции целенаправленность утрачивается полностью, движения больных приобретают хаотический характер и начинают напоминать гиперкинезы. Контакт с больными полностью утрачивается. В тяжелых случаях аменция переходит в сопорозное состояние, затем в кому с полной обездвиженностью.

Выход из аментивного состояния - критический, с явлениями лакунарной амнезии и нарушением оценки времени. По миновании аменции, как правило, не наблюдается тяжелых затяжных, астенических состояний. Период аментивного помрачения сознания в значительной степени амнезируется больными, в памяти сохраняются лишь отдельные эпизоды болезненных переживаний, свидетельствующих о грубых расстройствах пространственно-временных отношений: "Не могла понять, когда день, когда ночь... была сплошная ночь, а время как одна секунда... как будто переночевала одну ночь, все было во мраке, вокруг темно, а день как одно мгновенье... не могу решить, был он или нет...". Аментивные состояния нередко возникали на фоне гинекологических осложнений - эндометрита, мастита. Следует отметить, что у многих женщин наблюдается несоответствие между незначительностью местных проявлений эндометрита и температурной реакцией. Температура обычно повышается на высоте психоза, при этом гинекологические осложнения обнаруживаются не сразу. Последнее обстоятельство приводит иногда к несвоевременному назначению терапии, направленной на купирование гинекологической патологии.

Кататоно-онейроидная форма послеродового психоза встречается реже аментивной. Особое значение приобретает дифференциальная диагностика с кататонической формой шизофрении. Для этого необходимо учитывать динамику синдрома, его проявления и нарастание в разгар болезни. Как известно, основными симптомами являются наличие негативизма и обездвиженность. Следует помнить, что при послеродовой кататонии нет той закономерности развития обездвиженности, которая свойственна шизофрении: появление тяжести, а затем тугоподвижности в мышцах лица, верхних конечностей, туловища, а значительно позже в нижних конечностях. Нет тенденции к сохранению эмбриональной позы - как это характерно для шизофрении. Одним из важных дифференциально-диагностических критериев в пользу послеродовой психической патологии является отсутствие негативизма, характерного для парадоксальных форм реагирования при шизофрении, отсутствие речевой реакции на громко задаваемые вопросы и, наоборот, ответы на шепотную речь. При ослаблении кататонических проявлений больные вступают в речевой контакт, начинают принимать пищу.

Послеродовая депрессия - один из самых распространенных вариантов послеродовых психозов. Она начинается на 10-14-й день после родов. Уже по возвращении из родильного дома обращает на себя внимание несобранность, повышенная сенситивность женщины. Она не может справиться с обязанностями по уходу за ребенком. Первые признаки идеаторной и моторной заторможенности проявляются необычайной медлительностью, несобранностью. Соматические жалобы редки. Тревога иногда достигает степени ажитации, на высоте которой наблюдаются аментивные и онейроидные эпизоды. Женщинам очень трудно адаптироваться к новым для них условиям жизни. Если во время беременности она была объектом повышенного внимания, заботы и ухода, то после рождения ребенка она сама должна ухаживать за ребенком и мужем. Они часто оказываются беспомощными, берутся за многие дела, не доведя начатое до конца. Постоянно чувствуют усталость, усугубляемую бессонницей. Нередко бессонница возникает еще в родильном доме, но желание родильницы и ее близких скорее выписать ее домой не способствует адекватной оценке этого симптома. Первое время женщины еще пытаются ухаживать за ребенком, но затем забрасывают все дела, ложатся в постель, Невозможность выполнять обязанности матери и жены вызывает идеи самообвинения. У некоторых депрессия сопровождается явлениями деперсонализации и дереализации.

Депрессивно-параноидная форма развивается на фоне нерезко выраженной оглушенности, малозаметной при обычной беседе с больной. Депрессия в послеродовом периоде существенно отличается от эндогенной депрессии: в ее структуру входят такие компоненты, как постоянные колебания уровня ясности сознания, связь содержания переживаемого с реальными событиями, отсутствие патологического циркадного ритма (усиление депрессии в ранние утренние часы, свойственное эндогенной депрессии). Колебания настроения при послеродовом психозе находятся в прямой зависимости от общего тонуса организма, а идеи самообвинения вытекают из астении и реальной несостоятельности больной.

Нередко депрессивное состояние родильницы остается незамеченным как персоналом родильного отделения, так и родственниками после выписки ее домой. Вместе с тем очень высока вероятность совершения суицида, в том числе и сложного суицида, когда молодая мать убивает своего ребенка ("чтобы не мучился без нее"), а потом накладывает руки на себя.

Психозы периода лактации - это различные по своим клиническим проявлениям психические нарушения, возникающие через 4-6 нед после родов. Протекают они в виде трех синдромов: аментивного, кататонического, астенодепрессивного.

АСТЕНИЧЕСКИЙ

Первые симптомы заболевания проявляются астеническими расстройствами: нарушается концентрация внимания, тонкие дифференцировки, затрудняется ориентировка сначала в сложных ситуациях, а затем и в простых, появляется "несобранность" молодых матерей, они не успевают сделать все необходимое по хозяйству и, понимая это, стараются "наверстать время" за счет сокращения часов отдыха и сна, параллельно развивается фиксационная амнезия (больные забывают, куда положили нужные веши, и подолгу разыскивают их, вследствие чего вновь уменьшаются часы отдыха).

Астенические проявления, как правило, сменяются кратковременным состоянием растерянности - предшественником аменции. Стадия развернутого аментивного синдрома характеризуется глубокими расстройствами интегративных функций, нарушается способность различать предметы, окружающих людей, события. В первую неделю заболевания могут возникать улучшения состояния, чаще в дневное время или после отдыха. Больные становятся более собранными, появляется целенаправленность в действиях. Постепенно периоды улучшения укорачиваются, наступает глубокое расстройство мышления, восприятия происходящего, возникает аффект недоумения, страха, исчезает целенаправленность поведения, появляется двигательное беспокойство. В тяжелых случаях сознание нарушается до субкоматозного, это состояние требует оказания неотложной медицинской помощи.

Выход из аменции проходит через стадию астенической спутанности. Постепенно восстанавливается ориентировка, целенаправленная деятельность, адекватность эмоциональных проявлений. Необходимо учитывать крайнюю лабильность состояния больных в период выздоровления, и даже малейшая нагрузка или эмоциональные переживания (в том числе и положительно окрашенные) могут привести к рецидиву заболевания. Следует помнить, что особенно часто рецидивы наблюдаются при попытке сохранить у кормящей матери лактацию.

После выхода из психоза длительно сохраняется астения и вегетативная симптоматика (колебания артериального давления, гипергидроз и т.д.).

КАТАТОНИЧЕСКИЙ

Кататонический синдром при психозах лактационного периода характеризуется еще большей нестойкостью явлений, их малой выразительностью и абортивностью, нежели при собственно послеродовых психозах. Нестойкими и маловыразительными бывают как кататонические, так и онейроидные переживания (нарушения сознания с галлюцинаторными переживаниями).

АСТЕНОДЕПРЕССИВНЫЙ - ЧАСТО

Астенодепрессивный синдром встречается часто. Преобладающим компонентом является астения, на которой базируется лактационная субдепрессия. Все высказывания больных концентрируются вокруг астенических симптомов: подавленное настроение больные объясняют слабостью, а идеи самообвинения - физической или психической несостоятельностью. В отличие от эндогенной депрессии больные в этом состоянии проявляют активность в поиске контакта с врачом, критически оценивают свое болезненное состояние, ищут помоши. После выхода из состояния депрессии у них длительное время сохраняется чувство неуверенности в стабильности состояния.

Кроме астенодепрессивного состояния, в лактационном периоде может развиться психотический вариант депрессивного синдрома. Нередко это бывает после нормальных родов, когда постепенно появляется вялость, колебания настроения, нарушается аппетит и сон, и лишь через 6-8 нед после родов развивается депрессия. У женщин появляются идеи самообвинения, касающиеся материнства и супружества, чувство отчужденности к ребенку и в то же время страх за него, чувство одиночества. Женщины не уверены в своих силах, растерянны. Тоскливое настроение сопровождается у некоторых болезненным бесчувствием. Так, женщина долго не могла иметь детей, была очень рада рождению дочери, а в состоянии депрессии стала безразличной к ней и тяжело переживала это безразличие: "Какая же я мать, если подхожу к кроватке ребенка только тогда, когда он плачет?!".

Длительность послеродового психоза - от 1,5 до 3-4 мес и редко превышает 6 мес, но отдельные астенические проявления имеют , затяжной, а иногда стойкий характер. Послеродовые психозы отличаются полиморфизмом симптоматики, когда в структуру одного синдрома вплетаются симптомы, не свойственные ему, либо происходит переход одного симптомокомплекса в другой. Например, онейроид с переживаниями "гибели мира" при спокойном поведении сменяется аменцией в сочетании с кататоническим возбуждением. Течение послеродовых психозов нередко волнообразное, когда периоды наметившегося улучшения сменяются резким усилением симптоматики. Исход в целом благоприятный, но в некоторых случаях болезнь приобретает рецидивирующее течение. Возможно повторение психозов после следующих родов.

В связи с этим нельзя однозначно решить вопрос повторных родов, если в анамнезе предыдущих родов были психические расстройства. Зачастую роды являются провоцирующим фактором в возникновении психической патологии. Однако встречаются случаи единичного эпизода послеродового психоза на протяжении всей жизни. В любом случае женщина должна быть предупреждена о возможности повторения послеродового психоза, но последнее слово в принятии решения остается за ней. Нельзя забывать о том, что беременность и роды могут провоцировать манифест шизофрении, а повторные роды способствовать усугублению заболевания. Женщина репродукционного возраста, перенесшая послеродовый психоз, должна располагать данной информацией.