2. Синдром деперсонализации-дереализации: структура, клиническое значение.

Деперсонализационно-дереализационные синдромы Синдром деперсонализации. Ведущим симптомом является нарушение самосознания, что проявляется искаженным восприятием собственной лично- ПСИХИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа сти в целом с ощущением утраты ее единства или искажения и отчуждения отдельных ее физиологических или психических проявлений. Деперсонализация может встречаться как самостоятельный синдром, а также входить в структуру других психопатологических состояний. Выделяют следующие варианты деперсонализации: аллопсихическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную, анестетическую, бредовую. Аллопсихическая деперсонализация. Характеризуется искажением или утратой ранних (в онтогенетическом смысле) чувственных форм самосознания. Наблюдается чувство утраты активности, единства «Я» и существования. На первом этапе развития состояния возникает ощущение, что все действия, поступки, речь, движения и т. д. совершаются как бы автоматически, происходит их отчуждение. Затем утрачивается чувство единства «Я» (ощущение раздвоенности). Больные отмечают, что в них как бы параллельно сосуществуют две личности, протекают два ряда психических процессов. Например, больной сообщает: «Есть два меня — я и мой второй психологический «я», который находится в коридоре. Это очень некомфортно, потому что моего второго «я» постоянно кто-то задевает или толкает, проходя мимо». При максимальном развитии психопатологической структуры возникает чувство, что «Я» исчезает, превращается в «ничто», «пустоту». Наряду с этим в структуре синдрома могут иметь место явления соматопсихической деперсонализации и дереализации. При этом явления деперсонализации носят яркий чувственный характер. Довольно часто они сочетаются с обсессивно-фобическим синдромом, субдепрессией, вегетативными нарушениями. Как правило, отмечается болезненная рефлексия в виде навязчивого самоанализа, самокопания. Такие расстройства могут быть в виде транзиторных приступов или длительных стабильных состояний (стационарное течение). t Встречается при резидуально-органических заболеваниях головного мозга, в рамках пограничных состояний, при неврозоподобной шизофрении. Аутопсихическая деперсонализация характеризуется искажением или утратой преимущественно наиболее поздних (в онтогенетическом смысле) идеаторных форм самосознания. Это проявляется в чувстве постоянно нарастающей потери индивидуальной специфичности социальной коммуникации. Вначале возникает ощущение собственной измененности, сопровождающееся затруднением контактов с людьми. Больные воспринимают себя не такими, как прежде, оскудевшими интеллектуально и духовно, «чужими среди людей». В дальнейшем отмечается чувство полной утраты представления о своем «Я». Больные жалуются, что они будто бы полностью лишились собственного мировоззрения, взглядов, суждений, стали безликими людьми. Дополнительными симптомами выступают тоска (порой адинамическая) или тревога, как правило, наблюдается рефлексия. Явления соматопсихической деперсонализации и дереализации при этом отсутствуют или выражены слабо. Деперсонализационные расстройства связаны с постепенно нарастающими негативными изменениями личности. На начальных этапах критическое отношение к болезни сопровождается ипохондрическим самоанализом. В последующем критика утрачивается или становится формальной. t Встречается при вялотекущей шизофрении, реже — при психопатии шизоидного круга в рамках пубертатной декомпенсации. Соматопсихическая деперсонализация. Характеризуется чувством отчуждения восприятия отдельных физиологических процессов с утратой их чувственной яркости. Она может проявляться в виде отчуждения сна (при его фактическом наличии пациент жалуется на бессонницу, сообщает, что совсем не спит, «ни минутки не сомкнул глаз», утром чувствует себя разбитым, неотдохнувшим; однако в действительности довольно быстро засыпает, не просыпается, даже когда к нему подходит медсестра; другой пациент жалуется, что «не испытывает ни голода, ни насыщения»), в отсутствии субъективного чувства

облегчения и удовлетворения от опорожнения во время дефекации или мочеиспускания, при насыщении пищей и т.п. t Наиболее часто встречается при органических поражениях головного мозга, эндогенных депрессиях, неврозах, реже — при вялотекущей и неврозоподобной шизофрении. Анестетическая деперсонализация (болезненное психическое бесчувствие). Характеризуется болезненно переживаемым пациентами ощущением постепенного побледнения высших эмоций с последующей их утратой. Больные тяжко переживают ощущение утраты способности радоваться или печалиться даже при особо важных для них событиях и фактах. Сначала преобладает ощущение эмоциональной недостаточности, притупленности, т. е. снижается интенсивность эмоционального резонанса. В дальнейшем появляется мучительное чувство утраты эмоций, полной потери аффективного резонанса. Больные утрачивают способность ощущать удовольствие или неудовольствие, радость, любовь, ненависть или грусть, образно называют себя «живым трупом». Например, больной жалуется: «Я стал безразличным, не чувствую ничего — ни горя, ни радости, перестал ощущать любовь к жене, матери, отцу, ничто не отзывается в душе, стал абсолютно бесчувственным: не мог порадоваться, когда родился сын, совершенно не чувствовал никакого горя, когда умерла любимая бабушка». Данные явления крайне мучительны, больной просит помощи. Наряду с этим могут отмечаться явления соматопсихической деперсонализации и дереализации. t Наиболее часто встречается в рамках депрессивных состояний эндогенного происхождения (анестетическая депрессия), может иметь место при нейролептических депрессиях, гораздо реже отмечается при психопатиях и органических заболеваниях головного мозга. Бредовая деперсонализация может наблюдаться в рамках синдрома Кандинского–Клерамбо или при онейроидно-бредовых состояниях

Синдром дереализации Ведущим симптомом является искаженное восприятие объективной реальности в целом без нарушения восприятия отдельных параметров ее объектов (формы, величины, взаимного расположения, цвета и его нюансов и т. д.). Это искаженное мироощущение с чувством безжизненности, нереальности, чуждости, незнакомости, блеклости окружающего. Например, «мир вокруг серый, как когда приглушенно горит лампочка при низком напряжении», «краски окружающего мира потеряли цвет, как будто вокруг постоянно осень». При этом возможны нарушения восприятия течения времени (брадихрония — «время течет очень медленно, тянется, практически остановилось», тахихрония — прошедшие десять лет жизни больному кажутся «тремя прожитыми месяцами»). t Чаще всего наблюдается в совокупности с одним из вариантов деперсонализации и имеет то же самое клиническое значение. К дереализации также относятся: l «уже виденное» — кратковременное пароксизмальное состояние, при котором в незнакомой ситуации у больного возникает ощущение, что она знакома, что он в ней уже находился прежде; l «никогда не виденное» — кратковременное пароксизмальное состояние, при котором в знакомой ситуации возникает ощущение, что попал в нее впервые; l «уже пережитое» — кратковременное пароксизмальное состояние, при котором комплекс эмоциональных переживаний данного текущего момента переживается как идентичный уже когда-то имевшему место («я это когда-то уже как будто пережил, перечувствовал»). t Явления «уже виденного», «никогда не виденного» и «уже пережитого» возникают в рамках эпилептических пароксизмов (психическая аура, эквиваленты), при резидуально-органических заболеваниях головного мозга, реже — при экзогенных интоксикациях.