42. Аментивный синдром. Структура. Клиническое и социальное значение.

Аменция (аментивный синдром, аментивное помрачение сознания) — форма помрачения сознания с явлениями бессвязности (инкогерентности) мышления, нарушением моторики и растерянностью.

Речь больных состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или нараспев с одними и теми же интонациями. Часто наблюдают персеверации. Настроение больных изменчиво — то подавленно-тревожное, то несколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное. Содержание высказываний всегда соответствует преобладающему в данный момент аффективному фону: печальное — при депрессивном, с оттенком оптимизма — при повышенном аффекте.

Двигательное возбуждение при аменции обычно ограничивается пределами постели. Оно исчерпывается отдельными, не оставляющими законченного двигательного акта движениями: больные совершают вращательные движения головой, руками, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасываются в постели, принимают «внутриутробную позу» или «позу распятого Христа». Такого рода возбуждение называют метанием. В ряде случаев двигательное возбуждение на короткое время сменяется ступором. Речевое и двигательное возбуждение могут сосуществовать, но могут возникать и по отдельности.

Вступить в словесное общение с больными не удаётся. По отдельным их высказываниям можно сделать заключение о наличии у них аффекта недоумения и беспомощности, симптомов постоянно возникающих при растерянности. Периодически речедвигательное возбуждение ослабевает и может на какое-то время исчезнуть совсем. В такие периоды обычно преобладает депрессивный аффект. Прояснения сознания при этом не происходит. Бред при аменции отрывочен, галлюцинации единичны.

Основываясь на преобладании тех или иных расстройств — ступора, галлюцинаций, бреда — выделяют соответствующие формы аменции — кататоническую, галлюцинаторную, бредовую. Выделение таких форм условно. В ночное время аменция может смениться делирием. В дневное время при утяжелении аменции возникает оглушение. Продолжительность

аменции может составить несколько недель. Период аментивного состояния подвергается полной амнезии. При выздоровлении аменция сменяется или продолжительной астенией, или психоорганическим синдромом.

Аменция чаще всего развивается при острых и затяжных экзогенно-органических психозах (инфекционных, интоксикационных, травматических, сосудистых и т.д.). Её появление свидетельствует о неблагоприятном течении основного заболевания.

43. Сумеречное состояние сознания. Структура. Клинические варианты. Клиническое, социальное и судебно-психиатрическое значение.

Сумеречное состояние сознания:

- внезапная и кратковременная (минуты, часы, дни, ред­ко — более продолжительные периоды) утрата ясности сознания с полной отрешённостью от окружающего или с его отрывочным и искажённым восприятием при сохранении привычных автомати­зированных действий

Основные признаки сумеречного помрачения сознания вклю­чают:

• острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких- либо предвестников;

• транзиторность, относительную кратковременность (как пра­вило, продолжительность эпизода не превышает нескольких часов);

• охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, яро­сти («напряжённость аффекта»);

• дезориентировку, прежде всего в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требовани­ями общественного запрета и даже инстинкта самосохране­ния;

• яркие галлюцинаторные образы и острыйчувственный бред; • видимую последовательность, даже обусловленность поступ­ков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное воз­буждение; • критическое окончание; • терминальный сон; • полную или частичную амнезию происшедшего.

По наличию или отсутствию факультативных симптомов выделяют две разновидности сумеречного состояния сознания — классическое и с автоматизмами

Классическое сумеречное состояние сознания. Наряду с вышеописанными ведущими симптомами существует полный набор факультативных симптомов. Классическое сумеречное состояние сознания представляет собой повышенную общественную опасность. Это связано с тем, что напряженный аффект злобы, гнева фокусируется на определенных лицах или объектах, на которые направлено и психомоторное возбуждение, носящее черты автоматизированных агрессивно- разрушительных действий. Длится несколько минут. Соотносительная степень выраженности факультативных симптомов различна, что служит основанием для выделения трех вариантов синдрома.

А. Ориентированное сумеречное состояние сознания. Особенностью его дезориентировки является возможность формального фрагментарного узнавания места и окружающих лиц в период нарушенного сознания. Например, больной правильно называет сотрудников, цех, где он работал. Но все прочие компоненты данного помрачения сознания сохраняются. Среди факультативных симптомов наиболее выражены бессмысленная злоба, гнев, ярость, что повышает риск тяжелой агрессии.

В ряде случаев с напряженным аффектом связано выраженное психомоторное возбуждение, например, убегание, во время которого риск агрессивных действий повышается еще больше — так называемое состояние «амок».

Б. Бредовой вариант сумеречного состояния сознания. характерная черта — наибольшая выраженность острого чувственно насыщенного персекуторного бреда. С ним связано бредовое психомоторное возбуждение, которое не столь хаотично, как при остальных вариантах, и внешне может выглядеть довольно последовательным.

В. Неистовое возбуждение. Большой степени выраженности достигают галлюцинации и иллюзии, чаще зрительные, а также связанное с ним психомоторное возбуждение, по своему характеру брутальное, агрессивно-разрушительное, представляющее повышенную опасность для окружающих.

Сумеречное состояние сознания с автоматизмами. характерной чертой является отсутствие факультативных симптомов — напряженного аффекта, галлюцинаций, бреда, психомоторного возбуждения. Основной фон настроения, на котором появляются автоматизмы, индифферентно-бесстрастный, с оттенком некоторой растерянности. Из ведущих симптомов внешне наиболее ярки автоматизмы. Именно по их характеру эти состояния делятся на три формы.

- Сумеречные состояния сознания с амбулаторными автоматизмами.

Эти автоматизмы проявляются бессмысленным многократным повторением одного или нескольких фрагментов сложных двигательных актов. Повторение одного из компонентов уже начатого движения, во время которого возникает пароксизм, например, выписывание одной и той же буквы при письме, кручение вокруг собственной оси, если пароксизм возник во время поворота, или выполнение новых действий, никак не связанных с предшествующей пароксизму деятельностью, например, одевание и раздевание во время выполнения профессиональных обязанностей.

-Транс. Автоматизмы представлены довольно сложными последователь- ными действиями, которые кажутся правильными, упорядоченными и целенаправленными. Однако по своей сути они бессмысленны, ненужны и не планировались пациентом. Их отдельные фрагменты не разобщены, не хаотичны, а связаны единым содержанием. В основе этих автоматизмов обычно лежит стремление больного к перемещению (в пределах квартиры, города, области, страны). В связи с внешне упорядоченным поведением такие больные почти не привлекают к себе внимания, хотя при внимательном наблюдении за ними можно обнаружить некоторую растерянность, отрешенность и слегка сонливый вид. Транс длится минуты, часы и даже сутки.

-Фуга. Автоматизмы сводятся к чисто моторному акту передвижения, слепого и быстрого стремления вперед. Проявляются внезапно возникающим бесцельным бегом или уходом, не связанным с актуальным предыдущим психическим состоянием. Фуга длится кратковременно. Сумеречные состояния возникают не только в дневное, но и в ночное время. Появление их в период сна носит название сомнамбулизма — снохождения, лунатизма.