18. Особенности проведения терапии психических расстройств в пожилом и старческом возрасте.

Выбор психотропных препаратов определяется особенностями психопатологической структуры расстройств, а также соматическим состоянием больного. Общие принципы терапевтической тактики сходны с показаниями применения психотропных средств при других психических заболеваниях. Вместе с тем психотропные средства для пожилых больных обычно назначаются в значительно меньших дозах. При сходных психопатологических проявлениях у больных пожилого возраста лечение необходимо начинать с меньших доз. Увеличение доз проводится при строгом контроле за соматическим состоянием больных и особенно за деятельностью сердечно-сосудистой системы. При наличии состояния психомоторного возбуждения положительный эффект наблюдается от применения препаратов нейролептического ряда. Широко могут быть использованы не только седативные нейролептики, но и тимолептические: левомепромазин, тиоридазин. Важно знать, что больные пожилого возраста нередко плохо переносят нейролептические препараты. По϶ᴛᴏму их применение следует начинать с минимальных доз.

Нейролептические препараты (аминазин, трифтазин, галопе-ридол, лепонекс) показаны при лечении больных с бредовыми и галлюцинаторными синдромами. В тех случаях, когда бредовая или галлюцинаторная симптоматика сочетается с депрессивными проявлениями, положительный терапевтический эффект достигается от комплексного применения нейролептиков с антидепрессантами. В случаях, когда психические нарушения у больных пробудут пограничными расстройствами, показано применение транквилизаторов (сибазон, мезапам, лоразепам, феназепам, нитрозепам и др.).

Для сохранения стойкого терапевтического эффекта нередко необходима длительная терапия психотропными средствами в течение многих месяцев, а иногда и лет. С целью предупреждения различного рода побочных действий терапию нейролептиками следует сочетать с применением корректоров (артана, циклодола и др.).

Отметим, что терапия дементных форм у лиц пожилого возраста малоэффективна, она ϲʙᴏдится в основном к поддержанию удовлетворительного физического состояния больных и снятию психопатологической продуктивной симптоматики с помощью психотропных средств. Применяются ноотропы. В последнее время рекомендуют препараты ингибиторы холинэстеразы (амиридин, аминостигмин, такрин, экселон). По существующему мнению, данные препараты позволяют восполнить дефицит холинэстеразы в мозге, кᴏᴛᴏᴩой отводят главную роль в механизме нарушения когнитивно-мнестических функций.

19. Купирование эпилептического статуса.

1-й этап ( от 0 до 10 мин) 

На догоспитальном этапе применяется лечение внутривенным введением 20-40 мг диазепама (реланиума) в смеси с 40% раствором глюкозы. Введение должно быть медленным, чтобы не вызвать остановку дыхания. Своевременное начало лечения дает возможность купировать эпистатус в 85-90% случаев. При отсутствии эффекта лечение продолжают в условиях стационара, предпочтительно реанимационном отделении.

2-й этап (30-40 мин).

1. Вводится диазепам 20 мг (детям 0,2-0,4 мг/кг) ректально или медленно внутривенно, или клоназепам 2 мг (детям 0,01-0,04 мг/кг) - медленно внутривенно. Следует учитывать быстрое наступление действия (5-15 мин) не только противосудорожных эффектов, но и угнетения дыхания, седативного эффекта.

2. Сразу после этого назначается внутривенно фенитоин (детям -10-15-20 мг/кг) со скоростью инъекции <50 мг/мин. Следует учитывать, что максимальный эффект наступит через 20-30 мин. При падении АД, возникновении аритмии скорость введения необходимо уменьшить. Часто первым симптомом интоксикации является нистагм. В настоящее время существует инфузионная форма фенитоина (фен-гидан).

В случае резистентности (эпистатус продолжается 60 мин и более, несмотря на применение не менее двух антиконвульсантов первой очереди выбора) предлагают применять инфузионные формы фенобарби¬тала или бензодиазепинов. При этом также следует учитывать возможность угнетения дыхания.

3-й этап (рефрактерный статус).

Применяется общая анестезия, например, с помощью тиопентала, которая проводится в отделении интенсивной терапии (реанимации). Наркоз необходимо продолжать 12-24 ч после последнего приступа. Желательно постоянно регистрировать ЭЭГ с целью подавления оудорожной активности.

Для поддержания жизнедеятельности, устранения нарушений лик-вородинамики и метаболизма проводится инфузионная дегидратационная терапия (магнезия, маннитол, лазикс и т.д.), вводятся кортико-стероиды, используются дыхательные аналептики [только кордиамин, так как другие (камфора, сульфокамфокаин, бемегрид) могут усиливать судороги!)], сердечно-сосудистые средства (коргликон, эуфиллин).

В случае симптоматического эпистатуса, вызванного, например, кровоизлиянием в мозг, гематомой, связанной с черепно-мозговой травмой, аневризмой, опухолью мозга, необходимо срочное нейрохирургическое вмешательство, направленное на декомпрессию мозга.