23. Психомоторное возбуждение: разновидности, клиническое и социальное значение.

При психомоторном возбуждении у больного наблюдаются немотивированные, ненужные движения, он многоречив (иногда кричит), поступки непрогнозируемы, быстро сменяется состояние.

Возбуждение, или гиперкинезия, у психически больных яв­ляется признаком обострения заболевания. В большинстве случаев движения пациента отражают богатство его эмоцио­нальных переживаний. Им может управлять страх преследова­ния, и тогда он спасается бегством. При маниакальном син­дроме основой его моторики является неутомимая жажда дея­тельности, а при галлюцинаторных состояниях он может вы­глядеть удивленным, стремиться обратить внимание окружаю­щих на свои видения. Во всех названных случаях гиперкине­зия выступает как симптом, вторичный по отношению к бо­лезненным душевным переживаниям. Такой вид возбуждения называют психомоторным. При кататоническом синдроме дви­жения не отражают внутренних потребностей и переживаний субъекта, поэтому возбуждение при этом синдроме называют чисто моторным.

Выраженность гиперкинезии нередко говорит о степени тя­жести заболевания, его остроте. Однако временами встреча­ются тяжелые психозы с возбуждением, ограниченным предела­ми постели. Для окружающих такие больные не представляют существенной опасности, однако их состояние может указы­вать на крайнюю степень истощения, высокую вероятность соматических и неврологических осложнений, требует начать мероприятия по спасению их жизни.

Психомоторное возбуждение — один из частых компонентов многих психопатологических синдромов.

Маниакальное возбуждение отличается от кататонического целенаправленностью поступков. Мимика выражает радость, больные стремятся к общению, много и активно говорят. При выраженном возбуждении ускорение мышления приводит к тому, что не все сказанное пациентом понятно, но речь его никогда не стереотипна. Он постоянно меняет тему разговора из-за повышенной отвлекаемости. Часто действия больных от­ражают их стремление помочь окружающим: бегут к встающему с постели соседу по палате, чтобы подать ему руку; отнимают у санитара швабру, желая выполнить работу вместо него; зале­зают на подоконник, чтобы открыть форточку. Нередко они хвалятся своими способностями: встают на стул, чтобы испол­нить песню, танцуют.

Ажитированная депрессия проявляется сочетанием выражен­ной тоски и тревоги. Мимика отражает страдание. Характер­ны причитания, плач без слез. Больные мечутся по отделе­нию, боятся и одновременно жаждут наказания, просят яда.

Нередко тревоге сопутствует нигилистический мегаломанический бред с идеями гибели мира (синдром Котара).

Острые галлюцинаторно-бредовые состояния также часто выражаются психомоторным возбуждением. Состояния остро­го чувственного бреда всегда сопровождаются беспокойством, метанием. Возбуждение отражает сильное чувство тревоги и растерянности больных. Связанные с тревогой слуховые обма­ны (иллюзии) уверяют их в том, что окружающие замышля­ют что-то против них. Пациенты спасаются бегством, напа­дают на людей, являющихся, по их мнению, преследователя­ми. Чувство дереализации убеждает их в надвигающейся ката­строфе. Они обращаются к близким за разъяснениями, но ответы окружающих не успокаивают их, а заставляют все боль­ше полагать, что «все сговорились», «все подстроено». В таком состоянии больные иногда убегают из дому, прячутся от мнимых преследователей в подвалах. Острый галлюциноз также может проявляться пси­хомоторным возбуждением. Страдающие истинными слуховы­ми галлюцинациями (например, при алкогольном галлюцино­зе) убеждены, что соседи договариваются их убить, и не мо­гут спать. Мечутся по квартире, проверяют, закрыта ли дверь.

Довольно часто причиной психомоторного возбуждения яв­ляется помрачение сознания. Самый распрост­раненный среди синдромов помрачения сознания — делирий — проявляется не только нарушениями ориентировки и сценоподобными истинными галлюцинациями, но и крайне выражен­ным возбуждением. Больные стремятся убежать от преследую­щих их галлюцинаторных образов, нападают на них, пытают­ся защититься ножом, бросают тяжелые предметы, спасаясь бегством, могут выйти в окно. Аментивный синдром характе­ризуется еще большей тяжестью состояния. Больные истоще­ны, не могут встать с постели. Их движения хаотичны, некоординированны (яктация): взмахивают руками, издают бес­смысленные крики, комкают в руках и рвут простыню, рас­качивают головой. Онейроидное помрачение сознания проявляется кататонической симптоматикой, описанной выше. При суме­речном помрачении сознания встречаются как автоматизирован­ные, безопасные для окружающих действия, так и приступы нелепого хаотичного возбуждения, часто сопровождающиеся неистовой злобой, брутальной агрессией. Примером сумереч­ного помрачения сознания могут служить действия в состоя­нии патологического аффекта. Схожее состо­яние наблюдается при аффективно-шоковых реакциях в усло­виях серьезных катастроф, угрожающих жизни. Чаще всего сумеречные состояния бывают проявлени­ем эпилептиформных пароксизмов. Другой вариант эпилепти­ческого возбуждения — приступы дисфории, хотя и не сопровождаюшиеся помрачением сознания и амнезией, но также за­частую приводящие к опасным, агрессивным действиям. Боль­ные в состоянии дисфории бросаются с кулаками на первого, кто попытается им противоречить; нападают на лиц, вступаю­щихся за избитого ими человека; применяют самые грубые ругательства, наносят удары, не рассчитывая их силу, не ду­мая о последствиях.

Истерическое возбуждение существенно отличается от всех описанных форм возбуждения. Оно всегда является реакцией на актуальную для человека психотравмирующую ситуацию и выражается в самых ярких демонстративных формах поведения. Больные падают на пол, катаются в судорогах, заламывают руки, громко рыдают, стучат кулаками в двери и стены, хва­таются за голову, пытаются рвать на себе одежду, демонстри­руют намерение покончить с собой, встают на подоконник открытого окна. Нередко движения похожи на неумелую те­атральную игру. Разрешение психотравмирующей ситуации приводит к прекращению возбуждения. Больные достаточно внушаемы, иногда неожиданное действие окружающих, появ­ление авторитетного лица, одно его настойчивое высказыва­ние может немедленно остановить неистовство.

Практически любой вид психомоторного возбуждения явля­ется довольно тревожным симптомом, нередко указывающим на необходимость госпитализации. Исключение составляет гебефрения, обычно не сопровождающаяся опасны­ми для окружающих действиями. При гебефреническом возбуждении наблюдаются кривляние, манерничанье, неустойчивость эмоций, отрывочные слуховые галлюцинации, иногда бред.

Возникновение аментивного возбуждения у больных в соматическом стационаре не являет­ся поводом к переводу в психиатрическое отделение, посколь­ку причина аменции — тяжело протекающие соматические за­болевания, а возбуждение этих больных неопасно, ограниче­но пределами постели. Следует с осторожностью относиться к демонстративным суицидальным действиям истерических больных. Хотя такие попытки совершаются без реальной цели покончить с собой, однако подобное поведение чревато нео­жиданными последствиями: человек может потерять равновесие и вывалиться из окна и пр.

Опасность психомоторного возбуждения вынуждала психи­атров до середины XX в. часто использовать различные сред­ства удержания (ремни, смирительные рубашки, палаты-изо­ляторы). Появление в начале века мощных барбитуратов, и особенно введение в практику в конце 50-х годов новых пси­хотропных средств, позволило почти полностью отказаться от применения мер стеснения. В настоящее время для купиро­вания психомоторного возбуждения используются различные нейролептики, несколько реже бензодиазепиновые транквили­заторы.

Кататоническое возбуждение. Ведущие симптомы — кататонические гиперкинезия и паракинезия. Последняя представлена эхопраксиями, эхолалиями, речевыми и двигательными стереотипиями, вычурностью, манерностью поз, негативизмом. Нередко паракинезии сочетаются с паратимиями и извращениями влечений, побуждений, мотивов деятельности (гомицидомания, суицидомания, членовредительство, копрофагия и др.), что проявляется импульсивно. Обязательные симптомы те же, что и при кататоническом ступоре. Дополнительный симптом — ускорение речи, приобретающей характер разорванности и речевой стереотипии (песервации и вербигерации). Выделяют три формы данного синдрома, которые порой являются этапами его развития.

Кататоно-гебефренное возбуждение. На первый план выступают вычурность, манерность, гебоидность, гебефренность, парамимии. Больные нелепо возбуждены, их действия хаотичны, они кривляются, гримасничают, неуместно хохочут, кричат, пляшут, прыгают, выполняют нелепые телодвижения и упражнения. Движения угловаты. В некоторых случаях возбуждение приобретает характер детскости (пуэрильности), проявляется гротескной шаловливостью, сюсюканьем, клоунадой, дурашливостью. Дополнительные симптомы иногда достигают значительной выраженности. Речевые обороты и интонации речи вычурны, высказывания нелепы, больные плоско шутят, для речи характерны неологизмы, разорванность и пр. Как правило, встречаются факультативные симптомы — отрывочные фрагментарные бредовые высказывания и эпизодические галлюцинации.

Немое кататонинеское возбуждение. Преобладает кататоническая гиперкинезия, «эхо»-симптомы и двигательные стереотипии. Дополнительные симптомы почти полностью исчезают по мере утяжеления состояния.

Импульсивное кататонинеское возбуждение. Значительную выраженность приобретают импульсивные поступки и действия, нередко агрессивно-разрушительного содержания. Усиливается мышечный тонус. Довольно часто люцидные кататонические возбуждение и ступор перемежаются в виде последовательной смены эпизодов торможения и возбуждения. При этом значительную выраженность приобретают такие дополнительные симптомы, как растерянность, тревога, страх. Факультативные симптомы (галлюцинации, отрывочный персекуторный бред, элементы автоматизмов) тоже выражены наиболее сильно. Такое состояние носит название острого люцидно-кататонического.