Галлюцинации как симптом извращения представления: определение, примеры (классификация), клиническое значение. Клинические отличия от других видов патологии восприятия.
Симптомы патологии представлений — галлюцинации, классификация которых приведена на рисунке.
Галлюцинации — это чувственно яркие представления, доведенные патологическим процессом до степени восприятия реальных предметов.
Основными признаками галлюцинаций являются:
реальный предмет или явление в поле досягаемости анализатора в момент галлюцинаторного переживания отсутствует (≪мнимое восприятие≫); это патология представлений — следов бывших восприятий;
галлюцинация всегда появляется в результате биологического страдания, патологического процесса (традиционно считается формальным признаком психоза). Вызывается не органической деструкцией коркового конца анализатора, его рецепторных полей или проводящих путей, а изменением функционального состояния центральной нервной системы; в противном случае должны возникнуть симптомы центрального выпадения функции — гемианопсия, амблиопия, скотома, а не психопатологическая продукция;
патологический процесс меняет функционирование центральной нервной системы таким образом, что представления приобретают несвойственные им ранее психологические характеристики, которыми в норме определяется восприятие.
Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные (интероцептивные), кинестетические (моторные, проприоцептивные) и их вариант — речедвигательные.
Необходимо дифференцировать висцеральные галлюцинации и сенестопатии, проекция которых совпадает (внутрь телесного «Я»). Основным критерием при этом является то, что первые всегда предметны (больной называет объект, его качества — размеры, форму, температуру и т. п., местонахождение, выполняемые им действия и т. д. (например, больной жалуется на «синий овальный, холодный, тяжелый, как камень, кусочек стекла с гладкими краями в желудке»), а вторые беспредметны, так как являются ощущениями (крайне неприятное тягостное «ощущение тяжести, давления, как будто комок из мокрых газет в животе»).
Варианты галлюцинаций по вовлеченности анализаторов в формирование галлюцинаторного образа:
Простые — галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе.
Сложные — в формировании галлюцинаторных образов участвуют два и более анализатора. Разновидностью таких галлюцинаций являются так называемые синестетические галлюцинации Майера—Гросса: галлюцинаторные образы в двух или более анализаторах существуют одновременно и связаны общей фабулой. Например, больной ≪видит≫ во дворе оживленно беседующих людей и до него доносится их речь. Не следует идентифицировать данные галлюцинации с ассоциированными (связанными), при которых галлюцинаторные образы последовательно сменяют друг друга в различных анализаторах в соответствии с логикой развития фабулы. Например, ≪голос≫ сообщает о каком-либо событии, которое затем возникает перед глазами больного.
По условиям возникновения галлюцинации разделяются следующим образом (рис. III.1.5).
Функциональные галлюцинации — всегда слуховые. Имеют все признаки истинных или ложных, появляются лишь при реальном звуковом раздражителе, не смешиваясь, сосуществуют и исчезают вместе с ним. Их следует отличать от иллюзий, для возникновения которых также необходим реальный раздражитель. При иллюзиях патологически возникший образ поглощает образ реального предмета (больной слышит вместо…), при функциональных же галлюцинациях патологический образ с реальным не сливается, больной отличает его от галлюцинаций (слышит вместе с…). Ранее, например, во время шума включенного пылесоса пациенту ≪слышались какие-то голоса≫; после того, как выключал пылесос, ≪голоса пропадали≫, затем, при включении пылесоса, слышались вновь.
Рефлекторные галлюцинации — правильно воспринимаемые реальные образы тут же сопровождаются появлением сходного с ними галлюцинаторного. Например, больной открывает дверь ключом и в тот же момент чувствует у себя в области сердца такой же ключ, который тоже поворачивается (пример Э. Блейлера), или больной слышит реальную фразу — и тут же в голове у него начинает звучать идентичная или похожая на нее фраза.
Гипногагические галлюцинации — чаще всего зрительные, но могут быть и слуховые. Появляются при закрытии глаз, в покое, чаще всего предшествуют засыпанию, проецируются на темный фон. Например, больной говорит, что в полудреме, ≪когда уже почти уснул, в мою комнату вошла бабушка, при этом видел, что на кровати рядом сидит мой друг и что-то мне в этот момент рассказывает≫. В то время его друг находился в другом месте.
Гипнопомпические галлюцинации — то же самое, но отмечаются в момент пробуждения. Например, больная сообщает, что, проснувшись ночью, слышала плач ребенка, а в другой раз видела стоявшего посередине палаты мужчину.
Апперцептивные галлюцинации — слуховые или зрительные. Появляются после волевого усилия больного, желающего их испытать. Связаны с предшествующим оживлением патологической идеаторной деятельности, в процессе которой возникает желание увидеть или услышать что-либо. Например, пациент представляет картину Джоконды, при этом видит ее очень подробно, в мельчайших деталях, ≪во всех переплетениях цвета, постепенно Джоконда начинет видеться в полный рост≫.
Галлюцинации Шарля Бонне — зрительные, реже слуховые. Наблюдаются при повреждении периферического отдела анализатора (слепота, глухота), а также в условиях сенсорной депривации или изоляции (заключение в одиночную камеру, иноязычное окружение и т. п.) в поле пораженного или информативно ограниченного анализатора. Например, пациентка, потерявшая зрение вследствие катаракты обеих глаз, сообщает: ≪вижу людей в белых одеждах, стоящих в палате возле кровати≫.
доминантные — чаще слуховые, реже зрительные. Отмечаются при аффективно насыщенном переживании в момент кульминации. Имеют психологически понятное содержание, связанное с содержанием психотравмы, эмоционально насыщены и исчезают по мере дезактуализации переживаний и уменьшения силы аффекта. Например, женщина, на глазах которой погибает ее ребенок, слышит его голос, как он зовет ее, видит, как он приходит и разговаривает с ней; постепенно, по мере течения времени, стала все реже ≪слышать≫ его, он все ≪реже приходил≫, пока совсем не покинул ее через два месяца;
эйдетические — чаще слуховые; повторение по типу клише реальных событий, сопровождавших психогенную ситуацию на одном из этапов ее развития ввиде галлюцинаторных переживаний (например, постоянное галлюцинаторное воспроизведение похоронной музыки и рыданий при похоронах);
воображения Дюпре — чаще зрительные, их фабула вытекает из идей и мечтаний, длительно и детально разрабатываемых, представляемых и вынашиваемых в воображении; условия их возникновения: приятность и желательность для пациента, который, как правило, обладает художественным типом высшей нервной деятельности и обостренным воображением (встречается при истерической психопатии). Например, пациентка мечтает, постепенно представляя все более ярко, как она выходит замуж, постепенно начинает отчетливо ≪видеть себя в свадебном платье, фате, с букетом в руках, под руку с женихом, произносящей слова молитвы в церкви во время венчания≫;
индуцированные — чаще зрительные; возникают по типу взаимовнушения (например, актриса, исполняя роль в пьесе, где ее убивают уколом кортика в сердце, чувствует настолько выраженную боль, что теряет сознание) или внушения активно галлюцинирующим больным на фоне эмоционального напряжения, приближающегося порой к экстатическому; у лиц с художественным типом высшей нервной деятельности, нередко при истерических чертах характера;
внушенные — встречаются при алкогольном делирии во время ≪люцидного окна≫ (дневного прояснения сознания) и служат основанием для дифференциации незавершенного делирия и выхода из него: симптом Рейхардта — внушенное чтение по чистому листу бумаги, симптом Ашаффен — Бурга — внушенный мнимый разговор по отключенному телефону, симптом Липмана — внушенные зрительные галлюцинации после предварительного десятисекундного надавливания на глазные яблоки, внушенные тактильные галлюцинации — выполнение больным внушенных действий с мнимым предметом (наматывание на палец несуществующей нитки).
Таким образом, индуцированные галлюцинации отличаются от внушенных тем, что первые возникают у людей с ясным сознанием, а внушенные — с помраченным. Общее между ними то, что для возникновения обоих видов галлюцинаций необходимо активное внешнее провоцирующее (индуцирующее или внушающее) воздействие.
Варианты галлюцинаций по их проекции
Экстракампинные — разновидность псевдогаллюцинаций. Проецируются вне поля досягаемости соответствующего анализатора. При этом больные ≪видят≫ сзади себя, за стеной, ≪слышат≫ за сотни и тысячи километров.
Например, пациент ≪слышит≫, как соседи, живущие от него через подъезд, разговаривают о нем, обсуждая его и замышляя его ограбить.
Гемианоптические — возникают в поле гемианопсии, чаще всего при поражении коркового конца анализатора (опухоль, травма, кистозный арахноидит, сосудистое поражение).
Варианты галлюцинаций по содержанию
— С незавершенной предметностью — простейшие (элементарные):
зрительные — фотопсии (искры, круги, мушки, шары, линии и т. п.);
слуховые:
— акоазмы — нечленораздельные звуки (шаги, шорохи, скрипы и т. п.);
— фонемы — членораздельные звуки с незавершенной фразовой структурой (слоги, местоимения, оклики и т. п.).
— С завершенной предметностью:
зрительные — целостные и парциальные, моно- и полиопические, черно-белые, одноцветные, цветные, бесцветные и прозрачные; подвижные и неподвижные; сценоподобные, ландшафтные, портретные; зрительные вербальные — ≪видение≫ слов, текстов на реальных предметах или в пространстве; аделоморфные — чаще простые, лишенные четкости форм, объемности, яркости, силуэтные; аутоскопические (появление галлюцинаторного образа двойника) и отрицательные аутоскопические (исчезновение своего отражения в зеркале); по величине — нормальные, лилипутные, гигантские. Например, пациентка сообщает: ≪У меня на правом плече сидит ангел — он в белых одеждах, с серебристыми крыльями≫. Она периодически гладит его, трется о него лицом, далее рассказывает, что три года назад она ≪стала видеть вокруг своего дома кресты и могилы, а потом появился ангел≫;
вербальные (галлюцинаторная фразовая речь): по форме — монологи, диалоги, беседы на родном или иностранном языке; по фабуле — комментирующие, угрожающие, императивные, повествовательные, контрастные, стереотипные; по громкости — тихие, натуральные, громкие, оглушающие; по продолжительности — эпизодические, протекающие наплывами, постоянные; по звучанию — невнятные, ясные, поющие; по принадлежности — знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские. Например, пациент ≪слышит≫ голос архангела, который рассказывает о устройстве мироздания и предсназначении больного в этом мире, для чего он был рожден на свет. Другой пациент сообщает, что ≪слышит≫ у себя в голове мужские и женские голоса незнакомых ему людей, ≪каждый говорит ни о чем, их где-то семнадцать, но иногда их всех перекрывает громкий железный голос, который говорит, что расплата близко≫. Или пациент рассказывает: ≪В голове у меня голос, наверное, женский, который комментирует все мои действия, хвалит, если я сделал что-то хорошее, например, умылся, поставил свою чашку на место, называет меня ласковыми словами или ругает, если сделал что-то не так, например, подумал плохо о ком-то≫;
тактильные — на коже, под кожей (предметы, насекомые, животные, порошок, паутина и т. п.); температурные — жар, холод; гаптические — ощущение схватывания; гигрические — ощущение влаги. Например, пациентка жалуется, что по ногам у нее ≪ползают мелкие черные блестящие жучки, похожие на скарабеев≫;
висцеральные — эндоскопические (≪видение≫ своих внутренних органов); галлюцинации трансформации (ощущение изменяемости внутренних органов, их удлинение, перемещение); генитальные (ощущение манипуляций на половых органах — насилие, мастурбация и т. п.); ≪появление≫ внутри тела одушевленных и неодушевленных предметов.
Например, пациентка жалуется: ≪Вижу свою матку и маточные трубы, они черного цвета и сморщенные≫. Другая пациентка утверждает, что чувствует, как ≪во влагалище проникает предмет, похожий на половой член, но не являющийся им≫.
При определении индивидуального диагноза необходимо выявить признаки утяжеления симптоматики. В патологии чувственного познания оно представлено последовательностью симптомов: психическая гиперестезия, иллюзии, простейшие или функциональные галлюцинации, истинные галлюцинации с завершенной предметностью и, наконец, ложные галлюцинации. Об облегчении симптоматики можно говорить в том случае, если прослеживается обратная динамика. Например, у пациента в клинической картине вначале возникли парейдолии, когда в игре светотени на потолке ему ≪виделись машины смерти и орудия пыток≫, затем возникли функциональные галлюцинации, описанные выше, когда вместе со звуком включенного пылесоса ему слышались голоса, затем ему ≪стали видеться люди на улице≫, идущие рядом с ним, пристально смотрящие на него и угрожающие ему расправой, которых бабушка, идущая рядом с ним, ≪почему-то не замечала≫, затем ≪в голове появились голоса, которые то угрожали расправой, то сообщали, что нужно бежать, скрываться, прятаться, иначе убьют≫.
Галлюцинации встречаются в структуре всех продуктивных психопатологических синдромов (психотических форм, т. е. начиная с IV круга, по систематике А. В. Снежневского, см. далее).