15 Общие принципы лечения и профилактики биполярного аффективного расстройства (бар).
Терапия БАР. Если у пациента диагностировано данное расстройство, то базовым препаратом должен избираться нормотимик. В зависимости от фазы заболевания выбирается дополнительный препарат. При депрессии назначается антидепрессант. Выбор антидепрессанта необходимо производить с учетом вида депрессии (меланхолическая, тревожная, апатическая и т.п.), ее тяжести, возраста пациента и его соматического состояния. В тяжелых случаях у пациентов молодого возраста без тяжелых соматических заболеваний в стационарных условиях возможно применение трициклических антидепрессантов, при необходимости — парентерально. Если речь идет о возрастных пациентах, имеющих проблемы с соматическим здоровьем, но страдающих тяжелой депрессией, то возможно применение препаратов «двойного» действия (СИОЗСиН- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ). При длительной (иногда многолетней) поддерживающей терапии более целесообразно применение препаратов селективного действия (СИОЗС).
Тревожные депрессии, особенно на начальных этапах лечения, требуют включения в терапевтическую схему транквилизаторов (для усиления эффекта — парентерально). Однако длительно применять транквилизаторы нецелесообразно, так как, с одной стороны, они могут «смазывать» реальную клиническую картину (создавать мнимое впечатление об эффективности лечения), а с другой — может появиться риск формирования зависимости.
Лечение маниакальной фазы будет включать в себя сочетание нормотимического препарата и нейролептика. Выбор нейролептика также зависит от тяжести мании, возраста пациента и его соматического состояния. В тяжелых случаях (мания с бредовой симптоматикой) возможно применение мощных инцизивных нейролептиков (даже парентерально). В последние годы предпочтение все чаще отдается атипичным нейролептикам, таким как кветиапин. В период ремиссии (интермиссии), в качестве противорецидивного лечения необходимо применение нормотимика.
Терапия депрессий при униполярном течении БАР либо при единственном депрессивном эпизоде существенно отличаться не будет. Терапия типичной депрессивной фазы всегда должна начинаться с применения антидепрессантов. Нецелесообразно начинать лечение депрессий с назначения нейролептика, так как это в большинстве случаев будет формировать лишь резистентность. Однако при наличии атипии (сенестоалгии, обсессии, соматизированная сиптоматика и т.п.) возможно подключение нейролептиков.
Основная цель терапии депрессии — формирование клинической ремиссии (интермиссии).
Наибольшие трудности вызывает лечение хронических резистентных форм депрессий. Для того чтобы констатировать терапевтическую резистентность, необходимо провести активную стандартную терапию в максимальных дозировках не менее чем в течение 4 месяцев, с применением парентерального введения антидепрессантов (безусловно, с учетом переносимости).
При констатации резистентности необходимо проведение противорезистентных мероприятий: разгрузочно-диетическая терапия, электросудорожная терапия, фототерапия, депривация сна.
В терапии биполярного аффективного расстройства выделяют три основных этапа, которые предполагают различное лечение:
1. Купирующая терапия - устранение проявлений острого состояния - мании, депрессии или смешанного эпизода до достижения нормального настроения.
2. Стабилизация состояния (продолжение терапии до ожидаемого оконча-ния эпизода: средняя продолжительность при БАР депрессии и смешанного эпизода составляет 6-9 месяцев, мании - 3-5 месяцев).
3. Поддерживающая (профилактическая, противорецидивная терапия) проводится амбулаторно в ремиссии расстройства и направлена на предупреждение развития его обострения.