1.Шизофрения: история, определение, классификация Э. Крепелина.

«Признаки эндогенности»: n аутохтонность (внешняя беспричинность); n наследственность; n суточный ритм; n сезонность; n соматовегетативный комплекс Протопопова( учащение пульса, расширение зрачков, склонность к запорам.)

Шизофрения («расщепление души») — хроническое эндогенное прогрессирующее заболевание, проявляющееся нарастающими дефицитарными изменениями и продуктивными нарушениями (Бухановский А.О., 2002). Выделение шизофрении как нозологической единицы связано с именем известного немецкого психиатра которого звали Эмиль Крепелин. В 1898 на съезде психиатров в Гейдельберге Эмиль Крепелин прочитал доклад, который назывался «О диагнозе и прогнозе dementiae prаесох». Термин «dementia praecox», который переводится с латинского языка как «раннее слабоумие» (dementia (деменция) – слабоумие, praecox (прекокс) - раннее) был не новый, его раньше использовал французский психиатр Б. Морель. Но зарождение учения о шизофрении как нозологической единицы связано с тем смыслом, в котором его употребил Крепелин.

В чем же суть труда «О диагнозе и прогнозе dementiae prаесох»? Дело в том, что Крепелин обнаружил что существовавшие или выделявшиеся до того времени различные психические расстройств или заболевания, например такие как кататония, паранойя, гебефрения и некоторые другие (но основными являются эти три) имеют нечто общее. А именно, они объединены определенной негативной симптоматикой.

То есть, Крепелин, несмотря на различные признаки заболеваний, объединил их в одну группы, или нозологическую единицу, основываясь на том, что продукция (продуктивная симптоматика) у них может быть различной, но, тем не менее, негативные симптомы у них одинаковые. В связи с этим пометим, что такое продуктивные и негативные симптомы

Продуктивными обычно называются такие симптомы, которые связаны с появление в психике чего-то, что в ней в норме присутствовать не должно. Продуктивная симптоматика - это так называемые плюс-симптомы, то есть симптомы, связанные с появлением в психике того – чего в ней не должно быть. Здесь можно выделить самые разные симптомы, но основные, самые главные, это разнообразные невротические симптомы, разнообразные симптомы личностных расстройств, а также такие продуктивные симптомы как бред, галлюцинации, аффективные расстройства (депрессия или мания). Вот это и есть патологическая продукция.

Негативные симптомы или минус-симптомы это симптомы связанные, прежде всего, с выпадением того, что должно быть в норме. То есть если в психике исчезает то, что должно в ней присутствовать в норме – это негативные симптомы (негативная симптоматика). Какие бывают негативные симптомы? Негативная симптоматика это: аутизм – то есть уход или построение преграды между собой и миром, уход во внутренний мир, если он есть (хотя может оказаться, что внутри аутизма тоже ничего нет), отказ от контакта с реальностью; эмоциональное обеднение (оскудение эмоциональной сферы); апатия (утрата настроения); абулия (безволие). Также негативными являются некоторые расстройства мышления, а именно те расстройства, которые связаны с ослаблением мотива, нарушением мотивации, тенденцией к разорванности мышления.

Крепелин назвал новую нозологическую единицу dementia praecox поскольку основная закономерность в течении этих обобщенных в одну единицу болезней заключалась в том, что нарастание негативной симптоматики происходит постепенно и в результате приводит к личностному дефекту, в буквальном смысле к ранней, преждевременной смерти личности. При данном состоянии проходит буквально несколько лет, и мы видим дефектную личность шизофреника - личность без эмоций, без побуждений, со сниженным энергетическим потенциалом и разорванным мышлением.

Крепелин выделял кататоническую, гебефреническую и простую формы шизофрении. Позднее им выделена параноидная форма. Основным недостатком этой классификации является ее статистический характер, связанный с главным принципом ее построения, — преобладание в клинической картине того или иного психопатологического синдрома. Эта классификация оказалась самой устойчивой, прошла проверку временем и используется до сих пор.

2. Шизофрения: определение, основные и дополнительные симптомы (Е. Блейлер).

По Е. Bleuler, характерная для шизофрении черта, ее основное содержание — особое, разобщенное отношение больных по отношению к внешнему миру, как бы отщепление от влияний внешней среды и одновременно-расщепление целостности психической сферы как внутри каждой из ее составляющих: мышления, эмоций, воли, так и между ними. 

Е. Bleuler, анализируя проявления болезни, которую Е. Kraepelin назвал «преждевременным слабоумием», выделил ту общность, которая, на его взгляд, была характерна для ее различных форм, фактически заменив термин «преждевременное слабоумие» на «шизофрению», при этом подчеркнув, что раннее начало и, особенно, печальный исход не являются обязательными атрибутами шизофрении, тем самым поколебав сам принцип систематики душевных заболеваний Е. Kraepelin.

Термин «шизофрения» означал «расщепленное сознание» и подразумевал потерю связи между разными функциями сознания, так, что мысли становились бессвязными, а координация между эмоциональными, познавательными и волевыми процессам слабее.

Если Крепелин в основу диагностики положил принципы течения и исхода, то E. Bleuler считал основным диагностическим критерием шизофрении нарушение мышления. Автором описаны аутизм, амбивалентность, своеобразие аффективных нарушений. Вторичными феноменами E. Bleuler считал бред и галлюцинации, сдержанно относился к выделению форм течения шизофрении — ведь их пытались выделять по продуктивным психопатологическим проявлениям. Наиболее значимые нарушения при шизофрении, в соответствии с воззрениями E. Bleuler, дошли до нас в виде критериев «5 А»:

1. Аутизм (исчезновение потребности в общении .-  Человек, который отдаляется от реальной жизни, все больше замыкается в мире собственных переживаний и все слабее воспринимает окружающий мир. Особенности аутистического мышления (Е. Bleuler)

• Отрыв от реальности

• Примитивизм

• Склонность к символике

• Алогичность

2. Апатия (исчезновение эмоционального реагирования, эмоциональная тупость).

3. Абулия (исчезновение мотиваций к деятельности).

4. Амбивалентность и амбитендентность (одновременное сосуществование противоположных эмоций и мотивов). например удовольствия и неудовольствия, любви и ненависти, симпатии и антипатии. 

5. Ассоциативные нарушения (нарушения течения ассоциаций, с отклонением от так называемого «правила большого, значимого признака» — наиболее «экономного» и «максимально распространенного» в популяции): l опора на «малый признак»; l резонерство; l разноплановость; l аморфность; l витиеватость; l разноплановость; l символизмы и неологизмы.

Дополнительные симтомы: галлюцинация, бред, кататония (физические нарушения: зрачковое неравенство, обильное слюнотечение, вазомоторные нарушения ), склонность к стереотипам

3.Шизофрения: определение, диагностические критерии и классификация по мкб-10, классификация а.В. Снежневского по типам течения.

Шизофрения - ­ психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.

Диагноз (F20) устанавливают на основании критериев МКБ-10 Для диагностики шизофрении необходим как минимум один чёткий симптом, принадлежащий к перечисленным ниже признакам 1-4, или два симптома, относящихся к признакам 5-9, которые должны присутствовать на протяжении не менее 1 месяца: 1)  "эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость); 2)   бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; 3)  галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела; 4)  стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию; 5)  постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождаемые нестойкими или не полностью сформированнымибредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель; 6)  прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; неологизмы; 7)  кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье; 8)   "негативные" симптомы, например, выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией; 9)   значительное последовательное качественное изменение поведения, проявления этого – утрата интересов, нецеленаправленность, бездеятельность, самопоглощенность и социальная аутизация.

ШИЗОФРЕНИЯ ПО МКБ-10

- F 20.0. Параноидная шизофрения,

- F20.1. Гебефреническая (гебефренная) шизофрения,

- F20.2. Кататоническая шизофрения,

- F20.3. Недифференцированная шизофрения,

- F20.4. Постшизофреническая депрессия,

- F20.5. Остаточная шизофрения,

- F20.6. Простой тип шизофрении,

- F20.8хх1. Ипохондрическая шизофрения,

- F20.8хх2. Сенестопатическая шизофрения,

- F20.8хх3. Детский тип шизофрении,

- F20.8хх4. Атипичные формы шизофрении,

- F20.9. Шизофрения неуточненная.

Вынесены в отдельные рубрики:

- F21. Шизотипическое расстройство,

- F25. Шизоаффективное расстройство.

Типы течения шизофренических расстройств классифицируются по МКБ-10 следующим образом:

- непрерывный,

- эпизодический с нарастающим дефектом,

- эпизодический со стабильным дефектом,

- эпизодический ремиттирующий (рекуррентный),

- другой,

- период наблюдения менее года.

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ(классификация А.В. Снежневского)

А. Непрерывнотекущая: А1. Вялотекущая. А2. Среднепрогредиентная, параноидная (бредовой вариант; галлюцинаторный вариант). А3. Злокачественная юношеская (простая; гебефреническая; кататоническая; параноидная юношеская). Б. Приступообразно-прогредиентная: Б1. Малопрогредиентная, близкая к вялотекущей. Б2. Среднепрогредиентная, близкая к параноидной. Б3. Шизоаффективная (полиморфная). Б4. Злокачественная. В. Рекуррентная: В1. С разными видами приступов. В2. С однотипными приступами. Г. Особые формы: Г1. Вялотекущая (объединены А1 и Б1, поскольку дифференциация этих типов течения возможна не всегда) Г2. Паранойяльная (чаще относится к А1, однако дифференциация с А2 возможна не всегда). Г3. Фебрильная (чаще Б2 и В1, реже В2, Б3. Выделена из-за особой выраженности эндотоксикоза и высокой летальности).

4. Злокачественная юношеская шизофрения: диагностические критерии, клинические формы,(.Продуктивная симптоматика V круга, начало развития — до пубертата, Негативная симптоматика VII круга, начало развития — до появления продуктивной симптоматики)

Неуклонное развитие симптоматики практически без послаблений и ремиссий!хроническое течение.

1. Возникает, как правило, в подростковом и юношеском возрасте и характеризуется резко выраженной прогредиентностью, проявляющейся быстрым нарастанием негативной симптоматики и формированием тяжелых форм дефектных (конечных) состояний 2. Начинается заболевание с негативной симптоматики, затем развиваются позитивные психопатологические расстройства, характеризующиеся крайним полиморфизмом и неразвернутостью, с высоким удельным весом кататонии. 3. Отличается резистентностью к терапии.

4. быстрая инвалидизация

Распространенность злокачественной юношеской шизофрении составляет около 5–6% общей популяции больных, причем юноши заболевают в 4–5 раз чаще, чем девушки.

А. Заболевание встречается у достаточно одаренных, способных молодых людей, являющихся гордостью семьи и школы. Б. У части заболевших отмечается сглаженность характерологических черт — послушание, серьезность, исполнительность, отсутствие интереса к детским забавам и шумным играм, бедность эмоциональных реакций, отсутствие рефлексии и свойственной пубертатному возрасту оппозиции («master kinder»). В. В более редких случаях до появления явных признаков заболевания наблюдаются симптомы изменений психического развития (дизонтогенеза) в виде задержки умственного развития и двигательных навыков, пассивности, периодически возникающей расторможенности, различных по содержанию страхов

Редукция энергетического потенциала проявляется прогрессирующим падением продуктивности: ранее прекрасно учившиеся молодые люди начинают испытывать трудности в восприятии новой информации, наблюдаются расстройства мышления, невозможность концентрации внимания; больные часами просиживают за приготовлением домашних заданий, много раз перечитывая один и тот же материал. Если вначале снижение успеваемости педагоги и близкие связывают с объективными причинами (чаще всего с переутомлением), то впоследствии интеллектуальная несостоятельность становится очевидной. Утрачиваются прежние интересы, рвутся дружеские связи. Характерно появление особых интересов — к проблемам философии, мироздания, ядерной физики, религии, т. е. к тем областям науки и духовной жизни, с которыми больной ранее не был знаком и к которым не проявлял интереса. Резко ухудшаются отношения с близкими, больные становятся все более равнодушными к ним, к радостям и печалям в семье. В непосредственном общении с близкими бывают раздражительны, брутальны.