5. Бредовые идеи, определение. Клинические отличия от других видов нарушения мышления.

6. Формы бреда, классификация бредовых идей.

А3. Бредовые идеи.

Бред — продуктивное расстройство мышления, характеризующееся возникновением непоколебимых суждений и умозаключений, не соответствующих объективной реальности, не поддающихся коррекции и нарушающих адаптацию больного в биологической и социальной среде.Бред является формальным признаком психоза.

Классификация бреда проводится по двум основным параметрам:структуре и содержанию

По структуре бред делится на систематизированный и несистематизированный.

Систематизированный бред характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств. Он имеет внутреннюю субъективную логику, в соответствии с которой факты трактуются больным односторонне и искаженно. Такой бред называют интерпретативным, первичным бредом. Развитие его обычно медленное, хроническое. Входит в структуру хронических бредовых синдромов.

Несистематизированный бред характеризуется безотлагательными болезненными утверждениями и отсутствием достаточно разработанных логических построений, его отличает более тесная связь с сиюминутной ситуацией. Источником информации чаще всего является все то, что находится в пределах чувственного восприятия больного.

Например, пациент был снят с поезда из-за развившегося у него психоти- ческого состояния. На вопросы врача отвечал: «Конечно, я нервничал, не мог себе места найти, весь этот цирк вокруг, почему-то клоуны в поезде; все из-за бабуш- ки, пришлось выбросить чемодан», сообщал также, что «в поезде казалось, что меня преследуют, что-то непонятное происходит».

Формирование этого бреда обычно острое, фабула возникает внезапно, она неустойчива и полиморфна. Высказывания больных нередко двойственны, противоречивы и довольно изменчивы. Не являясь продуктом рационального осмысления, последовательных рассуждений, эти мысли не объясняются больными, могут быть непоследовательными и фрагментарными. Для этого вида бреда характерна тенденция к генерализации с вовлечением в поле зрения больного все большего числа новых событий, фактов, лиц. Развитие несистематизированного бреда, как правило, сочетается с другими, обычно довольно обильными, психопатологическими феноменами — галлюцинациями, эмоциональной патологией, моторными расстройствами, помрачением сознания.

Входит в структуру многих сложных психотических состояний — помрачений сознания, острых галлюцинозов, галлюцинаторно-бредовых, параноидных, аффективно-параноидных, аффективно-кататонических, кататоно-параноидных, парафренных синдромов.

По содержанию различают четыре основные формы бреда.

1. Бред с пониженной самооценкой характеризуется болезненным преувеличением имеющихся или приписыванием себе несуществующих недостатков или неприятностей (психических, соматических, биографических и т. п.). Выделяют: ипохондрический бред — патологическая идея о неизлечимой болезни; бред самообвинения (греховности, самоосуждения) — приписывание себе мнимых или непомерное преувеличение имевших место незначительных неблаговидных поступков и действий и т. п.; бред самоуничижения (микромания) — болезненное утверждение об исключительно отрицательных собственных моральных, интеллектуальных, физических или иных качествах, о собственном ничтожестве; бред дисморфоманический (бред физического недостатка) — убежденность в якобызамечаемых окружающими мнимом уродстве больного или вроде бы исходящем от него крайне неприятном запахе (пота, гениталий, кишечных газов) — соответственно косметический и парфюмерный варианты; нигилистический бред — убежденность в тяжелейшем заболевании, которое сопровождается прекращением функционирования внутренних органов, исчезновением или гниением внутренностей, всего тела.

2. Бред с повышенной самооценкой характеризуется преувеличением реальных свойств собственной личности или приписыванием себе несуществующих выдающихся качеств. К этой группе относятся: альтруистический бред (мессианства) — мысль о высокой политической, религиозной, медицинской и иной миссии, якобы возложенной на больного; бред высокого происхождения (иного происхождения, чужих родителей) — убеждение в случайной или преднамеренной подмене родителей в детстве, мысль о рождении от лиц, занимающих высокое положение в обществе; бред изобретательства (открытия) — мысль о совершении больным гениального изобретения или открытия; бред реформаторства — патологическая идея радикального изменения политического устройства общества, его экономики, той или иной науки с целью достижения общего блага; любовный (эротический) бред — убежденность во влюбленности определенного лица (лиц) в больного;бред притязания — идеи, обусловливающие активную борьбу больного за якобы попранную справедливость, осуществление необоснованных прав и стремлений и т. п., что нередко сочетается с идеями изобретательства и реформаторства, иногда с бредом кверулянтства; бред богатства — болезненное убеждение в наличии мнимых богатств, ценностей у больного; бред вели- чия — преувеличение своих духовных, психических, физических качеств, социального положения, возможностей. Бред величия имеет три основных варианта:

а) маниакальный — больной преувеличивает свои реальные качества, обычно предполагая возможные достижения в будущем, содержание идей при этом не несет очевидной нелепости;

б) мегаломанический (экспансивный) — характеризуется фантастично- стью, грандиозностью, порой сказочностью преувеличений событий, которые, по утверждению больного, уже свершились;

в) паралитический — отличается выраженной нелепостью грандиозных утверждений и сочетается с глобальным слабоумием.

3. Персекуторный бред характеризуется убежденностью в угрозе или вреде физическому или психическому «Я» больного, ожидаемых или причиняемых извне. Самые распространенные варианты — бред воздействия и преследования (группировок, бандидов, спецслужб и т. д.).

Бред воздействия — патологическая уверенность больного, что он нахо- дится под неким чуждым воздействием: гипноза (бред гипнотического или теле- патического воздействия), радиации, космических лучей, лазеров и т.п. (бред физического воздействия). Как правило, этот симптом сочетается с разнообраз- ными психическими автоматизмами — ощущением собственных психических процессов как «сделанных», навязанных извне, привнесенных с помощью гипно- за или физического воздействия

Например, пациентка считает: «Из телевизора на меня пытаются ока- зать воздействие особым излучением», также она «ощущает излучение из сото- вого телефона», поэтому им не пользуется и не смотрит телевизор. рассказыва- ет: «Чувствую, что на меня воздействуют магнитным полем по высоковольт- ным линиям», поэтому не ездит в электричке, трамвае, троллейбусе, обходит трансформаторные будки не менее чем за пятьсот метров, «чтобы не доходило излучение».

Среди психических автоматизмов выделяют: идеаторные (ассоциативные) автоматизмы — ощущение «сделанности», искусственности своих мыслей, насильственности их происхождения и течения. К ассоциативным автоматизмам относятся: ментизм — мимовольный наплыв мыслей, не поддающихся упорядочению самими больными, симптом открытости — убежденность в наличии у окружающих возможности узнавать мысли, чувства, переживания больного, часто интимного содержания, повторять его мысли (например, пациентка сообщает: «Не могу смотреть в глаза людям, они видят меня при этом насквозь, читают мои мысли, даже самые низменные, видят мою слабость, неуверенность и боль»); симптом разматывания воспоминаний — ощущение «сделанности» представлений, образных воспоминаний, насильственно выстраивающихся в последовательный ряд. К психическим автоматизмам относятся также моторные (двигательные, кинестетические) — переживание своих действий, движений, поступков как кем-то «наведенных», вызванных посторонним влиянием, речедвигательные — ощущение собственной речи как навязанной извне, чужой, чувство управления со стороны своим речедвигательным аппаратом; аффективные — ощущение чуждости переживаемых больным эмоций с убежденностью в их «сделанности»; сенестопатические — наличие разнообразных сенестопатий с убежденностью в том, что они являются следствием какого-то (обычно физического) воздействия со стороны или кем-то специально вызываются. С психическими автоматизмами связан бред овладения (симптом робота) — убеждение пациента в полной подчиненности всех форм его жизнедеятельности постороннему влиянию, полной управляемости психики со стороны. Больной чувствует себя «марионеткой», «роботом».

К персекуторным формам бреда также относятся: архаический бред, содержание которого отражает реальную угрозу, актуальную для прошедших времен (идеи колдовства, воздействия нечистой силы и пр.);бред двойников — идея о существовании собственных копий (двойников), совершающих вместе с больным или вместо него различные поступки, порой позорящие его; бред метаморфозы (превращения) — убежденность больного в том, что он превращается в животное, инопланетянина, в другого человека или неодушевленный предмет (например, пациент утверждает, что он «не Владимир, как раньше, а Александр, полицейский, которого во время задания убили и он превратил- ся в меня — силы перекинули его в это тело, он вынужден находиться в этом ничтожестве, в этом теле», требует называть себя Александром, утверждает, что ему 35 лет (на 15 лет больше своего реального возраста), он имеет жену и взрослую дочь, требует поменять паспорт на «правильные имя и данные о се- мье»); бред ущерба — патологическая мысль о том, что больному причиняют материальный урон — порча и подмена вещей, воровство продуктов и т. п. К нему близок бред обнищания — идея о лишении (полном или частичном) больного или его близких принадлежащих им ценностей, о разорении (бред разорения); бред одержимости — представление о внедрении в организм больного живот- ных или фантастических существ (например, джиннов или бесов); бред отношения — отнесение в свой адрес нейтральных событий, ситуаций, информации (например, поведение прохожих, индифферентный разговор сослуживцев и т. п.), которые трактуются болезненно, с убежденностью в отрицательном отношении к пациенту, ущемлении его интересов в быту, на службе и т. п.; бред отравления — идея о добавлении ядов в продукты, воду, их распылении в воздухе и нанесении на поверхность тела с целью причинения вреда здоровью пациента или его убийства (например, пациент считает, что его хотят отравить, чтобы завладеть квартирой, поэтому тщательно разглядывает еду перед тем, как ее съесть, всегда сам моет посуду и хранит ее у себя в комнате, потому что моющее средство может быть отравленным); бред ревности — убеждение в неверности сексуального партнера, приносящей больному моральный ущерб (например, пациент подозревает свою жену в измене, как доказательства при- водит то, что, когда в их квартире шел ремонт и он возвращался из магазина, ему «пятнадцать минут не открывали дверь, потому что она изменяла мне с рабочими», также утверждал, что видел ролик о ее измене в Интернете на пор- носайте, показывал его ей, утверждал, что «на руке женщины из видеоролика ее кольцо, значит, это она, моя жена, снята видеокамерой во время измены»; провожал и встречал ее с работы, постоянно звонил в течение дня, просматривал входящие звонки на телефоне, утверждая, что «телефоны любовников она специально удаляет, чтобы я ничего не доказал»); антагонистический (манихейский) бред — представление о борьбе двух партий, враждебных группировок, государств, миров, сил добра и зла за привлечение больного на свою сторону ввиду наличия у него особых свойств личности или организма, при этом ему угрожают пытками, издеваются над ним, стараясь принудить к переходу на чью- либо сторону (например, пациент сообщает, что «испокон веков идет война между темными силами и людьми, но не всеми, а между избранными архангелами за чистое и светлое, что и я избран за светлую душу и вовлечен в эту войну на стороне добра и светлых сил; однако нечистая сила в виде диджеев пытается добить людей и меня своим колдовством»).

4. Смешанные формы бреда отличаются сочетанием в фабуле персекуторных идей с бредом повышенной или пониженной самооценки.

В этой группе выделяют следующие формы:

l бред протекции — больной уверен, что с целью подготовки его к испол- нению особой или великой миссии, определенного предназначения над ним экс- периментируют, пытают, изолируют от общества и т. п.;

l бред благожелательного воздействия — больной полагает, что на него воздействуют извне с целью перевоспитания, обогащения опытом, знаниями, навыками, особыми качествами, улучшения настроения и т. п.;

l бред инсценировки — больной считает, что все вокруг него специально подстроено, разыгрывается по какому-то особому сценарию, в котором каждый из окружающих играет определенную роль, скрывая свои истинные намерения (благожелательные или недобрые);

l бред кверулянтства (сутяжничества) — болезненное присвоение миссии борьбы с преувеличенными несуществующими или мнимыми недостатками или же за свои или чужие якобы попранные права и достоинство. Средствами здесь выступают жалобы, заявления, тяжбы и т. п.;

l бред обвинения (осуждения) — больной убежден, что его осуждают и преследуют окружающие лица, которые ошибочно или умышленно обвиняют его в совершении неблаговидных поступков или преступлений, к которым он в действительности не имеет никакого отношения, или преувеличивают его реаль- ные поступки в прошлом.

Перечисленные выше частные формы бреда не исчерпывают всего его многообразия. Отмечаются также: бред интерметаморфозы (метаболический) — убежденность в полном изменении окружающей обстановки, ее несоответствии реальности, превращении предметов, перевоплощении людей и т.п.; симптом положи- тельного двойника — больные по выражению лица, походке, манере поведения в незнакомых им людях «узнают» близких или хорошо знакомых (например, в враче- консультанте при осмотре больная узнает «своего кума Александра»); симптом отрицательного двойника — больные по тем же самым признакам «определяют» среди родных и близких чужих, загримированных под них лиц (например, больная сообщает, что «родители на самом деле не мои родители, а замаскированные под них чужие люди»); бред особого значения — распознавание в окружающей среде, предметах, явлениях, поведении людей особых, понятных только больному знаков, тайного смысла, указаний и т. п. (например, «явления вокруг приобрели знаковость, везде были совпадения, знаки — номера машины впереди 282 и сзади 272 — это со- впадение, положительный знак; в надписях на стенах подъезда — знаки только для меня, что меня скоро призовут к ответу; на автомашине соседа наклейка ведьмы с метлой, порванные бусы на полу в комнате были знаками, что начинается борьба за меня»); полиморфный бред — бред с большим количеством тем, не объединенных общей фабулой;

симптом Фреголи— один из вариантов бреда двойника, при кото- ром больной замечает, как один и тот же человек якобы постепенно меняет свою внешность с помощью грима, принимая черты непохожих друг на друга людей.

Встречаются также иные формы бреда, содержание которого связано с преимущественным нарушением других психических функций. К ним относятся сенсорный, конфабуляторный, аффективный и резидуальный бред.

Сенсорный бред сочетается и тесно связан с массивными расстройствами чув- ственного познания (сенестопатии, психосенсорные расстройства, галлюцинации). Его фабула однотематична с содержанием сенсорных расстройств, имеет с ними кор- реляционную зависимость по остроте и динамике. Вариантом сенсорного бреда яв- ляетсякатестетический (ипохондрический) бред, обусловленный сенестопатиями.

входит в структуру острых галлюцинозов, галлюцинаторно-бредовых, сенестопатически-ипохондрических синдромов и помрачения сознания.

Конфабуляторный бред сочетается с конфабуляциями, в которых и черпает свою тематику. Последняя обычно отличается нелепостью, нередко фантастич- ностью и грандиозностью.

t Входит в структуру парафренных и конфабуляторно-бредовых синдромов.

Аффективный бред сочетается и тесно связан с выраженной эмоциональной патологией (депрессией, манией, тревогой, страхом, дисфорией, эмоциональным напряжением) и подразделяется на голотимический и кататимический бред. Голотимический бред возникает при полярных (маниакальных и депрессивных) аффективных синдромах, имеющих, как правило, эндогенное происхождение. Содержание и актуальность бреда определяются полюсами и степенью выраженности господствующего аффекта. При эйфории — идеи с повышенной самооценкой, при тоске — пониженной. Кататимический бред возникает в условияхкататимного типа патологического реагирования, в условиях определенных жизненных ситуаций, сопровождающихся резким эмоциональным напряжением. Как правило, он имеет психогенное происхождение и обычно связан с особенностями личности. Содержание бреда ситуационно обусловлено и понятно.

t голотимический бред входит в структуру аффективных и аффективно- параноидных синдромов, а кататимический — в структуру некоторых бредовых и аффективно-бредовых состояний.

Резидуальный бред остается у больных после выхода из состояния помрачения сознания и характеризуется некритичностью к переживаниям острого периода болезни, сопровождаясь упорядоченным поведением.