психиатрия игму в таблицах

1. Предмет и задачи психиатрии. Основные этапы развития клинической психиатрии. Психиатрия - медицинская дисциплина, занимающаяся изучением диагностики и лечения, этио­логии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатрической по­мощи населению. Задачей психиатрии - одной из отраслей клинической медицины- является изучение происхож­дения и сущности психических заболеваний, их клинических проявлений, лечения и профилактики. В сферу задач психиатрии входит также проведение экспертиз: судебно-психиатрической, воен­ной, трудоспособности больных с психическими расстройствами.

В преподавании курса психиатрии преследуется задача дать студентам необходимые теорети­ческие знания и практические навыки для распознавания болезней и оказания первичной врачеб­ной помощи больным с расстройствами психики. Изучение отдельных нозологических единиц в теоретическом и практическом отношении со­ставляет предмет частной психиатрии. Изучение общих особенностей психических заболеваний, частных их признаков /симптомов/, отдельных психопатологических состояний /комплексы симптомов - синдромы/, патогенетических механизмов психопатологических рас­стройств является задачей общей психопатологии. Исследование психологических закономерностей в формировании психических расстройств составляет предмет патопсихологии.

Эмпирический этап. Знаменательной датой в развитии психиатрии стал 1972 г, когда врач Филипп Пинель, (Бисетр, Сальпетриер) впервые отменили оковы для душевно больных. Убежища были превращены в учреждения больничного типа. (Реформа Пеннеля). Однако еще долгое время условия существования психических больных были безотрадны. Феноменологический: конец 18-конец 19 веков. Характеризовался накоплением представлений о симптомах и синдромах психических расстройств. Появление психиатрических клиник и кафедр. Первые научные разработки по лечению психических расстройств. Нозологический с конца 19 века, до настоящего времени (после введения в 1992 классификации мкб-10, построенной на описательном, феноменологическом принципе, некоторые авторы говорят о переходе к «неокрепелиновскому» этапу

развития). Изучение этиопатогенеза, клиники, динамики психических заболеваний. Широкое использование методов психотерапии и психофармакотерапии (после открытия в 1952 году психотропного действия аминазина).

2. Организация психиатрической помощи. Показания к госпитализации в психиатрический стационар. I. Организация психиатрической помощи. а/ стационарная /психиатрические больницы, психиатрические отделения в многопрофильных больницах/, - территориальный принцип распределения больных, б/ внебольничная /амбулаторная/ - территориальный принцип, - диспансер психоневрологический /учет/, - консультативная психиатрическая помощь без постановки больного на учет, - психиатрическая помощь вне диспансера

в/ психотерапевтических кабинетах поликлиник и медико-санитарных частей промышленных предприятий/. Кроме диспансеров внебольничная психиатрическая помощь осуществляется в дневных стационарах, ночных стационарах.

Для детей: - санаторные /лесные школы/, - психоневрологические интернаты, - специализированные ясли-сады, - вспомогательные школы.

Наркологическая служба: имеет стационарные, полустационарные и внебольничные звенья.

Показания для направления в психиатрический стационар определяются статьей 29 “Основания для госпитализации в психиатрический стационар”. Показаниями для госпитализации являются:- наличие у гражданина психического заболевания и решение врача-психиатра территориального органа здравоохранения о проведении обследования или лечения в стационарных условиях или решение суда; - необходимость проведения психиатрической экспертизы. Госпитализация гражданина в психиатриченский стационар осуществляется добровольно по его письменной просьбе или с его письменного согласия (кроме исключений – статьи 30). Основания для принудительной госпитализации и лечения в психиатрическом стационаре.Гражданин, страдающий психическим заболеванием, может быть госпитализирован в психиатрический стационар без его согласия или согласия его законного представителя до решения суда, если его обследование и лечение возможно только в условиях стационара, а психическое расстройство обуславливает: - его непосредственную опасность для себя и (или) окружающих; - его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; - существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

3. Понятия нормы и здоровья в психиатрии. Факторы риска возникновения психических заболеваний. Психогигиена и психопрофилактика /определение, задачи, значение/.

Психическое здоровье - состояние душевного благополучия, характеризующееся отсутствием болезненных психических проявлений и обеспечивающее адекватную условиям окружающей действительности регуляцию поведения, деятельности. Понятия здоровья и нормы в психиатрии. - причинная обусловленность психических явлений, - зрелость чувств соответственно возрасту, - максимальное приближение субъективных образов отражаемым объектам, - соответствие реакций силе и частоте внешних раздражений, - критический подход к обстоятельствам жизни, - способность самоуправления поведением в соответствии в нормами общества, - способность изменить поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций, - чувство ответственности за потомство и семью, - самоутверждение в коллективе /обществе/ без ущерба для остальных членов, - способность планировать свой жизненный путь. Факторы риска возникновения психических заболеваний. Отечественная психиатрия в происхождении психических заболе-ваний решающее значение придает влияниям среды. 1.Особое внимание заслуживают вредности, существующие в ус-ловиях производства, соматическое неблагополучие; пренатальная, антенатальная и постнатальная патология ЦНС. 2. К контингенту повышенного риска в отношении психических расстройств следует отнести так же лиц позднего возраста. 3. Нервно-психическую заболеваемость населения повышает алкоголизация. Алкоголизм приводит к развитию специфических алкогольных психозов, провоцирует и утяжеляет психопатологическую симптоматику других заболеваний. 4. Повышенный риск заболеть психически имеют кровные родственники больного шизофренией, МДП и другими наследственно детерминированными заболеваниями.

5. Инфекционные заболевания, обусловливающие развитие инфекционных психозов и тяжелых нарушений со стороны ЦНС.

6. Острые и хронические интоксикации, обусловливающие интоксикационные психические расстройства. 7. Переутомление, истощение нервной системы, ослабление выносливости организма и различного рода неблагоприятным внешним воздействиям.

ПСИХОПРОФИЛАКТИКА - область медицинской психологии, занимающаяся предоставлением специализированной помощи практически здоровым людям с целью предотвращения нервно-психических и психосоматических заболеваний. Задачи: 1. Предотвращение действия на организм болезнетворной причины; 2. Предупреждение развития заболевания путем ранней диагностики и лечения; 3. Предупреждение рецидивов и переход их в хронические формы.

а/ первичная психопрофилактика - система мероприятий, направленных на изучение психических воздействий на человека, свойств его психики и возможностей предупреждения психогенных и психосоматических болезней. Включает в себя: - провизорную /охрана здоровья будущих поколений/, - генетическую, - эмбриональную, - постнатальную.

б/ вторичная психопрофилактика - это система мероприятий, направленных на предупреждение неблагоприятного течения уже начавшегося психического или другого заболевания. Включает в себя: - раннюю диагностику, прогноз и предупреждение опасных состояний,- раннее лечение,- длительную поддерживающую терапию, в/ третичная - система мероприятий, направленных на предреждение возникновения инвалидности при хронических заболеваниях. ПСИХОГИГИЕНА - наука об обеспечении, сохранении и поддержании психического здоровья. Отрасли: - психогигиена детства, - психогигиена игровой деятельности ребенка,

- психогигиена воспитания, - психогигиена обучения,

- психогигиена полового чувства, - психогигиена юношества,

- психогигиена труда, - психогигиена семьи, - психогигиена половой жизни, - психогигиена брака.

4. Психопатологические симптомы и синдромы. Понятие психоза. Продуктивная и негативная симптоматика. Диагностическое и прогностическое значение этих понятий. Психопатологический симптом - указывает на неблагополучие в организме и психической сфере человека Приобретает значение только в симптомокомплексе. Психопатологический синдром - это клиническое выражение различных видов психической патологии, которая включает психические заболевания психического психозы и непсихотического пограничного типов кратковременные психопатологические реакции и стойкие психопатологические состояния. Психоз - болезненное состояние при котором психические функции нарушаются настолько что существенно расстраиваются понимание и способность реагировать на общепринятые жизненные требования и отношения к действительности.

Позитивная /продуктивная/ симптоматика возникает в связи с патологической продукцией психики. К ней относят: бред, галлюцинации, навязчивости, сверхценные идеи и др.

Негативная /дефицитарная/ - признак стойкого выпадения психических функций, следствие поломки, утраты или недоразвития каких-то звеньев психической деятельности. Например: выпадение памяти, слабоумие, снижение уровня личности.

Концепция предложена Дж.Джексоном в первой половине ХХ века. Принято считать, что позитивная симптоматика более динамична, изменчива, более способна к усложнению, чем негативная. И в принципе обратима. Негативные же явления более стабильны, более устойчивы к терапевтическим воздействиям. Как правило существуют в единстве. По нарастанию степени тяжести А.В.Снежневский выделяет 9 кругов поражения /для продуктивных позитивных синдромов/: 1. Эмоционально-гиперестетические, астенические расстройства; 2. Аффективные; 3. Невротические и деперсонализации; 4. Паранойяльные и галлюцинозы;

5. Галлюцинаторно-параноидные, парафренные и кататонические;

6. Помрачения сознания; 7. Парамнезии; 8. Судорожные синдромы; 9. Психорганические синдромы.

Для негативных расстройств А.В.Снежневский выделил 10 кругов:

1. Истощаемость психической деятельности;

2. Субъективно осознаваемая измененность;

3. Объективно-определяемые изменения личности;

4. Дизгармония личности, включая шизоидизацию;

5. Снижение энергетического потенциала;

6. Снижение уровня личности;

7. Регресс личности;

8. Амнестические расстройства;

9. Тотальное слабоумие;

10. Психический маразм.

5. Методы обследования, применяемые в психиатрии. Правила сбора анамнестических сведений, их анализ. Использование параклинических методов /лабораторных, инструмен-тальных и психологических/, их диагностические возможности. Методы обследования психически больных включают: 1. Опрос больного и сбор анамнеза; анамнез болезни жизни объективный анамнез - сведения получаемые от родственных и близких лиц хорошо знающих больного; осмотр больного; наблюдение за поведением больного; специальные клинические карты и шкалы для оценки психических расстройств; психологическое обследоние тановить ориентировку, отношение к болезни и т.д. Субъективный анамнез - это сведения от самого больного

а /анамнез болезни и анамнез жизни/. Объективный анамнез - сведения от родственников и других лиц.

б/ осмотр больного: внешний вид, повреждения, неврологический осмотр, соматический.

в/ наблюдение за поведением больного как врача, так и персонала, заполнение дневников.

г/ специальные клинические карты и шкалы для оценки психических расстройств.

2. Психологическое обследование: Проводится мед.психологами и врачами со специальной подготовкой по мед.психологии. Задача

- обнаружение нарушений психических процессов. - оценка уровня интеллекта /Векслер/, - выявление искажения процессов обощения, как признака характерного для шизофрении, - нарушения памяти /мнемонические тесты/, - внимания /корректурные пробы/,

- выявление скрытой депрессии и тревоги, - оценка личностных особенностей /MMPI/, - выявление психотравмирующих факторов и болезненных переживаний, - оценка внутрисемейных отношений.

3. Инструментальное обследование: - ЭЭГ - запись биотоков мозга, отражающих процессы метаболизма. Используется при диагностике судорожных проявлений, эпилепсии, эпилептических психозах, при органических поражениях головного мозга,

- РЭГ - выявляет особенности кровоснабжения головного мозга /церебральный атеросклероз/, - ЭхоЭГ - выявляет очаговые поражения головного мозга, объемные процессы,

- нейрорентгенологическое обследование: а/ краниография - диагностика по косвенным признакам органического поражения головного мозга, б/ пневмоэнцнфалография - при спайках, опухолях, атрофии, в/ ангиография - при поражениях сосудов, опухолях,

- компьютерная томография головы - при опухлоях, атрофиях, кистах, абсцессах и т.д.

4. Лабораторное обследование: - седуксеновый тест /в/в 20-40 мг реланиума, седуксена/.

Дифференциальная диагностика тревожных и депрессивных расстройств в целях более эффективной терапии,

- дексаметазоновый тест для дифференциальной диагностики эндогенных и реактивных депрессий. В норме идет снижение эндогенного кортизола, при эндогенной депрессии - нет/,

- люмбальная пункция /при сифилисе, опухолях, воспалении и др./,

- исследования крови и мочи /белково-клеточная ассоциация при опухолях; реакция Ланге при сифилисе; серологические реакции при сифилисе с ликвором Вассермана, Закса-Витебского, РИТ и РИФ; с АГ-цистицерка при цистицеркозе/,

- биохимическое исследование крови и мочи /гипогликемия при интоксикации гашишем; исследование лития в крови при МДП/.

6. Ощущения и их расстройства

Ощущение – элементарный психический процесс отражения отдельных свойств предметов и явлений, а также внутренних состояний человека, при непосредственном воздействии раздражителей на органы чувств.

Патология ощущений.

Количественные расстройства: 1.Гиперестезия (в т.ч. гипералгезия) – усиление (в т.ч. болевой чувствительности); 2.Гипестезия – снижение -, 3.Анестезия (аналгезия) отсутствие чувствительности (в т.ч. болевой) .

Качественные: 1.Парестезии – ощущения онемения, ползания мурашек и покалывания; 2.Сенестопатии.- необычные, вычурные телесные ощущения, не имеющие органической основы (результат нарушения общего чувства тела).

Расстройства связанные с нарушением взаимодействия анализаторов - соместезии (комплексное образование объединяющее все виды кожной чувствительности, кинестезию, интерорецепцию и зрительные ощущения – это формирует схему тела – представление человека о расположении и величине его конечностей и частей тела). Данные симптомы отличаются от иллюзий адекватностью восприятия.

1.Метаморфопсия-искажение величины или формы воспринимаемых предметов и пространства (микропсия - уменьшение, макропсия - увеличение, дисмегалопсия – изменение пропорций и формы)

2.Аутометаморфопсия – расстройство схемы тела (ощущение изменения размеров и формы собственного тела, исчезающее при контроле зрением).

7. Расстройства восприятия, определение, классификация, объективные признаки. Иллюзии, определение, клиника, диагностическое значение.

Восприятие – отражение предмета, как целого в совокупности всех его свойств. Восприятие дает полное представление о предмете или явлении. Его физиологической основой являются органы чувств. Конечный продуктом восприятия - образное, чувственное представление о конкретном объекте. Расстройства восприятия представлены несколькими нарушениями: агнозиями, иллюзиями, галлюцинациями и психосенсорными расстройствами. Симптомы расстройств восприятия Агнозии относятся к проявлениям неврологических заболеваний. При зрительной форме расстройства пациент неспособен назвать предмет, пояснить его назначение; при слуховой – определить источник звука, значение произнесенной фразы или слова; при тактильной – оценить характер воздействия, описать его. В психиатрической практике встречается феномен анозогнозии – неузнавания, отрицания собственной болезни. Иллюзии могут быть вариантом нормы функционирования психики. Например, физическая иллюзия искажения предмета, наполовину помещенного в воду, или физиологическая иллюзия горячей воды (на самом деле теплой) после длительного пребывания человека на морозе. К расстройствам восприятия относятся аффективные и парейдолические иллюзии. Первые сопровождаются тревогой, страхом, ожиданием беды. Пациенты воспринимают нейтральные стимулы как угрожающие, если они каким-то образом связаны с предшествующим травмирующим опытом. При парейдолических иллюзиях ошибочно отображаются зрительные образы. В небрежно брошенной одежде, складках штор, рисунках обоев больные видят изменяющиеся лица, двигающиеся фигуры животных и людей, сцены ссор и сражений.

Иллюзии - ложные, ошибочные восприятия реально существующих объектов. Систематика: 1.аффективные; 2.вербальные; 3.парейдолические.

1. Аффективные иллюзии - искаженное восприятие связанное с необычным эмоциональным состоянием, возникают при патологическом изменении аффекта, возникают при тревоге, страхе, усиливаются к вечеру.

2.Вербальные иллюзии - вместо реального разговора, слышатся отдельные слова, фразы, направлненные в адрес больного (угрозы, оскорбления), возникаюи на фоне тревожной подозрительности, страха - относится к вербальному варианту аффективных иллюзий.

3.Парейдолии - зрительные иллюзии с фантастическим содержанием. При разглядывании объектов, не имеющих четких очертаний (пятна, узоры, игра светотени в листьях деревьев - воспринимаются фантастические существа, пейзажи, "оживают" портреты, картины).

Диагностическое значение Иллюзии не являются абсолютным признаком психического заболевания, поскольку встречаются и у здоровых людей. Однако в отличии от последних у психически больных иллюзорные расстройства множественные и включаются в общую психопатологическую симптоматику того или иного заболевания. Они с трудом выявляются во время беседы с больным, так как часто оттесняются более тяжелыми расстройствами - галлюцинациями. Обычно практически здоровый человек критически относится к появлению у него иллюзий, правильно осмысливает и вовремя корригирует их. Психически же больной принимает кажущееся за действительное, не анализируя с достаточной критикой развившееся у него патологическое расстройство. У здорового человека иллюзорные переживания, как правило, единичны, преходящи, у больного они более разнообразны и устойчивы. Нарушения сферы восприятия, особенно галлюцинации и иллюзии. относятся к числу важнейших, классических признаков психических расстройств, более того, большинство из них являются показателем грубого и тяжелого нарушения душевной деятельности - психоза. Гиперестезии, гипестезии, анестезии - признаки непсихотическиж отклонений, а наиболее выраженные и стойкие сенестопатии - показатели, по крайней мере, субпсихотических расстройств.

Иллюзии возникают при разных психических расстройствах, в том числе при шизофрении. Обильные иллюзии, парейдолии - один из признаков помрачения сознания. Аффективные иллюзии допустимы у психически здоровых. Иллюзии могут возникать в состоянии алкогольного, наркотического опьянения.

8. Расстройства восприятия, определение, классификация. Галлюцинации, определение, виды. Объективные признаки наличия галлюцинаций. Основные галлюцинаторные синдромы.

Восприятие – отражение предмета, как целого в совокупности всех его свойств. Восприятие дает полное представление о предмете или явлении. Его физиологической основой являются органы чувств. Конечный продуктом восприятия - образное, чувственное представление о конкретном объекте. Расстройства восприятия представлены несколькими нарушениями: агнозиями, иллюзиями, галлюцинациями и психосенсорными расстройствами.

Галлюцинации - восприятия без реального объекта. Возникают вследствие приобретения представлениями чувственной яркости, сближающей их с реальными восприятиями и их проекцией во вне. Эти особенности могут быть представлены либо полно, либо частично, но галлюцинирующий считает эти образы такими же реальными как и восприятия. Т.е. это группа сходных по структуре явлений, но различающихся по содержанию, образности, яркости, особенностям проекции и локализации.

Байярже (1844) выделял, на этом основании: 1.психосенсориальные (полные) галлюцинации, являющиеся результатом совместной деятельности воображения и органов чувств; 2.психические (неполные) галлюцинации - имеющие в основе непроизвольную деятельность памяти и воображения, независимые от органов чувств и лишенные поэтому сенсориального компонента ("беззвучные голоса").

Систематика галлюцинаций. 1)по анализаторам в которых возникают (зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, общего чувства - интероцептивные (висцеральные), моторные, вестибулярные);

2)по условиям возникновения - 1.гипногогические – при засыпании; 2.гипнопомпические – при пробуждении, 3.психогенные (отражающие содержание эмоционально окрашенных переживаний): а/слуховые психогенные г. Аленштиля (стуки, звонки); б/г.воображения Дюпре - фабула вытекает из наиболее близких эмоционально-заряженных идей; в/коллективные индуцированные г. - у внушаемых лиц в толпе, под влиянием внушения, эмоциональной охваченности (видение знамений и т.д.); г/внушенные г. – в т.ч. в гипнозе, а также – симптомы галлюцинаторной готовности: Липмана – надавливание на глазные яблоки и внушение актуализируют зрительные галлюцинации; Рейхардта – чтение внушенного текста с чистого листа бумаги; Ашшафенбурга – восприятие разговора мнимого собеседника при отключенной телефонной трубке; д/ функциональные г. - возникают на фоне реального раздражителя (голос в шуме падающей воды); е/рефлекторные - при действии раздражителя на другой анализатор; 4)галлюцинации Ш.Бонне – а/зрительные: обманы зрения в виде образов живых существ (единичных, множественных) при наличие патологии зрительного анализатора (у слепых), б/слуховые – акустический вариант г.Ш.Бонне (при патологии органа слуха) – шумы, пение, звуки.

в)по степени сложности: 1.элементарные - звуки, стуки (акоазмы); свет, цвет (фотопсии); 2.простые - с локализацией в одном анализаторе; 3.сложные (комплексные) - одновременно в нескольких анализаторах (синестетические г. Майер-Гросса).

3) по степени соответствия реальным восприятиям: 1.Истинные галлюцинации; 2.Псевдогаллюцинации.

1.Истинные различаюися: а/по органам чувств: 1)зрительные, если возникают вне поля зрения - экстракампинные г. 2)слуховые: шумы - акоазмы, фонемы-слышание слов - вербальные г.;3)обонятельные, 5)г.вкуса, 6)тактильные (ощущение ползания по телу насекомых, на теле посторонних предметов,под кожей посторонних предметов), близки к тактильным, гаптические г. - чувство схватывания (обычно сзади), 7)висцеральные г.-восприятие присутствия в полости тела инородных предметов в т.ч. живых существ, в отличие от сенестопатий они предметны; 8)г.мышечного чувства - восприятие особой легкости, тяжести тела или его членов, движения языка или других органов.

Истинные галлюцинации могут быть - отчетливыми и неотчетливыми. В том числе зрительные - с измененной формой (аделоморфные); в зависимости от величины - микроптические, макроптические; постоянно меняющимися в виде событий - сценоподобными.

2.Псевдогаллюцинации – также дифференцируются по органам чувств. Для их дифференциации Ц.П.Короленко предложил следующие критерии: 1.проекции - истинные имеют внешнюю проекцию в пределах возможного чувственного горизонта, для псевдогаллюцинаций характерна проекция вне чувственного горизонта.

2. объективной реальности и чувственной яркости - псевдогаллюцинации лишены свойств объективной реальности и чувственной яркости ("нематериальные" видения ит.д.)

3.сделанности – псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности (видения «показывают», голоса «передают»).

4.актуальности поведения – истинные галлюцинации сопровождаются актуальным поведением.

5. социальной уверенности – истинные галлюцинации сопровождаются чувством, что и окружающие люди видят, слышат ит.д., псевдогаллюцинации - носят личный характер.

6.направленности на психическое и физическое "Я" - истинные галлюцинации направлены на физическое "Я" («убьем», «отравим» и т.д.), псевдогаллюцинации - адресуются психическому "Я" («мешать думать», и т.д.).

7.зависимости от времени суток – истинные галлюцинации интенсивнее к вечеру, псевдогаллюцинации – от времени суток не зависят.

Галлюциноз - синдром, представленный обильными галлюц. на фоне ясного сознания.

1.Зрительные галлюцинозы. а) Ван-Богарта - при энцефалите, между нарколептическими приступами наблюдаются зрительные галлюцинации в виде множества окрашенных разные цвета бабочек, рыбок, животных - далее развивается делирий.

б) Педункулярный галлюциноз Лермитта - при поражениях среднего мозга, ножек - микроскопические зрительные галлюцинации при отсутствии страха и тягостных ощущений, усиливается к вечеру.

2. Хронический тактильный галлюциноз Берса-Конрада - чувство ползания насекомых, червей, под кожей-( сочетается с бредом кожных паразитов Экбома);

3. Обонятельный галлюциноз Габека - восприятие дурного запаха исходящего от собственного тела.

9. Расстройства восприятия, определение, классификация, объективные признаки. Психосенсорные расстройства, определения, клиника. Дереализация, деперсонализация, нарушение чувства знакомости.

Восприятие – отражение предмета, как целого в совокупности всех его свойств. Восприятие дает полное представление о предмете или явлении. Его физиологической основой являются органы чувств. Конечный продуктом восприятия - образное, чувственное представление о конкретном объекте. Расстройства восприятия представлены несколькими нарушениями: агнозиями, иллюзиями, галлюцинациями и психосенсорными расстройствами. Психосенсорные расстройства или нарушения сенсорного синтеза– нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов в пространстве (метаморфопсии), и (или) размеров, вес, формы собственного тела (расстройства схемы тела).

Такого рода патология возникает в результате нарушения процесса сенсорного синтеза множественных раздражителей, исходящих из внешнего мира и собственного тела. Как правило, сохраняется осознание болезненности и неадекватности соответствующих переживаний. Выделяются следующие симптомы психосенсорных расстройств: аутометаморфопсии, метаморфопсии, нарушения восприятия времени и дереализация.

Аутометаморфопсия (расстройство «схемы тела») - искажение формы или величины своего тела, переживание несоответствия между ощущением, получаемым от того или иного органа и тем, как этот орган был ранее отражен в сознании. При тотальной аутометаморфопсии все тело воспринимается явно увеличенным или уменьшенным (макросомия и микросомия) вплоть до его полного исчезновения, при парциальной речь идет об изменениях веса, формы, объема и взаиморасположения отдельных частей тела; может быть нарушено восприятие положения отдельных частей тела в пространстве (голова кажется повернутой затылком вперед и т.п.). Возникают ощущения отделения, смещения, исчезновения тех или иных частей тела, нарушение восприятия единства тела, ощущения невесомости и легкости, при резко выраженных нарушениях тело воспринимается искаженным до полной неузнаваемости, полностью потерявшим прежнюю физическую индивидуальную форму. Аутометаморфопсии могут быть постоянными или периодическими, возникают чаще при закрытых глазах, при засыпании (при открытых глазах тело может восприниматься нормально), они характеризуются стремлением к коррекции и отрицательными аффективными переживаниями. Это может встречаться при органических поражениях головного мозга.

Метаморфопсии - нарушение восприятия размеров и формы предметов и пространства в целом. Предметы кажутся увеличенными или уменьшенными (макро- и микропсия), удлиненными, перекрученными вокруг оси, скошенными (дисмегалопсия), изменяется восприятие структуры пространства, оно удлиняется, укорачивается, предметы отдаляются и т.п. (порропсия). Метаморфопсии возникают, как правило, пароксизмально, с критическим отношением к болезненным переживаниям и обусловлены, в основном, органическим поражением теменно-височных отделов головного мозга.

Нарушения восприятия времени, кроме ощущения его ускорения или замедления, проявляются также в утрате различия между прошлым, настоящим и будущим, в изменении темпа течения реальных процессов, в ощущении разорванности, дискретности временного процесса, т.е. в нарушении плавности течения времени.

Различают две группы психосенсорных расстройств – дереализацию и деперсонализацию.

Деперсонализация - расстройство самосознания проявляющееся чувством а)изменения, б)утраты, в)отчуждения или раздвоения своего “Я”, осознаваемое и болезненно переживаемое больным. Искажение восприятия самого себя может проявляться как утратой единства Я в целом, так и отчуждением отдельных частей тела. Обычно сопровождается рефлексией, попытками анализа своего состояния, подробного его описания (в DSM-!Y рассматривается в кругу диссоциативных расстройств; в МКБ-10 в рубрике “другие невротические р-ва”).

Самосознание - оценка человеком своего знания, нравственного облика, интересов, идеалов и мотивов поведения - целостная оценка себя как деятеля, как чувствующего и мыслящего существа.

И.М.Сеченов выделял: 1.чувственную и 2.познавательную формы самосознания (1.-онтогенетически более ранняя, 2.-более поздняя).

Выделяется 3 варианта деперсонализации.

1) чувство изменения и отчуждения распространяется на чувственную сферу самосознания .

а/расстройство самосознания витальности - ослабляется переживание телесной жизнедеятельности, физического благополучия, тонуса телесного существования - в тяжелых случаях - утрата уверенности в собственном существовании (в том, что живут, что есть);

б/расстройство самосознания активности - чувство затруднения, замедления мышления, моторики, чувств - действия, поступки, речь осуществляются как бы автоматически.

- при углублении возникает чувство отчуждения: а/отчуждение мыслей, чувств; б/отчуждение действий, поступков, в/отчуждение представлений, воспоминаний.

в/расстройство самосознания целостности - нарушение осознавания себя как единого неразрывного целого (переживание внутреннего распада, раздвоения, сосуществование двух несогласованных Я, находящихся в постоянном противоречии; отчуждения частей собственного тела).

Градация тяжести деперсонализации в рамках чувственной сферы самосознания: - в легких случаях выражается: а/ощущением внутренней измененности, касающейся чувств и мыслей, б/блеклым, безжизненным, приглушенным осознаванием себя, в/ощущением наблюдения себя как бы со стороны; - в выраженных - появляется чувство раздвоения (расстройство самосознания целостности), больные отмечают, что в них как бы сосуществуют два ряда психических процессов, параллельно существуют две личности: а/феномен расщепления Я, б/переживание существования двух несогласных Я и утверждение, что каждое из этих Я по-разному воспринимает окружающее, думает, действует; - глубокая степень проявляется чувством нарушения границ самосознания: а/ослабление вплоть до полного исчезновения границ Я и не Я; б/ослабление вплоть до полного исчезновения различий между миром внутренним и миром внешним; в/ослаблением вплоть до полного исчезновения различий между реальностью и образами, созданными аутистическим миром больного - с чувством утраты существования (больные утверждают, что они как бы не ощущают реальности своего физического и духовного существования, вся их жизнь, как будто сон

2)деперсонализация при которой отчуждение распространяется и на онтогенетически более поздние «познавательные», «идеаторные» сферы самосознания - т.е. отчуждение осознанного представления о своем “Я” с чувством потери индивидуальной специфичности: - легкая степень - ощущение отдаленности своего Я, больные чувствуют себя не такими как прежде, чужими среди людей, это проявляется в затруднении контактов с людьми; - при углублении - чувство полной утраты представлений о своем “Я”, исчезновение уверенности "Я есть, Я сам". Больные отмечают, что они лишаются собственного мировоззрения, становятся безликими, перестают осознавать кто они (расстройство идентичности самосознания):

3) деперсонализация с отчуждением высших эмоций (чувств к людям, сострадания, радости, печали) с формированием - психической анестезии.

Если деперсонализация ограничивается сферой телесного образа - определяется как физическая (телесная) - 1)соматопсихическая деперсонализация: измененное восприятие течения телесных функций (нет сердцебиения, дыхания, иначе воспринимается масса тела), сюда же относятся: а) чувство отчуждения своего голоса; б) ощущение, что тело, отдельные части его стали чужими; в) наблюдение за своими действиями как бы со стороны. 2)аутопсихическая депресонализация – чувство изменения и утраты распространяется на «психическую» сферу.

Нозологическое тяготение - первый вариант наблюдается при невротических расстройствах, первый и второй, при шизофрении, третий – при аффективных расстройствах.

Дереализация - состояние измененного восприятия окружающего - при котором окружающий мир воспринимается неотчетливо, неясно, как нечто бесцветное, призрачное, застывшее, безжизненное, нереальное. Может проявляться: а) чувство призрачности окружающего; б) утратой чувства действительности; г) сомнениями в реальности существования окружающих предметов, людей. К дереализации относятся или близки: 1. феномен изменения олицетворения неодушевленных предметов (окружающее воспринимается лишенным чувственного компонента - абстрактно, отвлеченно). 2. феномены уже виденного (déjà vu), слышанного (deja entendu), пережитого (deja vecu). 3. никогда не виденного (Jamais vu), никогда не пережитого (jamais vecu), никогда не слышанного (jamais entendu). 4. Нарушение осознавания времени - оно течет то медленно вплоть до полной остановки – «остановившееся на вечность существование», то быстро - до молниеносного течения. Утрачивается различие между настоящим, прошлым, будущим (прошлое переживается как настоящее - экмнезия). 5. Олицетворенное осознавание - чувство присутствия в помещении, где больной находится один, кого-то постороннего, одновременно осознается ошибочность этого чувства.

Нарушения чувства знакомости Среди симптомов нарушения памяти особую группу составляют нарушения чувства знакомости. При данных нарушениях расстройства памяти могут сочетаться с патологией восприятия, эмоций, сознания. Выделяют симптом «уже виденного» (deja vui) и симптом «никогда не виденного» (jamais vu). Симптом «уже виденного» сводится к тому, что впервые в жизни увидев что-либо, человек чувствует, будто это уже происходило с ним когда-то раньше. При этом присутствует критическое понимание ошибочности этого ощущения. Так, впервые приехав в чужой город, человек ходит по его улицам с чувством, будто он уже бывал здесь. Симптом «никогда не виденного» заключается в том, что что-то хорошо знакомое воспринимается как чужое, чуждое, будто бы увиденное впервые. Критика остается сохранной, человек осознает факт нарушений, понимает, что это ему кажется: остается неизмененным и знание самого явления. Так, однажды, войдя в свою комнату, человек как бы не узнает ее, хотя знает хорошо все особенности помещения и его убранства.

Синдром Капгра (J. M. Capgras) проявляется нарушением узнавания людей. Выделяют синдром положительного двойника, при котором больной считает незнакомых ему людей своими хорошими знакомыми, и синдром отрицательного двойника, когда больной не узнает своих родственников, знакомых, считает их подставными лицами, близнецами, двойниками близких ему людей. Разновидностью синдрома Капгра является симптом Фреголи, при котором больные считают, что их «преследователи» изменяют свою внешность, чтобы их никто не узнал.

Нарушения чувства знакомости обычно сопутствуют психосенсорным расстройствам и выявляются в структуре синдромов дереализации и деперсонализации. Эти нарушения чаще всего встречаются у больных с энцефалитами, опухолью мозга, с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы, при эпилепсии, шизофрении, маниакально-депрессивном психозе.

10. Расстройства мышления по форме (динамики и связанности ассоциативного процесса). Основные симптомы, их диагностическое значение.

Мышление - форма отражения внутренних, существенных свойств объектов реальной действительности, обнаруживает связи и отношения между ними. 1. Понятие - форма мышления, отражающая существенные свойства, связи и отношения предметов и явлений. Понятия – 1)Конкретные (дверь, чемодан); 2)Абстрактные (ассоциация).

2. Суждение - умственный акт выражающийся утверждением относительно какого-либо чувственно-воспринимаемого объекта.

3. Умозаключения – вывод, результат оперирования суждениями с формированием нового суждения.

Количественные расстройства (изменение темпа): 1.Ускорение мышления - увеличение количества ассоциаций, образующихся каждый данный момент и облегчение их возникновения. Скачка идей - тема мышления быстро меняется, направление изменений соответствует созвучию произносимых слов, предметов, попавших в поле зрения. Мысль до конца не доводится, промежуточные звенья часто не произносятся, но обычно возможно понять, каким образом мысль больного отвлекается.

2. Заторможение процесса мышления - замедление возникновения и уменьшение количества ассоциаций, возникающих в данный момент.

Качественные расстройстваа мышления (нарушения по форме и содержанию). 1. Ментизм - непроизвольно возникающий, непрерывный и неуправляемый поток мыслей, представлений, воспоминаний. 2. Закупорка мышления (шперрунг-нем. sperrung) - неожиданная остановка, перерыв мысли, при ясном сознании.

3. Обрыв мысли - то же самое, но с отчетливым субъективным переживанием внезапного исчезновения нужной мысли. 4.Тугоподвижность (торпидность, вязкость) - затрудненность последовательного течения мыслей, замедленность, тягучесть мышления. 5. Обстоятельность мышления - замедление образования новых ассоциаций вследствие преобладения предыдущих.

6. Речевые итерации (от лат. iterativus — часто повторяемый) или речевые стереотипии, словесные тики — непроизвольные, бессмысленные и эмоционально индифферентные повторения, нередко многократные, фраз, слов, слогов, отдельных звуков устной речи самого пациента, как спонтанной, так и провоцируемой вопросами со стороны. К расстройству относятся вербигерация, персеверации. а) Вербигерация (лат.verbum-слово, generare-создавть, производить)— насильственное «нанизывание» сходных по звучанию, но разных по значению слов, растягивание и коверкание слов, произнесение бессмысленных сочетаний звуков и слов. «Солнце с мясом не играют». Вербигерация может звучать в вербальных галлюцинациях. Обычно возникает у пациентов с кататоническими проявлениями шизофрении. б) Персеверация (от лат. persevero — упорно держаться, продолжаться) — застревание речевых ответов на вопросы. Речевые персеверации наблюдаются при сенсорной афазии, оглушённости сознания.

7. Разорванность мышления (шизофазия)– отсутствие логической связи между ассоциациями при сохранности грамматического строя. 8. Паралогическое мышление - объединение противоречивых идей, образов с произвольной подменой одних понятий другими.

9. Неясное, расплывчатое, тангенциальное (от лат.tangens-касающийся) мышление - лишенное целенаправленности, но без ускоренного течения ассоциаций.

10. Формализм мышления – преобладание словесно-логических аспектов мышления над содержательными, не способность контекстуальной дифференцировки мысли, с ориентацией на форму (как вы поступили в больницу? – через дверь).

11. Резонерское мышление - выражается в рассуждательстве по поводу вопроса вместо прямого ответа на вопрос.

Разновидность резонерского мышления - метафизическая (философическая) интоксикация выражается увлечением сложной философской проблематикой, мистикой, наивными попытками найти ответы на самые сложные вопросы бытия, при том что интеллектуальная продуктивность снижается до полной неспособности к обучению и несостоятельности в обычных жизненных обстоятельствах. Резонерство характерно для шизотипических расстройств, шизофрении и акцентуаций.

12. Символическое мышление - характеризуется продуцированием понятных только самому пациенту символов, которые могут быть чрезвычайно вычурными и выраженными придуманными словами (неологизмами). «сифилис» — сильный физически, а слово «туберкулез» — ту беру, которую люблю до слез.

Характерно для шизофрении.

13. Бессвязность мышления (инкогеренция) - утрата способности к образованию ассоциативных связей.

11. Бред (определение, клинические формы, этапы формирования, диагностическое значение, социально-опасное поведение больных с нарушениями суждений и умозаключений). Сверхценные идеи, их отличия от бреда.

Бред – ложная система умозаключений, возникшая на болезн.основе, захв. все сознание больного, не поддающаяся коррекции извне, несмотря на явные противоречия действительности.

Фабулы бреда: 1) персикуторные – идеи, вкл. В себя угрозу соц.статусу, физ.здоровью, матер.благополучию; 2) экспансивные – переоценка своих возможностей, способностей; 3) депрессивные – идеи греховности, иппохондричности.

Динамика развития бреда 1)Бредовое настроение - предшествует развитию бреда напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы, необъяснимое мучительное беспокойство, ощущение таящейся опасности, нависшей угрозы, приобретение окружающим иного смысла, себя больной также чувствует измененнным.

2)Бредовое восприятие (представление, осознавание наряду с восприятием реально существующего объекта, возникает никак не связанное с ним логически переживание его особого значения (остановилась машина - неспроста), а далее и особого отношения к больному.

Возникновение бреда может идти по пути: 1. бредового восприятия – проявляется, в начале, в виде переживания некоего смутного значения воспринимаемого до бредовых наблюдений и бреда отношения. Происходит не интерпретация воспринятого, а прямое переживание смысла. Окружающее, люди - воспринимаются как странные, загадочные, таящие угрозу - бред значения. Далее возникает убежденность в особом отношении всего происходящего к больному - бред отношения (прохожие говорят между собой - это о больном и т.д.)

2. бредового представления - обнаружение нового смысла, нового значения при воспоминании событий прошлого. Такие идеи могут также появляться в виде внезапных мыслей

3. бредового осознавания - постижение особого смысла событий о которых у больного нет чувственного опыта.

3) Бредовое толкование - события окружающнго толкуются в бредовом плане, но еще не связывает их в единую бредовую систему.

4) «Кристализация бреда» в виде внезапного постижения смысла, установление новых связей между явлениями.

Две формы бреда: 1.Первичный (интеллектуальный, интерпретативный); 2.Чувственный (образный) бред.

1)Первичный (интерпретативный бред) - бред, отправной точкой которого служат факты и события внешнего мира или внутренние ощущения. Первичный бред - отличается стойкостью и прогрессированием. В ситуациях не имеющих отношения к бреду - поведение больных правильное, их личность относительно сохранна.

2)Чувственный, образный бред - вторичный, в отличие от первичного с начала развивается в рамках сложного синдрома, наряду с другими психическими расстройствами

Свойства чувственного бреда:1. Наглядность и конкретность; 2.Внезапность появления фабулы. 3. Неустойчивость и изменчивость фабулы. 4.Отсутствие активной работы над содержанием бреда.

5. Фрагментарность.

Этапы развития чувственного бреда и его элементы:

1. аффективные расстройства. 2. бредовое восприятие. 3.ложные узнавания. 4. симптом инсценировки. 5. бредовые интерпретации

Чувственный бред, представленный всеми элементами - развернутый вариант (периодическая, шубообразная шизофрения), рудиментарный - обострение непрерывнотекущей шизофрении, экзогенно-органические психозы (напр. алкогольный параноид).

Содержание чувственного бреда может быть: 1. близким к реальности, либо 2. фантастическим.

Острый фантастический бред - в содержании тематика грандиозных мировых событий (мегаломанический бред) с переживанием борьбы двух сил, двух начал (антагонистический или манихейский бред) –

, больной находится в центре борьбы, от него зависит исход, решение проблемы справедливости.

Содержанием фантастического бреда могут быть идеи могущества, величия, бессмертия - экспансивный бред.

К чувственному бреду относится и бред метаморфоза (превращения в другое существо), а также бред одержимости (вселение другого существа).

Аффективный бред Вариант образного бреда. - а/возникает всегда вместе с эмоциональными расстройствами; б/отмечается лишь относительная логическая последовательность содержания; в/не наступает необратимых изменений личности; г/это сравнительно неглубокое и неинертное р-во психики.

2 варианта: 1)Депрессивный бред - самообвинения, греховности, осуждения, гибели - родных, имущества, вариантом является - нигилистический бред – а) ипохондрический вариант - убеждение в своей предстоящей смерти, прекращения функций организма, исчезновения внутренностей, тела; б) нигилистический бред громадности – бред Котара: 1.идеи гибели семьи, Земли, Вселенной; 2.идеи вечных мучений.

2)Маниакальный бред – идеи величия различного содержания (красоты, гениальности, особых способностей, любовный и т.д.)

Резидуальный бред - образный бред: а/остающийся в качестве моносимптома после б/исчезновения всех других проявлений психоза и в/сохраняющийся при нормализации всего психического состояния

Индуцированный б. - возникающий у родственников и лиц находящихся в длительном контакте с псих.больными. тематика б. коделиранта сходна с темой индуктора. От И.Б. следует отличать –

Конформный б. (Bayer W.,1932) - развивающийся у двух или нескольких совместно живущих больных (sch), содержание определяется не только эндогенными, но и психогенными патопластическими факторами.

По содержанию б. подразделяется на 4 группы: 1. Б. экспансивный; 2.Б.персекуторный; 3.Б.самоуничижения; 4. Б. примитивный.

Сверхценные идеи (мысли) – мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием действительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окраске, получающие в сознании на длительное время не соответствующее их реальному значению преобладающее положение. Встречаются как самостоятельное расстройство и на начальных этапах формирования хронических бредовых синдромов.

Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентаций и установок личности – сверхценное мировозрение. Сверхценные идеи обычно сопровождаются стойкими изменениями настроения, коррелирующие с их содержанием. Критическое отношение к содержанию сверхценных мыслей (идей) появляется при потере эмоциональной окраски. Наиболее часто встречаются:

- сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кверулянства); - реформаторства; - супружеской неверности; - ипохондрические сверхценные идеи; - сверхценные идеи, связанные с семейными и материальными потерями, с совершенствованием неблаговидных поступков и т.д.

Сверхценные идеи в отличие бреда исходно не являются неле­пыми, ошибочными. Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни.

Наиболее часто они встречаются у лиц с чертами стеничности и эпилептоидности. Постоян­ная склонность к возникновению сверхценных идей — основ­ное проявление паранойяльной психопатии. Сверхценные идеи могут выступать и в качестве этапа в фор­мировании бредовых идей при шизофрении.

12. Навязчивые состояния (определения, разновидности, диагност.значение). Отличие навязчивостей от бреда. Навязчивые идеи (обсессии) — непроизвольное, неудердимое и непреодолимое возникновение в сознании больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по отношению к которым сохраняется критическое отношение и стремление им противостоять. 1. Возникают в сознании человека вне зависимоти от его воли. 2. Всегда поддаются критике. 3. Всегда имеет место элемент борьбы в сознании больного. Встречаются при обсессивных и фобических синдромах, ларвированной депрессии.

Различают навязчивые идеи: 1. Отвлеченные, не сопровождающиеся измененным аффектом: - Болезненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка); - Навязчивый счет; - Разложение слов на слоги.2. Образные, которым сопутствуют тягостный аффект тревоги или страха: - Навязчивые страхи (фобии, обсессии, компульсии); - Навязчивые сомнения; - Навязчивые опасения; - Навязчивые влечения; - Навязчивые воспоминания; - Навязчивые действия.

Главное отличие навязчивых мыслей от бреда — это уверенность человека в их болезненном происхождении, поэтому больные с навязчивостями, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказывать о своих переживаниях случайным лицам, зато вполне откровенны с врачом, ищут помощи.

Навязчивые мысли не являются нозологически специфичным феноменом — они характерны для широкого круга заболеваний, протекающих на невротическом уровне. Возникновение навязчивых идей не служит безусловным признаком психической болезни.

13. Основные бредовые синдромы (паранойяльный, параноидный, парафренный). Их динамика, диагностическое значение, социально-опасное поведение больных.

Паранойяльный синдром - представлен систематизированным первичным бредом (галлюц., псевдогалл., с-мы психич. автоматизма отсутствуют). Сознание ясное. В кругу бредовых переживаний б-е обнаруживают обстоятельность мышления. Отмечается охваченность б-х бредовой идеей, что сопровождается гипербулией (повышенная деятельность в рамках бредовых построений), стеничностью.

По течению: 1. острый п. с. - развивается остро, бред возникает как “озарение” (в рамках sch шуба); 2.хронический п. с. - прогредиентное развитие бреда с постепенной систематизацией, расширением фабулы при отсутствии выраженных аффективных расстройств.

Паранойяльный синдром имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии психотропными средствами. Наиболее часто этот синдром наблюдают при алкогольных, пресенильных психозах, а также при шизофрении, инволюционных психозах, декомпенсациях паранойяльной психопатии. При шизофрении паранойяльный синдром склонен к дальнейшему развитию и переходу в параноидный бред.

Параноидный с-м (галлюцинаторно-параноидный с-м) первичный бред, чаще преследования + б.физического воздействия + вербальные галл. (чаще псевдогалл.) + явления псих. Автоматизма.

1. острый параноид - образный б. преследованеия конкретного, реалистического содержания + отдельные верб. иллюзии и галл. + страх, тревога, растерянность.

2. о. галлюцинаторно-параноидный с-м - чувственный (образный) б. с отсутствием тенденции к систематизации* + выраженность всех форм психических автоматизмов* + аффективные р-ва (тревога, страх, растерянность, гипотимия либо гипертимия), иногда преходящие кататонические р-ва*.

3. хронический галл.-параноидный с-м - склонный к систематизации б. преследования + б. воздействия* + все формы псих. автоматизма* + часто возникающие на высоте развития - явления бредовой деперсонализации* с отсутствием растерянности, яркости аффекта*. Выделяется 2 варианта: 1) галлюцинаторный в. г.-п. с-ма - а/преобладание псевдогаллюцинаций*, б/незначительный удельный вес псих. автоматизмов*, в/незначительный уд.вес б.преследования и воздействия. 2) бредовый в-т а/преобладание бредовых идей воздействия и преследования, б/больший удельный вес псих.автоматизмов, в/относительно слабая выраженность псевдогаллюц. расстройств.

В основ­ных проявлениях параноидный синдром совпадает с понятием синдрома психического автоматизма Кандинского—Клерамбо. К последнему не относят лишь варианты параноидного синд­рома, сопровождающиеся истинными вкусовыми и обонятель­ными галлюцинациями и бредом отравления. При параноид­ном синдроме намечается некоторая тенденция к распаду бре­довой системы, бред приобретает черты вычурности, нелепо­сти. Особенно выраженными эти его особенности становятся при переходе к парафренному синдрому.

Парафренный с-м - сочетание систематизированного б. преследования и воздействия с фантастическим б. величия + психические автоматизмы + нередко фантастические конфабуляции + изменения аффекта*. Отмечается склонность к расширению бреда, вариациям, обогащению новыми фактами*, нередко антагонистический б.*.

По течению: 1. острая парафрения развивается на фоне аффективных р-в (депрессивных или маниакальных), характеризуется - а/развитием острого, чувственного б. с псевдогаллюцинациями и нестойкими конфабуляциями, нестойкостью, изменчивостью бредовых идей*, б/яркостью аффекта*, в/возникновением острого фантастического и антагонистического б.*, г/склонностью к развитию на ее высоте онейроида*. 2.хроническая парафрения проявляется: а/стабильностью б.*, б/монотонностью аффекта*, в/сравнительно небольшим удельным весом чувственного б.*

По клинической структуре: 1.систематизированная парафрения - а/систематизированный фантастический б. величия, б/сочетание с антагонистическим б.*, в/сочетание с б. преследования*.

2. галлюцинаторная парафрения проявляется - а/наплывом вербальных галлюцинаций*, б/преобладанием галлюцинаций над бредовыми расстройствами*, в/преобладанием фантастического х-ра галлюцинаций и бреда*.

3. конфабуляторная парафрения - а/обильными фантастическими конфабуляциями*, б/наличием с-ма разматывания воспоминаний*, в/отсутствием нарушений памяти*.

В динамике хр. бредовые и галл.-бредовые р-ва сменяют друг друга, это свидетельствует о их патогенетической общности: паранойяльный - параноидный (галл.-параноидный) - парафренный .

При параноидной шизофрении пара­френный синдром является заключительным этапом течения психоза. При органических заболеваниях парафренный бред (бред величия) обычно сочетается с грубыми нарушениями интеллекта и памяти. Примером парафренного бреда при орга­ническом заболевании выступают крайне нелепые идеи мате­риального богатства у больных с прогрессивным параличом (сифилитическим менингоэнцефалитом).

Наличие бредового синдрома служит показанием для недобровольной госпитализации по ст.21, 2.1 и 3 /Закона.../. Исключением является социально неопасный паранойяльный синдром.

14. Психические автоматизмы, примеры различных автоматизмов. Синдром Кандинского-Клерамбо. Диагностическое значение.

Автоматизмом называют отчуждение больным его собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, помимо воли. Среди всех бредовых синдромов наибольшей нозологической специфичностью отличается синдром психического автоматизма Кандинского—Клерамбо.

Синдром Кандинского-Клерамбо характеризуется совокупностью взаимосвязанных симптомов: - псевдогаллюцинации, - бред преследования и воздействия, - психические и физические автоматизмы. С-м Кандинского-Клерамбо (с-м психического автоматизма) - представлен прежде всего псевдогаллюцинациями и иными психическими автоматизмами + б. воздействия и преследования.

а)идеаторный (ассоциативный) автоматизм - насильственный наплыв мыслей, образов (малый а.а.), мышление против воли; “сделанные” мысли, представления, воспоминания, сновидения; “открытость” мыслей; звучание мыслей (эхо мыслей); мышление в виде внутренней речи (диалог с преследователями - мысленный); все виды псевдогаллюцинаций; отчуждение эмоций (появление эмоций под воздействием извне). Таким образом и.а. проявляется: а/мнимым воздействием на процессы мышления и другие формы псих. деятельности*, б/ментизмом, с-мами открытости, звучанием мыслей, в/отнятием мыслей, сделанными мыслями, разматыванием воспоминаний, г/сделанным настроением, сделанными чувствами.

б)сенестопатический а. - разнообразные крайне неприятные ощущения с чувством, что они вызваны извне, с целью воздействия. Т.е. - с.а. проявляется: а/крайне неприятными ощущениями, возникающими в результате мнимого воздействия посторонних сил, б/разнообразным характером сделанных ощущений, в/чувством сделанного жара или холода, болезненными ощущениями в различных частях тела, г/необычностью, вычурностью ощущений.

в) кинестетический а. - отчуждение движений и действий, а также речедвигательные псевдогаллюцинации, “сделанный” речевой акт. Т.е. к.а. проявляется: а/ убеждением, что движения производятся помимо воли, под влиянием извне, б/ убеждением, что действиями руководят, двигают их конечностями, в/ проявлением ощущения неподвижности, оцепенения, г/речедвигательными автоматизмами.

Транзитивизм - феномен проявляющийся убеждением больных, что не только они испытывают воздействие, “слышат” голоса и т.д., но и окружающие, что не они испытывают влияние, не они больны, а окружающие,

В клинической практике появление С-м Кандинского-Клерамбо в большинстве случаев связано именно с шизофренией, для которой особенно характерны идеаторные автоматизмы, рассматриваемые в Международной классификации заболеваний МКБ-10 как один из важнейших признаков данного заболевания.

15. Память, определение. Расстройства памяти, классификация. Количественные нарушения мнестического процесса.

Память - психический процесс, заключающийся в запоминании, сохранении и последующем воспроизведении или узнавании того, что было раньше воспринято, пережито или сделано.

Расстройства памяти - это нарушение запоминания (фиксации), хранения (ретенции) и воспроизведения (репродукции) фактов окружающей жизни и личного опыта.

Расстройства памяти: 1. Количественные (дисмнезии): Гипермнезии. Гипомнезии. Амнезии

2. Качественные (парамнезии): Псевдореминисценции. Криптомнезии.Конфабуляции. Эхомнезии – редуплицирующие воспоминания.

Гипермнезии - усиление, обострение памяти, которое возникает при некоторых формах психических заболеваний, чаще при маниакальных состояниях. Усиление относится к механической памяти.Повышается способность к запоминанию: больные помнят практически все, что происходит в настоящее время. Оживляются воспоминания прошлого. Гипермнезия описана и при интоксикационных психозах, когда больные находились в состоянии спутанного сознания с фотографической точностью воспроизводили текст прочитанных книг, вспоминали давно забытые языки и т.д.

Гипомнезии - ухудшение памяти. Касается как запоминания, так и воспроизведения. Связано с ослаблением внимания. Прежде всего ухудшение памяти касается абстрактной информации (имена, фамилии, даты, адреса, номера телефонов).

Развитие расстройств памяти подчиняется закону Рибо- Джексона – «обратного хода памяти», - ослабление памяти, осуществляется в порядке, обратном закономерностям приобретения знаний и опыта. Ослабление памяти распространяется постепенно в направлении от настоящего к прошлому.

Амнезии - отсутствие памяти.

Фиксационная амнезия – забывание текущих событий (облигатный симптом синдрома Корсакова).

Психогенна (аффектогенная, диссоциативная, биографическая) амнезия – временное выпадение из памяти эмоционально значимых событий (в том числе, деталей биографии) – результат психической травмы.

Прогрессирующая амнезия исчезновение памяти по закону Т.Рибо (т.е. слой за слоем, от недавних событий к более отдаленным) – симптом тотальной деменции.

Ретро-, антероградная – выпадение памяти на события, предшествовавшие болезненному состоянию, а также происходившие после него.

16. Память, определение. Расстройства памяти, классификация. Качественные расстройства (парамнезии).

Память - психический процесс, заключающийся в запоминании, сохранении и последующем воспроизведении или узнавании того, что было раньше воспринято, пережито или сделано.

Расстройства памяти - это нарушение запоминания (фиксации), хранения (ретенции) и воспроизведения (репродукции) фактов окружающей жизни и личного опыта.

Расстройства памяти: 1. Количественные (дисмнезии): Гипермнезии. Гипомнезии. Амнезии

2. Качественные (парамнезии): Псевдореминисценции. Криптомнезии. Конфабуляции. Эхомнезии – редуплицирующие воспоминания.

Псевдореминисценции – заполнение провалов памяти обыденными событиями, имевшими место в жизни больного.

Криптомнезии - "скрытые или тайные воспоминания" - искажение памяти, обусловленное потерей способности правильно установить источник полученной информации - что- либо услышанное или прочитанное когда- либо воспринимется как свои собственные мысли, это же касается и пережитого в сновидении (невозможность установить, является ли воспоминание отражением пережитого на самом деле или в сновидении). По А.В.Снежневскому к криптомнезиям относятся: а) ассоциированные воспоминания - прочитанное, услышанное, увиденное во сне, вспоминается как происшедшее на самом деле, б) отчуждение воспоминаний - действительное событие вспоминается как прочитанное, увиденное, услышанное.

Конфабуляции- заполнение провалов памяти вымыслами, фантастическими событиями: 1) замещающие – в рамках синдрома Корсакова (вымыслы обыденного провдоподобного содержания);

2) бредовые – в рамках парафренного и паранойяльного синдрома, мнимые воспоминания, содержание которых представлено в бредовых идеях ретроспективного содержания; 3) галлюцинаторные – наплывы зрительных и слуховых псевдогаллюцинаций, содержанием которых являются события, якобы имевшие место в прошлом.

Эхомнезия - Редуплицирующие воспоминания Пика Характеризуется появлением чувства удвоения всего, что воспринимается в данный момент. Больной, например, считает, что где-то существует точно такая же клиника, как та, где он находился, такой же врач и т.д. Или же больной уже лежал в такой больнице: в этом случае от уже виденного эти переживания отличает то, что фигурирующие в ложных воспоминаниях прежние переживания являются такими же, но не совсем такими, что теперь.

17. Синдромы мнестических расстройств. Корсаковский синдром, определение, диагностическое значение. Синдром прогрессирующей амнезии.

Мнестические расстройства (нарушение памяти)

СИНДРОМ КОРСАКОВА - амнестический синдром. История: описан С.С.Корсаковым в 1887 году при «алкогольном полиневритическом психозе». В последующем Корсаковский синдром был установлен при психозах различной этиологии.

Основу амнестического синдрома составляет триада симптомов: Фиксационная амнезия. Псевдореминесценции и конфабуляции. Амнестическая дезориентировка.

Связан с грубым органическим поражением ЦНС. Встречается при 1) алкоголизме III ст.; 2) отравлении угарным газом; 3) инсультах; 4) тяжелых ЧМТ; 5) странгуляционной асфикции.

Синдром Корсакова не является стабильным состоянием: он может прогрессировать и подвергаться обратному развитию.

Характеризуется: 1. Фиксационной амнезией - нарушается способность запоминать текущие события. В целом память на события, предшествующие заболеванию, грубо не нарушается. Сохраняются также приобретенные знания и навыки. Могут иметь место и явления ретроградной амнезии.

2. Замещающимися конфабуляциями больные замещают провалы памяти на недавние события - вымыслами. Наплыв конфабуляций бывает иногда столь интенсивным, что появляются состояния конфабуляторной спутанности. Больные в это время дезориентированы в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, их речь становится бессвязной, нарушается поведение, которое опосредовано той ситуацией, в которой, как им кажется из- за конфабуляций они находятся (торопятся в магазин, чтобы успеть купить продукты и т.д.).

3. Характерны нарушения ориентировки в месте, времени и отчасти в ситуации в связи с невозможностью запомнить происходящее.

4. Осознание дефекта памяти ослаблено или отсутствует.

5. Помимо нарушений памяти - астения, снижение активности, эйфория.

Синдром прогрессирующей амнезии. Данный синдром относится к мнестическим нарушениям и проявляется нарастающим оскудением памяти, подчиняющимся закону Рибо.

Клиника синдрома прогрессирующей амнезии. При данном синдроме полученные знания исчезают из памяти в последовательности, обратной их приобретению. На общем фоне опустошения памяти оказываются возможными воспоминания о событиях далекого детства. Остаются сохранными двигательные навыки и воспитанные формы поведения, которые также со временем могут исчезнуть. Данный синдром наблюдается при сосудистых и посттравматических поражениях мозга, у больных с атрофией коры большого мозга (болезнь Альцгеймера, Пика).

18. Понятие интеллекта, его основные компоненты, классификация расстройств. Умственная отсталость (определение, причины возникновения, степени)

Интеллект – способность приобретать необходимы знания и рационально их использовать. Является интегративной психической функцией. Предпосылки интеллекта: память, внимание, мышление. В основном формируется к 3-м годам : Багаж знаний. Интеллект в собственном смысле (любознательность, креативность, лингвистические способности, способность к рефлексии и т.д.).

Функции интелллекта: Комбинаторные способности (Счет в уме. Составление сюжетных линий (рассказ по картинкам)). Способность к обобщению и выбору (умение понять ситуацию и сделать вывод. Сравнение двух понятий. Задание «четвертый лишний»). Способность к абстрагированию и пониманию переносного смысла (задание объяснить переносный смысл пословиц, поговорок, крылатых выражений). Способность к критике. Способность к самокритике.

Патология интеллекта: Врожденное слабоумие (малоумие =олигофрения= умственная отсталость). Приобретенное слабоумие (деменция).

Умственная отсталость – дефект интеллекта либо врожденный, либо приобретенный до 3-х лет. Основной клинической характеристикой является тотальное и необратимое недоразвитие всех психических функций, при этом недоразвитие интеллекта, традиционно является ведущим при диагностической оценке таких состояний.

Классификация умственной отсталости:

- Синдромы наследственной олигофрении (хромосомные патологии, энзимопатии, аномалии физического развития).

- Олигофрения внутриутробного генеза – бластопатии (16 суток от образования зиготы: анэнцефалия, сиамские близнецы и т.д.); эмбриопатии (16-90 сутки беременности: алкогольная эмбриопатия, краниостеноз и т.д.); фетопатии (от 90 суток до родов: врожденный сифилис, врожденный токсоплазмоз, вторичная микроцефалия, олигофрения, вызванная хроническим дефицитом питания матери во время беременности).

- Олигофрении, вызванные пери- и постнатальной патологией: длительные роды с асфикцией плода, нейроинфекции и другие заболевания, связанные с повреждением головного мозга до 3 лет.

При умственной отсталости отсутствует абстрактно-логическое мышление. Отсутствует словесно-логическая память.

Интеллектуальный коэффициент

Для уточнения степени олигофрении определяется (IQ) – интеллектуальный коэффициент.

IQ= психический возраст : хронологический возраст *100

Психический возраст – способность ребенка успешно выполнять тесты, которые способен выполнить ребенок среднего психического развития в этом возрасте (т.е. ребенок, решающий 50% задач, которые может решить, например ребенок 9 лет – имеет психический возраст – 9 лет, если его хронологический возраст 9 лет, то 9:9=100, если 12 лет, то 9:12*100=75).

Три степени тяжести умственной отсталости:

- Легкая умственная отсталость (дебильность) IQ<70

- Умеренная умственная отсталость (имбецильность) IQ<50

- Тяжелая умственная отсталость (идиотия) IQ<20

Легкая умственная отсталость (IQ 50-60)

- Предпосылки интеллекта отстают от нормы не на много, но тзначительно недоразвиты высшие формы мышления. - Речь с бедным словарным запасом, агграматизмы, шаблонность. - Эмоции – слабая диференцированность, дихотомичность, непосредственный характер, инертность, базальные эмоции сохранны (радость, печаль, гнев).

- Личностный уровень – ограниченность интересов, примитивная иерархия жизненных ценностей, недостаток самостоятельности, творческой инициативы. – Психомоторика – страдает тонкая моторика. – Обучение программа VIII вида, основанная на конкретно-наглядной методике обучения. – Способны достичь адекватных речевых и социальных навыков, овладевают простыми профессиональными навыками, не требующими абстрактно-логического мышления.

Умеренная умственная отсталость (IQ 35-49)

- Относительная развитость механической памяти, смысловая – предельно слаба, мышление конкретного типа, суждения бедны, заштампованы, являются пустым подражанием, недоступны операции анализа, синтеза, осуществления целенаправленного поиска, установления связи между фрагментами целого.

- Речь значительно недоразвита, у 20% - отсутствует, фразы короткие из 2-3 слов, агграматизмы, штампы, подражание (200-300 слов).

- Эмоции – сохранность базальных, непосредственных эмоций.

- Личностный уровень – структура личности предельно проста, примитивна, волевая недостаточность, однако осознание собственной личности имеется, часто расторможенность низших влечений.

- Способность к обучению низкая (1-2 класс вспомогательной школы), либо отсутствует.

- Социальная адаптация – снижена, овладевают навыками самообслуживания, могут освоить элементарные трудовые навыки, но не способны к жизни без умеренной посторонней поддержки и контроля.

Тяжелая умственная отсталость (IQ 20-34)

- Значительный дефицит предпосылок интеллекта (мышление конкретное, хоатичное, бессистемное).

- Экспрессивная речь практически отссутствует.

- Эмоции примитивны, витально ориентированы.

- Личность предельно проста, слабодифференцирована, но сознание собственной личности присутствует.

- Выраженная моторная недоразвитость, затруднения как в статике, так и в динамике движений.

- Обучение – навыки самообслуживания, коммуникации, речи грубо задержаны, в малой степени формируются, примерно, к 18-20 годам.

- Социально дезадаптированы.

19. Понятие интеллекта, его основные компоненты. Слабоумие (деменция), определение, клинические варианты.

Интеллект – способность приобретать необходимы знания и рационально их использовать. Является интегративной психической функцией. Предпосылки интеллекта: память, внимание, мышление. В основном формируется к 3-м годам : Багаж знаний. Интеллект в собственном смысле (любознательность, креативность, лингвистические способности, способность к рефлексии и т.д.).

Функции интелллекта: Комбинаторные способности (Счет в уме. Составление сюжетных линий (рассказ по картинкам)). Способность к обобщению и выбору (умение понять ситуацию и сделать вывод. Сравнение двух понятий. Задание «четвертый лишний»). Способность к абстрагированию и пониманию переносного смысла (задание объяснить переносный смысл пословиц, поговорок, крылатых выражений). Способность к критике. Способность к самокритике.

Патология интеллекта: Врожденное слабоумие (малоумие =олигофрения= умственная отсталость). Приобретенное слабоумие (деменция).

Деменция – приобретенное слабоумие. Следствие грубого органического поражения ЦНС. Утрата старых знаний. Невозможность приобретения новых.

Нозологическая классификация дементных состояний:

- Эпилептическая. – Сосудистая деменция. – Травматическая. – Алкогольная. – Шизофреническая. – Психогенная. – Снижение психического уровня ( психоорганический синдром).

Варианты деменции: Лакунарная. Тотальная.

Лакунарная деменция – Поломка интеллектуального «инвентаря», Памяти, внимания, способности продуктивно мыслить. Сам субъект психики (самосознание) не меняется. Сохраняется характер (ядро личности). Возможна критика, понимание своей психической беспомощности. Этиология: - Сосудистая. – Посттравматическая. – Постэнцефалитическая.

Тотальная деменция – Начинается с разрушения ядра личности (самосознания, характера). Характеризуется полной потерей самокритики. В последующем присоединяется прогрессирующая амнезия.

– Атрофические заболевания головного мозга, в т.ч. – пресениальные (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, хорея Гентингтона); сениальные (поздний вариант б-ни Альцгеймера). – Прогрессивный паралич (сифилитический энцефалит).

Слабоумие при шизофрении – тотальное изменение и опустошение личности, грубые расстройства мышления, апатическое или дезорганизованное поведение при отсутствии критики к своему состоянию. При этом – «несоотвтетсвие числа ошибок, сложности предъявляемых задач».

Специфичность шизофреническогослабоумия. Утрата или резкое снижение спонтанности и инициативы; глубокое нарушени интеллектуальной деятельности (резкое снижение способности к осмыслению, суждениям, обобщению, пониманию ситуации – полная утрата всего интеллектуального багажа, неспособность применять запас знаний, уничтожение каких-либо интересов, при отсутствии грубых расстройств памяти. Все это создает «синдром руинирования».

Эпилептическое слабоумие

- Концентрическое сужение круга интересов и побуждений вокруг собственной личности, эгоцентризм.

- Эпилептическая пропорция – сочетание вязкости со взрывчатостью, умилительности и слащавости со злобностью.

- Замедление темпа психических процессов, брадикинезия – торпидность психических процессов.

- Вязкость, обстоятельность мышления – «топтание на месте», обеднение речи – олигофазия, стереотипии, эвфемизмы.

- Снижение способности к обобщению и абстрагированию, снижение памяти.

Сенильная деменция. Медленное развитие. Первые признаки – изменение личности, появление «сенильных черт»: нарастание эгоцентризма, скупости, черствости, подозрительности, ригидности.

Далее – признаки регресса личности с расторможенностью низних влечений; ослабоумливание происходит по закономерностям прогрессирующей амнезии (от свежего опыта к ранее приобретенному) со сдвигом ситуации в прошлое и конфабуляциями, относящимися к давнему прошлому (экмнестические конфабуляции).

Травматическое слабоумие. Его особенности отражают глубину и локализацию повреждения мозга. – Лобно-базальные отделы – псевдопаралитическое слабоумие с картинкой мории (подъем настроения с расторможенностью низших влечений, дурашливым поведением); - конвекситальные отделы лобных долей – апатия, снижение активности, мышления, речи; височные отделы мозга – расстройства речи (афазии), речевого мышления, эпилептоидные изменения личности; - ствол мозга – торпидность, торможение влечений, либо, напротив, аффективная возбудимость, импульсивность; - межуточный мозг – апатия, сонливость, либо эйфория, дисфория, расторможенность влечений в сочетании сэндокринными и обменными нарушениями.

20. Внимание, определение понятия, расстройства внимания.

Внимание – психическая функция, обеспечивающая выделение в сознание одних объектов (сосредоточение на чем-либо) при одновременном отвлечении от других раздражителей. Внимание существует только при наличии ясного сознания.

Выделяют 2 типа (компонента) внимания: 1) активное (избирательное) внимание – обусловлено целенаправленной волевой и интеллектуальной деятельностью; 2) пассивное внимание – обусловлено внешними свойствами объектов и явлений, привлечение внимания происходит без волевого участия, непроизвольно.

Основные свойства внимания: Устойчивость, Сосредоточенность. Переключаемость. Распределение. Объем.

Характеристики внимания: Объем – количество информации, которая удерживается в поле ясного сознания. Концентрация или избирательность – характеризует степень сосредоточенности на какой-либо деятельности. Переключаемость – способность менять направление деятельности без застревания на предыдущей. Распределяемость – способность распределять активность в двух и более направлениях. Устойчивость – способность длительное время заниматься чем-то одним.

Нарушение внимания: Гиперпрозексия –выпадение активного внимания с преобладанием пассивного непроизвольного компонента (мания), отвлечение на второстепенное. Гиперметаморфоз – сверхотвлекаемость внимания. Гипопрозексия –внимание ослаблено (преобладает пассивный компонент). Парапрозексия – извращение внимания, его напрвленность и концентрация на объектах патологического характера (бред, галлюцинации). Апрозексия – полная потеря способности напрвлять и контролировать внимание.

Парапрозексия (качественное нарушение) – патологически усиленная односторонняя концентрация внимания на отдельных предметах, явлениях, мыслях и ощущениях (соматизация внимания, эготизм – фиксация внимания к проблемам межличностных отношений, депрессивная направленность – чрезмерная озабоченность проблемами самооценки). Направленность на то, что беспокоит пациента больше всего – его ощущения, страх, идеи.

Гипопрозексия: Тугоподвижность – внимание интерно, прилипчево, фиксировано, при этом его сложно перенаправить с одного объекта на другой (органическое поражение ЦНС, эпилепсия). Истощаемость – уменьшение концентрации внимания, при этом активное внимание быстро себя исчерпывает, сменяясь пассивным (астения, органическое поражение ЦНС). Рассеяность внимания – страдает способность длительно сохранять целенаправленность, способность фиксировать на заданном объекте, снижается общий объем внимания (астения, ПОС, обнуляция).

21. Воля, определение. Расстройства воли и влечений, их диагностическое значение. Социально-опасное поведение лиц с расстройствами влечений.

Воля - целенаправленная психическая активность по преодолению препятствий. Источником волевой активности являются высшие и низшие потребности.

1. Абулия - безволие, почти полное отсутствие побуждение к деятельности, пассивность, снижение потребностей, особенно высших. Обычно сочетается с апатией (при шизофрении, слабоумии).

2. Гипобулия - снижение воли (при депрессии, шизофрении)

3. Гипербулия - повышенная активность, чрезмерная деятельность (при маниакальном синдроме)

4. Парабулии – извращение волевой активности, которые сопровождает: а) ступор - обездвиженность, оцепенение; сопровождается изменением мышечного тонуса, мутизмом (отказом речи); может быть психогенным, при кататонической форме шизофрении, экзогенных вредностях.

б) каталепсия - восковая гибкость; нередко сочетается со ступором; больной надолго застывает в неудобном приданном ему или самостоятельно принятом положении (например, психическая воздушная подушка).

в) негативизм - беспричинное отрицательное отношение к чему-либо; может быть активным (больной активно противодействует инструкции, например, сжимает рот при попытке посмотреть язык) и пассивным (не выполняет инструкции, не оказывая активного сопротивления).

г) импульсивность - немотивированные неожиданные действия, нередко с агрессией; возникают без контроля сознания при глубоких нарушениях психической деятельности; внезапны, бессмысленны, овладевают рассудком и подчиняют все поведение больного.

д) манерность - своеобразная вычурность, неестественность произвольных движений, речи, письма, одежды (при шизофрении)

5. Синдромы возбуждения

а) маниакальное возбуждение - маниакальная триада (ускорение мышления и речи, двигательная активность, повышенное настроение). Речь и моторика выразительны, направлены к единой цели.

б) кататоническое возбуждение - большое количество стереотипий речи и движений, диссоциация между речью и моторикой, целенаправленная деятельность

в) эпилептиформное возбуждение - сопровождается сумеречным расстройством сознания, насыщенным отрицательным аффектом, злобой, страхом, галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, склонностью к разрушительным и агрессивным действием

6. Нарушения полового инстинкта (повышение, понижение, извращение)

а) транссексуализм: желание жить и быть принятым в качестве представителя противоположного пола

б) трансвестизм двойной роли: ношение одежды противоположного пола для временного переживания принадлежности к противоположному полу при отсутствии какой-либо сексуальной мотивация к переодеванию в одежду противоположного пола

в) фетишизм –фетиш (какой-нибудь неживой предмет) является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции

г) эксгибиционизм - периодически возникающая или постоянная тенденция неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что обычно сопровождается половым возбуждением и мастурбацией.

д) вуайеризм - периодически возникающая или постоянная тенденция подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией.

е) педофилия - предпочтение половой активности с ребенком или детьми пубертатного возраста.

ж) садо-мазохизм - предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого, что включает боль, унижение, установление зависимости.

и) садомия - половое влечение к животным

к) герантофилия - половое влечение к лицам пожилого и старческого возраста

л) некрофилия - роль фетиша играет мертвое человеческое тело

м) экскрементофилия - роль фетиша играют человеческие выделения

7.Нарушение пищевого инстинкта

а) булимия (полифагия) - ненасытный аппетит /гиперинсулинизм, умственная отсталость, дефект при шизофрении/;

б) анорексия – понижение пищевого инстинкта, бывает нервной – стремление к похуданию, психической – утрата чувства голода /при депрессии, кататоническом ступоре, тежелой алкогольной абстиненции, синдроме Симмондса и Михана/

в) полидипсия – неутолимая жажда /эндокринные заболевания/

г) извращения пищевого инстинкта (геофагия, копрофагия)

8. Нарушение инстинкта самосохранения (самоповреждение, суицидные действия):

а) повышение - беспокойство за свою жизнь, боязнь смерти, нередко проявляющаяся навязчивыми страхами, сверхценными и бредовыми ипохондрическими идеями

б) понижение - безучастность, безразличность при угрозе жизни, апатия, потеря чувства ценности жизни, выражающаяся в суицидальных мыслях и действиях

в) извращения (самоповреждение, влечение к суициду)

9. Другие патологические влечения:а) дипсомания – запой, неотвекаемое влечение к пьянству, в промежутке влечение к алкоголю отсутствует; б) дромомания – периодически возникающее стремление к бродяжничеству; в) клептомания – к воровству;

г) пиромания – к поджогам (без стремления принести зло и ущерб).

Социально-опасное поведение лиц с расстройствами влечений.

Периодически возникающее непреодолимое желание совершить опасное для себя и окружающих действие, которому невозможно противостоять.

22. Эмоции, определение, проявления. Основные симптомы аффективных нарушений, их диагностическое значение.

Эмоции (от лат.emoves - потрясаю, волную) - это субъективные реакции человека на воздействия внутренних и внешних раздражителей, проявляющихся в виде удовольствия или неудовольствия.

Четыре компонента эмоций: 1.аффективный – переживание; 2)идеаторный – мысли соответствующие переживанию; 3)моторный –действия, соответствующие переживанию; 4)соматовегетативный.

Классификация эмоций. Низшие – сопровождают инстинктивные потребности (самосохранение, половое и пищевое влечение). Высшие – потребности в общении, отношении между людьми: морально-этические, эстетические, информационные.

Классификация эмоций по продолжительности и силе.

Аффект - бурная, сильная эмоция с ослаблением волевого контроля над поведением, облегченным переходом в действие, выраженным изменением процессов жизнедеятельности. В широком смысле, в психиатрии аффект - эмоциональное состояние патологической природы.

Настроение - длительное эмоциональное состояние, отражающее преобладание положительных или отрицательных эмоций, не достигающих высокой интенсивности.

Страсть - длительное, выраженное эмоциональное состояние снаправленностью на определенный объект или вид деятельности. Страсть неутолима и ненасыщаема.

По механизму возникновения эмоции подразделяются: 1)Реактивные – эмоции как реакция; 2)Витальные (эндогенные) - возникают вследствие повреждения эмоциогенных структур (лимбическая система).

Патология эмоциональной сферы. 1.Нарушение подвижности эмоций: а)эмоциональная лабильность (резкая смена эмоций в ответ на малозначимые моменты); б)эмоционально-гиперестетическая слабость или слабодушие - недержание эмоций, (повышенная эмоциональная чувствительность, возбудимость и истощаемость эмоций, неустойчивость и смена настроения, слезливость в моменты умиления); в); г)инертность (застревсаемость) эмоций (длительное сохранение неприятных переживаний – вины, обиды, злобы, мести).

2.Патологическое усиление эмоционального тона: а)гипотимные состояния (депрессия, дистимия, дисфория, раптус меланхоликус); б)гипертимные состояния (мания, эйфория, мория, экстаз)

Аффективные синдромы - патологические состояния, при которых преобладающими являются различные болезненные изменения аффекта. Аффективные синдромы отражают патологию эмоциональной сферы. Выделяют: 1) Собственно аффективные синдромы – 1)депрессивные и 2)маниакальные.

2) Аффективные расстройства

1. Эйфория – повышенное настроение с бесконечным довольством собой, безмятежностью, замедлением мышления. Экстаз – переживание восторга и необычного счастья.

2. Дисфория - тоскливо-злобное настроение с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, с ожесточенностью, взрывчатостью, склонностью к насилию.

3. Недержание эмоций (слабодушие) - снижение способности корригировать внешние проявления эмоций (больные умиляются, плачут, даже если это им неприятно, характерно для церебрального атеросклероза)

4. Апатия (эмоциональная тупость) – полное равнодушие ко всему, ничего не вызывает интереса и эмоционального отклика (при слабоумии, шизофрении).

5. Неадекватность эмоций - неадекватный аффект, пародоксальность эмоций; эмоциональная реакция не соответствует поводу, ее вызвавшему (больной смеется, рассказывая о смерти родственника)

6. Эмоциональная амбивалентность - двойственность, диссоциированность эмоций (при шизофрении)

7. Патологический аффект - возникает в связи с психической травмой; сопровождается сумеречным помрачением сознания, появляются бредовые, галлюцинаторные расстройства, неадекватное поведение, возможны тяжелые правонарушения; длится минуты, заканчивается сном, полной прострацией, выраженной вегетатикой; период нарушенного сознания амнезируется.

23. Эмоции, определение, проявления. Патологический аффект. Расстройства экспрессивных актов.

Эмоции - чувственная окраска всех психических актов, переживание человеков своего отношения к окружающему и себе.

1. Эйфория – повышенное настроение с бесконечным довольством собой, безмятежностью, замедлением мышления. Экстаз – переживание восторга и необычного счастья.

2. Дисфория - тоскливо-злобное настроение с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, с ожесточенностью, взрывчатостью, склонностью к насилию.

3. Недержание эмоций (слабодушие) - снижение способности корригировать внешние проявления эмоций (больные умиляются, плачут, даже если это им неприятно, характерно для церебрального атеросклероза)

4. Апатия (эмоциональная тупость) – полное равнодушие ко всему, ничего не вызывает интереса и эмоционального отклика (при слабоумии, шизофрении).

5. Неадекватность эмоций - неадекватный аффект, пародоксальность эмоций; эмоциональная реакция не соответствует поводу, ее вызвавшему (больной смеется, рассказывая о смерти родственника)

6. Эмоциональная амбивалентность - двойственность, диссоциированность эмоций (при шизофрении)

7. Патологический аффект - возникает в связи с психической травмой; сопровождается сумеречным помрачением сознания, появляются бредовые, галлюцинаторные расстройства, неадекватное поведение, возможны тяжелые правонарушения; длится минуты, заканчивается сном, полной прострацией, выраженной вегетатикой; период нарушенного сознания амнезируется.

три стадии: в первой (подготовительной) происходит нарастание аффекта и сужение сферы сознания на психотравмирующих переживаниях; во второй (стадии взрыва) наступает глубокое нарушение сознания с расстройством ориентировки, речевой бессвязностью, бурным двигательным возбуждением; в заключительной стадии выявляются признаки резкого психического и физического истощения, часто — глубокий сон. После пробуждения обнаруживается частичная или полная амнезия.

ПАТОЛОГИЯ ЭКСПРЕССИВНЫХ АКТОВ

Амимия, гипомимия. Отсутствие, ослабление мимики, жестикуляции, обеднение выразительных средств речи, монотонность интонаций, потухший, ничего не выражающий взгляд.

Гипермимия. Чрезмерное оживление выразительной сферы с обилием ярких и быстро сменяющихся экспрессивных актов. Гиперпродукция выразительных действий отмечается, к примеру, в состоянии кататонического возбуждения: больные громко хохочут, рыдают, издают вопли, стонут, танцуют, кланяются, маршируют, отдают честь, принимают величавые позы. Трудно определить, стоят ли за всем этим соответствующие эмоции. Описывают «псевдоаффективные» реакции с имитацией внешнего выражения аффектов, возникающие, как полагают, в результате расторможения безусловно рефлекторной деятельности. При синдроме Жиля де ля Туретта на фоне гиперкинетического возбуждения, гримасничанья, интенсивной жестикуляции и демонстративного поведения помимо воли произносятся циничные ругательства. Пациенты с синдромом психического автоматизма отмечают у себя «сделанные» мимические и пантомимические акты — «меня заставляют смеяться, плакать, изображать радость, злобу». Непроизвольные плач, хохот наблюдаются при истерии («рыдаю и не могу остановиться»). В гашишном опьянении типичен, по выражению пациентов, «хохотун» — чрезмерная смешливость. Смех возникает по ничтожному поводу и имеет насильственный оттенок. При височной эпилепсии наблюдаются фокальные припадки с выразительными автоматизмами — хохотом, рыданиями.

Парамимия. Извращение выразительных действий. Например, о неприятном событии сообщается с улыбкой, о радостном — со слезами. При органических повреждениях коры полушарий можно ожидать появление расстройств приобретенных выразительных действий. Так, при атрофических заболеваниях головного мозга некоторые пациенты теряют представление о значении выразительных актов. Пациентка с болезнью Пика, обращаясь с просьбой, отдает воинскую честь, пытается сделать врачу подножку; уходя с беседы,—приседает в реверансе, выражая признательность,— крестится. Гипотимия, утрата эмоционального резонанса, болезненное бесчувствие свидетельствуют о наличии депрессии, а гипертимия характеризует маниакальные состояния.

24. Синдромы аффективных расстройств. Депрессивный синдром. Определение, структура, сопутствующие сомато-вегетативные расстройства, диагностическое значение. Аффективные (эмоциональные) синдромы — психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявляющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания) и апатоабулическим синдромом. Депрессия и мания — наиболее распространенные психические расстройства. Аффективные синдромы постоянно встречаются в дебютах психических болезней, могут оставаться преобладающим нарушением на всем их протяжении, а при усложнениях заболевания — длительно сосуществовать с различными другими, более тяжелыми психопатологическими рас­стройствами.

Депрессивный синдром - выраженное снижение настроения с усилением отрицательных эмоций, замедленностью двигательной активности и замедлением мышления

Для депрессивного синдрома характерны выраженные соматовегетативные расстройства в виде нарушений сна, аппетита, запоров, тахикардии, мидриаза; больные худеют, расстраиваются эндокринные функции. Депрессии у взрослых могут наблюдаться также в рамках реактивных психозов и неврозов, при некоторых инфекционных и сосудистых психозах.

Основные диагностические симптомы депрессии:

1) депрессивное настроение: пониженное настроение, выраженное печалью, страданием, упадком духа, неспособностью чему-либо радоваться, мрачностью, подавленно­стью, ощущением уныния и т. д.

2) утрата интересов: понижение или потеря интересов или чувства удовольствия в условиях обычно приятной деятельности.

3) потеря энергии: ощущение усталости, слабости или истощения; ощущение утраты способности встать и идти или потери энергии. Начать дело, физическое или интеллектуальное, представляется особенно трудным или даже невозможным.

4) потеря веры в себя и самоуважения: утрата веры в собственные способности и квалификацию, предчувствие неловкости и неудач в вопросах, зависящих от уверенности в себе, особенно в социальных взаимоотношениях, ощущение приниженности по отношению к другим и даже малоценности.

5) необоснованные упреки к себе или чувство вины: излишняя озабоченность каким-либо действием в прошлом, вызывающим болезненное ощущение, неадекватное и неконтролируемое. Индивид может проклинать себя за какую-то мелкую неудачу или ошибку, которую большинство людей не приняло бы всерьез. Он осознает, что вина преувеличена или это чувство держится чрезмерно долго, но не может ничего с этим поделать.

6) суицидальные мысли или поведение: постоянные мысли о причинении себе вреда с упорным обдумыванием или планированием способов для этого.

7) затрудненное мышление или концентрация: неспособность мыслить ясно. Больной обеспокоен и жалуется, что его/ее мозг менее эффективен, чем нормальный. Он/она не способен принять легкого решения даже по простым вопросам, будучи не в состоянии удержать одновременно не­обходимые элементы информации в своем сознании. Затруднение концентрации проявляется в неспособности фокусировать мысли или обращать внимание на те предметы, которые этого требуют.

8) нарушения сна: нарушения характера сна, которые могут проявляться следующим образом: - периоды пробуждения между начальным и конечным периодами сна, - раннее пробуждение после периода ночного сна, т. е. индивид после этого не засыпает снова,

- нарушение цикла сна—бодрствования — индивид бодрствует почти всю ночь и спит днем, - гиперсомния - состояние, при котором продолжительность сна, по крайней мере, на два часа дольше обычной, представляя собой определенное изменение обычного характера сна.

9) изменение аппетита и веса: пониженный или повышенный аппетит, ведущий к потере или увеличению на 5% или более обычного веса тела.

10) утрата способности испытывать удовольствие (ангедония): потеря способности получать удовольствие от ранее приятной деятельности. Часто индивид не способен к предвкушению удовольствия.

11) углубление депрессии по утрам: плохое или депрессивное настроение, которое более выражено в раннее время дня. По мере течения дня депрессия уменьшается.

12) частый плач: частые периоды рыданий без явной побудительной причины.

13) пессимизм в отношении будущего: мрачный взгляд на будущее независимо от реальных обстоятельств.

Триада депрессии: снижение настроения, интеллекта, моторики.

Когнитивная триада депрессии: 1) уничтожительная оценка собственной личности 2) отрицательная оценка внешнего мира 3) отрицательная оценка будущего.

Диагностика имеет большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода лечения, а также дальнейшего плана оказания медицинской помощи.

25. Синдромы аффективных расстройств. Маниакальный синдром. Определение, структура, сопутствующие сомато-вегетативные расстройства, диагностическое значение.

Аффективные (эмоциональные) синдромы — психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявляющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания) и апатоабулическим синдромом. Депрессия и мания — наиболее распространенные психические расстройства. Аффективные синдромы постоянно встречаются в дебютах психических болезней, могут оставаться преобладающим нарушением на всем их протяжении, а при усложнениях заболевания — длительно сосуществовать с различными другими, более тяжелыми психопатологическими рас­стройствами.

Маниакальный синдром - характеризуется триадой симптомов:

1) резко повышенным настроением с усилением положительных эмоций, 2) повышением двигательной активности 3) ускорением мышления. Больные оживлены, беспечны, смеются, поют, танцуют, полны радужных надежд, переоценивают свои способности, вычурно одеваются, острят. Наблюдается при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза.

Основные диагностические симптомы при маниакальном состоянии: а) приподнятое (экспансивное) настроение: состояние приподнятого настроения, часто заразительного и преувеличенное чувство физического и эмоционального благополучия, непропорциональное обстоятельствам жизни индивида

б) повышенная физическая активность: проявляется в непоседливости, перемещении, бесцельных движениях, неспособности сидеть или стоять спокойно.

в) повышенная говорливость: больной говорит слишком много, быстро, часто громким голосом, в речи присутствуют ненужные слова.

г) отвлекаемость: тривиальные события и раздражители, обычно не привлекающие внимания, завладевают вниманием индивида и делают его/ее неспособным устойчиво задерживать на чем-либо внимание

д) пониженная потребность во сне: некоторые больные идут спать в первые часы пополуночи, рано просыпаются, чувствуя себя отдохнувшими после краткого сна, и горят желанием начать следующий, полный активности день.

е) сексуальная несдержанность: поведение, при котором индивид делает сексуальные предложения или поступки вне рамок социальных ограничений или учета преобладающих общественных условностей.

ж) безрассудное, опрометчивое или безответственное поведение: поведение, при котором индивид пускается в экстравагантные или непрактичные предприятия, безрассудно тратит деньги или берется за сомнительные предприятия, не осознавая их рискованности.

з) повышенная общительность и фамильярность: утрата чувства дистанции и потеря нормальных социальных ограничений, выражающиеся в повышенной общительности и крайней фамильярности.

и) скачка идей: беспорядочная форма мышления, субъективно проявляющаяся как «напор мыслей». Речь быстрая, без пауз, теряет цель и блуждает далеко от исходной темы. Часто употребляет рифмы и каламбуры.

к) гипертрофированная самооценка: гипертрофированные идеи собственных возможностей, владений, величия, превосходства или собственной значимости.

Диагностика имеет большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода лечения, а также дальнейшего плана оказания медицинской помощи

26. Кататонический синдром, его основные проявления. Кататоническое возбуждение. Отличия кататонического возбуждения от психомоторного.

Кататонический синдром - состояние психического расстройства с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующееся картиной заторможенности (ступора) или возбуждения. Кроме состояний возбуждения и ступора для кататонии относительно характерны следующие симптомы: импульсивные влечения и действия; мутизм (немотивированный отказ от речи при сохранности речевого аппарата); негативизм (бессмысленное противодействие, немотивированный отказ от действий —пассивный негативизм — или выполнение противоположных действий — активный негативизм; двигательные и речевые стереотипии, вычурность движений и мимики; подражательные («эхо») симптомы: эхо-праксия (нелепое, немотивированное повторение действий окружающих), эхо-лалия (нелепое, немотивированное повторение чужих слов и фраз). Кататонический синдром включает 3 группы сим­птомов — гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии. Гипокинезии представлены явлениями ступора и субступора. Обращают на себя внимание сложные, неестественные, под­час неудобные позы больных. Чаще других наблюдается ут­робная поза с поджатыми к груди коленями и руками.

Гиперкинезия при кататоническом синдроме выражается в приступах возбуждения. Характерно совершение бессмыслен­ных, хаотичных, нецеленаправленных движений. Часто на­блюдаются двигательные и речевые стереотипии (раскачива­ние, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех). Паракинезии проявляются странными, неестественными дви­жениями, например вычурной, манерной мимикой и пантоми­микой. Больные могут ходить, широко расставив ноги, или передвигаться лисьим, осторожным шагом; нелепо выбрасывать ступни вперед или шагать, не сгибая коленей, как деревян­ные куклы. Мимика подчас не поддается определенному опи­санию: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови — с вытянутыми губами, удив­ленные, широко распахнутые глаза — с плотно сжатым ртом.

Этапы кататонического возбуждения: 1) экстатическое (растерянно-патетическое) возбуждение - проявляется патетикой, экстазом; больные принимают театральные позы, поют, декламируют стихи, на их лицах преобладает выражение восторга, проникновенности; речь непоследовательна; возбуждение может прерываться эпизодами ступора или субступора. 2) гебефреническое возбуждение - Гебефренический синдром. Триада О.В.Кербикова:

- Дурашливость (немотивированная эйфория). – Гримасничание (гимнастическое сокращение лицевой мускулатуры). – Безмотивные (импульсивные) поступки. Отмечается немотивированная эйфория. Больные показывают язык, строят рожи, мяукают, кудахтают, хрюкают, иногда без всякого смысла рифмуют слова или бормочют что-то нечленораздельное. Ходят вычюрной походкой, высоко подбрасывая ноги или семеня, вместо руки для приветствия протягивают ногу, копируют движения и жесты окружающих.

3 ) импульсивное возбуждение - неожиданные, внезапные поступки; больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, стремятся ударить окружающих, впадают в состояние неистовой ярости, агрессии, застывают на непродолжительное время, вновь становятся возбужденными; в речи преобладает повторение услышанных слов (эхолалия) или повторение одних и тех же слов (вербигерация).

4) немое (безмолвное) возбуждение - хаотическое, нецеленаправленное, безмолвное с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений; на высоте возбуждения движения больных становятся ритмическими, напоминают хореатические или атетоидные.

В зависимости от наличия или помрачения сознания выделяют соответственно: а) онейродидные кататонические состояния – включают экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и субступорозные состояния; б) люцидные кататонические состояния – включают ступор с негативизмом и оцепенением.

Развитие кататонических расстройств является показателем большой тяжести психического состояния. Кататоническое возбуждение носит нецеленаправленный и импульсивный характер, сопровождается мутизмом или разорванной речью.

Отличия от других видов психомоторного возбуждения

- Безэмоциональное и бессмысленное. – Движения не связаны, не структурированы (гиперкинезоподобные), не преследуют какой-либо цели, часто стереотипны, импульсивны. – Характерна агрессия и аутоагрессия. – Может сочетаться/перемежаться с периодами кататонического ступора. – Речь отсутствует, могут быть вербигерации, примитивные звуки (крик, мычание, стон). – Эхо-симптомы. – Негативизм. – Сознание ясное, либо помраченное.

27. Кататонический синдром, его основные проявления. Кататонический ступор. Отличие кататонического ступора от депрессивного и психогенного

Кататонический синдром - состояние психического расстройства с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующееся картиной заторможенности (ступора) или возбуждения. Кроме состояний возбуждения и ступора для кататонии относительно характерны следующие симптомы: импульсивные влечения и действия; мутизм (немотивированный отказ от речи при сохранности речевого аппарата); негативизм (бессмысленное противодействие, немотивированный отказ от действий —пассивный негативизм — или выполнение противоположных действий — активный негативизм; двигательные и речевые стереотипии, вычурность движений и мимики; подражательные («эхо») симптомы: эхо-праксия (нелепое, немотивированное повторение действий окружающих), эхо-лалия (нелепое, немотивированное повторение чужих слов и фраз). Кататонический синдром включает 3 группы сим­птомов — гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии. Гипокинезии представлены явлениями ступора и субступора. Обращают на себя внимание сложные, неестественные, под­час неудобные позы больных. Чаще других наблюдается ут­робная поза с поджатыми к груди коленями и руками.

Гиперкинезия при кататоническом синдроме выражается в приступах возбуждения. Характерно совершение бессмыслен­ных, хаотичных, нецеленаправленных движений. Часто на­блюдаются двигательные и речевые стереотипии (раскачива­ние, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех). Паракинезии проявляются странными, неестественными дви­жениями, например вычурной, манерной мимикой и пантоми­микой. Больные могут ходить, широко расставив ноги, или передвигаться лисьим, осторожным шагом; нелепо выбрасывать ступни вперед или шагать, не сгибая коленей, как деревян­ные куклы. Мимика подчас не поддается определенному опи­санию: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови — с вытянутыми губами, удив­ленные, широко распахнутые глаза — с плотно сжатым ртом.

Кататонический ступор характеризуется застыванием, молчанием (мутизмом), негативизмом, которое выражается в моторном противодействии движениям, например намерению поднять руку, симптомом воздушной подушки (поднятая голова остается в таком же положении после устранения подушки), симптомом зубчатого колеса (толчкообразные разгибательные движения при попытке разогнуть руку), каталепсией (поднятая конечность застывает), симптомом Павлова (пациент отвечает на шепотную речь, но не отвечает на обычную). Проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса и мутизмом (отказом от речи). Выделяют следующие виды (стадии) кататонического ступора:

а) ступор с явлениями восковой гибкости (каталепсия) - любое изменение позы больного сохраняется более или менее продолжительно; явления восковой гибкости возникают сначала в мышцах жевательной мускулатуры, затем последовательно в мышцах шеи, верхних и нижних конечностей, а исчезают в обратном порядке; "симптом воздушной подушки" (приподнятая над подушкой голова сохраняет приданное ей положение неопределенно долгое время).

б) негативистический ступор - полная обездвиженность больного, причем любая попытка изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с противодействием; признаки пассивного (больной не выполняет инструкции, а при попытке заставить его произвести определенное действие оказывает сопротивление с повышением мышечного тонуса) и активного (больной не только сопротивляется предлагаемому действию, но и стремится совершить противоположный двигательный акт) негативизма.

в) ступор с оцепенением - резчайшее мышечное напряжение, при котором больные постоянно пребывают в одной и той же позе, чаще во внутриутробной (поза эмбриона): лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и прижаты к животу, руки скрещены на груди, голова прижата к груди, челюсти сжаты;

– Симптом капюшона Останкова (отгораживание от всех с помощью лдеяла, простыни, халата). - Симптом воздушной подушки Дюпре (больные в положении лежа держат голову приподнятой, на весу). - Симптом хоботка (губы вытянуты трубочкой).

– Симптом Бумке (отсутствие реакции зрачков на болевые и эмоциональные раздражители). – Симптом Павлова (ступорозные больные к ночи начинают передвигаться и отвечать на вопросы, более склонны отвечать на задаваемые шопотом вопросы.

– Симптом фотографического чтения Осипова (больной читая текст, произносит не только слова, но и знаки препинания).

- Симптом Сегла (больной не может ответить, но видно, что он пытается это сделать). - Симптом Саарма (мутизм прерывается ответами на вопросы, заданные другому человеку).

– Симптом лестницы или зубчатого колеса (прерывистые, толчкообразные, неравномерные движения. – Симптом последнего слова Клейста (мутизм прерывается попыткой ответить на вопрос, когда спрашивающий отворачивается или уходит).

– Симптом Бернштейна (поднятая рука больного опускается, если поднять другую). – Симптом Вагнера-Яурегга (мутизм может быть прерван надавливанием на глазные яблоки).

Депрессивный ступор – выражается в двигательной обездвиженности вплоть до оцепенения на фоне тяжелой депрессии. В отличие от кататонического на лице отмечается маска страдания, никогда не бывает негативизма, мутизма и восковой гибкости. Психогенный ступор отмечается на фоне острого стресса (утрата, катастрофа). Пациенты двигательно заторможены, отвечают на вопросы односложно, мимика печали и растерянности, ступор исчезает после утраты остроты травмы. Катат.ступор может длиться несколько месяцев, а в неблагопр. случаях несколько лет

28. Формы двигательного возбуждения, классификация, заболевания, при которых они встречаются. Тактика врача в случае социально-опасного поведения, методы купирования.

Психомоторное возбуждение – это патологическое состояние, характеризующееся двигательным беспокойством разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий), часто сопровождающееся речевым возбуждением (многоречивость, выкрики фраз, слов, отдельных звуков). Факторы развития: Нарушение обмена веществ. Нейрорефлекторные механизмы. Иммунные и аутоимунные реакции. Прямой токсический эффект различных ядов. Ишемия мозга. Психологические особенности личности.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение определяется содержанием бредовых и галлюцинаторных переживаний. Больные могут разговаривать с невидимым собеседником, спасаться от мнимых преследователей или, напротив, нападать на окружающих с целью обороны.

Дерессивное (тревожное) возбуждение возникает в связи с нарастанием у больных тревоги и страха на фоне пониженного настроения и отсутствием двигательного торможения, что проявляется двигательным возбуждением, доходящим до буйства. Больные мечутся, испытывают страшные душевные муки, высказывают идеи самообвинения и самоуничтожения. Часто они считают, что только уход из жизни принесет облегчение им и окружающим, в связи с чем чрезвычайно высока опасность суицидных действий.

Меланхолический раптус Взрыв отчаяния с каскадом суицидальных действий на высоте тоскливой (меланхолическое) депрессии. Начинается внезапно, заканчивается трагически.

Маниакальное возбуждение сопровождается повышенным настроением, стремлением к постоянной активной деятельности и речевым возбуждением. Такие больные беспричинно веселы, находятся в постоянном движении, испытывают постоянное чувство бодрости, неистощими и нетомимы в своей деятельности, легко входят в контакт, берутся за любое дело, но ничего не доводят до конца. Переоценка больными собственных возможностей и неспособность контролировать свои поступки в сочетании с приступами агрессивности иногда приводит к опасным поступкам.

Эпилептическое возбуждение возникает внезапно и сопровождается выраженным аффектом злобы, агрессивно-разрушительными действиями на фоне галлюцинаций и бредовых переживаний устрашающего характера. Силу аффекта определяют яркие, устрашающего характера галлюцинации с картинками мировых катастроф, бушующих пожаров, массовых убийств; больной слышит угрозы, крики, стоны, видит льющуюся кровь. Характерна крайняя степень агрессивности, направленной на окружающих, возможны тяжелые последствия.

Психопатическое возбуждение Характерно несоответствие чрезмерно бурной эмоционалной реакции минимальному по силе и качеству раздражителя. Такие больные крайне возбуждены, крикливы, злобны, бранятся, сопротивляются осмотру и собеседованию, склонны к агрессивным, разрушительным действиям, могут демонстративно наносить себе повреждения. Их гнев обычно носит целенаправленный характер против конкретного лица – обидчика.

Психогенное возбуждение Причиной такого возбуждения обыно бывают внезапно возникшие сильные эмоциональные потрясения (аффективно-шоковая реакция). На фоне возникающих расстройств сознания, от аффективно суженного до глубоких сумеречных состояний, преобладает двигательное возбуждение – от однообразно монотонного до беспорядочнохоатичного. Характерны бессмысленные движения и поступки, больные не реагируют на вопросы окружающих, могут наносить себе повреждения, пытаться покончить с жизнью.

Эретическое возбуждение – У имбецилов. - На фоне внутреннего напряжения, обусловленного голодом, половым влечением, телесным дискомфортом.

Возбуждение при помрачении сознания – Вариант галлюцинаторно-бредового возбуждения при делирии (Алкогольный делирий – погоня за зверьками).

- Онейроидно-кататоническое возбуждение при онейроидной кататонии. – С целенаправленной агрессией. – Последующей амнезией. – При сумеречном помрачении сознания.

- Аментивное – в пределах кровати хоатичное, целенаправленное «обирание нитей, поза «распятого Христа», «подгребающие» движения, постоянное бессвязное бормотание.

Тактика врача в случае социально-опасного поведения: - в первую очередь оказание неотложной помощи в зависимости от характера психических нарушений /удержание, купирование психомоторного возбуждения, психотерапевтическое воздействие/, - купирующая терапия, направленная на быстрое устранение тяжелых острых проявлений психических расстройств - возбуждения, галлюциноза и др./парентеральное введение больших доз психотропных средств, нейролептиков. При устранении острых явлений уменьшают дозу, переходят на пероральный прием лекарств, используют другие средства, действующие более медленно, но более избирательно, на определенные расстройства/.

Состояния, требующие безотлагательной медицинской помощи, условно делят на 2 группы: - все психотические состояния, которые полностью охватывают личность больного и определяют его поведение, - критические состояния. В зависимости от клинико-психопатологических проявлений неотложная помощь психически больным оказывается в амбулаторных и стационарных условиях, также в учреждениях промежуточного типа. Среди состояний, требующих безотлагательной помощи, особое место занимают нарушения поведения, резко контрастирующие с предшествующим состоянием больного и привлекающие внимание окружающих. Этому контингенту больных неотложная помощь оказывается специальными врачебными бригадами скорой психиатричекой помощи. При наличии показаний к госпитализации больные направляются в психиатричекую больницу. На период, пока не подействуют лекарства, и на время транспортировки больного в психиатрический стационар разрешается временное применение мер стеснения (физическое удержание. Больного укладывают на спину и, фиксируя крупные суставы, удерживают в таком состоянии, стараясь не причинять боли) о чем необходимо сделать запись в медицинской документации. При использовании иммобилизации возбужденного больного необходимо соблюдать ряд правил: можно использовать только мягкие материалы (матерчатые ремни, полотенца, простыни и т.п.); важно надежно иммобилизовать отдельно каждую верхнюю конечность (при необходимости и нижние) и плечевой пояс, так как в противном случае больной может легко освободиться от средств фиксации; ни в коем случае не допускать выраженного сдавления сосудов и нервных стволов, что может привести к опасным осложнениям; не оставлять фиксированного больного без присмотра. Все опасные предметы около больного должны быть изъяты.

В отдельных случаях возникает необходимость в медикаментозном лечении; в первую очередь при выраженном психомоторном возбуждении различной структуры. В таких состояниях наиболее безопасным и эффективным на данном этапе является введение парентерально бензодиазепинов /седуксен, элениум/; положительное влияние оказывает введение дроперидола, гексенала.

Виды психомоторного возбуждения и экстренная помощь при них:

1) кататоно-гебефреническое, галлюцинаторно-параноидное и маниакальное возбуждение:

- в/м: гексенал (5-8 мл 10% р-ра), аминазин (2-4 мл 2,5% р-ра), тизерцин (2-4 мл 2,5% р-ра), седуксен (4-6 мл 0,5% р-ра), трифтазин (2-3 мл 0,2% р-ра), галоперидол (2-3 мл 0,5% р-ра), в резистентных случаях – мажептил (2-3 мл 1% р-ра). Все препараты вводятся вместе с 5-10 мл 0,25% р-ра новокаина или физраствора.

- в/в струйно медленно: аминазин (2-4 мл 2,5% р-ра), седуксен (4-6 мл 0,5% р-ра) в 10-20 мл 40% р-ра глюкозы

2) ажитированная депрессия: нейролептики с седативным действием – триптизол (75-150 мг), тизерцин (2 мл 2,5% р-ра), сонапакс (75-200 мг).

3) эпилептическое возбуждение: в/м или в/в седуксен (2-6 мл 0,5% р-ра), хлоралгидрат в клизме (15-20 мл 6% р-ра), при резком возбуждении: + аминазин в/м (2-4 мл 2,5% р-ра).

29. Сознание, определение. Клинические признаки расстроенного сознания. Синдромы снижения уровня сознания, их связь с различными психическими и соматическими расстройствами.

Сознание – интегративная психическая функция, определяющая возможность понимать себя и окружающий мир. Сознание – результат слаженной работы (синтеза) всех сфер психики (восприятия, мышления, памяти, эмоций, воли, внимания).

Помрачением сознания называется такое его расстройство, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних (чувственное познание), расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений.

Для определения состояний расстроенного сознания чаще всего используют набор критериев, предложенных немецким психиатром К.Ясперсом: 1) отрешенность от реального внешнего мира, выражающаяся в том, что больные отрывочно, фрагментарно, неотчетливо воспринимают действительность; 2) нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации, реже в собственной личности; 3) нарушение стройности мышления, вплоть до бессвязности; 4) амнезия — расстройство способности запечатлевать в памяти события, происходящие в момент нарушения сознания. Синдромы снижения уровня сознания представляют собой ряд состояний, плавно переходящих одно в другое в соответствии с тяжестью имеющихся расстройств.

К синдромам снижения уровня сознания следует относить: Синдром оглушения (его стадии: обнубиляция*, сомнолентность*, сопор*, кома*). Делириозный синдром. Аментивный синдром. Онейроидный синдром. Сумеречное помрачение сознания. Особые состояния сознания - аура сознания. Абсанс.

Оглушение – понижение, вплоть до полного исчезновения ясности сознания и одновременное его опустошение.

Характеризуется: - Затруднением восприятия внешних раздражителей в связи с изменением (повышением) порога возбудимости, когда слабые раздражители не достигают сознания, умеренные воспринимаются частично, воспринимаются лишь сильные раздражители (вопросы, заданные громким голосом).

- Замедленностью, затруднением мышления, трудностью в осмыслении ситуации в целом при правильной оценке наиболее элементарных явлений окружающего. – Аспонтанностью, малоподвижностью. – Воспоминание о периоде оглушения обычно не сохраняется, но может сохраниться информация, имеющая для больного большое (витальное) значение.

Выключение сознания (оглушение) - обнуляция →сомноленция (12 часов) → сопор (6 часов) → кома (4-2 часа).

По степени глубины оглушения выделяют: а) обнубиляция - легкая степень оглушенности, вялость, заторможенность, быстрое истощение внимания, затрудненное мышление и речь, ослабление побуждений (создает впечатление слабоумия);

б) сомноленция (клинически выраженное, стойкое) - более глубокая степень нарушения сознания, когда слабые раздражители остаются незамеченными и воспринимаются только очень интенсивные, внешне может напоминать спящего; спонтанная речь отсутствует, возможны только краткие ответы да/нет; лицо застывшее, взгляд устремлен в пространство, но не фиксирован на определенном объекте. в) сопор (напоминает сон без сновидений) – состояние глубокого оглушения, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт. Больные в сопорозном состоянии могут лишь проявлять малодифференцированные и очень кратковременные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность, конъюктивальные и зрачковые рефлексы сохраняются. г) кома - имеет место торможения стволовых структур. Рефлексы угасают, появляются пирамидные знаки. Нарушаются соматические функции (дыхание, сердцебиение, терморегуляция).

Причинами возникновения оглушения, сопора и комы бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации (алкоголь, угарный газ), инфекции, ЧМТ, расстройства обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недостаточность), повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы, сосудистые и др. органические заболевания ЦНС и др.). Наблюдаются в течение интоксикационных симптоматических психозов эпидемического энцефалита.

30. Сознание, определение. Клинические признаки расстроенного сознания. Синдромы помрачения сознания, их классификация. Психопатологическое содержание, диагностическое значение. Социально-опасное поведение лиц с помрачением сознания.

Сознание – интегративная психическая функция, определяющая возможность понимать себя и окружающий мир. Сознание – результат слаженной работы (синтеза) всех сфер психики (восприятия, мышления, памяти, эмоций, воли, внимания).

Помрачением сознания называется такое его расстройство, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних (чувственное познание), расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений.

Для определения состояний расстроенного сознания чаще всего используют набор критериев, предложенных немецким психиатром К.Ясперсом: 1) отрешенность от реального внешнего мира, выражающаяся в том, что больные отрывочно, фрагментарно, неотчетливо воспринимают действительность; 2) нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации, реже в собственной личности; 3) нарушение стройности мышления, вплоть до бессвязности; 4) амнезия — расстройство способности запечатлевать в памяти события, происходящие в момент нарушения сознания.

Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой. К данным синдромам относят делирий, аменцию, онейроид и сумеречное помрачение сознания.

Делирий – галлюцинаторное помрачение сознания.

Этиология: инфекции, интоксикации, ЧМТ, опухоли мозга, тяжелые соматические заболевания, сосудистые расстройства (экзогенно-органические заболевания). Стадии: Астеническая. Иллюзорная. Галлюцинаторная.

Делириозное помрачение сознания: - Наплыв паэйдолических иллюзий и истинных зрительных галлюцинаций. – Поверхностное, непоследовательное эмоциональное отвлекаемое мышление. Образный бред. – Дезориентировка аллопсихическая, в себе ориентировка есть. – Изменчивый аффект. Психомоторное возбуждение. – Помнит часть болезненных переживаний.

Делирий возникает на фоне энцефалопатии. Имеет место исключительно ночью. Днем – симптом «окна». Длится до нескольких суток. Может спровождаться значительными вегетативными и метаболическими сдвигами.

1 стадия (астеническая): наблюдается изменчивость настроения больных со сменой приподнятого настроения тревогой, капризностью, обидчивостью. Ускорение течения ассоциаций, они говорливы. Оживление образной памяти (наплыв ярких воспоминаний, образных представлений о прошедших событиях). Больные суетливы, отмечается гиперестезия (вздрагивают при звуках, неприятен свет, запахи). Все расстройства нарастают к вечеру. Нарушен сон: затруднено засыпание, отмечаются яркие тревожные сновидения, при пробуждении разбитость, усталость.

2 стадия (иллюзорная): характеризуется главным образом наплывом зрительных иллюзий - парейдолий. Нарастает беспокойство, усиливается тревожность, пугливость. Усиливаются растройства сна. Сновидения устрашающие, которые больныее путают с реальностью, приобретают характер кошмаров, при засыпании гипногогические галлюцинации - множественные, калейдоскопически сменяющие друг друга.

3 стадия (галлюцинаторная): обильный наплыв зрительных галлюцинаций. Могут быть тактильные, вербальные, острый чувственный бред. Больной - заинтересованный зритель. Выражен страх, тревога. Отмечается резкое двигательное возбуждение со страхом и тревогой. Днем преобладают явления оглушения, повышенная сонливость, светлые промежутки с астенией. Галлюцинации усиливаются к вечеру.

В большинстве случаев делирий завершается полным выздоровлением. Признаками неблагоприятного прогноза являются профессиональный и мусситирующий делирий.

1. Мусситирующий (бормочущий) делирий - характеризуется ограничением пределами постели, хаотичным, беспорядочным двигательным возбуждением, невнятным, бессвязным бормотанием с произнесением отдельных слов, слогов, звуков. Контакт невозможен. На высоте развиваются хореиформные гиперкинезы и бессмысленные хватательные движения - “обирания” (симптом карфологии - больные что- то стряхивают, ощупывают, хватают). При углублении расстройств - сопор и кома.

2. Профессиональный делирий, делирий занятости - преобладает двигательное возбуждение под влиянием галлюцинаций в виде автоматизированных профессиональных действий (сапожник “ремонтирует” обувь, прачка стирает и т.д. ), более глубокое чем при обычном делирии помрачение сознания, глубокая дезориеннтировка в окружающей обстановке с отсутствием р-ции на окружающее.

Длительность делирия: обычно 3- 7 дней. У соматически ослабленных больных тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение ряда недель - это протрагированный и далее хронический делирий.

Онейроид - сновидное помрачнение сознания. Является проявлением острой шизофрении, отравления психотропными веществами, реже – вариант эпилептического приступа. Онероидное помрачение сознания. Уход в мир ярких панорамических зрительных псевдогаллюцинаций. Мышление разорвано и фантастично. Дезориентировка полная (в самом начале двойная). Болезненные переживания запоминаются, реальные события – нет.

Онероид сопровождается кататонией. На фоне кататонического возбуждения переживания приятные. На фоне кататонического ступора – депрессивные, катастрофические. При шизофрении длится около недели. Выход: в полное выздоровление или аменцию и кому (фебрилизация).

Онероид: Экспансивный. Депрессивный. Фантастически-иллюзорный. Грезоподобный.

Аменция (спутанность сознания)

Этиология: гипоэргическое состояние, говорит о крайне тяжелом течении соматического заболевания (сепсис, кахексия, уремия, ожоговая болезнь, инсульт, тяжелая инфекция).

Аметивное помрачение сознания: - Распад функции восприятия («разбитое зеркало»). – Распад функции мышления – бессвязность (инкогерентность). – Распад самосознания – тотальная дезориентировка. – Тотальная амнезия. Аменция тянется неделями. По ночам возможен делирий. Стереотипное возбуждение в пределах постели (подгребающие движения, разбрасывание рук, симптом обирания). Исход: тяжелая астения; синдром Корсакова; кома и смерть.

Сумерки (пароксизмальное расстройство сознания) Органические сумерки являются эпилептическим синдромом, указывают на височную локализацию. Большей частью имеют место при височной эпилепсии.

Простая форма. Бредовая форма. Галлюцинаторная форма.

Сумеречное помрачение сознания – Поле сознания резко сужено, мир воспринимается кусками. Активной работы мысли нет, поведение рефлекторное (растерян, неконтактен, некоординирован). Дезориентировка тотальная. Амнезия может запаздывать на несколько минут. Фуги длятся секунды. Амбулаторные автоматизмы – минуты. Сомнамбудизм. Трансы – часы (редко – дни). Галлюцинаторно-бредовые сумерки могут быть спровоцированы (психогенно-патологический аффект; алкоголем – патологическое опьянение) длятся минуты – часы. Психогенные сумерки: Имеют место при реактивных психозах у истериков. Обусловлены аффективным сужением сознания на фоне тягостных переживаний. Отражают в том или ином виде психогенные переживания.

Простая форма сумеречного помрачения сознания. Амбулаторный автоматизм - помрачение сознания без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций. Проявляется автоматизированными движениями различной степени сложности. В таком состоянии больные совершают бессознательные путешествия, могут отвечать на несложные вопросы и т.д., при этом производя впечатление растерянных, погруженных в свои мысли людей. Еще такие состоянии обозначаются как транс.

Бредовая форма - на фоне бредового восприятия окружающего доминирует острый бред с фабулой преследования, физического уничтожения, величия, мессианства. Поведение больного детерминировано бредом, совершаемые больными в этом состоянии общественно опасные действия могут производить впечатление заранее обдуманных. Обращает внимание отсутствующий взгляд больных, особая сосредоточенность и молчаливость (агрессия может быть направлена на неодушевленные предметы). Сведения о бредовых переживаниях можно получить при тщательном расспросе больного в период помрачения сознания.

Галлюцинаторн форма. Галлюцинации, аффект злобы, страха.

Социально-опасное поведение при помрачении сознания.

Синдромы помрачения сознания относятся к психотическому регистру расстройств, могут сопровождаться возбуждением и опасным поведением под влиянием бреда, галлюцинаций, непроизвольных движений и отсутствия критики к своему состоянию. Люди не отдают отчета в своих действиях (невменяемость). Амнезируют период расстроенного сознания. Нуждаются в немедленной госпитализации и купировании психических расстройств и причин их появления (терапия основного заболевания).

31. Пароксизмальные явления (припадки эпилептические, истерические, диэнцефальные, эпилептический статус, особые состояния сознания). Их диагностическое значение.

Пароксимальные явления (припадки) – стереотипные, как правило, кратковременные, склонные к повторению психомоторные проявления (иллюзорно-галлюцинаторные, сенестопатические, психосенсорные, аффективные, идеаторные, моторные, парциальные и генерализованные, с измененным сознанием или сложные по структуре, в том числе вторично генерализованные).

В клинической практике наиболее частая причина возникновения пароксизмов — эпи­лепсия.

Пароксизмы при эпилепсии: 1. Бессудорожные пароксизмы. 2. Малые припадки. 3. Большой судорожный припадок.

Классификация эпилептических припадков:

Генерализованные припадки: 1) Судорожные: а) тонико-клонические; б) тонические; в) клонические; г)миоклонические; д) младенческие судороги; е)эпи-статус. 2) Малые припадки (абсансы): а) простые; б) сложные. 3) Полиморфные припадки.

Фокальные (парциальные) припадки: 1) Двигательные (джексоновские, адверсивные, тоническиепостуральные, речевые, афатические, миоколонические – кожевниковская эпилепсия).

2) Сенсорные (соматической чувствительности и органов чувств).

3) Припадки с психопатологическими феноменами (сумерки; автоматизмы; нарушение восприятия – иллюзии, галлюцинации; идеаторные – насильственное мышление, навязчивости; дисфория; полиморфные.

Гемиконвульсивные припадки: 1) Односторонние.

2) Преимущественно односторонние

Большой судорожный припадок. За несколько дней до припадка наблюдаются предвестники (головная боль, изменение настроения, плохое самочувствие и т.п.). Более чем в половине случаев припадок начинается с ауры. Затем больной теряет сознание и падает. Первая фаза судорог – тоническая. Все мышцы напряжены, глаза закатываются, тело выгибается. Воздух из легких с силой выталкивается через спазмированную голосовую щель (крик). Из-за спазма жевательных мышц может произойти прикус языка и слизистой щек. Фаза длится примерно 20-30 секунд. Тоническая фаза сменяется клонической. В это время сокращения скелетной мускулатуры чередуется с расслаблениями. Больного «бъет», «колотит». Судорожные движения языка сбивают слюну в пену. Наблюдается непроизвольное мочеиспускание. Клоническая фаза длится 2-3 минуты. Затем следуют послеприпадочные расстройства (сумерки, оглушение, дисфория, сон) – не всегда.

Абортивный припадок – выпадает одна или обе судорожные фазы. Весь период судорог больной не дышит из-за спазма дыхательной мускулатуры, поэтому нарастает гипоксия, и цвет кожных покровов меняется от бледного до иссиня-черного.

Малые припадки: 1. Абсансы: 1.1. Простые (выключение сознания); 1.2. Сложные – сочетание выключения сознания с другими феноменами: а) атонические; б) с клоническим компонентом (миоклонические); в) акинетические; Г) гиперкинетические (повышенный мышечный тонус) – ретропульсивные, вращательные, сгибательные – в ногах; д) с с кратковременным автоматизмом; е) вегетативно-висцеральные (энурез, вазомоторные).

Простой абсанс («отсутствие») – Внезапность. Кратковременность (секунды, может не пропадать мысль). Взгляд не изменен (производит впечатление, что куда-то всматривается). Неожиданное окончание приступа. Провоцируются гипервентиляцией и фотостимуляцией. Частота может достигать десятков в сутки, крайний случай – статус абсансов.

Бессудорожные пароксизмы имеют разнообразные проявления. 1.Сумеречные расстройства сознания в т.ч. абулаторные автоматизмы (автоматизированные действя при полной отрешенности от окружающего). Они ограничиваются явлениями орального автоматизма и 2.Особые состояния близки к онейроидному помрачению сознания, с фантастическим грезоподобным бредом (парциальная амнезия). 3.Аура (»дуновение») -это - кратковременное (несколько секунд) помрачение сознания, при котором возникают сенестопатические, психосенсорные, деперсонализационные, аффективные, галлюцинаторные расстройства, остающиеся в памяти больного, в то время как происходящее вокруг не воспринимается и не запоминается. Клиника ауры зависит от локализации эпилептического очага в головном мозге. Ауры подразделяются на 1)висцеросенсорные (эпигастральная –неприятные ощущения, 2)висцеромоторные, 3)сенсорные, 4)импульсивные и 5)психические.

4.Аффективные пароксизмы: 1)Дисфории со злобностью, тоской, агрессивными тенденциями в отношении окружающих и самого себя. 2)Депрессии: а) с импульсивными влечениями (дромомания, дипсомания); б) депрессии циклотимического круга , но отличающиеся от них внезапным возникногвением и столь же внезапным исчезновением. 3.Приподнято-экстатическое настроение. 4.Каталептические пароксизмы сопровождаются внезапным, молниеносным падением тонуса мускулатуры всего тела. 5. Нарколептические пароксизмы проявляются внезапными, быстро проходящими приступами гиперсомнии (от легкой сонливости до глубокого сна).Эпилептический статус - Серия ЭПИ-припадков, между которыми не происходит восстановление сознания. Может быть статус абсансов или больших судорожных приступов. Встречается при эпилепсии и других причинах судорог (отравления, алкогольный делирий, гематомы и опухоли головного мозга, патологическиен состояния, сопровождающиеся отеком мозга и повышением внутричерепного давления).

Причины развития эпилептического статуса при эпилепсии

- Недостаточное или неадекватное лечение эпилепсии - Пропуск в приеме антиконвульсантов - Резистентность к терапии

- Присоединившиеся инфекции и соматические заболевания

Истерический припадок возникает психогенно, в присутствии посторонних, содержит элементы театральности, продолжительность от минут до часов. При классическом, стереотип – а) сужение сознания с последующим падением без ушибов; б) стадия больших движений и клоунизма (беспорядочных размашистых движений конечностями, гримас, движений, напоминающих таковые при половом сношении, изгибание тела (истерическая дуга), криков, плача, смеха; в) стадия страстных поз и жестов с заламыванием рук, катание по полу; г) галлюцинаторная фаза (необязательно). При истерическом припадке в отличие от эпилептического сознание не выключается полностью, больной реагирует на окружающее и с ним нередко можно установить контакт. Истерические припадки, как правило, возникают после психической травмы. После истерического припадка больная сразу приходит в ясное сознание, после эпилептического - коматозное состояние, оспор или оглушенность, сменяющаяся сном. Воспоминания о эпилептическом припадке отсутствуют полностью, при истерическом частично сохраняются. Смена фаз при эпиприпадке строго последовательная, чего нет при истерии. Во время истерического припадка сохраняется реакция зрачковна свет, нет патологических рефлексов.

В связи с патоморфозом чаще наблюдаются: - «малые» истерические припадки с: а) приступами рыданий и хохота; б) чувством дурноты, учащенным дыханием, дрожанием тела; в) покраснением или побледнением, необходимостью сесть или лечь; г) обморочным состоянием. При истерическом обмороке – дрожание век, судорожное их сжимание при пассивном открывании глаз, сопротивление при пассивных движениях в конечностях.

- истерические псевдокомы продолжаются до нескольких дней – рефлексы нормальные, нет патологических, сжимание век при попытке их открыть, отсутствие общеклинических и циркуляторных симптомов (АД, пульс и т.д.).

Диэнцефальные припадки чаще возникают без продромальных яв- лений. Внезапно появляются озноб и дрожь в теле, покраснение или побледнение лица, пилоэррекция — т.н. "гусиная кожа", реже отек и крапивница, парестезии и (или) болевые ощущения, одышка, тахикардия, артериальная гипертензия, слюнотечение, полидипсия, головокружение, мидриаз, слезотечение, шум в ушах. Очень частым симптомом диэнцефального пароксизма является немотивированный страх. Могут наблюдаться различные степени нарушения ясности сознания, но они никогда не достигают той глубины, которая встречается при генерализованных припадках. Диэнцефальный пароксизм продолжается минуты — 1—2 часа. В постприпадочном периоде наблюдаются: императивные позы вы на дефекацию, нередко в форме жидкого стула, и мочеиспускания (последнее сопровождается обычно полиурией с выделением светлой мочи); реже встречается задержка мочеиспускания. У части больных наблюдаются булимия или анорексия, явления адинамии и сонливость.

Типы диэнцефальных припадков: 1) пароксизмы, проявляющиеся одними лишь вегетативными расстройствами; 2) пароксизмы вегетативных расстройств, сопровождаемые н; •:- чие ниями сознания, близкими к т.н. особым состояниям сознания 3) пароксизмы, сочетающие вегетативные расстройства с состояниями обездвиженности; 4) пароксизмы вегетативных расстройств с присоединением тонических судорог; 5) пароксизмы вегетативных расстройств, сочетающиеся с тон;-г: некими судорогами и "более или менее полной" потерей сознания.

Особые состояния сознания /сходные пароксизмы: психосенсорные припадки, сноподобные состояния, височные псевдоабсансы/ отличаются относительно медленным началом и окончанием, большей продолжительность чем абсанс, наличием разнообразной психопатологической симптоматики. Наблюдаются явления метаморфопсии, нарушения восприятия времени, дереализация, нарушения восприятия качества цвета, отдельные галлюцинации, массивные вегетативные расстройства. Во время припадка сохраняется понимание болезненности состояния. Воспоминания о субъективных переживаниях этого периода достаточно полны, о внешних событиях - отрывочны или отсутствуют. Возможна амнезия высоты приступа.

Своевременное диагносцирование пароксизмальных явлений позволяет как можно раньше начать лечение для избежания прогрессирования заболевания и возникновения необратимых изменений в мозге и соответственно в психической деятельности.

32. Нарушения физиологических функций (аппетита, сна, сексуальных функций) как симптомы психических заболеваний.

Расстройства сна и их лечение.

Расстройства приема пищи. Резкое снижение аппетита харак­терно для депрессивного синдрома, при многих неврозах. При кататоническом синдроме - отказ от еды.

* Синдром нервной анорексии развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выра­жается в сознательном отказе от еды с целью похудания. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами були­мии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

Булимия — неконтролируемое и быстрое поглощение боль­ших количеств пищи. Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического за­болевания (шизофрении).

Другой частой причиной нервной анорексии являются психопатические черты характера.

Лечение больных. Стационарное лечение. Восполнение дефектов диеты, норма­лизация массы тела путем организации дробного питания и налаживания деятельности желудочно-кишечного тракта, обще­укрепляющая терапия. Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные сред­ства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики (френолон, этаперазин, аминазин) и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы (пипольфен, ципрогептадин), а также трициклические антидепрессанты (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку мас­сы тела. Для уменьшения аппетита применяются психостиму­ляторы (фепранон) и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин). Психотерапия.

Нарушение сна — Бессонница — одна из наиболее частых жалоб среди соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворения. Так, нарушения сна у больных с не­врозом в первую очередь связаны с тяжелой психотравмирующей ситуацией.

При астеническом синдро­ме, характерном для неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза), когда имеет место раздражительность и гиперестезия, больные особенно чувствительны к любым по­сторонним звукам: тиканье будильника, звуки капающей воды, шум транспорта — все не дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя со­вершенно разбитыми и неотдохнувшими. Для страдающих деп­рессией характерны не только трудности засыпания, но и ран­нее пробуждение, а также отсутствие чувства сна. В утрен­ние часы такие больные лежат с открытыми глазами. Прибли­жение нового дня рождает в них самые тягостные чувства и мысли о самоубийстве. Пациенты с маниакальным синдромом никогда не жалуются на расстройства сна, хотя общая его про­должительность может составлять у них 2—3 ч. Бессонница — один из ранних симптомов любого острого психоза (острого приступа шизофрении, алкогольного делирия и др.).

Частой причиной бессонницы явля­ется состояние абстиненции вследствие злоупотребления психо­тропными средствами или алкоголем. Разнообразие причин бессонницы требует проведения тща­тельной дифференциальной диагностики. Во многих случаях требуется назначение индивидуально подобранных снотворных средств, однако следует учитывать, что нередко более эффективным и безопасным методом лечения в данном случае является психотерапия.

Гинерсомния может сопутствовать бессоннице. Так, для недостаточно выспавшихся ночью больных характерна сон­ливость в дневное время. При возникновении гиперсомнии при­ходится проводить дифференциальную диагностику с органичес­кими заболеваниями мозга (менингиты, опухоли, эндокринная патология), нарколепсией и синдромом Кляйна—Левина.

Нарколепсия — относительно редкая патология, име­ющая наследственную природу, не связана ни с эпилепсией, ни с психогениями. Характерно частое и быстрое возникно­вение фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется приступами резкого падения мы­шечного тонуса (катаплексия), яркими гипнагогическими гал­люцинациями, эпизодами выключения сознания с автомати­ческим поведением или состояниями «бодрствующего парали­ча» по утрам после пробуждения. Возникает заболевание до 30 лет и в дальнейшем мало прогрессирует. У некоторых па­циентов излечение достигалось принудительным сном в днев­ное время, всегда в один и тот же час, в других случаях при­меняют стимуляторы и антидепрессанты.

Синдром Кляйна—Левина — чрезвычайно редкое расстрой­ство, при котором гиперсомния сопровождается появлением эпизодов сужения сознания. Больные уединяются, ищут ти­хое место для дремоты. Сон очень длительный, но больного можно разбудить, хотя это часто связано с возникновением раздражения, подавленности, дезориентировки, бессвязной речью и амнезией. Расстройство возникает в юношеском воз­расте, а после 40 лет нередко наблюдается спонтанная ре­миссия.

Лечение:1.Барбитураты используются редко.Транквилизаторы с ярко вы­раженным снотворным эффектом; нитразепам,рогипнол,триазолам, алпразолам (ксанакс), Феназепам, сибазон, имован. При легких нарушениях сна, особенно у детей -бромизовап (бромурал), а также ноотропы (Фенибут, ГОМК). В ряде резистентных случаев показаны малые нейролептики (соцайакс, хлорпротиксен) или небольшие дозы тизерцина. Антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин)при депрессиях, а также у больных с неврозоподобным энурезом, поскольку уменьшают глуби­ну сна.

Психостимуляторы при гиперсомнических расст­ройствах (нарколепсия, пикквикский синдром). 2. Психотерапия.прямое и косвенное внушение, самовнушение, аутогенная тренировка, гипнотерапия. 3. Физиотерапия,водолечение,электросон,различные седатирующие процедуры.

Понятие сексуальной дисфункции Выделяют следующие варианты расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточ­ное сексуальное возбуждение (импотенция у мужчин, фригид­ность — у женщин), нарушения оргазма, болевые ощущения во время половых сношений. Часто причиной сексуальной дисфункции являются психологические факторы — личностная предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекатель­ности, неосознаваемая неприязнь, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстрой­ства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет — с приближающейся инволюцией и боязнью потерять сексуальную привлекательность. Значительно реже причиной сексуальной дисфункции явля­ется тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокрин­ные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия).

Возможно расстройство сексуальной функции при на­значении некоторых лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, необратимые ингибиторы МАО, нейролеп­тики, литий, гипотензивные средства — клофелин и др., мо­чегонные — спиронолактон, гипотиазид, антипаркинсоничес- кие средства, сердечные гликозиды, анаприлин, индомета- цин, клофибрат и пр.). Довольно частой причиной сексуаль­ной дисфункции является злоупотребление психоактивными ве­ществами (алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, фенамин и др.). Правильная диагностика причины нарушения позволяет выработать наиболее эффективную лечебную тактику. Психо­генный характер расстройств определяет высокую эффектив­ность психотерапевтического лечения. Идеальный вариант — работа одновременно с обоими партнерами.

Лекарственные средства и био­логические методы (витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня).

Психиатрия - медицинская дисциплина, занимающаяся изучением диагностики и лечения, этио­логии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатрической по­мощи населению.

Психическое здоровье - состояние душевного благополучия, характеризующееся отсутствием болезненных психических проявлений и обеспечивающее адекватную условиям окружающей действительности регуляцию поведения, деятельности.

ПСИХОГИГИЕНА - наука об обеспечении, сохранении и поддержании психического здоровья.

ПСИХОПРОФИЛАКТИКА - область медицинской психологии, занимающаяся предоставлением специализированной помощи практически здоровым людям с целью предотвращения нервно-психических и психосоматических заболеваний.

Психопатологический симптом - указывает на неблагополучие в организме и психической сфере человека Приобретает значение только в симптомокомплексе.

Психопатологический синдром - это клиническое выражение различных видов психической патологии, которая включает психические заболевания психического психозы и непсихотического пограничного типов кратковременные психопатологические реакции и стойкие психопатологические состояния.

Психоз - болезненное состояние при котором психические функции нарушаются настолько что существенно расстраиваются понимание и способность реагировать на общепринятые жизненные требования и отношения к действительности.

Ощущение – элементарный психический процесс отражения отдельных свойств предметов и явлений, а также внутренних состояний человека, при непосредственном воздействии раздражителей на органы чувств.

Восприятие – отражение предмета, как целого в совокупности всех его свойств. Восприятие дает полное представление о предмете или явлении.

Иллюзии - ложные, ошибочные восприятия реально существующих объектов.

Галлюцинации - восприятия без реального объекта.

Психосенсорные расстройства или нарушения сенсорного синтеза– нарушение восприятия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов в пространстве (метаморфопсии), и (или) размеров, вес, формы собственного тела (расстройства схемы тела).

Мышление - форма отражения внутренних, существенных свойств объектов реальной действительности, обнаруживает связи и отношения между ними.

Бред – ложная система умозаключений, возникшая на болезн.основе, захв. все сознание больного, не поддающаяся коррекции извне, несмотря на явные противоречия действительности.

Сверхценные идеи (мысли) – мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием действительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окраске, получающие в сознании на длительное время не соответствующее их реальному значению преобладающее положение.

Навязчивые идеи (обсессии) — непроизвольное, неудердимое и непреодолимое возникновение в сознании больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по отношению к которым сохраняется критическое отношение и стремление им противостоять.

Автоматизмом называют отчуждение больным его собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, помимо воли.

Память - психический процесс, заключающийся в запоминании, сохранении и последующем воспроизведении или узнавании того, что было раньше воспринято, пережито или сделано.

Расстройства памяти - это нарушение запоминания (фиксации), хранения (ретенции) и воспроизведения (репродукции) фактов окружающей жизни и личного опыта.

Интеллект – способность приобретать необходимы знания и рационально их использовать

Внимание – психическая функция, обеспечивающая выделение в сознание одних объектов (сосредоточение на чем-либо) при одновременном отвлечении от других раздражителей. Внимание существует только при наличии ясного сознания.

Воля - целенаправленная психическая активность по преодолению препятствий. Источником волевой активности являются высшие и низшие потребности.

Эмоции (от лат.emoves - потрясаю, волную) - это субъективные реакции человека на воздействия внутренних и внешних раздражителей, проявляющихся в виде удовольствия или неудовольствия.

Эмоции - чувственная окраска всех психических актов, переживание человеков своего отношения к окружающему и себе

Кататонический синдром - состояние психического расстройства с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующееся картиной заторможенности (ступора) или возбуждения.

Психомоторное возбуждение – это патологическое состояние, характеризующееся двигательным беспокойством разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий), часто сопровождающееся речевым возбуждением (многоречивость, выкрики фраз, слов, отдельных звуков).

Сознание – интегративная психическая функция, определяющая возможность понимать себя и окружающий мир. Сознание – результат слаженной работы (синтеза) всех сфер психики (восприятия, мышления, памяти, эмоций, воли, внимания).

Помрачением сознания называется такое его расстройство, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних (чувственное познание), расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений.

Пароксимальные явления (припадки) – стереотипные, как правило, кратковременные, склонные к повторению психомоторные проявления.

Эпилептический статус - Серия ЭПИ-припадков, между которыми не происходит восстановление сознания.

Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.

Личность - целостная психологическая структура, формирующаяся в процессе жизни человека на основании усвоения им общественных форм сознания и поведения

Транквилизаторы - Группа производных различных соединений (бензодиазепина, карбаминовой и бензиловой кислот. и др.) способных уменьшать выраженность тревоги, страха, эмоциональной напряженности.

Ноотропы - Лекарственные средства, ведущими свойствами которых являются улучшение когнитивных функций и снижение чувствительности мозга к повреждающим факторам.

Психотерапия- система лечебного воздействия на психику и через психику на организм

ЧМТ – механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (паренхимы гловного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

Экзогенные псих.расстройства – включают в себя болезни, обусловленные такими внешними факторами, как ЧМТ, инфекции и интоксикации.

Эпилепсия- хроническое полиэтилогическое заболевание, возникающее преимущественно в детском или юношеском возрасте и характеризуется разнообразными пароксизмальными расстройствами, а также типичными изменениями личности, нередко достигающими выраженного слабоумия со специфическими клиническими чертами, на отдалённых этапах болезни могут возникать острые и затяжные психозы.

Эпилептические изменения личности — это тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления и невозможность отличить главное от второстепенного.

Острая алкогольная интоксикация - комплекс психических и вегето-соматических расстройств (опьянение) в следствие острого психотропно-токсического действия алкоголя.

ПАВ средства – вещества влияющие на психические функции (седативные и снотворные, стимуляторы, галлюциногены, летучие растворители и др.).

Токсикомании – патологические состояния, обусловленное злоупотреблением натуральными и синтетическими ПАВ, вызывающими привыкание и болезненное пристрастие.

Алкоголизм- хроническое прогредиентное психическое заболевание аддиктивного круга, проявляющееся зависимостью, нарастающими по тяжести симптомами хронической интоксикации и социальными конфликтами.

Алкогольные психозы (АП) – психозы экзогенного и эндоформного типа с острым, затяжным или хроническими течением, возникающие во II и III стадиях алкоголизма.

Абстинентный синдром – комплекс психических и соматовегетативных расстройств, возникающих в связи с уменьшением дозы или прекращением хроническрй интоксикации (синдром отмены), сопровождающийся стремлением повторно употребить тоже вещество (или сходное с ним) для облегчения или предотвращения симптомов отмены.

Наркомании - состояния временной или хронической интоксикации, вызываемой употреблением натуральных или синтетических веществ /некоторые лекарственные препараты, пищевые и промышленные яды/.

Опийная наркомания – наркомания, связанная с употреблением наркотиков, получаемых из мака, опия и его препаратов.

Острая опийная интоксикация F 11.0 - Преходящее состояние, возникающее вслед за приемом опиатов, который вызывает нарушения или изменения в физиологических, психологических или поведенческих функциях и реакциях.

Ипохондрия — это убежденность больного в наличии у него тяжелого соматического заболевания.

Дисморфомания — это расстройство, сопровождающееся бредом физического недостатка или инвазии без иных психотических проявлений.

Шизофрения – Прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций (утратой единства психических процессов) и быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.

Дефект – относительно легкие формы частичного ослабления психической деятельности

Маниакально-депрессивный психоз – это эндогенное заболевание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии — периоды полного выздоровления.

Инволюционная меланхолия - затяжная тревожная или тревожно-бредовая депрессия, впервые возникшая в инволюционном возрасте.

Под психогенными заболеваниями (психогениями) понимают различные расстройства психической деятельности, включающие острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, соматические реакции, психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или психотравмирующей ситуации.

Нехимические зависимости – абсолютно такие же зависимости, как и химические. Суть одна: убежать от действительности.

Олигофрения – сборная группа стойких непроградиентных патологических состояний главной особенностью которых является общее психическое недоразвитие с преобладанием интеллектуального дефицита и затруднения социальной адаптации.

Суицид – любое преднамеренное действие, имевшее целью причинение себе вреда и завершившееся смертью.

Парасуицид (суицидальная попытка) – любое умышленное действие по причинению себе вреда, которое не приводит к смерти.

Психопатия - стойкая аномалия личности, характеризующаяся дис-гармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением.

Невротические расстройства- это обратимые пограничные психические нарушения, осознаваемые больными, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов (т.е. психогенное, конфликтогенное з-е) и протекающие с эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.

Невротические расстройства Это обратимые пограничные психические нарушения, осознаваемые больными, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов и протекающие с эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.

Этиология - полифакторная - способствуют, как особенности личности и условия развития, так и актуальные условия семейной, профессиональной и общественной жизни

Психогенез - (триада Ясперса): а/наличие ситуации; б/отражение ситуации в клинике (понятность); в/при дезактуализации ситуации, по миновании переживания - заканчивается р-во

Патогенез :Невротические реакции связаны с недостаточностью физических и психических ресурсов личности для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации (блокада мотивированного поведения- “фрустрация”).

Невозможность реализации мотивированного поведения связано с наличием сравнимых по силе, но разнонаправленных потребностей (в основе - внутриличностный конфликт.

Патогенез неврозов Внутриличностный конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых друг с другом тенденций в сознании индивида.

3 типа невротического конфликта: 1.Неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе.

2.Обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом.

3. Истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить не соответствующие этим условиям желания.

Основные невротические синдромы 1.Астенический с-м -

Симптоматика, триада: 1/Собственно астения - а/повышенная истощаемость псих. процессов (утомляемость /умственная, физическая, эмоциональная/, снижение трудоспособности, снижение памяти и внимания) - гипостенические реакции; б/повышенная возбудимость н.с.- раздражительность, эмоц. неустойчивость, лабильность настроения, гиперестезия - гиперстенические р-ции; в/легкие переходы от гиперстении к гипостении - раздражительная слабость.

2/Вегетативные р-ва - лабильность P.S., А/Д, стойкие спонтанные дермографические р-ции, гипергидроз, головные боли и др.

3/Нарушения сна - затруднено засыпание, пробуждения, с утра разбитость - это влияет на настроение не только утром, но и днем, однако выраженной сонливости днем не бывает.

2.Ипохондрический синдром - неадекватное отношение к здоровью.

Симптоматология: а/чрезмерная забота и беспокойство о своём здоровье в целом и о работе систем организма*; б/наличие неприятных ощущений, источником которых являются физиологические изменения соматических; в/этому способствуют - черты тревожной мнительности; г/эмоционально-аффективные нарушения - сниженное настроение, разной степени выраженности тревога и страх с доминирующими, навязчивыми или, реже, сверхценными идеями*.

3.Обсессивно-фобический с-м - (обсессии навязчивости в интеллектуальной сфере, фобии - в эмоциональной, компульсии - в моторной).

Навязчивости - внезапное появление мысли, представления, и других явлений не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больным как чуждые, эмоционально- неприятные с понимание, однако, того что все эти явления его собственнные, а не навязанные извне.

Невротические обсессии характеризуются - а/преобладанием навязчивых опасений*; б/навязчивыми сомнениями, воспоминаниями, представлениями; в/часто контрастным характером навязчивостей*. Невротические фобии - а/наличием чёткой фабулы*; б/обострением в ситуациях*; в/четкой критикой и выраженностью компонента борьбы*; г/ преобладанием фобий, отражающих страх смерти, перемещения в пространстве, заболевания*.

4.С-м невротической депресии Характеризуется: а/психогенным возникновением с отражением психотравмирующей ситуации*; б/сниженное настроение сочетается со слабостью, астенией, эмоциональной лабильностью*; в/течение волнообразное с периодами послабления при изменении ситуации*, отвлечении; г/возможен механизм преодоления в виде “бегства в работу”*.

5.С-м нервной анорексии - ослабление или утрата чувства голода, обусловленное различными психогенными факторами (часто связано с дисморфофобией). Встречается в возрастном диапазоне 12-20 лет чаще у девочек. Рассматривается как вариант истерии и как самостоятельное заболевание

Соматовегетативные нарушения. 1.С-м вегетаивных расстройств: а/вегетаивные дистонии (симпатикотонии и парасимпатикотонии); б/вегетативные кризы - связаны с эмоциональным напряжением, в структуре - тревога, страх.

2.Невротические нарушения сердечно-сосудистой системы - а/кардиалгический синдром- сопровождается страхом, тревогой, интенсивность - ситуативно обусловлена (присутствие врача уменьшает проявления);б/с-м нарушения сердечного ритма - чаще учащенное сердцебиение, замедление ритма - редко, экстрасистолия в 3%; в/сосудистая дистония - артериальная гипертензия (нестойкая), гипотензия (стойкая).

3.Невротитческие нарушения дыхания - а/с-м нарушения ритма дыхания - возникновению обычно сопутсвуют ОРЗ или обострение хрон. з-й носоглотки; б/ларингоспазм

4.Невротические жел.-киш. р-ва - а/с-м нарушения ф-ции пищевода; б/с- м нарушения ф-ции желудка (анорексия, булимия, аэрофагия, рвота - произвольная, в/неврот. р- ва ф-ции кишечника - диарея при эмоц. напряжении; г/неврот. р-ва мочевыделительной системы - поллакиурия, полиурия.

5.Двигательные нарушения - судорожный припадок, парезы, параличи, астазия-абазия, гиперкинезы, блефароспазм, афонии, мутизм, профессиональные дискинезии.

6.Р-ва чувствительности (слуха / зрения, анестезии, гипестезии, парестезии). 7.Р-ва сна (F51) - а/нарушение засыпания*;б/неглубокий сон с пробуждениями*; в/укороченный сон из-за раннего пробуждения*; г/диссомния*.8.Сексуальные нарушения

Основные формы неврозов

Неврастения - основными проявлениями являются повышенная возбудимость и раздражительность, сочетающиеся с быстрой истощаемостью и утомляемостью.

“Ключевые” психогенные факторы - противоречие между возможностями личности и завышенными требованиями к себе* при наличии гиперсоциальной установки.

Клинические варианты Н. - а/невроз истощения - причина непомерные гл. образом интеллектуальные нагрузки; б/реактивная неврастения - обусловлена травмирующими ситуациями, которым предшествуют астенизирующие факторы (недосыпание, соматические болезни, утомление и др.).

Невроз навязчивых состояний

Проявляется: а/преобладанием навязчивостей, единичных или сочетенных, либо с присоединением одних к другим*; б/наличием астенических расстройств*; в/простотой психологической понятностью переживаний, в т.ч. ритуалов*.

“Ключевые” психогенные факторы - притязания входят в противоречие с высшими ценностями и установками личности.

Возникает у личностей с психастенической акцентуацией*, мыслительного типа*, с чертами нерешительности, мнительности, склонности к задержке внешних проявлений эмоций, с постоянной фиксацией на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах*.

Клинические варианты: 1. С преобладанием идеаторных навязчивостей - обсессивный невроз; 2. С эмоциональными (страхами) - фобический невроз; 3. С моторными н. нав. влечениями - компульсивный невроз.

Истерический невроз - психогенно обусловленные невротические состояния с соматовегетативными, сенсорными и двигателдьными расстройствами.

Клинические проявления: а/полиморфизм и пестрота симптоматики, часто имитирующей соматические заболевания*; б/сочетание вегетосоматических, астенических и эмоционально- аффективных расстройств*; в/моторные и сенсорные расстройства (судорожные припадки, астазия-абазия, тики, афония, гипо- и анестезии, слепота, глухота и т.п.)*.

Характерно: а/личность - художественный тип с образным восприятием, повышенной чувствительностью*, акцентуацией демонстративного типа, воспитание -”кумир семьи”*.

“Ключевой” конфликт - чрезмерная завышенность претензий с недооценкой или полным игнорированием объективной реальности.* В патогенезе играет роль механизм “бегства в болезнь” Клинические варианты:

Конверсионная истерия - клиника реализуется псевдоневрологическими и соматическими симптомами (3 типа - двигательные, сенсорные, вегетативные - имитирующие соматические и неврологические заболевания) - обычна в структуре невроза.

2. Диссоциативная истерия Клиника определяется отщеплением психических комплексов, их существованием изолированно от целостной психической деятельности т.е. выпадение из под контроля личности, благодаря чему они обретают автономию и начинают самостоятельно (“независимо от воли”) управлять поведением человека - истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги, ступор, сумеречные состояния, псевдодеменция, с-м Ганзера (редко при неврозе).

Лечение неврозов

1. Психотерапия неврозов: * а) Определяется особенностями клинической картины и течения невроза, а также содержанием психотравмирующей ситуации * б) В остром состоянии способствует успокоению, уменьшению внутренней напряженности и тревожных опасений * в) При снижении остроты состояния - внушение, направленное на перестройку нарушенных отношений личности, активизирующая психотерапия

2.Психофармакотерапия - транквилизаторы, антидепрессанты, “мягкие” нейролептики.

3.Общеукрепляющая терапия предусматривает: * а) Применение стимуляторов, ноотропов, мягко действующих психоактивирующих препаратов * б) Витамины, дробные дозы инсулина * в) Физические методы лечения - гидропроцедуры, дарсонвализация, электрофорез, электросон.

Диф. Диганостика невроза необходима с подобными по клинике психиатрическими (шизофрения, психопатия, биполярное расстройство) и соматическими (стенокардия, кардиомиопатия, хронический гастрит, энтерит, гломерулонефрит) заболеваниями. Пациент с неврозом существенно отличается от психиатрических больных тем, что он хорошо осознает свою болезнь, точно описывает беспокоящие его симптомы и желает от них избавиться. В сложных случаях - консультация психиатра. Для исключения патологии внутренних органов в зависимости от ведущей симптоматики невроза назначается: консультация кардиолога, гастроэнтеролога, уролога и др. специалистов; ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, УЗИ мочевого пузыря, КТ почек и др. исследования.

1.Предмет и задачи психиатрии

2. Организация психиатрической помощи

3.Понятия здоровья и нормы в психиатрии

4.Понятие симптома и синдрома. Понятие психоза

5.Методы исследования. Правила сбора анамнеза

6.Ощущения и их расстройства

7.Расстройства восприятия. Иллюзии

8. Рсстройства восприятия. Галлюцинации

9. –«- Психосенсорные расстройства. Дереализация. Деперсонал.

10.Расстройства мышления. Симптомы

11.Бред. Сверхценные идеи.

12.Навязчивые состояни

13.Основные бредовые синдромы

14.Психические автоматизмы.Синдром Кандинского-Клерамбо

15-16.Память

17.Корсаковский синдром

18.Понятие интеллекта

19. –«- Слабоумие (деменция)

20.Внимание

21.Воля и влечения

22-23. Эмоции

24.Синдромы аффектив.расстройств. Депрессивный синдром

25. –«- Маниакальный синдром

26.Кататонический синдром. Кататонич.возбуждение

27. –«- Кататонический ступор

28.Формы двигательного возбуждения

29.Сознание. Синдромы снижения уровня сознания

30. Сознание. Синдромы помрачения сознания

31.Пароксимавльные явления (припадки эпилеп. истерич. диэнц.)

32.Нарушение физ.функций: сна, аппетита, секс.функций

33.Понятие психосомат.расстройств:маскир.дипрессия, ист.конв.

34.Личность. Акцентуация личности. Измен.личн.(шиз.дефект…)

44.Классиф-я психич-х расстройств. Эндоген.Экзоген.Психоген.

45.Псих.нар.сосуд.заб.ГМ: атерасклероз, гиперт.болезнь

47. Дегенер.забол г.м.:Альцгейм. Пика, Паркинсона, хорея Гент.

49. Общие закономер. и типич.проявл. экзогенных псих.растр.

(атеросклероз, эндокрин.патол., инфекции, интоксикации)

85.Психогенные заболевания. Реактивные психозы

86.Психоген.заболевания. Стресс. Психотравма. Аффет.шок.реак.

89.Психоген.заболевания. Группы факторов психотравм.человека

35.Астенический синдром, психопатол-е содержание

36.Ипоходрический синдром

46. Классиф.ЧМТ. Псих.наруш. при ЧМТ

48.Псих.расстройства при внутречерепных опухолях

50.Большой судорожный припадок

51.Эпилептич.болезнь. Основн.проявления. Пароксим.явления

52.Эпилептический статус. Методы купирования

53.Эпилепсия. Изменения личности. Слабоумие

54.Эпилепсия. Эпилептич.психозы

55. Лечение эпилепсии

72.Шизофрения. Продукт.и негат.сим-ы. Понятие схизиса

73.Шизофрения.Симптоматика начального периода

74.Шизофрения. Основные клинич.(синдромальные) формы

75.Шизофрения. Основные типы течения

76.Изменение личности при шизофрении

77.Простая шизофрения. Шизотипическое расстройство

78.Паранойяльная шизофрения. Особые формы: фебр.вялотек.

79.Кататоническая форма шизофрении

80.Методы терапии шизофрении

81.БАР (МДП). Депрессивный приступ

82.БАР (МДП).Маниакальный приступ

83.БАР (МДП). Циклотомия. Шизоаффективное расстройство

84.Инволюционная меланхолия, инволюционный параноид.

87.88. 90.91. Неврозы

92.Специф.расстр.личности (психопатии). Компенс., декомпенс.

93.Суицидальное поведение

94.Особен.психич.расст-ва в детск.возрасте. Акселер.Инфантилиз

95.Психомотор.возбуждение. Тактика мед.персоон. Купирование

37.Методы лечения, профилактики и реабилитации 38.Нейролептики

39.Транквилизаторы

40.Нормотческие средства

41.Ноотропные препараты. Психостимуляторы.

42.Психотерапия.Классиф.методов

43.Биологические методы лечения

56.Клиника острой алкогол.интоксикации. Кома.Купирование

57.Нмедицинское употребление психоактивных веществ

58.Алкогольн.зависимость. Осн.синдромы,течение, прогноз

59.Основн.принципы терапии алкоголизма

60.Абстинентный синдром. Алкогольн.абстинен.синдром

61.Наркомании. Злоупотребл-е (кокаин, амфетамины, кофеин….)

62.Опийная наркомани.Клиника. Течение

63.Клиника остр.интоксикации препар.опийн.гр. -морфин,героин

64.Абстинентный синдром при опийной наркомании

65.Алкогольные психозы. Белая горячка

66.Алкогольн.психозы. Острый алкоголь.галлюциноз

67.Алкоголь.психозы. Бредовые психозы

68.Алкоголь.энцефалопатии Гайе-Вернике, Корсаковский психоз

69.Табакокурение

70.Злоупотребление препаратами конопли. Остр.и хрон.интоксик

71.Злоупотреб-е психоактивными веществами

96.Нехимические зависимости

Мышление - процесс познания общих свойств предметов и явлений, связей и отношений между ними; познание действительности в обобщенном виде, в движении и изменчивости. Тесно связано с патологией речи.

1. Нарушения темпа ассоциативного процесса.

а) ускорение мышления - речевая продукция конспективно отражает содержание мышления, логические построения минуют промежуточные звенья, повествование отклоняется по боковой цепи, характерна скачка идей (при маниакальных состояниях) или ментизм (возникающий помимо воли больного наплыв мыслей) (при шизофрении).

б) замедление мышления - при депрессивных, апатических, астенических состояний и легких степенях помрачнения сознания, при травматических поражениях головного мозга, органических, инфекционных заболеваниях, эпилепсии.

2. Нарушение ассоциативного процесса по стройности.

а) разорванность – нарушение смысловых связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы.

б) остановка, блокирование мыслей (шперрунг) - внезапный обрыв мыслей (при шизофрении).

в) инкогерентное мышление - расстройство речи и мышления, при котором главными чертами являются нарушение грамматического строя речи, необъяснимые переходы от темы к теме и потеря логической связи между частями речи.

г) бессвязность - проявляется не только в нарушении смысловой стороны речи, но и в распаде синтаксического строя предложения (при расстройствах сознания в структуре синдрома аменции). Это расстройство мышления встречается при шизофрении, экзогенно-органических психозах, сопровождающихся аментивным помрачением сознания.

д) вербигерации - своеобразные стереотипии в речи, доходящие в некоторых случаях до бессмысленного нанизывания сходных по созвучию слов.

е). паралогическое мышление – возникновение иной, свойственной только данному больному системы логических построений. Сочетается с неологизмами - словами, отсутствующими в обычном словаре, созданными самим больным и не обладающими общепринятым смыслом.

3. Нарушение целенаправленности мышления.

а) патологическая обстоятельность - излагая события, больной застревает в деталях, которые занимают все большее место в основной линии повествования, отвлекая больного от последовательной цепи изложения, делая его рассказ чрезмерно длинным. Это разновидность мышления чаще всего встречается у больных эпилепсией, при органических заболеваниях головного мозга.

б) персеверация - болезненное повторение одного слова или группы слов, несмотря на стремление больного перейти к другой теме и попытки врача ввести новые стимулы. Это расстройство встречается при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, у депрессивных больных.

в) резонерство - склонность к бесплодному рассуждательству. Больной пользуется декларативными заявлениями, приводит необоснованные доказательства. Этот вид мышления чаще всего встречается при шизофрении.

г) символизм – больной вкладывает в те или иные знаки, рисунки, цвета особый смысл, понятный только ему. Этот вид мышления встречается при шизофрении.

д) аутистическое мышление - характеризуется отрывом от окружающей реальности, погружением в мир воображения, фантастических переживаний. Аутистическое мышление относится к основным симптомам шизофрении, но может встречаться и при других заболеваниях и патологических состояниях: шизоидная психопатия, шизотипические расстройства.

е) амбивалентность - одновременное возникновение и сосуществование прямо противоположных, взаимоисключающих мыслей.

Патология суждений:

а) навязчивые идеи (обессии)- навязчивые мысли, сомнения, воспоминания, представления, желания, страхи, действия, возникающие в сознании человека непроизвольно и препятствующие нормальному течению мыслительного процесса. Больные понимают их ненужность, болезненность и пытаются избавиться от них.

1) отвлеченные - не вызывающие яркой эмоциональной окраски

2) образные - с тягостными, эмоционально отрицательно окрашенными переживаниями

3) фобические - навязчивые страхи. (при неврозах, шизофрении)

б) сверхценные идеи - аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления, захватывающие сознание целиком и надолго. Тесно связаны с реальностью и отражают личностные оценки больного и его устремления, по содержанию не являются нелепыми, не носят характера чуждости в отношении личности. Патологичность сверхценных идей заключается не в их содержании, а в том непомерно большом месте, которое они занимают в психической жизни, чрезмерном значении, которое им придается. Чаще всего сверхценные идеи возникают в ситуации конфликта у психопатических личностей, в дебютных проявлениях экзогенно-органических и эндогенных заболеваниях, а также в случаях их легкого течения.

в) доминирующие идеи – мысли, связанные с реальной ситуацией, преобладающие в сознании человека на определенном промежутке времени и мешающие сосредоточиться на текущей деятельности.

г) бредоподобные идеи - ложные умозаключения, связанными с расстройствами воли, влечений, эмоциональными нарушениями. Характеризуются отсутствием тенденции к систематизации, кратковременностью существования и возможностью частичной коррекции путем разубеждения. (при алкогольных, пресенильных психозах, а также при шизофрении и психопатиях).

33. Понятие психосоматических расстройств. Основные синдромы, сопровождающиеся соматическими расстройствами: маскированная депрессия, истерическая конверсия, ипохондрия, дисморфомания

Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.

Варианты взаимосвязи между психическими и соматическими расстройствами: а) психическое расстройство (тревога, депрессия) провоцирует или способствует возникновению соматической болезни; б) психическое расстройство – прямое следствие соматической болезни (возникновение тревоги при появлении крови в мокроте);

в) возникшее психическое расстройство может утяжелить симптоматику имеющейся соматической болезни (в состоянии депрессии пациент испытывает более сильную боль при соматических болезнях, чем если бы его настроение было ровным); г) психическое расстройство проявляется телесными симптомами, для которых не удается обнаружить материальной основы (конверсия, или соматизация); д) телесные симптомы могут быть фасадом, за которым долгое время скрывается психопатология (маскировочные депрессии проявляются болями в сердце); е) феномен психосоматического балансирования (по мере ухудшения психического состояния соматическое состояние улучшается и наоборот); ж) существуют психические и соматические болезни, которые часто сопутствуют друг другу (явление коморбидности, у больных шизофренией повышена частота туберкулеза).

Маскированная депрессия (также известная как скрытая, соматизированная, ларвированная, латентная, вегетативная депрессия и «депрессия без депрессии» или депрессия истощения) – это особый вид депрессии, при котором выраженность эмоционального компонента депрессии минимальна. При таком виде депрессии на первый план выходят соматические, вегетативные, соматовегетативные проявления (маски) депрессии. Симптомы маскированной депрессии: нарушение ритмов смены дня и ночи – бессонница ночью и сонливость днем, продолжительный сон (гиперсомния); вегетативные и соматические расстройства – головокружение, нейроциркулярная дистония, кардионевроз, анорексия или булимия, раздраженияе и нарушение моторики кишечника, запоры и диареия, метеоризм, нейродермиты; стойкие алгии (болевые синдромы) неясного генеза – головные боли, боли в области сердца (кардиалгия), тахикардия, колебания артериального давления, боли в животе (абдоминалгия), невралгии и ревматические боли; нарушения в половой сфере; изменение поведения в обществе – реакции по типу истерики, формирование алкоголизма, наркомании, изменение характера. По совокупности симптомов (синдрому) выделяют две основные разновидности атипичной депрессии. Проявления агрипнического варианта заболевания – кошмарные сновидения и вследствие этого – прерывистый сон, раннее пробуждение с мучительным подъемом, требующим значительных волевых усилий. Совокупность симптомов аноректической формы – отсутствие аппетита вплоть до отвращения к пище, значительная потеря веса, тошнота по утрам, запоры.

Конверсионная истерия проявляется в различных ярко выраженных соматических симптомах, таких как, параличи конечностей, потеря чувствительности на отдельных участках кожи, обмороках и судорожных припадках, специфическом кашле (истерический кашель), невозможности глотать (истерический глобус) и т.п. Особенностью конверсионной истерии является то, что все эти телесные симптомы не имеют под собой органической природы, что до сих пор порой приводит к обвинениям в симуляции со стороны соматических врачей. На самом деле, все эти телесные недуги вызывают немалые страдания у людей, больных истерией, и неуважительное отношение к ним со стороны врача только усугубляет их мучения. В случае конверсионной истерии, невозможно найти никаких признаков болезни в организме – как говорится, это все в голове.

Ипохондрия — это убежденность больного в наличии у него тяжелого соматического заболевания. Ипохондрия может проявляться либо необоснованным страхом, либо ложной уверенностью. Страх чаще сочетается с тревожностью, а ложная уверенность — с подавленностью; при выраженной депрессии она может достигать степени бреда. Заболевание обычно начинается в 50–70 лет, хотя может развиться внезапно после смерти близкого человека. Ипохондрические настроения постоянны, в отличие от периодически обостряющегося страха болезни при депрессии. Больные заняты только собой и своей мнимой болезнью. У них обычно низкая самооценка, они чувствуют себя неполноценными и считают, что их никто не понимает.

Дисморфомания — это расстройство, сопровождающееся бредом физического недостатка или инвазии без иных психотических проявлений. Больные могут резко преувеличивать некий недостаток (на самом деле незначительный или вовсе воображаемый — шрам, неправильная форма ушей или носа, несимметричное лицо), отводя ему первостепенную роль в их жизни. Бред инвазии чаще всего проявляется так называемым дерматозойным бредом — уверенностью в том, что в коже завелись мелкие паразиты. Иногда при этом бывают и тактильные галлюцинации, но все же главное для данного расстройства — это именно бред. Этим оно отличается от психозов с тактильными галлюцинациями (при алкогольном делирии или кокаиновой интоксикации) и от психозов со зрительными галлюцинациями (при отравлениях M-холиноблокаторами). Больные с дисморфоманией обычно сначала долго пытаются лечиться у дерматологов и косметологов, и лишь через какое-то время их направляют к психиатру.

34. Личность, определение понятия. Акцентуация личности. Изменение личности при прогредиентных психических заболеваниях Шизофренический дефект, эпилептический дефект, деградация личности при алкоголизме и наркоманиях).

Личность - целостная психологическая структура, формирующаяся в процессе жизни человека на основании усвоения им общественных форм сознания и поведения (биопсихосоциальное понятие).

Личность как целостная структура состоит из 3-х основных компонентов: а) "Я" - представление человека о себе

б) "Мы" - отношения человека с окружающим миром

в) "Я"-"Мы"-"Ты" - способы взаимоотношений

Характер - индивидуальное сочетание психологических особенностей, обуславливающих типичный для данной личности способ поведения. Гармоничная личность формируется в процессе социализации, характеризуется ответственностью за свою судьбу и совершаемые поступки, отличается самостоятельностью в принятии решений, руководствуется в своей жизни нравственными законами.

Гармоничность личности достигается только в том случае, когда сознательные стремления человека находятся в полном соответствии с его непосредственными, часто даже не осознаваемыми им самим желаниями.

Аффективные переживания становятся источником формирования дисгармонической личности.

Акцентуации характера - вариант нормы, отдельные черты личности чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается уязвимость в отношении определенного рода психогенный воздействий при хорошей устойчивости к другим. Начинают "звучать" в подростковом возрасте.

Типы акцентуаций характера: а) гипертимный - отличает высокая активность, стремление к лидерству, почти всегда хорошее настроение; б) сенситивный - большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности, застенчивость; в) эпилептоидный - склонность к состояниям злобно-тоскливого настроения (дисфории), требующих разрядки, педантичны; г) шизоидный - склонны к уходу в себя, внутренний мир заполнен необычными увлечениями, фантазиями; д) истероидный - жаждут внимания к своей особе, восхищения, почтения.

Изменения личности Проявляются от нерезко выраженных особенностей до глубокого специфического слабоумия. Эпилептические изменения личности — это тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления и невозможность отличить главное от второстепенного. Аффективная вязкость и эксплозивность. Больные долго помнят обиду, часто незначительную, иногда жестоко мстят за нее. Карикатурный педантизм в отношении своей одежды, в поддержании особого, скрупулезного порядка в доме, на своем рабочем месте. Инфантилизм - незрелости суждений, особое сверхценное отношение к родным, религиозность. Утрированная любезность, доходящая до слащавости, подобострастность, ласковость, а также сочетание повышенной чувствительности, ранимости (дефензивных черт) с брутальностью, злобностью, недоброжелательностью, эксплозивностью. Больные эпилепсией, как правило, медлительны, скупы и сдержанны в жестах, лицо их малоподвижно и маловыразительно, мимические реакции бедны. У них можно заметить особый, холодный, «стальной» блеск глаз (симптом Чижа). Наряду с описанными изменениями у больных эпилепсией нередко приходится наблюдать истерические расстройства от отдельных истерических черт до истерических припадков, возникающих эпизодически наряду с эпилептическими припадками.

Шизоидная личность: - замкнуты, молчаливы, отгорожены от мира, эмоциональная холодность как благородная интеллигентность; - не способны проявлять свои чувства, имеют половые связи, но не любовные отношения; - стремятся к уединению; - мышление нестандартно и необычно;

«+»: независимы в суждениях, нонконформисты; «-»: неспособны устанавливать контакты с окружающими, непрактичны, не понимают социальных условностей, не чувствительны к социальным похвалам и осуждению.

Изменение личности при алкоголизме:

1. Заострение личностных черт. 2. Дефомарция личности со 2 стадии. Эмоциональное огрубение с исчезновением семейных и общественных привязанностей, снижением и поверхностностью критики. Анозогнозия. Гипербулия в области алкогольдобывающей деятельности (поисковое поведение). 3. Алкогольная деградация – наиболее отчетливо в 3 стадии. Постепенно развивается деменция с общим упадком инициативы, с невозможностью систематически трудиться, ухудшение когнитивных способностей – памяти, интеллекта.

Деградация личности от употребления наркотиков.

При любой форме наркотизма происходит: 1. Падение активности. 2. Угасание влечений, потребностей (биологических и социальных). 3. Снижение сопротивляемости. 4. Прогрессирующее истощение. Отдельные формы наркотизма определяют специфические последствия: 1)Психические – синдром психической деградации. 2) Трофические. 3) Общеорганизменные.

Независимо от вида употребляемого наркотика, в процессе наркотизации: повышенная возбудимость, нарастающие аффективные расстройства в виде дисфорических или апатико-абулических депрессий, выраженной аффективной лабильности, преобладание истеро-возбудимых форм реагирования, психо-социальная дисфункция в виде постепенного угасания интересов, различные аномалии эмоционально-волевой сферы, расстройства сферы влечения или сексуальная расторможенность, а также ипохондрия, фобические расстройства. Личностные изменения у больных нарастают постепенно, начинаясь с заострения преморбидных черт характера. Затем, по мере продолжения употребления наркотиков - отчетливые психопатоподобные нарушения выраженное морально-этическое снижение, в ряде случаев с обеднением чувств, суждений, ослаблением активности, усилением психопатоподобной симптоматики, аффективных нарушений, снижением и утратой трудоспособности, социальной дезадаптацией и формированием характерного дефекта. Одновременно с этим интеллектуально-мнестические расстройства.

35. Астеничческий синдром, психопатологическое содержание, диагностическое значение, примеры заболеваний, при которых он встречается.

Астенический синдром – неспецифический синдром.

Астенический с-м - наблюдается в клинике наиболее часто - 34.1% (по Карвасарскому Б.Д.). Симптоматика, триада: 1/Собственно астения - а/повышенная истощаемость псих. процессов (утомляемость /умственная, физическая, эмоциональная/, снижение трудоспособности, снижение памяти и внимания) - гипостенические реакции; б/повышенная возбудимость н.с.- раздражительность, эмоц. неустойчивость, лабильность настроения, гиперестезия - гиперстенические р-ции; в/легкие переходы от гиперстении к гипостении - раздражительная слабость.

2/Вегетативные р-ва - лабильность P.S., А/Д, стойкие спонтанные дермографические р-ции, гипергидроз, головные боли и др.

3/Нарушения сна - затруднено засыпание, пробуждения, с утра разбитость - это влияет на настроение не только утром, но и днем, однако выраженной сонливости днем не бывае.

Этиология астении: а) все психические заболевания (циклотимии, шизофрении, симптоматических психозах, органических поражениях головного мозга, эпилепсии, неврозах, психопатиях)

б) соматические заболевания в период утяжеления или в послеоперационном периоде.

Многие болезни начинаются с так называемой псевдоневрастенической стадии, проявляющейся преимущественно астеническими расстройствами.

Ярко данный синдром прослеживается у больных неврастенией и различными экзогенными заболеваниями — инфекционным, травматическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга.

36. Ипохондрический синдром. Связь ипохондрии с сенестопатиями. Дифференциальный диагноз с соматическими заболеваниями.

Ипохондрический с-м - это состояние, при котором внимание к своему здоровью становится чрезмерным, убежденность в несуществующем заболевании.

Обсессивная ипохондрия /навязчивости/ - это: - принудительно, насильственно возникают мысли о заболевании, - больные осознают их болезненность, - присутствует критическое отношение к мыслям.

Бредовая ипохондрия: а/ Паранойяльная ипохондрия: - твердая убежденность в некоем заболевании, - "обоснованная" система доказательств, - отказ врачей от их обследования трактуется как "вредительство",- с последующими жалобами в разные инстанции, - не поддается коррекции; б/ Ипохондрия с явлениями автоматизма: - убежденность, что болезнь развилась в результате воздействия извне гипнозом, электрическим током и т.д.; в/ Сверхценная ипохондрия - это необоснованно переоцениваемое состояние здоровья;

- аффективная окраска, - занимает центральное место в жизни,

- возникает без противодействия индивида, - поддается коррекции.

Сенестопатии - это: - неприятные ощущения в разных частях тела и органах при отсутствии объективно определяемых нарушениях, - характерен полиморфизм, - необычная локализация, - отличаются от проявлений общесоматических заболеваний, - неприятный, мучительный, аффективный тон ощущений, - вычурный, нелепый характер.

Дифференциальный диагноз с соматическими заболеваниями. В отличие от соматического расстройства, пациент с ипохондрией делает акцент на заболевании и его последствиях (канцерофобия, кар- диофобия), а не на симптоме. Пациенты при ипохондрии настаивают на обследовании в целях подтверждения заболевания, а не лечении. Более того, они избегают лекарств, боясь побочных эффектов. Отличием от навязчивости является страх наличия заболевания организма, а не внешняя угроза здоровью (например, опасность заразиться). При обсессивно–компульсивном расстройстве пациент отчетливо понимает болезненный характер своих переживаний. При ипохондрическом бреде в рамках шизофрении отмечается стойкость и неизменяемость симптоматики, ее выраженная причудливость и абсурдность. Шизофренические ипохондрические представления нередко направлены на гениталии.

37. Методы лечения, профилактика и реабилитация в психиатрии. Классификация психофармакологических средств.

Виды терапии психических расстройств 1)Биологическая терапия 2)Психотерапия

Лечение может быть направлено на:1.причины заболевания - Этиологическая терапия. 2.патогенетические механизмы обусловливающие возникновение и течение заболевания - Патогенетическая терапия

3.компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезненному процессу- Компенсаторная терапия.

Задачи терапии: 1.Быстрейшее купирование острой психопатологической симптоматики (стационар). Амбулатория: 2. Полное устранение психопатологической симптоматики- долечивание, стабилизация состояния и достижение ремиссии. 3. Восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации- психотерапевтическая и социальная реабилитация. 4. Предотвращение или снижение риска развития обострения или нового эпизода.

Купирующая терапия (на примере шизофрении) Цель терапии: † быстрое воздействие на психомоторное возбуждение и нарушения поведения † купирование острой психотической симптоматики. Длительность терапии: от 4 до 12 недель (в среднем 6-8 недель).

Рекомендуемые антипсихотические средства:

† типичные нейролептики с мощным антипсихотическим и седативным действием (галоперидол в/м, клопиксол акуфаз в/м)

† атипичные антипсихотики с мощным антипсихотическим действием в/м и таблетки (рисперидон, зипрекса, зелдокс).

Долечивающая или стабилизирующая терапия (шизофрении) Цель терапии: † подавление резидуальной продуктивной симптоматики † коррекция негативной симптоматики † борьба с ранними обострениями Длительность терапии: от 3 до 9 месяцев.

Рекомендуемые антипсихотические средства: † атипичные антипсихотики † типичные антипсихотики с выраженным антипсихотическим и антидефицитарным действием при наличии минимума побочных эффектов

Противорецидивная или поддерживающая терапия (шизофрении) Цель терапии: †предотвращение рецидивов заболевания †замедление темпа прогредиентности заболевания. Длительность терапии: † после первого эпизода – не менее 2 лет †после второго эпизода – не менее 5 лет †после третьего эпизода – неопределенно длительное время. Рекомендуемые антипсихотические средства: † атипичные нейролептики (антипсихотики) † депонированные формы классических и атипичных антипсихотиков

Биологическая терапия Включает: психофармакотерапию, шоковые методы лечения (ЭСТ, ИКТ) и другие виды терапии (пиротерапия, витаминотерапия, гормонотерапия, диетотерапия и др.). Биологическая терапия оказывает лечебное воздействие на биологические процессы лежащие в основе психических нарушений. В настоящее время основным видом биологической терапии является психофармакотерапия.

Методы профилактики психических заболеваний. Существуют первичные и вторичные меры профилактики недугов психики. Первичные включают в себя ряд действий, направленных на недопущение развития психических болезней. Вторичные – на предотвращение рецидива уже существующих заболеваний, их назначает специалист индивидуально, после пройденного пациентом курса лечения.

Основные первичные меры профилактики: Полноценный отдых и здоровый сон не менее 8 часов в сутки. Умеренные физические нагрузки. Необходимо регулярно заниматься спортом или выполнять другую работу, связанную с движением. Занятие любимым делом. Отношения в семье. Интимная сторона жизни. Рекомендуется посещать различные психологические тренинги. Для укрепления психического здоровья существуют эффективные мероприятия: Мероприятия в раннем детстве (дошкольные психосоциальные мероприятия, сочетание мероприятий по питанию и психосоциальных мероприятий среди популяций, находящихся в неблагоприятных условиях). Поддержку детей (программы по развитию детей и молодежи). Предоставление социально-экономических возможностей женщинам. Социальную поддержку популяций пожилых людей. Программы, нацеленные на уязвимые группы, включая меньшинства, коренные народности, мигрантов и людей, пострадавших во время конфликтов и стихийных бедствий.

Деятельность по укреплению психического здоровья в школах.

Мероприятия по охране психического здоровья на работе. Направления реабилитация пациентов в психиатрии: Медицинская реабилитация пациентов: медикаментозная терапия, процедуры. Психологическая реабилитация: индивидуальные и групповые занятия с психологом. Физическая: ЛФК и другие физические нагрузки. Социальная реабилитация пациентов, которая направлена на восстановление навыков общения с людьми, подготовку к профессиональной деятельности и так далее.

Классификация психотропных средств: 1. Нейролептики (психолептики, антипсихотики, психозолитики, большие транквилизаторы)- устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации), мышления (бред), волевой и эмоциональной сферы (страх, возбуждение, агрессивность). 2. Транквилизаторы (анксиолитики, антифобики, психоседатики, центральные релаксанты)- устраняют эмоциональную напряженность и тревожность. 3. Тимостабилизаторы (психостабилизаторы, нормотимики)- устраняют болезненные фазовые колебания настроения. 4. Антидепрессанты (тимэретики, тимолептики, тимоаналептики)- устраняют болезненно пониженное настроение и заторможенность психической деятельности. 5. Психостимуляторы (эйфоризаторы, психотоники)- повышают активность мышления и моторики, устраняют чувство усталости. 6. Ноотропы (психоэнергизаторы)- повышают психический тонус, улучшают мышление и память. 7. Психодизлептики (психомиметики, психоделитики, психотогены, галлюциногены, деперсонализаторы)- вызывают нарушение психической деятельности (сознания, восприятия, эмоциональности, мотивции). В нашей стране в терапевтических целях не применяются.

38. Нейролептики: применение, классификация, побочные эффекты. Купирование нейролептического синдрома. НЕЙРОЛЕПТИКИ нейролептик -«схватывающий нервы»

Основной эффект- «состояние психомоторного безразличия» - заторможенность в эмоциональной, психической и двигательной сфере. «неизбежные спутники»: неврологические и вегетативные побочные эффекты.

Классификация нейролептиков 1. Фенотиазины: а) алифатические (алимезин, левомепромазин, промазин, хлорпромазин, аминазин, хлорпротиксен, прометазин, циамемазин и др.) — седативный эффект и мягкие экстрапирамидные расстройства; б) пиперединовые (пипотиазин, тиоридазин, карпипрамин);

в) пиперазиновые (зуклопентиксол/клопиксол, клозапин, клотиапин, локсапин, метофеназин, оланзапин, перфеназин, кветиаприн, тиопроперазин, трифлуоперазин, флюпентиксол, флуфеназин).

2. Бутирофеноны и пиперазиновые производные (бенперидол, галоперидол, дроперидол, пенфлуридол, пимозид, трифлуоперидол, флушпирилен, флуанизон). 3. Бензамиды (амисульпирид, метоклопрамид, сульпирид, тиаприд, сультоприд). 4. Производные пиримидина и имидазолидинона (рисперидон, сертиндол, зипразидон). 5. Производные индола (карбидин, молиндон).

6. Производные алкалоидов раувольфии (оксипертин, резерпин).

Антипсихотики разделяются на две группы

Типичные антипсихотики: снижают активность дофаминергических нейронов путем блокады дофаминовых рецепторов, преимущественно типа D2.

Атипичные антипсихотики: антагонисты (блокаторы) дофаминовых рецепторов; антагонисты серотониновых 5-НТ2А рецепторов, отличаются по клиническому профилю от типичных антипсихотиков.

Влияние нейролептиков

. Нигростриарная система Проходит от черной субстанции до полосатого тела (стриатума) и базальных ганглиев.

Блокада этих путей антипсихотиками может приводить к развитию двигательных расстройств ЭПС (побочный эффект)

2. Мезолимбическая система Распространяется покрышки среднего мозга до nucleus accumbens лимбической системы.

Антипсихотики, блокирующие эти пути, способны купировать позитивные симптомы

3.Мезокортикальная система Дофаминовые пути мезокортикальной системы распространяются от покрышки среднего мозга до префронтальной области коры полушарий головного мозга.

Мезокортикальная система участвует в формиро^•вании как позитивных, так и негативных симптомов психоза. Антипсихотики, блокирующие эти пути, способны купировать позитивные и негативные симптомы

Морфофункциональные связи в DА системе

мезолимбико- мезокортикальный тракт – интегральная функция мозга тубероинфундибулярный тракт – регуляция функции гипофиза нигростриатумный тракт – моторика, эмоциальность, живость реакций, эмоц.насыщенность мотиваций.

Нейролептики ТИПИЧНЫЕ: Фенотиазины и другие трициклические производные: перизиазин (неулептил), тиоридазин (сонапакс), перфеназин (этаперазин), алимемазин (тералиджен), хлорпромазин (аминазин), левомепромазин ( тизерцин).

Тиоксантены: зуклопентиксол (клопиксол), флупентиксол (флуанксол), хлорпротиксен (труксал).

Бутирофеноны: галоперидол

Замещенные бензамиды: сульпирид (эглонил)

АТИПИЧНЫЕ: Производные дибензотиазепина: клозапин (азалептин), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквел).

Производные бензизоксазола: рисперидон (рисполепт),

Производные фенилиндола: сертиндол (сердолект)

Бициклики: зипрасидон (зелдокс)

Замещенные бензамиды: амисульпирид (солиан)

Дифенилбутил пиперидины: арипипразол (абилифай)

Сравнительные свойства типичных и атипичных нейролептиков

Области применения антипсихотиков (нейролептиков): Лечение психозов (воздействие на позитивные и негативные симптомы шизофрении, мании). Коррекция неадекватного поведения (возбуждение, агрессия) в том числе у детей и стариков. Лечение тревожных расстройств. Терапия обсессивно-компульсивных расстройств. Лечение бессонницы. Коррекция раздражительности. Профилактика обострений при биполярном аффективном расстройстве.

Основные дофаминергические пути Побочные эффекты нейролептиков. Нейролептики - Нежелательная блокада антипсихотиками D рец. и эффектов дофамина в нигростриарной системе приводит к развитию двигательных расстройств - ЭПС (ЭПС относят к побочным эффектам терапии).

Клинические последствия гиперпролактинемии

Снижение дофамина и Повышение уровня пролактина в плазме крови приводит к: галакторея; дисменорея, вплоть до аменореи; гинекомастия; сексуальные расстройства: снижение либидо, импотенция; гирсутизм; влияние на увеличение веса;

В долгосрочной перспективе увеличивается риск развития: остеопороза; ИБС; злокачественных опухолей.

Побочные эффекты со стороны внутренних органов:

а) Кардиотоксическое действие (удлинение интервала QT на ЭКГ, желудочковая аритмия); б) М-холиноблокирующее действие: тахикардия, сухость во рту, обострение глаукомы, задержка мочеиспускания, запоры и кишечная непроходимость;

в) Гепатотоксическое действие; г) Лейкопения и агранулоцитоз;

д) Аллергические кожные реакции. Соматические осложнения чаще возникают у пожилых и ослабленных больных.

Злокачественный нейролептический синдром Клиника: мышечная ригидность, дистония, акинезия, мутизм, оглушение, ажитация. Вегетативные симптомы: повышения температуры до 41 град. С, потливость, тахикардия, повышение артериального давления. Токсическая сыпь, повышение проницаемости сосудистых стенок, печеночная недостаточность. Высока вероятность летального исхода. Лечение: отмена нейролептиков; охлаждение больного; поддержание водно-электролитного баланса и других жизненно-важных функций; симптоматическое лечение гипертермии; противопаркинсонические средства; миорелаксанты; бромокриптин или амантадин; большие дозы ноотропов; гипербарическая оксигенация; гемодиализ, экстракорпоральная гемосорбция и плазмаферез.

39. Транквилизаторы. Их использование. Спектр терапевтической активности. Побочные эффекты, осложнения. Транквилизаторы - Группа производных различных соединений (бензодиазепина, карбаминовой и бензиловой кислот. и др.) способных уменьшать выраженность тревоги, страха, эмоциональной напряженности. Психотропным эффектом этих препаратов является транквилизирующе- анксиолитический или снимающий нервное напряжение. Кроме того, в различных сочетаниях имется седативный, снотворный, противосудорожный,, миорелаксирующий, вегетостабилизирующий, психостимулирующий эффекты. Противопоказания: - Миастения – атаксия - острые заболевания печени и почек - декомпенсированная легочная недостаточность

- сочетание с алкоголем, барбитуратами и опиатами.

Механизм действия транквилизаторов - неразрывно связан с ГАМК Транквилизаторы активизируют ГАМК в следующих образованиях: 1.вставочных нейронах коры полушарий, 2.стриарных афферентных путях, 3.миндалевидном теле, голубом пятне, 4.черной субстанции и клетках Пуркинье мозжечка.

Анксиолитики – Транквилизаторы (успокаивающие средства, не изменяющие сознание): Производные бензодиазепина. Других групп.

АНКСИОЛИТИКИ / ГИПНОТИКИ

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ: диазепам (валиум, релиум, реланиум, седуксен и др.) хлордиазепоксид (элениум, либриум) бромазепам (лексотан) лоразепам (лорафен,ативан, мерлит, трапекс) тофизопам (грандаксин) феназепам клоназепам (ривотрил) клобазам (фризиум) нитразепам (эуноктин, радедорм) флуразепам (апо-флуразепам, далмадорм, стауродорм) алпразолам (ксанакс, алзолам) триазолам (хальцион) мидазолам (дормикум).

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ

КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ Алпразолам (ксанакс) Лоразепам (лорафен) Оксазепам (тазепам) Темазепам (сигнопам) Тофизопам (грандаксин) Феназепам Хлордиазепоксид (элениум)

ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ Диазепам (реланиум) Клоназепам Клоразепат (транксен) Медазепам (мезапам) Нитразепам (радедорм)

Флуразепам (долмадорм).

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ И СОМАТИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ (высокие дозы, внутривенное введение): Снижение сократимости миокарда. Угнетение активности дыхательного центра. Ослабление перистальтики кишечника.

ОСНОВНЫЕ НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ 1.Поведенческая токсичность: дневная сонливость, замедление когнитивных процессов, снижение остроты реакции, снижение внимания, снижение памяти. 2. Затруднения при отмене терапии

Опасность развития – синдрома отмены; рецидив психопатологических расстройств, физической зависимости.

Альтернатива – Анксиолитики других групп.

СИНДРОМ ОТМЕНЫ возникает в 5 — 75 % случаев длительного применения бензодиазепинов: диссоциативные расстройства, депрессивные расстройства, бессонница, учащенное сердцебиение, непроизвольные мышечные подергивания, парестезии, судороги (в редких случаях).

*Примечание: Реакция на отмену бензодиазепинов краткосрочного действия выражена сильнее, чем на отмену бензодиазепинов длительного действия. (Woods, Katz & Winger, 1992, 1995; Woods & Winger, 1995).

АНКСИОЛИТИКИ / ГИПНОТИКИ

ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗИМИДАЗОЛА- АФОБАЗОЛ

ПРОИЗВОДНЫЕ ДИФЕНИЛМЕТАНА - гидроксизин (атаракс)

ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОКСАЗИНА - этифоксин (стризам) ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ ПРОИЗВОДНЫЕ - буспирон (буспар), зопиклон (имован), золпидем (ивадал).

Новые анксиолитики

Частичные агонисты ГАМКА-рецепторного комплекса: Этифоксин, Алпидем, Золпидем, Зопиклон, Гидазепам

Агонисты ГАМК-В-рецепторного комплекса: Фенибут, Аминалон, Баклофен.

Мембранные модуляторы ГАМКА-бензодиазепинового рецепторного комплекса: Мексидол, Афобазол, Ладастен

Глутаматергические анксиолитики: Антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин), антагонисты АМРА-рецептора, лиганды глицинового участка.

Серотонинергические анксиолитики: Агонисты и частичные агонисты серотониновых 1А-рец (буспирон), антагонисты 1С-, 1Д-рецепторов, 2А-, 2В-, 2С-рецепторов, 3А-рецепторов.

40. Нормотимические средства. Классификация, применение.

К нормотимикам относятся: 1.соли лития - обычные дозировки: 1,5 — 2,1 г/сут. Показания: маниакальные и гипоманиакальные состояния различного генеза, профилактика и лечение аффективных психозов, расстройства личности с аффективными колебаниями, аффективные нарушения у больных алкоголизмом. 2.препараты группы иминостильбенов (карбамазепин). Показания: различные виды эпилепсии, в том числе височная эпилепсия, диэнцефальная эпилепсия. Депрессии с ритмичностью, мании с дисфориями, тригеминиты, вегетативные дисфункции, аффективные расстройства, алкоголизм, абстинентные синдромы, нарушения сна. 3.соли вальпроевой кислоты. Главным звеном в нейрохимическом механизме действия вальпроатов является их влияние на метаболизм ГАМК — основного эндогенного центрального тормозного нейромедиатора, угнетающего пре- и постсинаптические разряды и уменьшающего возбудимость постсинаптических мембран.

41. Ноотропные препараты, их терапевтический диапазон. Психостимуляторы, побочные эффекты, опасности, связанные с применением психостимуляторов.

Ноотропы - Лекарственные средства, ведущими свойствами которых являются улучшение когнитивных функций и снижение чувствительности мозга к повреждающим факторам. Механизм ноотропного действия связан с активацией синтеза фосфолипидов, стабилизацией клеточной мембраны, взаимодействием с различными нейромедиаторными системами, главным образом с ГАМК. Появились в 1963году (ноотропил) и с 1972 года выделены в отдельный класс психотропных средств. Препараты способные активировать высшие психические функции, стимулировать нейрометаболические процессы, оказывать церебропротектное действие, повышать общую устойчивость организма в экстремальных условиях.

Ноотропы способствуют: - улучшению течения кортикальных процессов; - повышению умственной работоспособности; - улучшению интегративной деятельности головного мозга; - запоминанию; психотропные эффекты возникают не сразу, а через 2- 3 недели регулярного применения.

Классификация ноотропов: 1.Производные пирролидона (рацетамы): Пирацетам /ноотропил, Оксирацетам, Прамирацетам, Дипрацетам и другие. 2.Производные пиридоксина: Энцефабол / Пиритинол. 3.Производные диметиламиноэтанола (предшественники ацетилхолина): деанол ацеглумат (Нооклерин). 4.Производные и аналоги ГАМК: гамма-аминомасляная кислота (Аминалон/ Гаммалон), никотиноил-ГАМК (Пикамилон), гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (Фенибут), гопантотеновая кислота (Пантогам), кальция гамма-гидроксибутират (Нейробутал). 5.Нейропептиды и их аналоги:Семакс / Минисем.

6 .Отдельные аминокислоты и их композиты: Биотредин, Глицин, Лецитин, Авитон, Амитон и др. 7. Полипептиды и органические композиты: Кортексин, Церебролизин, Церебрамин

Классификация ноотропных средств: Ноотропы прямого

Действия: Пирролидоновые производные(пирацетам). Холинергические средства(холин- хлорид,оксотреморин, амиридин). Нейропептиды и их аналоги(семакс).

Нейропротекторы с ноотропным действием: Активаторы метаболизма мозга (актовегин, карнитин). Антиоксиданты (мексидол, альфа-токоферол). Вещества, влияющие на систему ГАМК (феноторопил, пикамилон, пантогам). Вазодялятаторы (винпоцетин,инстенон, ницерголин). Антагонисты кальция (нимодипин, циннаризин).

Механизм действия ноотропов: Активируют метаболизм и энергетические процессы в нейронах, увеличивают синтез АТФ. Улучшают проникновение через ГЭБ и утилизацию глюкозы. Улучшают дофаминергическую, холинергическую нейротрансмиссию. Оказывают мембраностабилизирующее действие, регулируя синтез фосфолипидов и белков. Антиоксидантное действие. Антигипоксическое действие – снижают потребность мозга в кислороде при гипоксии. Нейропротективное - повышают устойчивость нервных клеток к воздействию неблагоприятных факторов. Улучшают микроциркуляцию за счет увели-

чения деформированности эритроцитов и ингибирования агрегации тромбоцитов.

Основные показания к назначению ноотропов: ОНМК по ишемическому типу. ДЭП 1-3 степени. НЦД. ЗЧМТ, сотрясения, ушиб гол. Мозга. Посттравмвтическая энцефалопатия. Энцефалопатия сложного генеза. Другое.

Психостимуляторы - вещества активизирующие деятельность ЦНС, снимающие чувство усталости, сонливости, на короткое время повышающие умственную и физическую работоспособность и улучшающие самочувствие человек. Представители: Сиднокарб, Сиднофен, Ладастен.

ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ Амфетамины: производные арилалкиламина (фенилалкиламина): амфетамин; производные фенилалкилпиперидина: метилфенидат, пемолин.

Сиднонимины (производные фенилалкилсиднонимина): мезокарб (сиднокарб), сиднофен. (разрешены в РФ).

Производные метилксантина: кофеин.

Производные пропиламина: атомоксетин (стратерра) (разрешены в РФ).

Препараты других фармакологических групп с психостимулирующим действием: сальбутиамин, этилтиобензимидазола гидробромид (бемитил) (разрешен в РФ), деанола ацеглумат, меклофеноксат, семакс, ладастен (разрешен в РФ). Спектр психотропного действия психостимуляторов: - улучшение концентрации внимания; - повышение запоминания; - стимуляция интеллектуальной деятельности; - ускорение процессов мышления и речи; - кратковременное улучшение настроения в отдельных случаях; - усиление двигательной активности иногда до беспокойства; - увеличивают период бодрости уменьшая потребность во сне; - снижают аппетит; - ослабляют действие седативных, снотворных, наркотических препаратов; - усиливают эмоциональное напряжение, страх, беспокойство, психотические проявления.

Показания: - астения соматогенная и психогенная с вялостью, заторможенностью; - апато- абулические проявления при малопрогредиентной шизофрении; - торпидная форма олигофрении; - ночной энурез; - при экстренных ситуациях с умственными и физическими нагрузками у здоровых.

Противопоказания: - психомоторное возбуждение; - нарушения сна; - депрессивные состояния; - психотические расстройства с продуктивной симптоматикой; - артериальная гипертония;

- заболевания печени и сердца; - выраженный атеросклероз.

СИДНОНИМИНЫ (сиднокарб, сиднофен) Побочные эффекты, ограничивающие применение препарата при сопутствующих СЗ: головная боль, расстройства сна, снижение аппетита, умеренное повышение АД, аллергические реакции.

Противопоказания: психомоторное возбуждение, цереброваскулярная патология, болезни артериальная гипертензия, беременность.

42.Психотерапия. Классификация методов. Основные требования при проведении психотерапии. Показания, противопоказания.

Психотерапия- система лечебного воздействия на психику и через психику на организм.

Основные направления: Динамическое, Поведенческое, Гуманистическое.

Факторы лечебного действия психотерапии: 1. В эмоциональной сфере: безусловное принятие, интерес, симпатия, забота, проживание сильных эмоций, проявление сильных чувств, альтруизм, перенос, проекция, идентификация. 2. В когнитивной сфере: получение новой информации, рекомендаций, «интеллектуализация» собственных переживаний, «обратная связь», осознание реальности. 3. В поведенческой сфере: межличностное научение, подражание, экспериментирование с новыми формами поведения.

Динамическое направление Цель – конечной целью является осознание «бессознательного», достижение глубокого «инсайта» для разрешения внутренних эмоциональных конфликтов, сформированных под воздействием прошлого опыта. Методы: свободных ассоциаций, толкование сновидений с последующей интерпретацией, анализом механизмов переноса и сопротивления.

Когнитивно-поведенческое направление Подчёркивает влияние когниций (убеждений, установок, интерпретаций) и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Цель – изменение когнитивных искажений, а также аномальных поведенческих стереотипов, сформированных в течение жизни (с раннего возраста) и, определяющих симптомы психических расстройств, в том числе, аддиктивное поведение. Методы: логические приемы, специальные поведенческие техники.

Экзистенциально-гуманистическое направление Цель – свободное развитие личности, осознание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути. Представители этого направления видят человека – прирожденного активным, борющимся, самоутверждающимся, повышающим свои возможности. Методы и приемы: «важно не то, что психотерапевт делает, а скорее смысл (контекст) психотерапии, а также не то, что психотерапевт говорит, а то, что он из себя представляет (кем он является)».

Суггестивная психотерапия Внушение – подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических и соматических процессов. Может проводится в бодрствующем состоянии, а также в состоянии гипнотического сна (гипноз – временное состояние сознания, сопровождающееся сужением его объема и резкой фокусировкой на содержание внушения, что связано с изменением функции индивидуального контроля и самосознания).

Показания: неврологические расстройства, болезни внутренних органов, акушерско-гинекологическая практика, кожные заболевания и т.д. Противопоказания: бредовые формы психозов.

43. Биологические методы лечения в психиатрии. Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Эмпирический метод (впервые в 1938 году, в Риме профессора психиатрии УгоЧерлетти и Люци Бини). Эффекты ЭСТ ранее объясняли тем, что шизофрения и эпилепсия являются болезнями антагонистами. В дальнейшем возникло несколько гипотез: а) при ЭСТ возникает модель «второго рождения», как и после любой комы или потери сознания, б) при ЭСТ возникает регрессия к более раннему этапу развития психики, предшествующему психозу, в) приступ способствует выделению эндотоксинов, г) при электрическом разряде происходит кратковременное выключение структур, находящихся между электродами, новая консолидация энграмм мозга способствует выздоровлению. Проводится 6—8 сеансов, иногда до 10—15 с интервалами в 1—2 дня. Терапевтическим сеансом считается такой, при котором достигается генерализованный тонико- клонический припадок или его эквиваленты при проведении ЭСТ на фоне наркоза и миорелаксантов.

Показания и противопоказания к ЭСТ Показания: кататонии и кататоно-параноидные состояния, депрессии и депрессивно-параноидные синдромы, стойкие галлюцинаторно-бредовые и обсессивно-компульсивные расстройства, чаще в рамках шизофрении и аффективных расстройств. Существует указание на позитивный эффект терапии при злокачественном нейролептическом синдроме, паркинсонизме и снижении резистентности к нейролептикам.

Противопоказания: тяжелые соматические заболевания, нарушения сердечного ритма, переломы с недостаточной консолидацией отломков, тяжелые черепно-мозговые травмы, верифицированные неврологически и на ЭЭГ, детский и подростковый возраст.

Инсулинотерапия Показания: 1.острая и подострая шизофрения с небольшой (до 1- 2 лет) длительностью процесса (особенно при онейроидной кататонии, кататоническом возбуждении и ступоре). 2.Резистентность к психофармакотерапии (ПФТ). Эффект терапии объясняется: а) трансформацией метаболизма мозга под воздействием гипогликемической комы, б) при инсулинотерапии возникает модель «второго рождения», как и после любой комы или расстройства сознания.

Методики инсулинотерапии 1.Классическая. Инсулин повышают ежедневно от 6—8 ЕД при подкожном введении на 4—6 ЕД до достижения ком. Продолжительность пребывания в гипогликемии от 30 мин до 1 часа. Купирование оглушения производится сахарным сиропом, а сопора и комы — внутривенным введением 40% глюкозы. Средние коматозные дозы достигают 60—80 ЕД.

2.Малые дозы инсулина (6—8 ЕД) назначают также при лечении невротических расстройств, абстиненций и нервной анорексии.

3. Форсированный метод. Инсулин вводится в дозах, которые повышаются ежедневно на 10—20 ЕД, купирование проводится так же, как при классическом методе. Средние коматозные дозы до 140—160 ЕД. 4. Сочетание инсулинотерапии и ЭСТ. На фоне 10—20 ЕД через час после введения проводится ЭСТ. Это позволяет значительно снизить дозу тока или число импульсов. 5. Внутривенное капельное введение инсулина. Кому можно иногда получить сразу, но при значительно больших дозах, особенно при последующих комах (от 160 до 220 ЕД инсулина), кроме того, особенностью комы является ее ремиттирующий характер. Методика - В 300 мл физиологического раствора + 450 ед. инсулина. Перфузия со скоростью 10 капель в минуту (0,75 единиц инсулина). Кома развивается у 87% больных.

Лечение депривацией сна и длительным сном Показания: депрессия у пациентов, которым противопоказаны антидепрессанты. Противопоказаний нет. Методика: лишение сна в течение 1—2 суток. В этот период пациента занимают и развлекают. Рекомендуются утренние прогулки. Метод более эффективен при проведении в группе и специализированной клинике. На следующем этапе возможен переход к терапии длительным сном на фоне барбитуратов, транквилизаторов или с помощью аппаратов электросна или электрогипноза. При терапии депрессий применяется лечение закисью азота. На курс 6—8 сеансов. Степень наркотизации должна соответствовать второй стадии наркоза, продолжительность сеанса 15—20 минут.

Пиротерапия Этот вид лечения до середины 20 века был одном из основных методов, применявшихся в психиатрических стационарах всех стран, т.к в то время значительную долю среди психических болезней занимал прогрессивный паралич. В России конца 19- го века одесский врач А.С.Роземблюм отметил лечебный эффект при лечении прогрессивного паралича заражением больных возвратным тифом (S.Wagner- Jauregg использовал маляротерапию). В последующем пиротерапия стала использоваться в качестве одного из методов, способствующих снижению терапевтической резнстентности при шизофрении и некоторых других психозах. Все виды пиротерапий относятся методам общебиологического воздействия на организм психически больного человека, методы стимулируют компенсаторные возможности, особенно когда заболевание приобретает хронический характер. Применяются:пирогенал, сульфозин (1% сера в персиковом масле), электрические и магнитные поля.

Фототерапия, физиотерапия и экологическая терапия Фототерапия - лечение депрессий, особенно в северных широтах (северная депрессия, сезонная депрессия). Используют мощные установки дневного света светосилой 10 000 люкс. Пациенты находятся рядом с установкой около 30 минут. Известно позитивное влияние минерализованных термальных вод при тревожных и тревожно-фобических расстройствах, аппликаций лечебных грязей на вегетативные сплетения при депрессиях.

Иглорефлексотерапия — один из методов рефлекторной физиотерапии. Метод основан на фило- и онтогенетической взаимосвязи определенных участков кожи через нервную и гуморальную системы с внутренними органами. Игло­ рефлексотерапия наиболее эффективна при невротических расстройствах.

Физио. электрофорез транквилизаторов, нейролептиков, ноотропов и др. лекарственных веществ; гальванизация; транскраниальная электростимуляция; высокотоновая биорезонансная терапия; электросон.

44. Классификация психических расстройств. Понятие эндогенных, экзогенных, психогенных психических расстройств. Основные варианты течения психических заболеваний, прогноз.

Систематизация психических расстройств:

1. По продолжительности: 1.1. Психические реакции. 1.2. Психические болезни. 1.3. Патологические состояния.

2.По характеру: 2.1. Психозы. 2.2. Неврозы. 2.3. Психосамотические расстройства.

3.По уровню расстройств: 3.1.Психотический уровень. 3.2. Неротический уровень.

4.По этиологии: 4.1. Эндогенные. 4.2. Экзогенные. 4.3. Психогенные расстройства.

5.По наличию морфологического субстрата: 5.1. Органические. 5.2. Функциональные

Эндогенные психические расстройства- в развитии большую роль играет наследственность. Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтанный характер и мало зависящее от внешних условий течение болезни. К эндогенным психическим заболеваниям относятся: • шизофрения; • маниакально-депрессивный психоз; • циклотимия.

Экзогенные псих.расстройства – включают в себя болезни, обусловленные такими внешними факторами, как ЧМТ, инфекции и интоксикации. К этим заболеваниям относятся:

• эпилепсия;• болезнь Альцгеймера;• сенильная деменция. Психогенные расстройства связанны с действием психотравмирующих факторов. Выделены из группы экзогенных заболеваний в результате дифференциации вредных внешних влияний на психику человека:• реактивные психозы; • неврозы;• психосоматические расстройства.

В основе патогенеза психических расстройств лежит нарушение взаимоотношения процессов возбуждения и торможения в ЦНС. Чаще имеет место запредельное торможение, при котором нарушается фазовое состояние клеток ЦНС. Клетки могут находиться в а) уравнительной фазе- одинаковый ответ на разные по силе раздражители - снижение порога возбуждения, астения, эмоциональная неустойчивость; б) парадоксальной фазе - отсутствие ответа на сильный или обычный раздражитель и наличие ответа на слабый раздражитель (кататонические расстройства); в) ультрапарадоксальной фазе - ответ качественно не соответствует раздражителю (бред, галлюцинации).

Также определенную роль в патогенезе играет преморбид - индивидуальные особенности организма, наследственность, возраст, пол, биологическая фаза, остаточные явления перенесенных заболеваний. Преморбидные особенности способствуют, либо препятствуют развитию болезни.

Течение психических расстройств подразделяется следующим образом: 1. По признаку прогноза:

1.1. Прогредиентное, или неблагоприятное – непрерывное, процееуальное. Характеризуется постепенным нарастанием и усложнением симптоматики. Имееся закономерный прогресс в развитии симптомов, их выраженности и новообразовании (шизофрения). Степень интенсивности прогредиентного течения может быть разная, от злокачественного до малопрогредиентного течения.

1.2. Регредиентное (благоприятное) – сопровождается регрессом симптоматики (расстройства, связанные с ЧМТ). Наблюдается противоположная прогредиентному течению тенденция развития болезни. Если первый приступ включает в себя аффективные, бредовые, двигательные расстройства, то в последующих приступах число синдромов сокращается. В отдаленном периоде заболевания часто наблюдается компенсация психического состояния.

2. По характеру: 2.1. Непрерывное – неуклонное нарастание и усложнение расстройств. 2.2. Приступообразное – характеризуется чередованием приступов и светлых промежутков (ремиссий). 2.3. Циклическое (фазное) – периоды психопатологических проявлений (фазы) разделены периодами практического здоровья (интермиссиями) (биполярное аффективное расстройство). 2.4. Смешанное (шубообразное) – постепенное нарастание изменений личности с периодическими обострениями (шубы). После каждого шуба обнаруживаются более выраженные изменения личности (приступообразно-прогредиентная шизофрения).

Исходы психических болезней: 1.Выздоровление – наблюдается относительно редко (реактивные психозы). Чаще выздоровление с изменениями личности с сохранением адаптации к окружающему. 2. Психический дефект разной степени выраженногсти – характеризует менее благоприятное течение болезни. Под дефектом понимают форму изменения личности – обеднение, упрощение высших свойств и утратой прежних возможностей, в т.ч. профессиональных → инвалидность. 3. Хроническое течение. 4. Смерть.

45. Типичные проявления различных органических заболеваний головного мозга. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга: церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь. Понятие психоорганического синдрома. Терапия.

Главными отличительными признаками органических забо­леваний являются отчетливое ухудшение памяти, нарушение интеллекта, эмоциональная несдержанность и изменения лич­ности. Для обозначения всего комплекса органических психических расстройств используется понятие психоорганического синдрома.

Психоорганический синдром – большое число различных психических нарушений (необратимые изменения личности, психическая беспомощность, снижение памяти, сообразительности, ослабление воли, аффективная лабильность, снижение трудоспособности и способности к адаптации), возникновение которых непосредственно обусловлено повреждением головного мозга и развивающейся вследствие этого дисфункцией его структур; резидуальное состояние, исход психозов. Возникает при длительном течении тяжелых заболеваний (ХПН, цирроз печени). Характерно: астенический вариант нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивостью, астенодистрофическим оттенком настроения. Характеризуется триадой Вальтер-Бюэля: 1) ослабление памяти 2) снижение интеллекта

3) недержание аффектов

Причины: повреждение головного мозга: а) первичного характера (травма, первично-мозговая инфекция, опухоли, дегенеративные процессы); б) вторичного характера (обменные и эндокринные нарушения, недостаточное питание, коллагенозы, системные инфекции и др. симптоматические повреждения головного мозга)

Основные варианты (стадии) психоорганического синдрома:

1) астенический: - астенические расстройства необратимые или частично обратимые; - повышена физическая и психическая истощаемость; - раздражительная слабость; - гиперестезия;

- аффективная лабильность; - метеозависимость; - церебрастения

2) эксплозивный: - крайняя раздражительность, взрывчатость, агрессивность с ослаблением волевых задержек, утратой самоконтроля, повышением влечений, аффективная лабильность

- снижение адаптации, нерезкие расстройства памяти, употребление алкоголя для релаксации; - склонность к кверулянству, упорному отстаиванию своих прав

3) эйфорический: - повышение настроения с оттенком эйфории и благодушия; - бестолковость, резкое снижение критики своего состояния; - расстройства памяти, повышение влечений; - у части больных: взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта

4) апатический: - выраженная аспонтанность; - резкое сужение круга интересов, безразличие к окружающим, своей судьбе и судьбе близких; - ухудшение ориентировки в окружающей обстановке и своей личности; - снижение уровня мышление, обеднение понятий и представлений, слабость суждений, замедление темпа мыслительных процессов; - пациент не может переключиться с одной темы на другую, но в речи наблюдается соскальзывание с основной темы и детализация второстепенных тем.

Лечение психоорганического синдрома: лечение основного заболевания и его последствий (при непсихотических расстройствах – ноотропы, транквилизаторы, антидепрессанты, психозах – нейролептики, деменции – ноотропные препараты).

1.Психические расстройства при атеросклерозе мозговых артерий. Чаще заболевание дебютирует неврозоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, снижении работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внимание. Характерно усиление прежних черт личности: ранее недоверчивые становятся подозрительными, экономичные – скупыми и т.д. По мере развития заболевания все более отчетливо выявляются нарушение памяти и снижение работоспособности. Нарушение мышления: теряет прежнюю гибкость и подвижность, заостряются на деталях, не могут отделить главного от второстепенного. Характерно возникновение эмоциональной лабильности. Выраженные нарушения мышления и памяти, эмоциональная несдержанность и особенности поведения говорят о наступлении атеросклеротической деменции. Характерным симптомом выраженного атеросклероза является – инсульт (внезапное глубокое помрачение сознания, чаще кома, м.б. сопор или оглушение). Исход либо летальный, либо неврологические нарушения с психическими нарушениями. Лечение: витаминотерапия (РР и С), препараты йода, ноотропы, нормализация липидного обмена и церебральной гемодинамики. Для лечения психозов - аминазин.

2. Психические нарушения при ГБ. Встречается при любых формах и стадиях. Виды:1) неврозоподобная и психопатоподобная симптоматика; 2) тревожно-депрессивные и тревожно-бредовые синдромы; 3) состояния помрачения сознания; 4) состояния слабоумия. Главные жалобы на раздражительность, головные боли, плохой сон, повышенную утомляемость и вялость, снижение работоспособности. У одних преобладает астенический синдром, у других – раздражительность и вспыльчивость. Нередко возникают навязчивые состояния. Психопатоподобные состояния проявляются в виде заострения прежних черт личности. Лечение: психотерапия + диета, ЛФК, режим труда и отдыха. При неврозоподобной и психопатоподобной симптоматики – седативные средства.

46. Классификация черепно-мозговых травм, общие закономерности течения. Психические нарушения в остром и отдаленном периодах черепно-мозговых травм. Терапия.

ЧМТ – механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (паренхимы гловного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

ЧМТ делятся на открытые и закрытые

Открытые: - проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки); - непроникающие (повреждение мягких тканей и костей черепа). Закрытые: - коммоции (сотрясения (на первый план выступают общемозговые неврологические симптомы); - контузии (ушибы) (клинику определяют очаговые симптомы повреждения коры головного мозга); - сдавления (компрессии).

Общие закономерности, характерные для всех видов травматического поражения голов.мозга: - внезапность поражения, максимум патологических изменений непосредственно после ЧМТ; - регредиентное течение, но на отдаленных этапах может быть стационарное или прогредиентное течение (появление новых симптомов из-за гидроцефалии, арахноидита, сосудистого поражения).

Принято различать: 1.начальный, 2.острый, 3.поздний периоды и 4.период отдаленных последствий течения ЧМТ.

1.Начальный (острейший) - длительность может составлять несколько суток (минуты – дни), понимают непосредственно следующий за травмой период выключения сознания (оглушение, сопор,кома – и последующие стадии восстановления сознания).

2.Острый период, ( дни-недели, до 6-8 недель) - наблюдаются так называемые острые травматические психозы (синдромы спутанности, с-мы помрачения сознания)- 1)Онейроид-переживание нереального мира с сенсомоторной диссоциацией. Кратковременный. 2)Сумеречное помрачение сознания. 3)Делирий.

ПОЗДНЯЯ (ПОДОСТРАЯ) СТАДИЯ От 2-х месяцев до 1.5-2х лет. Характеризуется постепенным сглаживанием травматических нарушений и поэтому называется также фазой обратного развития. Характерны синдромы 1)аффективных нарушений и 2)пограничных психических расстройств (наблюдаются и сразу по выходе из комы, и в отдаленном периоде, но более типичны для подострой стадии).

ОТДАЛЕННАЯ СТАДИЯ Характеризуется наличием резидуальных расстройств и отсутствием динамики собственно травматических процессов. В отдаленном периоде возможно ослабление всей психической деятельности или избирательное нарушение отдельных её слагаемых на фоне ясного сознания. 1)Травматическая деменция. 2)Расстройства памяти (конградная, ретро- и антероградная). 3) ПОС - снижение инициативы и произвольности поведения- требуется постоянное участие близких, подсказывающих необходимость совершения определенных действий, доведения их до конца. Больные невыразительны в поведении, пассивны, малообщительны. 4)Эпилептический синдром – (у детей 1-14 лет у 12%) – припадки разнообразные, но у одного б-го обычно однотипны. Появляются чаще от 6 месяцев до 1 года, после травмы. В резидуальной стадии нередко имеют место разнообразные психогенно или экзогенно обусловленные психические нарушения, квалификация которых порой весьма затруднительна.

Лечение: обусловлено стадией заболевания, его тяжестью и выраженностью клинических проявлений; госпитализация обязательна и постельный режим на 7-10 дней. При симптомах повышения внутричерепного давления: магнезия 25%, лазикс, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга - мочевина, монитол. Для купирования вегетативных расстройств – транквилизаторы, при возбудимости – нейролептики, при гипоксии мозга – оксигенотерапия. Общеукрепляющая терапия.

47. Дегенеративные заболевания головного мозга (болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона хорея Гентингтона). Дифференц.диагностика с атеросклеротическим слабоумием и опухолями. Терапия.

Болезнь Альцгеймера – нейродегенеративное заболевание, характеризуется постепенным малозаметным началом в пресинильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших мозговых функций, приводящих к деменции с формированием характерного комплекса нейропатологических, нейровизуализационных и биохимических признаков.

Морфологические изменения при БА: 1.Диффузная кортикальная атрофия, преобладающая в теменных и задневисочных отделах; 2.Нейрофибриллярное перерождение - присутствие в цитоплазме нейронов аргирофильных фибрилл; 3.Сенильные (амилоидные бляшки).

Инициальные расстройства Психическая деятельность ослабевает по закономерностям прогрессирующей амнезии (закон Рибо): - от наиболее сложного, позже приобретенного опыта к менее сложному рано приобретенному, автоматизированному; - прежде страдают сложные интегрирующие, критические и творческие формы умственной деятельности. Снижается психическая активность, темп процессов, сужается объем внимания, его переключаемость, способность сосредоточения.

Мнестико-интеллектупальные расстройства сочетаются с личностными изменениями (трансличностные психопатоподобные изменения) - угрюмость, ворчливость, скупость, подозрительность, легковерность, Это может сочетаться с расторможенностью низших влечений (прожорливость, собирание хлама, сексуальная расторможенность); - появляется или усиливается психическая ригидность - в т.ч. консерватизм в суждениях, неприятие нового. Прошлое напротив представляется как образец;

- сужаются интересы вокруг вопросов собственного здоровья, благополучия в т.ч. снижается аффективный резонанс с равнодушием к тому, что не затрагивает непосредственно самого больного т.е. эгоцентризм и эгоизм;

- ослабевают и исчезают прежние привязанности к людям (близким); - настроение - либо недовольство, язвительность, придирчивость, либо - благодушие, самодовольство, беспечность, склонность к балагурству, либо тревожность с опасениями за здоровье, благополучие; - усиливается внушаемость в результате снижения критики, уровня суждений

Развернутая стадия Амнестическая дезориентировка в хронологии, времени, окружающем позже всего в собственной личности. На фоне амнестической дезориентировки характерные ложные узнавания, отражающие “сдвиг ситуации в прошлое” - в окружающих узнаются люди, которых б-е знали в молодости. “Сдвиг в прошлое” распространяется далее и на собственную личность.

- ранний симптом - агнозия пальцев рук (б-е не могут называть пальцы рук, могут указывать те, что называет иссследователь).

- но длительно сохраняется эмоциональная память (эмоциональное отношение напр. к близким), ассоциативная память (характеризуется тем, что элементы запоминаемого связываются между собой ассоциативно), моторная (память привычек).

Конфабуляции - скудные, отрывочные (мнемонические - замещающие провалы памяти; конфабуляции воображения

– син. непродуктивные к. – внушенные, спровоцированные вопросом).

Типичные проявления развернутой деменции: Существенные нарушения памяти (в т.ч. агнозия). Дезориентация во времени и пространстве. Снижение мотивации к домашним делам. Пренебрежение персональной гигиеной. Нарушение социального поведения (в т. раздражительность). Нарушения ходьбы. Стадия маразма: Больные лежат в эмбриональной позе. Тотальный психический и физический маразм. Неврологические расстройства минимальны (ограничиваются сенильным тремором, симптомами орального автоматизма).

Болезнь Альцгеймера 2 типа: - манифестирующее в предстарческом возрасте (40-60лет) атрофическое з-е, которое приводит к тотальному слабоумию и сопровождается очаговыми нарушениями и р-вами высших корковых функций. Чаще болеют женщины 1 : 3-5. Распространенность: 55% лиц умирающих с д- зом деменции - б-е Б.А. На 5 месте среди причин смерти (США). Продолжительность 8 - 9 лет (затяжные, малопрогредиентные ф. 10-15 лет).

Клиника Центральное место занимают амнестические р-ва. Распад памяти по закономерностям прогрессирующей амнезии, но более интенсивный чем при С.С.

- быстро амнестическая дезориентировка, далее полное опустошение запасов знаний и опыта с тотальной апраксией.

- реже оживление прошлого (жизнь в прошлом), скудны конфабуляции, не наблюдается “старческий делирий”(так как более интенсивный распад памяти).

- стереотип развития постоянен, близок стереотипу при С.С.

Дебют Длительность: месяцы - 2-4 года.

- постепенное снижение памяти при относительно сохранной критике к снижению интеллектуальных возможностей.

- длительное время сохраняется “фасад личности”

- амнестические р-ва подвержены колебаниям с “оживлением памяти”. При этом наблюдается растерянность, с чувством собственной несостоятельности.

- аффект - угрюмо-сниженное настроение.

- рано проявляется прогрессирующее нарушение всех видов умственной деятельности - внимания, восприятия, осмышления окружающего, снижение уровня суждений.

- отдельные компоненты синдрома деменции постепенно перерастают в очаговые р-ва. Вначале бестолковость в выполнении привычных действий (напр. одеваться) - далее апраксия. Забывчивость на имена, даты – амнестическая.

Формы дебюта. Основные формы: а/ с преобладанием депрессии - с угрюмо- сниженным настроением; б/ с психопатоподобными р-вами; в/ с дисмнестическими р-вами. Редко, но встречаются г/бредовые формы дебюта - с бредом ревности, ущерба, обычно несистематизированным, длительностью до 10 лет, пока не “вытесняются” симтомами слабоумия.

Развернутый период Афато-агнозо-апраксический с-м (ААА). Речевые расстройства развиваются в определенной последовательности – амнестически-афатические симптомы как бы «вырастают» из отчетливо выраженного амнестического синдрома. Афазия (вначале - амнестическая, далее - моторная и сенсорная- тотальная)

В речи - аграмматизмы Афазия сопровождается аграфией (в письме деформированные буквы, непонятные слова, повторения букв), алексией (транскортикальная алексия - сохраняется способность чтения вслух, при непонимании прочитанного, но иногда и агностическая - б-е не узнают слов, пытаются прочесть их по слогам), акалькулией (утрата способности считать, непонимание знаков,

Агнозия - зрительная (цвета, формы, лица), структуры пространства (асимметрия и беспорядочность почерка, б-е не могут соединить в единое представление элементы рассматриваемой картины, поэтому не могут ориентироваться в пространстве, не определяют расстояние).

Развернутая стадия Эмоциональные р-ва: Тревожное состояние - так как не понимают, что им говорят, нарушение ориентировки (не узнают кровать, комнату) - способствует панике, в связи с этим возможны конфликты с близкими.

Состояния возбуждения с импульсивными действиями - сменяется апатией, аспонтанностью.

Неврологические очаговые р-ва - обязательны: они полиморфны, массивны, могут доминировать в клинической картине - нарушение высших корковых ф-ций, подкорковые - амиостатические или паркинсоноподобные, гиперкинезы-миоклонические, хореоподобные.

Моторика - нарушается координация движений, вначале напоминающая астазию-абазию, в жестах - персеверации, далее - бессмысленные, бесцельные движения.

Мышечная гипертония - сопровождается нарушением походки, далее - вынужденная эмбриональная поза.

Эпилептические припадки (судорожные, бессудорожные)

Конечная стадия Растормаживание примитивных рефлексов, оральные и хватательные автоматизмы - сосательные, жевательные, глотательные движения в ответ на тактильное раздражение - мышцы рта почти в постоянном автоматическом движении. Хватательные - при раздражении кожи ладони. Кахексия (при булимии). Апрактическая обездвиженность или моторная растерянность.

Системно-атрофические процессы позднего возраста. Болезнь Пика – психическое заболевание, дебютирующее в пресениуме, характеризующееся прогрессирующим тотальным слабоумием вследствие атрофии коры г.м., локализованной в лобных, височных, теменных отделах Клиника дебюта Дебют – преобладание с начала глубоких личностных изимений и “самого интеллекта” – больше страдают сложные и дифференцированные виды мыслительной д-ти (абстрагирование, обобщение, критика и уровень суждений), а “инструментальные” ф-ции интеллекта (память, внимание, чувственное познание) и автоматизированные формы псих. д-ти (напр. счет) страдают меньше.

Изменения личности зависят от локализации атрофии: 1.При конвекситальном поражении лобной доли - вялость, апатия, аспонтанность, оскудение психической, речевой, двигательной активности. 2.При фронто-орбитальном - псевдопаралитический с-м (утрата чувства такта, нравственных установок, расторможенность низших влечений - частые правонарушения, нелепая тупая эйфория, экспансивная деятельность) с грубым нарушением понятийного мышления (обобщение, понимание пословиц). 3.При височной локализации (или комбинации) - “стоячие симптомы” - сочетание стереотипий речи и моторики (больше выражены при псевдопаралитическом дебюте).

Реже варианты с: 1.астеническими р-вами напоминающими сосудистые; 2.изолированными очаговыми (афатическими, апрактическими); 3.психотическими (бред преследования, ревности, ущерба)-ошибочная д-ка sch; 4.с начальными мнестическими р-вами (как при Б.А.).

Болезнь Пика. Клиника развернутого этапа. Развернутый период - на первый план - выраженные и постоянные нарушения речи (в 60% в первые 2 года), заканчивающиеся распадом. Динамика: 1.обеднение речи и появление речевых стереотипий (при лобной локализации оскудение речи - “нежелание говорить” вследствие аспонтанности - “инициативная немота”; при лобно- височной - помимо оскудения, амнестическая и сенсорная афазия). Сохраняется фонематическая (повторная) речь - эхолалия.

2. Постоянство речевых стереотипий - на поздних этапах - “стоячие обороты” единственная форма речевой активности.

3.Апраксия и агнозия - но не как следствие очаговых р-в корковых ф-ций, а как следствие равномерного разрушения интеллекта (тотальной деменции). Снижение интеллекта ведет к повышенной внушаемости со стереотипной имитацией жестов и мимики окружающих - эхомимия. Вслед за эхомимией - амимия. Эпи-приступы не характерны, но описаны пароксизмальные состояния расслабления мускулатуры “падения тонуса” без выключения сознания.

Болезнь Пика. Конечная стадия. Сходство с Б.А. - глобарная деменция, тотальный распад речи, паркинсоноподобные р-ва (при подкорковой локализации атрофического процесса-гиперкинезы, амиостатический с-м), синдром “ПЭМА” (Guiraud P.,1956): палилалия, эхомимия, мутизм, амимия. Психозы реже чем при других атрофических процессах. В дебюте - неразвернутые паранойяльные, при развитии б-ни - бредовые высказывания стереотипизируются, превращаются в стоячие обороты*, лишенные бредового значения. Острые психозы (спутанность, психомоторное возбуждение) - редко.

Дифф.диагностика: а) С шизофренией (эмоциональная тупость, аспонтанность, эхолалия); б) С болезнью Альцгеймера (различия в слабоумии, р-вах речи, на конечной стадии дифф. д-з труден или невозможен); в) С прогрессивным параличом (при псевдопаралитической форме, наличие тупой эйфории, грубое страдание критики, поражение высших интеллектуальных функций); г) с опухолями (аспонтанность может напоминать оглушение, псевдопаралитические явления, эмоциональная тупость, эйфория).

Хорея Гентингтона Атрофически-дегенеративная наследственная форма, манифестирующая в среднем и пожилом возрасте и проявляющаяся 1)хореатическими гиперкинезами, другими 2)неврологическими р-вами, 3)психическими нарушениями (1. психопатоподобные - возбудимые, истерические, аутистические; 2.психотические, 3.деменция). В 5% случаев - раннее начало (до 20 лет) - “ювенильные формы”. Распространенность: 2 - 7 на 100000 населения.

Этиология. Наследственная - доминантная передача.Начало в более раннем возрасте 30 - 45 лет; Продолжительность 20 - 30 лет. Течение с обострениями и послаблениями.

Клиника Преморбид - черты возбудимых, шизоидных или истерических. Динамика: нет единого стереотипа. (психические р-ва, гиперкинезы, могут появляться на любых стадиях болезни).

Варианты начала: а) с преобладанием аффективных расстройств (депрессии: мрачно- угрюмые, ипохондрические, дисфорические, вяло-апатические); б) с преобладанием гиперкинезов - “неврологический” вариант (хореатический гиперкинез с медленным темпом, небольшой амплитудой, продолжительными интервалами, либо с преобладанием акинетически-гипертонического синдрома ; в) с преобладанием деменции - мягкая, с невысокой прогредиентностью, (нет явных нарушений высших корковых функций, могут долго обслуживать себя дома), но несостоятельны в ситуациях требующих продуктивной умственной работы (понятийное мышление, приобретение новых навыков). Выражена неустойчивость внимания, из- за этого - мышление - “скачкообразно” с постоянным изменением направления, непостоянство установок.

В динамике - приближается к тотальной деменции. В 30% - 50% случаев - развиваются судорожные припадки (большие, абсансы). Иногда - мозжечковые р-ва: адиадохокинез, дисметрия, интенционное дрожание.

Психозы - в 60% случаев (как и при других А.П. - обратная зависимость между скоростью деменции и частотой психозов).

1.В начале - а/реактивные состояния (истерические с псевдодеменцией), или б/депрессивные реакции с мрачно- угрюмым, дисфорическим или апатическим к-том.

в/мало систематизированные паранойяльные (ревности, преследования, отравления, ущерба - очень редко).

2.На поздних этапах – а)экспансивный бред (нелепый бред величия).

б) редко - галлюцинаторные эпизоды (рудиментарные вербальные галлюцинозы), галлюцинаторно-параноидные, парафренные состояния. При подкорковой локализации - тактильно-висцеральные галлюцинозы с мучительными “гиперпатическими” болевыми ощущениями.

Возраст начала оказывает влияние на клинику: 1.при начале в молодом возрасте - выражены психопатоподобные р-ва; 2. При позднем дебюте - отчетлива возрастная окраска аффективных и бредовых р-в.

Ювенильный вариант- хореатический тип деменции с явлениями олигофрении.

Болезнь Паркинсона-хроническое прогрессирующее заболевание системно-дегенеративного характера с преимущественным поражением подкорковых структур. Наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типам. Этиология: не изучено. В возникновении заболевания важно сочетание следующих факторов: наследственность, старение, воздействие токсических веществ; предрасполагающими факторами являются вирусные инфекции, сосудистые заболевания ГМ, тяжелые и повторные ЧМТ. Патогенез: в основе – нарушение обмена катехоламинов (дофамина и норадреналина) в экстрапирамидной системе; постепенная утрата у лиц подкорковых дофаминергических нейронов в зоне базальных ганглиев (черное ядро, бледный шар) головного мозга → уменьшение выработки дофамина → мышечная ригидность, тремор Клиника: 1. гипокинезия (брадикинезия) – замедление и уменьшение количества движений, обеднение мимики и жестикуляций; походка шаркающая, шаги мелкие; гиперсаливация ,речь монотонная, затухающая 2. ригидность: повышение мышечного тонуса; феномен зубчатого колеса (своеобразное мышечное сопротивление мышц-антагонистов); поза "просителя", сутулость при ходьбе 3. тремор: не обязательный компонент; обусловлен ритмичным сокращением мышц-антагонистов; дрожание особенно заметно в кистях, напоминает "счет монет"; 4. постуральная неустойчивость: частые падения (пропульсия, латеропульсия, ретропульсия) 5. психические нарушения: утрата инициативы, активности, сужение интересов, кругозора, понижение эмоций, замедленность мышления, Формы: 1. дрожательная – средний и крупноамплитудный тремор конечностей, языка, головы, нижней челюсти; тонус мышц нормальный или несколько повышен 2. дрожательно-ригидная – тремор дистальных отделов конечностей, скованность произвольных движений 3. ригидно-брадикиническая – повышение тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирование замедление активных движений вплоть до неподвижности, появление мышечных контрактур, флексорная поза больных

Лечение – патогенетическое:а) предшественники дофамина (леводопа – препарат выбора при паркинсонизме) б) агонисты дофаминовых D2-рецепторов (бромокриптин) а) ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы (карбидопа) б) ингибиторы моноаминооксидазы В (селегилин) 4) средства, увеличивающие выделение дофамина (амантадин)

ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время ведущую роль в патогенезе когнитивных нарушений и расстройств памяти отводят холинергической недостаточности, эксайтотоксичности. Поэтому: 1.Компенсаторная терапия. Амиридин (40-80мг/сутки в 2 приема, курс 2 мес.) – отечественный ингибитор АЦХ, либо «Ременил». «Экселон» - псевдообратимый ингибитор АЦХ, 3 – 12 мг/сутки., Юмекс – селективный ингибитор МАО- В оксидазы.

2.Нейропротективная терапия – направлена на сохранение и повышение жизнеспособности нейронов (применение ноотропов, вазоактивных препаратов – по современным данным они неэффективны). Более эффективны – 1)Акатинол –антагонист NMDA рецепторов (20 мг/сутки); 2)препараты содержащие нейротрофины - Церебролизин (обладает мультимодальным действием: регулирует мозговой обмен, нейропротектор, и обладает нейронспецифическим действием сходным с NGF-фактором роста нервной ткани).

3.Противовоспалительная терапия – основана на данных о редкости б-ни А. у лиц получающих длительную негормональную противовоспалительную терапию – 1)Индометацин – стабилизирует состояние больных болезнью А.

48. Психические расстройства при внутричерепных опухолях. Клиника, диагностическое значение. Симптоматика внутричерепных опухолей включает общемозговые и локальные проявления.

Общемозговые симптомы (признаки повышения внутричерепного давления): • головная боль (распирающая, утренняя, сопровождаемая рвотой); • эпизоды нарушения сознания (оглушение, делирий, сумеречное состояние).

Очаговая симптоматика: • симптомы раздражения (эпилептические припадки, галлюцинации, сенестопатии, парестезии, боль); • симптомы выпадения (слабоумие, амнезия, слепота, глухота, параличи, кожная анестезия). К общемозговым относят признаки повышения внутричерепного давления и проявления интоксикации. Типичным признаком повышения внутричерепного давления считают распирающую головную боль, упорную, усиливающуюся после сна и при перемене положения головы, сочетающуюся с брадикардией. Рвота, не связанная с принятием пищи, периоды нарушения сознания (оглушение, обнубиляция, сомноленция, реже делириозные приступы) с затруднением понимания обращенной к больному речи, заторможенностью мышления.

Локальные симптомы опухолей включают как признаки раздражения (галлюцинации, судороги, припадки), так и выпадение функций (слабоумие, афазия, амнезия, апраксия, апатия, абулия, парезы). К примеру, при поражении затылочной доли отмечают как выпадение участков полей зрения (гемианопсия), так и эпизоды элементарных зрительных обманов (фотопсия). При поражении височной доли нередко возникают слуховые, обонятельные, реже зрительные галлюцинации, однако возможны и потеря слуха, сенсорная афазия, расстройство памяти (вплоть до корсаковского амнестического синдрома). Для опухолей мозга в первую очередь характерны парциальные припадки.

+Диагностика опухолей Прямое определение внутричерепного давления возможно только при спинномозговой пункции, однако при подозрении на опухоль задней черепной ямки эту процедуру не проводят из-за опасности феномена вклинивания. Косвенное указание на внутричерепную гипертензию можно получить при офтальмологическом обследовании (застойные диски зрительных нервов, неравномерное повышение внутриглазного давления, односторонний экзофтальм). Изменения на ЭЭГ, КТ и МРТ.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими объемными процессами в мозге (гематомами, абсцессами, кистами, цистицеркозом и т.п.). Лобная симптоматика может напоминать проявления прогрессивного паралича, тем более что некоторые зрачковые рефлексы имеют при опухолях и сифилисе сходную клиническую картину. Преобладание симптомов выпадения может симулировать картину атрофического процесса. Следует иметь в виду, что возрастные изменения мозга (атеросклероз, атрофические явления) видоизменяют клинические проявления опухолей и могут затруднять их диагностику.

49. Общие закономерности и типичные проявления экзогенных психических расстройств. Психические нарушения при соматических заболеваниях (атеросклероз, эндокринная патология, инфекции, интоксикации).

Экзогенные псих.расстройства – включают в себя болезни, обусловленные такими внешними факторами, как ЧМТ, инфекции и интоксикации.

Психические расстройства при соматических заболеваниях появляются при условии: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики.

Ряд расстройств характерных для соматических заболеваний: 1) астенические; 2) неврозоподобные; 3) аффективные; 4) психопатоподобные; 5) бредовые состояния; 6) состояния помрачения сознания; 7) психоорганический синдром. 1.Астения - самое типичное явление соматогениях. Характерно повышенная утомляемость, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия, эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. 2.Неврозоподобные нарушения. Связаны с соматическим статусом и возникает при утяжелении последнего. Особенностью явления рудементарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами. 3.Аффективные расстройства. Характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в её различных вариантах. При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, тоскливая депрессия постепенно приобретает характер дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью. В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения. 4.Психопатоподобные расстройства. Выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, настороженном отношении к окружающим, стремлении постоянно быть в центре внимания. 5.Бредовые состояния: возникают на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще это бред отношений, материального ущерба, реже порчи и отравления. Бредовые идеи при этом не стойки. 6.Состояние помрачения сознания: характерны эпизоды оглушения, возникающие на астено-адиномичном фоне. Оглушение от легкой степени (обнубиляция) до сопора или комы. Не часто делирий. Главной особенностью симптомов помрачения сознания является их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому. Наличие смешанных сотояний.

7. Психоорганический синдром. Возникает при длительном течении тяжелых заболеваний (ХПН, цирроз печени). Характерно: астенический вариант нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивостью, астенодистрофическим оттенком настроения.

Психические расстройства при атеросклерозе мозговых артерий. Чаще заболевание дебютирует неврозоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, снижении работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внимание. Характерно усиление прежних черт личности: ранее недоверчивые становятся подозрительными, экономичные – скупыми и т.д. По мере развития заболевания все более отчетливо выявляются нарушение памяти и снижение работоспособности. Нарушение мышления: теряет прежнюю гибкость и подвижность, заостряются на деталях, не могут отделить главного от второстепенного. Характерно возникновение эмоциональной лабильности. Выраженные нарушения мышления и памяти, эмоциональная несдержанность и особенности поведения говорят о наступлении атеросклеротической деменции. Характерным симптомом выраженного атеросклероза является – инсульт ( внезапное глубокое помрачение сознания, чаще кома, м.б. сопор или оглушение). Исход либо летальный либо неврологические нарушения с психическими нарушениями. Лечение: витаминотерапия (РР и С), препараты йода, ноотропы, нормализация липидного обмена и церебральной гемодинамики. Для лечения психозов - аминазин.

Интоксикационные психические расстройства.

1.Острые интоксикационные психозы. Клиника : чаще синдромы делириозный, онейроидный, синдромы выключения сознания – последовательно сменяющие друг друга оглушение, сопор, кома. Реже галлюцинозы с ясным сознанием – с критическим отношением к своим болезненным переживаниям, параноидное, маниакальноподобное и депрессивный синдромы. Интоксикационный делирий проявляется яркими зрительными галлюцинациями, к которым м. присоединиться тематически с ними связанные слуховые, обонятельные и вкусовые. Галлюцинации истинные. чаще при отравлении грибами, фосфором, анилином и др.). Интоксикационные онейроид отличается от делирия двигательной пассивностью, полное отключение от окружающего и погружение в созерцание фантастических видений (чаще при отравлении ацетоном). Интоксикационное оглушение, сопор и кома при отравлении барбитуратами, транквилизаторами и др. Спутанность сознания с полным непониманием происходящего вокруг, неузнованием близких, потерей ориентировки. Интоксикационный параноид: бред преследования и отношений, иногда зрительные и слуховые галлюцинации (отравление стимуляторами, первентином, эфедролом).

2. Хронические интоксикационные психозы: выделяют 2 стадии: а) неврозоподобная проявляется астеническим, астенодепрессивными синдромами. При отравлении ртутью астения сочетается с аффективной лабильностью при отравлении марганцем – с депрессией; б) психоорганическая стадия - нарушается память, появляется рассеянность, трудность сосредоточиться, ухудшается сообразительность, в тяжелых случаях может развиться корсаковский синдром.

Лечение: Дезинтоксикация, при возбуждении и делирии – реланиум ( нельзя нейролептики). При хронической стадии сочетание транквилизаторов, ноотропов и легких стимуляторов.

Психические нарушения при общих инфекциях (острых и хронических). В основе ифекционных психозов лежат прежде всего психопатологические расстройства, относящиеся к так называемым «экзогенным типам реакций»: делирий, аменция, сумеречное состояние сознания, эпилептиформное возбуждение, галлюциноз. Они протекают в формах: 1. Транзиторные психозы: исчерпывающихся синдромами помрачения сознания. Эти психозы скоропроходящие и не оставляющие ни какие последствия. Делирий – самый распространенный тип реагирования. Сознание больного нарушено, он не ориентируется в окружающем, возникают обильные зрительные иллюзорные и галлюцинаторные переживания, страхи, идеи преследования. Галлюцинации угрожающего характера. Поведение обусловлено этими галлюцинациями. Часто профессиональный делирий. Аменция – глубокое помрачение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и собственной личности. Характерно нарушение сознания, вязкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания, бессвязанное мышление и речь. Онейроидное состояние – характеризуется отрешенностью больного от окружающего, драматичностью возникающих в воображении фантастических событий. Больные находятся либо в ступоре, либо двигательно беспокойны, возбуждены, испытывают страх.

2.Затяжные психозы. Протекают без помрачения сознания, к ним относятся галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, апатический ступор, конфубулез. Заканчиваются длительной астенией, в ряде случаев корсаковским или психоорганическим синдромами. Клиника довольна изменчива: депрессивно-бредовое состояние может смениться маниакально-эйфлоричным повышением настроения. В дальнейшем м. появиться идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные переживания. Психопатологические расстройства сопровождаются раздражительной слабостью, а также деперессивно-ипохондрическими расстройствами.

3. Необратимые психические расстройства. В их основе лежит органические нарушения головного мозга. Клинически проявляющиеся в виде корсаковского или психоорганического синдромов. Стержневым является астенический синдром, который сопровождается выраженными вегетативными расстройствами, апатико-ипохондрическими навязчивыми явлениями, нарушением сенсорного синтеза. Затяжное течение болезни формирует личностные сдвиги, меняет характер, появляются возбудимость, либо черты неуверенности в себе. Эти симптомы довольно устойчивы.

Лечение: в стационаре: при транзиторных психозах – аминазин, возможно применение реланиума. Лечение затяжных психозов наряду с аминазином применяют нейролептики с седативным эффектом (не рекомендуется галоперидол) При депрессиях аминотриптиллин. При необратимых психозах – ноотропы.

Психические нарушения при эндокринных заболеваниях

Эндокринные психические синдромы — психические расстройства, возникающие при различных эндокринных заболеваниях: болезни Аддисона, болезни Иценко — Кушинга, базедовой болезни, микседеме, диабете, поражениях гипофиза. Часто сопровождаются общей симптоматикой в виде неспецифического психоэндокринного миндрома и астении, выражаютмя по-разному, в различной степени и различных сочетаних. Патогенез психических нарушений обусловлен органическим поражением мозга, влиянием на ЦНС гормональных сдвигов, а также сопутствующими обменными, сосудистыми и другими соматическими нарушениями. Основой псих.расстройств эндокринного генеза без локального мозгового процесса (опухоли и т.п.) является органическое поражение мозга типа энцефалопатии, которое постепенно переходит в более грубые органические изменения. При некоторых эндокринных заболеваниях большую роль в патогенезе играют психогенные влияния, реакция личности на заболевание. Характерным является «психоорганический эндокринопатический синдром» М.Блейлера, который состоит извзаимосвязанных между собой и медленно нарастающих симптомов снижения памяти и интеллекта, расстройства инстинктов и влечений, обеднения побуждений и реакции личности на изменение своей внешности эндокринной болезнью. На этом фоне могут развиваться острые, иногда рецидивирующие или принимающие затяжное течение психозы (маниакальные, эйфорические, депрессивные, дисфорические или тревожные синдромы, часто осложнающиеся истинными галлюцинациями, сепестопатиями и образным бредом).

50. Большой судорожный припадок. Клиническая картина. Заболевания, при которых он встречается. Отличия от истерического припадка.

Большой судорожный припадок. За несколько дней до припадка наблюдаются предвестники (головная боль, изменение настроения, плохое самочувствие и т.п.). Более чем в половине случаев припадок начинается с ауры. Затем больной теряет сознание и падает. Первая фаза судорог – тоническая. Все мышцы напряжены, глаза закатываются, тело выгибается. Воздух из легких с силой выталкивается через спазмированную голосовую щель (крик). Из-за спазма жевательных мышц может произойти прикус языка и слизистой щек. Фаза длится примерно 20-30 секунд. Тоническая фаза сменяется клонической. В это время сокращения скелетной мускулатуры чередуется с расслаблениями. Больного «бъет», «колотит». Судорожные движения языка сбивают слюну в пену. Наблюдается непроизвольное мочеиспускание. Клоническая фаза длится 2-3 минуты. Затем следуют послеприпадочные расстройства (сумерки, оглушение, дисфория, сон) – не всегда.

Абортивный припадок – выпадает одна или обе судорожные фазы. Весь период судорог больной не дышит из-за спазма дыхательной мускулатуры, поэтому нарастает гипоксия, и цвет кожных покровов меняется от бледного до иссиня-черного.

Заболевания, при которых встречается большой суд.припадок: - ЧМТ, нейроинфекции (инцефалит, менингит), повреждения мозга, связанные с гипоксией, инсульт.

- Врожд.: сосудистые мальфорации г.м., генетич. Заболевания, опухоли г.м., метаболические нарушения, крайне низкий уровень Nа, Са, Мq в крови.

- синдромы отмены лекарств, наркотиков, алкоголя.

Отличие истерического припадка от эпилептического

Сознание сохранено, воспринимают окружающее. Сохранена реакция зрачка на свет. Длительность и проявления вариабельны. Припадок можно оборвать внешним воздействием. Не получают увечий, оседают мягко. Не бывает мочеиспускания и дефекации. Провоцируются психотравмирующей ситуацией. Усиливается при наличии зрителей. Возникает у особого типа личностей (демонстративные).

51. Эпилептическая болезнь. Основные проявления. Пароксизмальные явления, классификация, клиника. Течение и прогноз эпилепсии. Заболевания, с которыми следует дифференцировать эпилептическую болезнь.

Эпилепсия- хроническое полиэтилогическое заболевание, возникающее преимущественно в детском или юношеском возрасте и характеризуется разнообразными пароксизмальными расстройствами, а также типичными изменениями личности, нередко достигающими выраженного слабоумия со специфическими клиническими чертами, на отдалённых этапах болезни могут возникать острые и затяжные психозы.

Для эпилептических припадков характерны общие признаки: внезапное начало; кратковременность (от долей секунды до 5-10 минут); самопроизвольное прекращение; стереотипность, фотографическое тождество на данном отрезке заболевания.

По этиологии различают:

При эндогенной эпилепсии - наследуемая аномалия нейронов.

Симптоматическая эпилепсия развивается на почве перенесенного органического поражения ЦНС (последствия ЧМТ, инфекции, интоксикации)

Криптогенная эпилепсия- состояние, равнозначное симптоматической эпилепсии, причиной заболевания являются также вненейронные повреждения, но генез их не установлен. .

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ОЧАГ- участок нервных клеток головного мозга с повышенной патологической возбудимостью в виде функциональных, динамических нарушений.

Классификация эпилепсии 1.Первично- генерализованная эпилепсия. 2.Парциальная эпилепся. 3. Вторично- генерализованная. Кроме этих форм выделяется неидентифицированная форма.

Клиника эпилептической болезни – складывается из 1.продромальных расстройств, 2.различных судорожных и бессудорожных пароксизмов, 3.изменений личности и 4.острых и хронических психозов.

Продромальные состояния- предшествующие пароксизмам и продолжающиеся от нескольких минут до суток и более, проявляются: 1. астеническими расстройствами с явлениями раздражительной слабости, упорной головной болью различной интенсивности и локализации. 2.Аффективными расстройствами - периоды легкой или глубокой депрессии, гипоманиакальные состояния или выраженные мании. 3.Сенестопатическими или ипохондрическими расстройствами.

Пароксимальные явления (припадки) – стереотипные, как правило кратковременные, склонные к повторению психомоторные проявления (иллюзорно-галлюцинаторные, сенестопатические, психосенсорные, аффективные, идеаторные, моторные, парциальные и генерализованные, с измененным сознанием или сложные по струкуре, в том числе вторично генерализованные).

Пароксизмы при эпилепсии: 1. Бессудорожные пароксизмы. 2. Малые припадки. 3. Большой судорожный припадок.

Классификация эпилептических припадков

Генерализованные припадки: 1) Судорожные: а) тонико-клонические; б) тонические; в) клонические; г) миоклонические; д) младенческие судороги; е)эпи-статус. 2) Малые припадки (абсансы): а) простые; б) сложные. 3) Полиморфные припадки.

Фокальные (парциальные) припадки: 1) Двигательные (джексоновские, адверсивные, тоническиепостуральные, речевые, афатические, миоколонические – кожевниковская эпилепсия). 2) Сенсорные (соматической чувствительности и органов чувств). 3) Припадки с психопатологическими феноменами (сумерки; автоматизмы; нарушение восприятия – иллюзии, галлюцинации; идеаторные – насильственное мышление, навязчивости; дисфория; полиморфные.

Гемиконвульсивные припадки: 1) Односторонние.

2) Преимущественно односторонние

Большой судорожный припадок. За несколько дней до припадка наблюдаются предвестники (головная боль, изменение настроения, плохое самочувствие и т.п.). Более чем в половине случаев припадок начинается с ауры. Затем больной теряет сознание и падает. Первая фаза судорог – тоническая. Все мышцы напряжены, глаза закатываются, тело выгибается. Воздух из легких с силой выталкивается через спазмированную голосовую щель (крик). Из-за спазма жевательных мышц может произойти прикус языка и слизистой щек. Фаза длится примерно 20-30 секунд. Тоническая фаза сменяется клонической. В это время сокращения скелетной мускулатуры чередуется с расслаблениями. Больного «бъет», «колотит». Судорожные движения языка сбивают слюну в пену. Наблюдается непроизвольное мочеиспускание. Клоническая фаза длится 2-3 минуты. Затем следуют послеприпадочные расстройства (сумерки, оглушение, дисфория, сон) – не всегда.

Абортивный припадок – выпадает одна или обе судорожные фазы. Весь период судорог больной не дышит из-за спазма дыхательной мускулатуры, поэтому нарастает гипоксия, и цвет кожных покровов меняется от бледного до иссиня-черного.

Малые припадки: 1. Абсансы: 1.1. Простые (выключение сознания); 1.2. Сложные – сочетание выключения сознания с другими феноменами: а) атонические; б) с клоническим компонентом (миоклонические); в) акинетические; Г) гиперкинетические (повышенный мышечный тонус) – ретропульсивные, вращательные, сгибательные – в ногах; д) с с кратковременным автоматизмом; е) вегетативно-висцеральные (энурез, вазомоторные).

Простой абсанс («отсутствие») – Внезапность. Кратковременность (секунды, может не пропадать мысль). Взгляд не изменен (производит впечатление, что куда-то всматривается). Неожиданное окончание приступа. Провоцируются гипервентиляцией и фотостимуляцией. Частота может достигать десятков в сутки, крайний случай – статус абсансов.

Бессудорожные пароксизмы имеют разнообразные проявления. 1.Сумеречные расстройства сознания в т.ч. абулаторные автоматизмы (автоматизированные действя при полной отрешенности от окружающего). Они ограничиваются явлениями орального автоматизма и 2.Особые состояния близки к онейроидному помрачению сознания, с фантастическим грезоподобным бредом (парциальная амнезия). 3.Аура (»дуновение») -это - кратковременное (несколько секунд) помрачение сознания, при котором возникают сенестопатические, психосенсорные, деперсонализационные, аффективные, галлюцинаторные расстройства, остающиеся в памяти больного, в то время как происходящее вокруг не воспринимается и не запоминается. Клиника ауры зависит от локализации эпилептического очага в головном мозге. Ауры подразделяются на 1)висцеросенсорные (эпигастральная –неприятные ощущения, 2)висцеромоторные, 3)сенсорные, 4)импульсивные и 5)психические.

4.Аффективные пароксизмы: 1)Дисфории со злобностью, тоской, агрессивными тенденциями в отношении окружающих и самого себя. 2)Депрессии: а) с импульсивными влечениями (дромомания, дипсомания); б) депрессии циклотимического круга , но отличающиеся от них внезапным возникногвением и столь же внезапным исчезновением. 3.Приподнято-экстатическое настроение. 4.Каталептические пароксизмы сопровождаются внезапным, молниеносным падением тонуса мускулатуры всего тела. 5. Нарколептические пароксизмы проявляются внезапными, быстро проходящими приступами гиперсомнии (от легкой сонливости до глубокого сна).

Прогноз неблагоприятен при: - раннем начале заболевания,

- наличие больших припадков, - склонности к серийности и наличие эпилептических статусов в анамнезе, - глубоком нарушении сознания в послеприступном периоде,

- возникновение припадков днем и ночью и др.

Дифференц.диагногстика проводится: с 1) обмороком; 2) истерич.припадком; 3) синкопальные состояния; 4)конверсионные состояния.

Часто эпилепсию приходится дифференцировать с органическими заболеваниями головного мозга, протекающими с эпилептиформными приступами. Адверсивный характер судорожных пароксизмов, преобладание тонических судорог, преходящие парезы и параличи, явления афазии и другая очаговая неврологическая симптоматика, патология спинномозговой жидкости, признаки психоорганического синдрома в межприступном периоде заставляют думать об органическом заболевании головного мозга. Особенно сложна дифференциальная диагностика с резидуальноорганическим эпилептиформным синдромом. В отличие от эпилепсии ему свойственны отсутствие прогредиентности, однотипность пароксизмальных проявлений без склонности к учащению и видоизменению пароксизмов. Некоторые формы эпилептических пароксизмов, например типичные абсансы и пикнолептические припадкисвойственны только эпилепсии. При эпилептиформном синдроме обычно отсутствуют признаки нарастания, усложнения и видоизменения эпилептической активности на ЭЭГ.

52. Эпилептический статус, определение. Заболевания, при которых он может наблюдаться. Методы купирования.

Эпилептический статус - Серия ЭПИ-припадков, между которыми не происходит восстановление сознания. Может быть статус абсансов или больших судорожных приступов. Встречается при эпилепсии и других причинах судорог (отравления, алкогольный делирий, гематомы и опухоли головного мозга, патологическиен состояния, сопровождающиеся отеком мозга и повышением внутричерепного давления).

Причины развития эпилептического статуса при эпилепсии

- Недостаточное или неадекватное лечение эпилепсии - Пропуск в приеме антиконвульсантов - Резистентность к терапии

- Присоединившиеся инфекции и соматические заболевания

Методы купирования: - Госпитализация в реанимационное отделение. – Предупреждение или устранение возможности механической асфикции, обеспечеине проходимости дыхательных путей. – Введение диазепама в начальной дозе 10мг на 20мл 40% глюкозы меленно внутривенно, при отсутствии эффекта вводят еще 10мг транквилизатора. - Препаратами второго ряда выбора при эпилептическом статусе являются средства для наркоза (тиопентал-натрия, гексенал), миорелаксанты. – Коррекция метаболических нарушений, дегидратация, борьба с гипоксией.

53.Эпилепсия. Типичная негативная симптоматика (изменения личности. Клиника эпилептического слабоумия. Трудовые рекомендации и реабилитация больных. Изменения личности Проявляются от нерезко выраженных особенностей до глубокого специфического слабоумия. Эпилептические изменения личности — это тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления и невозможность отличить главное от второстепенного. Аффективная вязкость и эксплозивность. Больные долго помнят обиду, часто незначительную, иногда жестоко мстят за нее. Карикатурный педантизм в отношении своей одежды, в поддержании особого, скрупулезного порядка в доме, на своем рабочем месте. Инфантилизм - незрелости суждений, особое сверхценное отношение к родным, религиозность. Утрированная любезность, доходящая до слащавости, подобострастность, ласковость, а также сочетание повышенной чувствительности, ранимости (дефензивных черт) с брутальностью, злобностью, недоброжелательностью, эксплозивностью. Больные эпилепсией медлительны, скупы и сдержанны в жестах, лицо их малоподвижно и маловыразительно, мимические реакции бедны. У них можно заметить особый, холодный, «стальной» блеск глаз (симптом Чижа). Наряду с описанными изменениями у больных эпилепсией нередко приходится наблюдать истерические расстройства от отдельных истерических черт до истерических припадков, возникающих эпизодически наряду с эпилептическими припадками.

Эпилептическое слабоумие складывается из прогрессирующего ослабления свойств памяти и неумения отличать главного от второстепенного. Больной постепенно теряет приобретенные в процессе жизни навыки, становится неспособным к обобщению событий, у него отмечается узость суждений, интерес его сводится к удовлетворению личных, нередко только физиологических, потребностей, речь становится крайне малословной, замедленной, с повышенной жестикуляцией, они способны употреблять очень малое количество слов в виде стандартных выражений с уменьшительно-ласкательными словами.

Трудовые рекомендации: Запрещается работа с движущимися механизмами, на высоте, с огнем, в горячих цехах, на транспорте, на химических производствах при контакте с ядами. Не рекомендуется работа с повышенным нервным напряжением.

54. Эпилепсия. Основные проявления. Эпилептические психозы. Эпилепсия- хроническое заболевание, которое возникает преимущественно в детском или юношеском возрасте и характеризуется разнообразными пароксизмальными расстройствами, а также типичными изменениями личности, нередко достигающими выраженного слабоумия со специфическими клиническими чертами, на отдалённых этапах болезни могут возникать острые и затяжные психозы.

Клиника эпилептической болезни – складывается из 1.продромальных расстройств, 2.различных судорожных и бессудорожных пароксизмов, 3.изменений личности и 4.острых и хронических психозов.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ. – 1.острые и 2.хронические эпилептические психозы.

Острые эпилептические психозы подразделяются на психозы с помрачением сознания (сумеречные и онейроидные состояния) и психозы без помрачения сознания (аффективные психозы). Сумеречные состояния в качестве острых психозов при эпилепсии возникают достаточно часто (см. Бессудорожные пароксизмы). Острые аффективные психозы у больных эпилепсией представлены депрессиями и маниями с разнообразной психопатологической структурой. Возможны депрессии с дисфорическим оттенком, депрессивные состояния с витальным ощущением тоски, идеями самообвинения, заторможенностью. Сравнительно нередки депрессии с тревогой, ажитацией, развитием бредовых идей ипохондрического содержания и сенестопатиями. Маниакальные состояния различны по окраске и интенсивности аффекта: наряду с маниакально-экстатическими психозами наблюдаются мании со стремлением к деятельности и веселые бездеятельные мании. Острый эпилептический параноид проявляется тревожно-злобным или тревожно-боязливым возбуждением и малосистематизированным бредом (преследования, отравления, отношения и т. д.). Несколько реже острые параноидные состояния сопровождаются развитием бреда величия различного содержания и экстатически-повышенным аффектом. Хролические эпилептические психозы изучены недостаточно. Известны паранойяльные, галлюцинаторно-параноидные, парафренные и кататонические психозы.

Паранойяльные психозы протекают с бредом обыденного содержания различной фабулы. Бредовые представления связаны с конкретными лицами. В отличие от больных шизофренией больные крайне откровенно, открыто высказывают свои подозрения, подробно и обстоятельно излагают бредовую систему.

Галлюцинаторно-параноидные психозы отличаются тесной связью бредовых расстройств с содержанием галлюцинаций, которыми, как правило, психоз дебютирует. Бредовые идеи развиваются вслед за галлюцинозом, затем быстро трансформируются в состояния парафренной структуры, часто религиозно-мегаломанического содержания. Речевые расстройства могут напоминать шизофазию. Состояния парафрении сопровождаются экстатически-восторженным, а иногда благодушным аффектом. Кататонические психозы протекают в виде возбуждения или субступора. В дальнейшем развивается грубое нарушение поведения. На более ранних этапах заболевания кататонические расстройства могли наблюдаться в структуре сумеречных состояний.

55. Лечение эпилепсии (методические принципы, диета, режим, основные группы противосудорожных препаратов).

Принципы лечения больных эпилепсией:

1) больному и его родственникам необходимо объяснить цель, смысл и особенности терапии

2) прием лекарств должен быть регулярным и длительным. Произвольная отмена лекарств может вызвать резкое ухудшение состояния.

3) препараты назначают в зависимости от характера припадков и других психических расстройств.

4) доза лекарств зависит от частоты припадков, длительности болезни, возраста и веса больного а также индивидуальной переносимости препаратов

5) дозу регулируют таким образом, чтобы при минимальном наборе средств и минимальных дозах достигнуть максимального терапевтического эффекта, т.е. полного исчезновения припадков или их значительного урежения.

6) при неэффективности лечения или выраженных побочных действиях производят замену препаратов, однако, это проводится постепенно, желательно в условиях стационара.

7) при хороших результатах лечения уменьшают дозу препаратов, делают это осторожно, под контролем электроэнцефалографического исследования.

8) необходимо следить не только за психическим, но и физическим состоянием больного, регулярно проверять анализы крови, мочи.

9) с целью профилактики приступов больному следует избегать воздействия факторов и ситуаций, провоцирующих припадок: приема алкоголя, перегрева на солнце, купания в холодной воде (особенно в реке, в море), пребывания в душной, влажной атмосфере, физического и умственного перенапряжения.

Больному с эпилепсией необходимо спать достаточное количество часов в сутки, избегать нарушений ритма сна, ранних или резких пробуждений. Необходимо выбрать режим работы, соответствующий этому требованию, так как у многих больных ограничение сна провоцирует возникновение приступов. Необходимо избегать физических и психических перегрузок, правильно чередовать работу и отдых.

Питание больных эпилепсией не отличается от питания здоровых людей; оно должно быть полноценным и содержать достаточное количество витаминов и минералов.

Лечение при эпилепсии обычно комплексное и включает назначение различных групп препаратов: непосредственно противосудорожных средств, психотропных, витаминов, ноотропов, инъекций алоэ, стекловидного тела, бийохинола. Для снижения внутричерепного давления используют внутривенные вливания сернокислой магнезии с глюкозой, диакарб.

Противоэпилептические препараты: карбамазепин, вальпроат натрия, ламотриджин, этосуксимид, фенитоин (дифенин), барбитураты, клоназепам. Препараты выбора:

а) антиконвульсанты первой очереди выбора (карбамазепин, вальпроат натрия), топамакс - для всех видов приступов

б) вальпроат натрия, этосуксимид - для абсансов

в) вальпроат, карбамазепин - для генерализованных припадков, при неэффективности - фенитоин, барбитураты (фенобарбитал, гексамидин)

г) карбамазепин - при симптоматической эпилепсии

д) вальпроат, клоназепам + предшественники серотонина (L-триптофан) - при миоклонических припадках (нельзя карбамазепин!)

56. Клиника острой алкогольной интоксикации (формы; степени простого алкогольного опьянения). Алкогольная кома. Купирование алкогольной интоксикации

Острая алкогольная интоксикация - комплекс психических и вегето-соматических расстройств (опьянение) в следствие острого психотропно-токсического действия алкоголя. Формы: простое и патологическое опьянение.

Простая типичная форма:- Легкая степень (0,5-1,5 промилле в крови) – чувство физического благополучия, благодушно-эйфорическое настроение, снижение критики, оптимизм, самоуверенность, психомоторное возбуждение, склонность к шуткам и т.д. Средней тяжести (1,5 -2,5 прмилле) – настроение лабильное, благодушное настроение сменяется гневливостью, обидчивостью. Усиливается двигательное возбуждение, появляетмся нарушение координации, равновесия. Снижается болевая и температурная чувствительность.

Тяжелое опьянение (2,5-5-6 промилле – различное по глубине изменение сознания (оглушение, сопор, кома). Расстройства витальных функций. Концентрация свыше 7-8 промилле смертельна.

Алкогольная кома. Поверхностная (I стадии): I степени Угнетение сознания, снижение болевой чувствительности, ослабление корнеального и зрачкового рефлексов. Сухожильные рефлексы сохранены. Мышечная ригидность, тризм жевательной мускулатуры. Возможно двигательное возбуждение. Неврологическая симптоматика непостоянна. Запах этанола в выдыхаемом воздухе, умеренная тахикардия, гипертензия.

II степени Сознание утрачено. Угнетение зрачкового, корнеального, сухожильного рефлекса. Болевая чувствительность резко подавлена. Возможны менингеальные симптомы. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Дыхание поверхностное, ослабленное, пр аускультации обильные средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Возможна механическая асфиксия.

Глубокая (II стадии) Подавление всех видов рефлексов. Офтальмоплегия. Менингеальные симптомы. Патологические рефлексы. Кожные покровы бледные, багровоцианотичные, холодные. Температура тела 35-36⁰С. Расстройства дыхания аспирационно-обтурационного характера. Тахикардия, глухость тонов, снижение АД вплоть до коллапса, нарушения микроциркуляции.

Неотложная терапия: - Восстановление проходимости дыхательных путей, кислородотерапия, при угнетенном внешнем дыхании – ИВЛ.

– Налоксона гидрохлорид в/в 2 мл.

– Солевые растворы (Рингера до полной регидрации) и высокомолекулярные (декстран, реамберин 200-400 мл.) в/в капельно.

– Гипертонические растворы глюкозы.

– Ошелачивание (сода 4 %, стерофундин изотонический 500 мл., или дисоль 400 мл.).

– Раствор калия хлорида 1% 100-150 мл. в/в капельно (при гипокалиемии, адекватном диурезе), магний (панангин).

– Витаминотерапия: В1 – 6% 4 мл. в/м, В6 – 5% 4 мл., никотиновая кислота 1% 2 мл. в/м, Вит.С – 5% 5 мл в/в, В12 – 0,01% 2 мл. в/м.

– Ноотропные препараты: пирацетам 20 % 20-60 мл. в/в медленно или капельно, цитофлавин, психостимуляторы: кофеин. – Симптоматическое лечение, направленное на поддержание жизненно важных функций (аналептики, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, гормоны, диуретики по показаниям.

57. Немедицинское употребление психоактивных веществ Социальное, юридическое, клиническое значение. Психические расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивных веществ (наркомании и токсикомании), классификация, основные синдромы, прогноз. Принципы профилактики и терапии.

ПАВ средства – вещества влияющие на психические функции (седативные и снотворные, стимуляторы, галлюциногены, летучие растворители и др.). Психические р-ва и р-ва поведения, связанные с (вызванные) употреблением ПАВ разнообразны, их тяжесть варьирует от неосложненного опьянения и употребления с вредным последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции.

Токсикомании – патологические состояния, обусловленное злоупотреблением натуральными и синтетическими ПАВ, вызывающими привыкание и болезненное пристрастие. В процессе болезни происходят изменения личности больных и другие р-ва психики (вплоть до слабоумия), нарастают соматические и неврологические расстройства, наносится вред обществу.

Наркомания – диагностируется когда ПАВ, которыми злоупотребляет пациент официально отнесен к наркотикам.

Термин «наркотическое вещество» включает в себя три критерия:  медицинский, социальный и юридический. Они взаимозависимы и в правовом аспекте обязывают признавать средство наркотическим только при соответствии всем трем критериям.

1. Медицинский критерий состоит в том, что средство (вещество, лекарство)  оказывает специфическое действие на центральную нервную систему (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и т. д.), которое является причиной его немедицинского применения. 2. Социальный критерий подразумевает, что немедицинское потребление вещества приобретает социально значимые масштабы. 3.Юридический критерий состоит в том, что   соответствующая  инстанция  признает данное средство наркотическим и вносит в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (веществ, часто используемых при производстве, изготовлении, переработке наркотиков), подлежащих контролю в РФ, в соответствии с законодательством РФ, международными договорами РФ, в том числе Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года (статья 1 Федерального закона  от 8 января 1998 г. № 3-Фз «О наркотических средствах и психотропных веществах» в ред. ФЗ от 19.05.2010 г. № 87-ФЗ).

Зависимость (аддикция, болезненное пристрастие) – состояние необходимости или потребности в чем-то или в ком-то для поддержки, функционирования или выживания; необходимость повторных приемов психоактивного средства для обеспечения хорошего самочувствия или во избежания плохого самочувствия (синдром зависимости, F10.2).

Виды зависимости: а) психологическая (психическая) зависимость – нарушенный контроль за употреблением алкгоголя или других психоактивных веществ;

б) физиологическая (физическая) зависимость – состояние, характеризуемая толерантностью и синдромом отмены.

Толерантность – снижение реакции на определенную дозу психоактивного средства, появляющееся при длительном употреблении. Требуется увеличение дозы психоактивных веществ для достижения эффекта, первоначально возникшего после меньших доз.

Распределение ПАВ по степени аддиктивности (в порядке уменьшения): 1) опиоиды (героин, затем другие вводимые внутривенно опиаты) 2) кокаин 3) барбитураты 4) психостимуляторы 5) алкоголь 6) табак 7) каннабиоиды

8) кофеин

Синдром зависимости - самое частое состояние, с которым сталкивается врач-нарколог (распространенность 2-5% населения, у мужчин в 5-10 раз чаще).

Большой наркоманический синдром: а) синдром измененной реактивности организма к действию данного наркотика (защитные реакции, толерантность, формы потребления, форма опьянения); б) синдром психической зависимости (обсессивное влечение, психический комфорт при интоксикации); в) синдром физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт при интоксикации)

Критерии синдрома зависимости (F 10.2 по МКБ-10) - необходимо наличие на протяжении последнего года перед обращением трех и более из числа перечисленных симптомов:

а) сильная потребность или необходимость принять ПАВ;

б) нарушение способности контролировать прием ПАВ, то есть время начала, окончания приема и дозу вещества; пациент употребляет ПАВ значительно большее продолжительное время и в большем количестве, чем это планировал перед началом приема; в) синдром отмены; г) повышение толерантности, то есть увеличение дозы вещества для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами

Фазы формирования зависимости от употребления ПАВ:

1. Начало употребление, "первые пробы" - реакция на прием ПАВ влияет на дальнейшее поведение в этой сфере

2. Экспериментальное употребление - выбирается ПАВ, имеющее наиболее приемлимое для потребителя состояние физического и психического комфорта

3. Социальное употребление - употребление происходит в определенных группах и по определенным социальным поводам; значительное большинство людей останавливается на этом этапе

4. Привычное употребление - начинает проявляться психическая зависимость, повышается толерантность, возникают проблемы в семье и на работе

5. Злоупотребление (чрезмерное потребление) ПАВ - преддверие становления синдрома зависимости; конфликтные отношения в семье, с законом, в обществе, страдает соматическое здоровье, выражены проявления абстинентного синдрома

6. Зависимость (аддикция).

Профилактика злоупотребления ПАВ – комплекс социальных, образовательных и медико-психологических мероприятий, направленных на предотвращение распространения и употребления психоактивных веществ (ПАВ), а также предупреждение развития и ликвидации негативных личностных, социальных и медицинских последствий злоупотребления ПАВ (безнадзорность, преступность, рост сопутствующих наркомании заболеваний). В профилактике злоупотребления ПАВ выделяются три ее вида: профилактики - первичная, вторичная и третичная.

Первичная профилактика направлена на предупреждение употребления и пробы наркотических и других ПАВ в среде детей и подростков и представляет собой работу со всеми категориями молодежи. Вторичная профилактика - это работа с теми детьми и подростками, которые уже пробовали наркотические или другие психоактивные вещества или имеют положительное отношение к тому, чтобы их попробовать, и тем более к их регулярному употреблению. Третичная профилактика - это уже даже не профилактика в аспекте понимания ее как предотвращения процесса, явления или действия, а комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий различного характера.

Лечение синдрома зависимости:

1. Легкие формы могут лечиться амбулаторно, тяжелые подлежат госпитализации в наркологический стационар

2. Детоксикация: бензодиазепины - диазепам, альпразолам в достаточно высоких дозах; доза подбирается индивидуально до состояния пациента на уровне умеренной седации и сонливости, карбамазепин; обильное постоянное питье (4-5 л/сут минеральной воды), богатая углеводами пища, прием высоких доз витаминов группы В внутрь и парентерально.

58. Алкогольная зависимость (алкоголизм): определение, основные синдромы. Течение и прогноз. Соматические и неврологические осложнения алкоголизма.

Алкоголизм- хроническое прогредиентное психическое заболевание аддиктивного круга, проявляющееся зависимостью, нарастающими по тяжести симптомами хронической интоксикации и социальными конфликтами.

Злоупотребление алкоголем – (бытовое пьянство) – употребление с пагубными последствиями, но не сформирован синдром зависимости. Хронический алкоголизм: - Распространненость – 1% -6% лиц, употребляющих алкогольные напитки. Чаще в возрастном диапазоне 25-49 лет.

Классификация (А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая, 1959г.) – весь «длинник» алкоголизма можно разделить на 3 стадии, сменяющие друг друга. 1 стадия –начальная или невротическая; 2 стадия – средняя или наркоманическая;

3 стадия – конечная или энцефалопатическая.

1 стадия: - Психическая зависимость и навязчивое влечение.

- Снижение контроля. Нарушение памяти (пампсесты).

А также: - Рост толерантности к алкоголю. – Исчезновение защитного рвотного рефлекса; - Снижение ситуационного контроля; - Расширение поводов для выпивки. – Появление психологической защиты. – Алкоголь сохраняет физиологическое действие (эйфория-седация). – Присутствуют невротические симптомы по типу неврастении.

2 стадия: - Патологическое влечение к алкоголю усиливается.

– Запои. Формы потребления алкоголя: Периодическая (циклическа, запойная). Постоянная (систематическая с высокой или низкой толерантностью). Смешанная.

- Похмельный синдром.

- Алкогольный абстинентный синдром ААС F 10.3 Критерий физической зависимости от алкоголя. Включает порядка 70 симптомов: вегетативно-соматические (тремор, тахикардия, гипертензия, мидриаз, тошнота, головокружение), неврологические (развернутые и абортивные судорожные припадки, патологические рефлексы, полинейропатия, нарушения походки), психические (типична «тревожно-параноидная установка», бессоница, дисфория или депрессия, психомоторное возбуждение, пугливость, галлюцинации, усиление влечения к алкоголю вплоть до компульсивного, витального). Обостряются хронические соматические заболевания. - Опохмеление может реализовываться немедленно либо задерживаться усилием воли (оставленное опохмеление) или преодолеваться. – Длительность ААС от 1 до 10 суток.

- По тяжести выделяют легкую, среднююю и тяжелую степень. А.Гофман критерием тяжести считает степень патологического влечения к алкоголю в абстиненции.

- Депрессии. Психоподобные поведения. А также:

- Толерантность нарастает до максимума и держится несколько лет на одном уровне (плато). – Утрачиваются все виды контроля (количественный, ситуационный). – Возможны алкогольные психозы. Появляюся соматические осложнения. – Происходит деформация личности, переходящая в деградацию. – Часты социальные конфликты.

3 стадия: - Абстинентный синдром тяжелый, с психозами.

- Психическая деградация, деменция. – Социальная дезадаптация. А также: - Преобладание физической зависимости. - Падение толерантности. – Хронические алкогольные психозы и аффективные нарушения. – Тяжелые соматические поражения. – Инвалидизация.

Типы течения алкоголизма

- Непрерывный или Рецидивирующий

- Медленно-, средне- или грубопрогредиентный

- Психологический или Люцидный

Синдром последствий хронической интоксикации. Мишени неблагоприятного влияния этанола и его метаболитов

- Нервная система. – Сердечно-сосудистая система. – Печень. – Поджелудочная железа. – Другие органы и системы (ЖКТ, иммунитет, железы внутренней секреции, кроветворение, органы дыхания, репродуктивная система и влияние на плод и пр.)

Ремиссии и рецидивы

Ремиссия при алкоголизме (может быть спонтанной или терапевтической) – когда пациент не употребляет спиртные напитки, но в латентном состоянии сохраняется ПВА и при провоцирующих моментах (употребление алкоголя, стрессы, аффективные нарушения, соматические заболевания) легко актуализируется и наступает рецидив- возобновление всей симптоматики заболевания.

59. Основные принципы терапии алкоголизма. Задачи лечения на различных этапах. Кокретные терапевтические методы. Диспансерное наблюдение. Профилактика алкоголизма.

Принципы лечения алкоголизма: - Добровольность (за исключением психозов), анонимность – по желанию.

- Этапность. – Комплесный подход. - Индивидуальность.

– Непрерывность и длительность.

Лечение осуществляется в госуд.наркологических диспансерах. Реабилитация может быть в центрах с различной формой собственности.

Лечение: 1. Купирование запойных состояний. 2. Подавление патологического влечения к алкоголю. 3. Поддерживающая терапия.

Алкогольный абсистентный синдром

1.Заместительная терапия –слабые растворы этанола перорально или в/в , феназепам, реланиум.

2.Коррекция ОЦК, КЩР – бикарбонат натрия, дисоль, реамберин, физ.раствор, реополиглюкин, глюкоза, электролиты калий, магний.

3.Коррекция метаболических нарушений: витамин В1,В6,В12, никотиновая кислота, витамин С, гепатопротекторы.

4.Дезинтоксикация: унитиол, гипохлорит натрия,гепатопротекторы, антиоксиданты, препараты янтарной кислоты.

5.Симптоматическая терапия: снотворные, противосудорожные, сердечные, антиаритмические, гипотензивные, спазмолитические средства по показаниям, антиферменты, кортикосткроиды, антогонисты дофамина (бромкриптин, клофелин), немедикаментозные методы: ГБО, физиотерапия, ИРТ.

Активная противоалкогольная терапия Цель – подавление ПВА. Методы: - Психофармакотерапия (нейролептики, антидепрессанты, нормотики).

– Антогонисты опиоидных рецепторов (налтрексон (вивитрол), налмефен, акампросат).

- Сенсибилизирующая терапия (дисульфирам, циамид, метронидазол, народные средства).

– Условно-рефлекторная терапия.

– Психотерапия (в т.ч. кодирование).

Поддерживающая терапия Цель – профилактика рецидива.

– Диспансерное наблюдение (3 года). – Психотерапия.

– Медикаментозное лечение. – Реабилитация, группы взаимопомощи (АА, АлАнон, АлАтин).

Профилактика алкоголизма Комплекс мер: государственных (законодательных, экономических), воспитательных (формирование ЗОЖ), санитарно-просветительских (вред алкоголизма, здоровьесберегающие технологии), культурно-досуговых, спортивных по снижению потребления алкоголя и борьбе с негативными последствиями (демографическими, экономическими, медицинскими).

Диспансерное наблюдение за лицами, страдающими алкоголизмом является динамическим наблюдением, позволяющим выявить и предупредить возникновение осложнений, патологических состояний. Под диспансеризацией при этом понимается медицинская реабилитация пациентов. Нормативно-правовой базой рассматриваемого вопроса выступает Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 1034-н от 2015 года и № 704 от 1998 года. Ими устанавливаются нормы о сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, а также порядок прохождения ими обследования. Диспансеризация осуществляется в лечебных организациях, обладающих необходимой лицензией по выполнению работ в направлении «психиатрия-наркология». Наблюдение производят психиатры и наркологи. Особенностью обследования является информированное добровольное согласие пациента, составляемое в письменной форме.

60. Абстинентный синдром, Условия и причины его возникновения. Типичные проявления при различных заболеваниях. Алкогольный абстинентный синдром, клиника терапия.

Абстинентный синдром – комплекс психических и соматовегетативных расстройств, возникающих в связи с уменьшением дозы или прекращением хроническрй интоксикации (синдром отмены), сопровождающийся стремлением повторно употребить тоже вещество (или сходное с ним) для облегчения или предотвращения симптомов отмены. Начальные признаки появляются в сроки, когда должна поступить очередная доза ПАВ (3-12 часов, в среднем).

Срок формирования различный при разных видах наркомании (более медленно при алкоголизме, быстрее при гашишизме, далее – снотворные и стимуляторы, самый короткий при опиомании).

Включает соматовегетативные проявления (симпатикотония) и психические (дисфория, взбудораженность, бессоница, усиление влечения к ПАВ, в ряде случаев – психозы, судорожный синдром).

В зависимости от конкретного ПАВ добавляются специфические симптомы (болевой синдром при опиомании).

Алкогольный абстинентный синдром ААС F 10.3 Критерий физической зависимости от алкоголя. Включает порядка 70 симптомов: вегетативно-соматические (тремор, тахикардия, гипертензия, мидриаз, тошнота, головокружение), неврологические (развернутые и абортивные судорожные припадки, патологические рефлексы, полинейропатия, нарушения походки), психические (типична «тревожно-параноидная установка», бессоница, дисфория или депрессия, психомоторное возбуждение, пугливость, галлюцинации, усиление влечения к алкоголю вплоть до компульсивного, витального). Обостряются хронические соматические заболевания. - Опохмеление может реализовываться немедленно либо задерживаться усилием воли (оставленное опохмеление) или преодолеваться. – Длительность ААС от 1 до 10 суток.

- По тяжести выделяют легкую, среднююю и тяжелую степень. А.Гофман критерием тяжести считает степень патологического влечения к алкоголю в абстиненции.

Терапия алкогольного абсистентного синдрома

1.Заместительная терапия –слабые растворы этанола перорально или в/в , феназепам, реланиум.

2.Коррекция ОЦК, КЩР – бикарбонат натрия, дисоль, реамберин, физ.раствор, реополиглюкин, глюкоза, электролиты калий, магний.

3.Коррекция метаболических нарушений: витамин В1,В6,В12, никотиновая кислота, витамин С, гепатопротекторы.

4.Дезинтоксикация: унитиол, гипохлорит натрия,гепатопротекторы, антиоксиданты, препараты янтарной кислоты.

5.Симптоматическая терапия: снотворные, противосудорожные, сердечные, антиаритмические, гипотензивные, спазмолитические средства по показаниям, антиферменты, кортикосткроиды, антогонисты дофамина (бромкриптин, клофелин), немедикаментозные методы: ГБО, физиотерапия, ИРТ.

61. Наркомании (определение, основные критерии диагноза, вещества, относимые к наркотикам). Злоупотребление психостимуляторами (кокаин, амфетамины, первитин, кофеин). Терапия.

Наркомании - состояния временной или хронической интоксикации, вызываемой употреблением натуральных или синтетических веществ /некоторые лекарственные препараты, пищевые и промышленные яды/. Основными критериями диагноза являются: 1. Непреодолимое влечение к приему наркотиков /пристрастие к ним/; 2. Тенденция к повышению количества принимаемого вещества; 3. Психическая /психологическая/, а иногда и физическая /физиологическая/ зависимость от наркотиков. Психическая зависимость /привязанноть/ возникает в процессе привыкания к наркотику. Чаще негативная привязанность: прием наркотика для того, чтобы избавиться от напряжения и плохого самочувствия.

Позитивная привязанность отмечается тогда, когда наркотик принимают для достижения приятного эффекта /эйфория, чувства бодрости, повышенное настроение/.

Физическая зависимость означает тягостные и даже мучительные ощущения, болезненное состояние при перерыве в постоянном приеме наркотика. От этих ощущений избавляет прием наркотика. Наркомания диагностируется когда ПАВ, которыми злоупотребляет пациент официально отнесен к наркотикам. Термин "наркотическое" средство включает в себя следующие критерии: а) Медицинский (с-во оказывает на ЦНС специфическое действие - стимулирующее, седативное, галлюциногенное и т.п.). б) Социальный (немедицинское использование средства приобретает такие масштабы, что становится социально-значимым). в) Юридический (предполагает, что соответствующая инстанция, на то уполномоченная - в РФ - министр здравоохранения, признало данное с-во наркотиком и включила его в список наркотических.

Термин "наркотик" применим лишь к тем веществам или лекарственным средствам, которые признаны законом наркотическими.

К наркотикам относятся морфий, опий, героин, кокаин, гашиш, а также снотворные /преимущественно барбитураты/ и психотропные средства /транквилизаторы, антидепрессанты, стимуляторы, психотомиметики/. Классификация: 1) препараты опия; 2) снотворные и седативные; 3) кокаин; 4) препараты индийской конопли; 5) психостимуляторы; 6) галлюциногена; 7) табак; 8) летучие растворители; 9) сочетание употребления наркотиков и др психоактивных вещ-в.

Кокаин является алкалоидом. По химическому составу это эфир бензойной кислоты, а по своим фармакологическим свойствам он относится к сильным стимуляторам ЦНС, что и определяет его наркогенность.

Гидрохлорид кокаина является наиболее употребимым. Он представляет собой белый без запаха порошок (как снег). Основной способ применения — нюхание или вдыхание, при этом кокаин довольно быстро всасывается через слизистую оболочку носа и попадает с током крови наиболее коротким путем в мозг. Гидрохлорид кокаина вводят также внутривенно. Алкалоидный кокаин является алкалоидом кокаина — бензоилметиленгонином. Готовится из гидрохлорида кокаина и отличается от него более низкой точкой плавления и соответственно легкостью испарения, что позволяет вдыхать препарат при курении. Обычно для этой цели используется трубка, сигареты. В процессе ингаляции активная субстанция абсорбируется через легочные капилляры и очень быстро попадает в кровь и ткани мозга. Курение кока-пасты. Листья коки употребляются путем жевания. При употреблении высоких доз могут развиваться психотические расстройства. Психотическое опьянение характеризуется страхом, тревогой, растерянностью, эпизодическими слуховыми, зрительными и тактильными галлюцинациями. Встречаются и психозы, которые известны как кокаиновый делирий, кокаиновый онейроид (сравнительно редко), кокаиновый параноид. Кокаиновый психоз носит транзиторный характер и исчезает по окончании эпизода, часто вслед за ночным сном. Иногда могут наблюдаться психотические эпизоды, длящиеся несколько дней и более. При употреблении очень высоких доз возможны судорожные припадки (вплоть до эпилептического статуса). Очень быстрое развитие сильной психической зависимости.

У лиц, постоянно употребляющих кофе, развивается толерантность к кофеину. В этих случаях дозы кофеина могут возрастать до 500 мг/сут. При использовании доз кофеина от 240 до 720 мг могут наблюдаться признаки кофеиновой интоксикации: тревога, беспокойство, достигающее иногда степени выраженного возбуждения, панические атаки, депрессия, бессонница. Употребление больших дох кофеина может способствовать и экзацербации психических расстройств, в частности усиливать тревогу и беспокойство у больных депрессией. При злоупотреблении чифиром могут наблюдаться судорожные припадки, спутанность; описаны также транзиторные делириозные состояния продолжительностью 1—2 сут. Летальная доза кофеина — 20 г (с большими индивидуальными различиями). Абстинентный синдром после хронического употребления веществ, содержащих кофеин, возникает через несколько часов после последнего их приема. Он характеризуется интенсивными головными болями, снимающимися только кофеином, а также мышечным напряжением, сильной раздражительностью, тревогой, подавленным настроением, ощущением выраженной усталости. Характерны чувство беспокойства в ногах, руках, тремор, сонливость.

Амфетаминовая наркомания Амфетамин принимают внутрь и вводят внутривенно. Клинические проявления. Острая интоксикация амфетамином вызывает приподнятое настроение, ощущение физической бодрости и ясности мышления (ускорение ассоциативных процессов), стремление к деятельности, иногда болтливость и излишнюю суетливость. При регулярном употреблении амфетамина стимулирующее действие препарата исчезает и для получения приятных ощущений больные вынуждены повышать его дозу. Толерантность увеличивается после первых недель систематического приема амфетамина. Постепенно больные начинают вводить стимулятор несколько раз в течение дня. При введении больших доз внутривенно, могут возникать обманы восприятия — зрительные и слуховые. На высоте интоксикации может развиться острый бред с идеями отношения и преследования. Психотические эпизоды могут сопровождаться особыми экстатическими состояниями с изменением течения времени и деперсонализацией. Продолжительность психозов от нескольких дней до 2—3 нед. Возобновление приема стимуляторов может привести к рецидивам психоза. Острая интоксикация сопровождается соматическими и неврологическими нарушениями. Наиболее характерны расширение зрачков с их вялой реакцией на свет, мышечные подергивания, стереотипные движения губ и языка. Наблюдаются тахикардия, иногда экстрасистолия, повышение АД, бледность лица, сухость во рту. Постинтоксикационное состояние характеризуется угнетенным настроением, дисфорией, вялостью, разбитостью, головными болями, иногда тревогой и выраженным влечением к повторению наркотизации. Внезапный перерыв в употреблении наркотика приводит к развитию абстинентного синдрома, который характеризуется усталостью, ощущением разбитости, повышенной сонливостью днем и бессонницей ночью, понижением и неустойчивостью АД. В одних случаях возникают выраженные астенические и астенодепрессивные состояния, иногда сопровождающиеся идеями самообвинения и даже суицидальными попытками, в других преобладают раздражительность, злобность, истерические реакции со склонностью к аутоагрессии. Продолжительность синдрома отмены до 2—3 нед. При отнятии стимуляторов могут наблюдаться психозы в виде помрачения сознания по типу делириозного с речевым и двигательным возбуждением. Амфетамин резко подавляет аппетит и потребность во сне. Хроническая интоксикация приводит к общему истощению, резкому снижению массы тела, вегетососудистым нарушениям, патологическому развитию личности.

Первитин Известный наркотик метамфетамин с легкой руки наркоманов получил название – первитин. По своим химическим свойствам он очень похож на кокаин. Однако имеет не растительное, а синтетическое происхождение. Сегодня первитин существует в разных формах. Довольно часто он применяется в виде инъекций. Влияние на психику Пертивин создает эффект умственного и физического благополучия, формирует энергичность. Винтовые наркоманы чувствуют себя всесильными, возрастает гиперактивность. После окончания действия винт угнетает психику наркоманов. Появляются агрессия, бессонница, чувство тревоги, паранойя.

Последствия: при длительном употреблении наркоманы начинают испытывать проблемы с организмом: отсутствие аппетита; повышение давления, пульса; расширение зрачков; галлюцинации; повышенная возбудимость; раздражительность, агрессия; психозы; панические атаки, паранойя; бессонница, конвульсии, судороги.

Лечение синдрома зависимости:

1. Легкие формы могут лечиться амбулаторно, тяжелые подлежат госпитализации в наркологический стационар.

2. Лечение заключается в проведении курса детоксикации, в проведении психиатрического осмотра и в назначении ряда препаратов – сюда могут входить транквилизаторы и нейролептики. Детоксикация: бензодиазепины - диазепам, альпразолам в достаточно высоких дозах; доза подбирается индивидуально до состояния пациента на уровне умеренной седации и сонливости, карбамазепин; обильное постоянное питье (4-5 л/сут минеральной воды), богатая углеводами пища, прием высоких доз витаминов группы В внутрь и парентерально.

После снятия острого состояния и очистки организма от токсического воздействия наркотика, необходима полноценная реабилитация в наркологических центрах. Наиболее популярной и эффективной на данный момент является программа 12 шагов, которая может длиться на протяжении 6-12 месяцев.

Профилактика: система запретов и санитарное просвещение.

62. Опийная наркомания. Клиника, течение, прогноз. Терапия и профилактика.

Опийная наркомания – наркомания, связанная с употреблением наркотиков, получаемых из мака, опия и его препаратов. Существует около 20 алкалоидов и дериватов опия (морфин, кодеин, тебаин, героин, дионин, пантопон, омнопон и др.), синтетические препараты с морфиноподобным действием (фенадон, промедол и др.). Их объединяет морфиноподобное действие. Опиаты употребляют: а)внутрь; б)под кожу и внутривенно; в)в виде курения, ингаляций.

Клиника Развитие опиомании. Становление патологического влеченния обычно после: а)3-5 инъекций героина, б)10-15 инъекций морфина, 30 приемов героина. Далее – наркотизация регулярная – это 1 стадия (абстиненции нет, но есть чувство неудовлетворенности). Физиологическое действие наркотика в этой стадии не изменено. Отсутствие наркотика сказывается на самочувствии больного лишь через 1 – 2 суток.

1 стадия: а)синдром психической зависимости – стремление к психическому комфорту в интоксикации, обсессивное влечение. При отсутствии наркотика – чувство напряженности, психический дискомфорт, стремление к введению наркотика. Наркоманы мало спят (особенно кодеинисты). Аппетит подавлен. Уменьшается количество мочи, часто – задержка стула до нескольких дней. б)синдром измененной реактивности – систематический прием, исчезновение зуда, происходит постепенное привыкание к наркотику - рост толерантности в 3 – 5 раз.

Психический дискомфорт при перерыве в приеме опиатов выражается: а) Необъяснимая неудовлетворенность;

б) Немотивированное изменение настроения; в) Снижение работоспособности; г) Несобранность внимания Поведение: бодр и оживлен до инъекции – вял и заторможен после.

Продолжительность: при морфинизме 2-3 мес; опий 3-4 мес.; кодеин до 6 мес.; при опиофагии до нескольких лет.

2 стадия: а) Синдромы измененной реактивности и психической зависимости развиты полностью. Физиологический эффект наркотика исчезает (нормализуется стул и диурез, при простудах появляется кашель т.к. исчезает противокашлевой эффет, восстанавливается сон.). Сохраняется лишь сужение зрачков. Прием наркотика регулярный с индивидуальным ритмом. Толерантность к наркотику увеличивается в 100 – 300 раз (при перерыве Т снижается – это причина поступления на лечение). Поведение меняется: вял, бессилен до инъекции и оживлен после.

б) Формируется синдром физической зависимости (компульсивное влечение, симптом способности достижения состояния физического комфорта в интоксикации, абстинентный синдром): а)компульсивное влечение – возникает вне интоксикации и входит в структуру абстинентного синдрома (в интоксикации отсутствует, поэтому опийное опьянение не сопровождается утратой количественного контроля); б) без наркотика больной не чувствует себя довольным и здоровым.

Абстинентный синдром – формируется постепенно (1-2 мес регулярного приема наркотика). Течение АС – графически выглядит как парабола, верхняя часть которой занимает интервал времени в 10 дней. Больные не могут есть, снижается масса тела на 10-12 кг, нарушен сон (не спят ночью). Тяжесть пропорциональна давности з-я и величине дозы.

3 стадия. Преобладает физическая зависимость, эйфории нет. Появляются сбои в приеме наркотика. Толерантность падает (на 1/3 прежней дозы); - действие наркотика становится исключительно стимулирующим (тонизирующим). Вне интоксикации б-й анергичен, вплоть до неспособности передвигаться. Приняв дозу (достаточная доза для физической комфортности, доза в 1/8-1/10 постоянной дозы) – б-й подвижен и трудоспособен.

Последствия хронической интоксикации: похудание, истощение, выпадение зубов, соматические поражения (флебиты, эндокардиты), туберкулез, гепатиты ВиС, ВИЧ-инфекция. В психической сфере –шизофреноподобный дефект (амотивационный синдром).

Лечение опийной наркомании. Принципы лечения: этапность 1.предварительный этап 3-4 недели (отнятие наркотика - дезинтоксикация, общеукрепляющая и стимулирующая терапия) - стационар; 2.основной этап 4-5 недель (активное противонаркотическое лечение); 3.поддерживающая терапия.

После купирования АС основной задачей является подавление патологического влечения к наркотику, которое является интенсивным и сохраняется неопределено долгое время. Используют психофармакотерапию (антидепрессанты, нормотики, нейролептики), антагонисты опиоидных рецепторов (налтрексон), психотерапию, медико-социальную реабилитацию.

Диспансерное наблюдение 3 года.

Прогноз. Течение прогредиентное, неблагоприятное (быстрая инвалидизация). Ремиссии, в основном, вынужденные. Выраженные личностные изменения. Криминализация. Избыточная смертность от внешних причин и соматических осложнений.

У преморбидно здоровых, начавших употреблять наркотик в зрелом возрасте, толерантность не превышает 0.2-0.3г/сутки – при этом длительное время наркоман может сохранять психофизические возможности и социальное положение (но это редко).

Профилактика: система запретов и санитарное просвещение.

63. Клиника острой интоксикации препаратами опийной группы (морфин, героин). Неотложная помощь при передозировке опиатов.

Острая опийная интоксикация F 11.0 - Преходящее состояние, возникающее вслед за приемом опиатов, который вызывает нарушения или изменения в физиологических, психологических или поведенческих функциях и реакциях.

Объективные симптомы: Миоз, бледность, сухость кожных покровов, снижение перистальтики пищеварительного тракт. Угнетение дыхания. Аналгезия. Тошнота, рвота в начале привыкания или при высоких дозах.

Субъективные симптомы: Эйфория. Благодушное настроение. Снижение способности к концентрации внимания и запоминанию. Дремотное состояние. Психомоторная заторможенность. Зуд кожи лица, кончика носа в начале привыкания или при высоких дозах.

Передозировка: выраженный миоз (симптом "точки", булавочной головки) с отсутствием или крайне вялой реакцией зрачков на свет, угнетение дыхания, угнетение деятельности ЦНС.

Клиника: нарушение сознания, до степени сопора или комы, угнетение дыхания (брадипноэ, олигопноэ), признаки гипоксии (бледность, затем синюшность кожных покровов), миоз. В очень тяжелых случаях может быть мидриаз. Осложнения: синдром длительного сдавления, пневмония, поражения периферических нервов. Кличическая картина отравления может иметь волнообразный характер. Смерть наступает от центральных нарушений дыхания.

Лечение: госпитализация, ИВЛ, дыхательные аналептики (кордиамин, бемегрид, этимизол), антидот – налоксона гидрохлорид в/в 4 мл. и более до восстановления сознания и далее повторно в течение суток, коррекция гомеостаза (КЩР, водносолевого сотояния).

64.Абстинентный синдром. Условия и причины его возникновения. Типичеые проявления при различных заболеваниях. Абстинентный синдром при опийной наркомании, клиника и лечение.

Абстинентный синдром – комплекс психических и соматовегетативных расстройств, возникающих в связи с уменьшением дозы или прекращением хроническрй интоксикации (синдром отмены), сопровождающийся стремлением повторно употребить тоже вещество (или сходное с ним) для облегчения или предотвращения симптомов отмены. Начальные признаки появляются в сроки, когда должна поступить очередная доза ПАВ (3-12 часов, в среднем).

Срок формирования различный при разных видах наркомании (более медленно при алкоголизме, быстрее при гашишизме, далее – снотворные и стимуляторы, самый короткий при опиомании). Включает соматовегетативные проявления (симпатикотония) и психические (дисфория, взбудораженность, бессоница, усиление влечения к ПАВ, в ряде случаев – психозы, судорожный синдром). В зависимости от конкретного ПАВ добавляются специфические симптомы (болевой синдром при опиомании). При регулярном употреблении опиатов возникает выражен­ная психическая и физическая зависимость с тяжелыми фор­мами абстинентного синдрома. Синдром включает 3 группы: психопатологические, соматовегетативные, болевые.

Абстинентный синдром при наркомании (опиомании) – формируется постепенно (1-2 мес регулярного приема наркотика).

Признаки и фазность абстинентного с-ма при опиомании (по Пятницкой И.Н., 1994)

Возникает после прекращения длительного интенсивного употребления наркотика или резкого уменьшения его количества. Возникает через 6-8 часов после последнего употребления наркотика. В первые 10 дней абстинентный синдром протекает остро –больные не могут есть, теряют до 1—12 кг. Веса, не спят ночью. Максимальной выраженности расстройства достигают на 3-5 сутки, в это время присоединяется болевой синдром, дисфория, неодолимое влечение к наркотикам.

Абстинентный синдром исчезает литически. При отсутствии терапии остаточные явления АС сохраняются в виде: 1. Периодического компульсивного влечения. 2. Неудовлетворенности с подавленным настроением. 3. Расстройства ЖКТ. 4. Неустойчивого сна и бессоницы. 5. Физической и психической астении.

Терапия АС: - Агонисты а-2-адренорецепторов (клонидин 0,00045-0,0009 г/сут.). – Детоксикация (блокаторы опиатных рецепторов короткоготдействия (налоксон 0,4-0,8- до 1,8 мг/сут)

- Обесболивающие ненаркотические средства (трамадол, НПВС). – Снотворные (юарбитураты, нейролептики). – Коррекция аффективных расстройств (нормотики, нейролептики). – Показаны кортикостероиды, витамины, антиоксиданты.

95. Психомоторное возбуждение. Тактика медицинского персонала, допустимые меры физического стеснения, медикаментозное купирование.

Психомоторное возбуждение - патологическое состояние, проявляющееся выраженным усилением психической и двигательной активности, неадекватным поведением с возможностью гетеро- или аутоагрессии, сопровождающееся обманами восприятия, бредовыми переживаниями, признаками помрачения сознания и др. Психомоторное возбуждение является одним из проявлений более сложных психопатологических синдромов, определяющих его клиническую картину. Встречаются следующие виды психомоторного возбуждения.

Кататоническое возбуждение проявляется манерными, вычурными, импульсивными, некоординированными, иногда ритмическими однообразными движениями и говорливостью. Наблюдается преимущественно в клинике шизофрении и расстройств шизофренического спектра.

Гебефреническое возбуждение носит дурашливый характер. При нем возможны бессмысленные импульсивные действия с агрессией, часто является этапом кататонического возбуждения. Встречается в клинике шизофрении.

Галлюцинаторное возбуждение характеризуется напряженной сосредоточенностью, изменчивой мимикой, порывистыми движениями, бессвязными фразами, оборонительными или агрессивными жестами, поступками, интонациями. Чаще наблюдается в клинике алкоголизма, симптоматических психозов интоксикационного генеза, органических поражений головного мозга. Входит в структуру синдромов помрачения сознания (сумеречного и делириозного).

Бредовое возбуждение чаще возникает при наличии идей преследования, отравления, воздействия, ипохондрического бреда. Больные напряжены, подозрительны, злобно выкрикивают угрозы, могут оскорбить, ударить. Их агрессивные действия могут быть направлены на конкретных или случайных лиц. Под влиянием бреда больные нередко совершают неожиданные, внешне не мотивированные нападения, аутоагрессивные действия. Галлюцинаторное и бредовое возбуждение обнаруживается в структуре различных бредовых и галлюцинаторно-бредовых синдромов, как при шизофрении, так и при симптоматических психозах, органической патологии головного мозга.

Маниакальное возбуждение характеризуется приподнятым настроением, ускорением ассоциативных процессов, вплоть до скачки идей, повышенным стремлением к деятельности, которая отличается непоследовательностью, суетливостью. Может протекать чаще в рамках шизофрении, с онейроидным помрачением сознания, бредом, галлюцинациями и психическими автоматизмами.

Тревожное возбуждение, наблюдающееся чаше всего в структуре депрессивных расстройств, характеризуется беспокойством, невозможностью оставаться на одном месте. Больные перемещаются по комнате, подходят к окнам, дверям, сидя раскачиваются туловищем, перебирают пальцы рук, теребят одежду. Двигательное беспокойство часто сопровождается стонами, тревожным повторением одного или нескольких слов, коротких фраз (тревожная вербигерация). Усиление тревожного возбуждения может сменяться раптусом - внезапно наступающим неистовым возбуждением, при котором больные кричат, мечутся, бьются об окружающие предметы, совершают другие аутоагрессивные действия с суицидальной целью.

При дисфорическом возбуждении больные аффективно напряжены, угрюмы, мрачны, недоверчивы, злобны, неожиданно могут совершать гетеро- или аутоагрессивные действия. Такие состояния характерны для клиники эпилепсии и органических заболеваний головного мозга.

Эпилептиформное возбуждение - форма сумеречного помрачения сознания, проявляющаяся внезапно возникающим резким двигательным возбуждением с агрессивностью, стремлением к бегству, страхом, отрывочными образными бредовыми идеями, галлюцинациями, глубокой дезориентацией во времени и окружающей обстановке. После выхода из состояния имеет место полная амнезия пережитого. Встречается при эпилепсии и органической патологии головного мозга, чаще травматического генеза.

Психогенное возбуждение, вызванное значимой для человека психической травмой, нередко носящей характер витальной угрозы, характеризуется суженным сознанием, на фоне которого отмечаются паническое настроение, безумный страх, бессмысленное метание («двигательная буря»). При психопатическом возбуждении, возникающем у больных психопатиями или психопатоподобными расстройствами (например, при шизофрении, органическом поражении головного мозга), больные кричат, бранятся, угрожают, их агрессия направлена на лиц, с которыми возник конфликт. В таком состоянии больные могут быть опасными для окружающих, реже - для себя, вследствие аутоагрессивных действий. Эретическое возбуждение, наблюдаемое у больных олигофренией, выражается в бессмысленных разрушительных действиях, сопровождающихся криками.

Тактика врача в случае социально-опасного поведения: - в первую очередь оказание неотложной помощи в зависимости от характера психических нарушений /удержание, купирование психомоторного возбуждения, психотерапевтическое воздействие/, - купирующая терапия, направленная на быстрое устранение тяжелых острых проявлений психических расстройств - возбуждения, галлюциноза и др./парентеральное введение больших доз психотропных средств, нейролептиков. При устранении острых явлений уменьшают дозу, переходят на пероральный прием лекарств, используют другие средства, действующие более медленно, но более избирательно, на определенные расстройства/.

Состояния, требующие безотлагательной медицинской помощи, условно делят на 2 группы: - все психотические состояния, которые полностью охватывают личность больного и определяют его поведение, - критические состояния. В зависимости от клинико-психопатологических проявлений неотложная помощь психически больным оказывается в амбулаторных и стационарных условиях, также в учреждениях промежуточного типа. Среди состояний, требующих безотлагательной помощи, особое место занимают нарушения поведения, резко контрастирующие с предшествующим состоянием больного и привлекающие внимание окружающих. Этому контингенту больных неотложная помощь оказывается специальными врачебными бригадами скорой психиатричекой помощи. При наличии показаний к госпитализации больные направляются в психиатричекую больницу. На период, пока не подействуют лекарства, и на время транспортировки больного в психиатрический стационар разрешается временное применение мер стеснения (физическое удержание. Больного укладывают на спину и, фиксируя крупные суставы, удерживают в таком состоянии, стараясь не причинять боли) о чем необходимо сделать запись в медицинской документации. При использовании иммобилизации возбужденного больного необходимо соблюдать ряд правил: можно использовать только мягкие материалы (матерчатые ремни, полотенца, простыни и т.п.); важно надежно иммобилизовать отдельно каждую верхнюю конечность (при необходимости и нижние) и плечевой пояс, так как в противном случае больной может легко освободиться от средств фиксации; ни в коем случае не допускать выраженного сдавления сосудов и нервных стволов, что может привести к опасным осложнениям; не оставлять фиксированного больного без присмотра. Все опасные предметы около больного должны быть изъяты.

Медикаментозное лечение при выраженном психомоторном возбуждении - на данном этапе является введение парентерально бензодиазепинов /седуксен, элениум/; положительное влияние оказывает введение дроперидола, гексенала.

Виды психомоторного возбуждения и экстренная помощь при них:

1) кататоно-гебефреническое, галлюцинаторно-параноидное и маниакальное возбуждение:

- в/м: гексенал (5-8 мл 10% р-ра), аминазин (2-4 мл 2,5% р-ра), тизерцин (2-4 мл 2,5% р-ра), седуксен (4-6 мл 0,5% р-ра), трифтазин (2-3 мл 0,2% р-ра), галоперидол (2-3 мл 0,5% р-ра), в резистентных случаях – мажептил (2-3 мл 1% р-ра). Все препараты вводятся вместе с 5-10 мл 0,25% р-ра новокаина или физраствора.

- в/в струйно медленно: аминазин (2-4 мл 2,5% р-ра), седуксен (4-6 мл 0,5% р-ра) в 10-20 мл 40% р-ра глюкозы

2) ажитированная депрессия: нейролептики с седативным действием – триптизол (75-150 мг), тизерцин (2 мл 2,5% р-ра), сонапакс (75-200 мг).

3) эпилептическое возбуждение: в/м или в/в седуксен (2-6 мл 0,5% р-ра), хлоралгидрат в клизме (15-20 мл 6% р-ра), при резком возбуждении: + аминазин в/м (2-4 мл 2,5% р-ра).

96. Нехимические зависимости. Клиника, течение, терапия, прогноз. Нехимические зависимости – абсолютно такие же зависимости, как и химические. Суть одна: убежать от действительности. Когда у человека образуется какой-то один «излюбленный» способ компульсивного поведения, образуется нехимическая зависимость. Всего насчитывают более 200 видов нехимических зависимостей. Виды нехимической зависимости: Игромания или лудомания. Компьютерная зависимость. Трудоголизм. Сексоголизм. Спортоголизм. Любовная зависимость. Религиозная зависимость и т.д.. Сексуальная зависимость – неспособность контролировать сексуальные чувства, управлять или откладывать, а часто и выбирать место, время и обстоятельства удовлетворения сексуальных потребностей. Является прогрессирующей, прогрессия не приостанавливается без посторонней помощи. Прогрессирование сексуальной зависимости сопровождается появлением абстинентного синдрома, увеличением толерантности, которые побуждают к более опасному поведению для достижения нужной степени удовлетворения. Постепенно полностью заменяется потребность в подлинной интимной близости. Поиск острых ощущений становится более важным, чем семья, карьера, здоровье и безопасность.

Фаза формирования. Первоначально возникает сверхзанятость мыслями на сексуальную тематику, носящая навязчивый характер. Секс становится любимой темой размышлений. Фантазирование на сексуальные темы меняет восприятие многих вещей. В окружающих видятся лишь сексуальные объекты. Фаза ритуализации. Сексуальное поведение становится повседневным ритуалом, для которого резервируется специальное время. Окружающие, как правило, этого не замечают, так как аддикт стремится к сохранению имиджа нормальности. Фаза компульсивного. Контроль над различными видами сексуальной активности теряется. После реализации компульсивного поведения даются нереализуемые обещания остановиться. Фаза катастрофы наступает после неприятностей, обусловленных определенными событиями (наказанием, заболеванием и т. д.). Нарастают отрицательные чувства к себе, могут появиться мысли о самоубийстве. Безуспешные попытки остановиться, но после периода затишья наступает повторение цикла.

Гэмблинг (игромания, людомания) Постоянно повторяющееся участие в азартной игре, часто углубляющееся, несмотря на негативные социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и разрушение личной жизни. В начальной стадии расстройства обычен относительно крупный выигрыш, формирующий последующую зависимость. Вторая стадия игровой зависимости начинается, когда игрок проигрывает сумму, примерно равную его месячному содержанию. Постепенно все интересы сосредоточиваются вокруг игры с нарастающим снижением социального приспособления и психологических навыков в игре. В течение 10-15 лет может наступить третья стадия, с готовностью игрока занимать деньги, не думая, когда и как он вернет долг, ведущая к финансовой несостоятельности, иногда к криминальному поведению и суицидам. У игрока отмечается невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием. Отмечается постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и на всем, что с ней связано.

Адреналиномания. Влечение к повторению ситуаций, опасных для жизни, с целью получения от этого удовольствия. Проявления: 1. Страсть к опасностям, риску в воздухе, на земле, на воде, на снегу; 2. Страсть ездить на повышенной скорости и др.; 3. Страсть к экстремальным видам спорта; 4. Страсть к приключениям, экстремальным путешествиям; 5. Страсть к глубинным погружениям; 6. Страсть к альпинизму, скалолазанию и др.; 7. Страсть совершать рискованные трюки, например, паркур 8. Страсть к рекордам выживания; 9. Стремление к возвращению в обстановку боевых действий, в том числе после только что перенесенного тяжелого ранения, оставившего последствия, и другие. К числу адреналиноманов относятся только те лица, у которых влечение к риску сопровождается нарушениями нормального самочувствия при отсутствии опасных ситуаций, и те, кто переживает эйфорию при совершении этих опасных ситуаций.

Любовная зависимость. Проявляется любовью к недоступному человеку, недостижимому идеалу либо к человеку, который отказал во взаимной любви, или с которым официально прекращены брачные отношения и т.д. Зависимый уделяет непомерно большое количество времени и внимания человеку, к которому у него возникла зависимость. Сопровождается сверхположительной оценкой выбранного объекта. Идея обладания объектом любви преобладает в сознании и отодвигает все остальные стороны жизни  на второй план; носит  черты навязчивости, сочетающейся с насильственностью, от которой чрезвычайно трудно освободиться. Фазы развития: На первой фазе очень бурно и стремительно развивается состояние влюбленности, которое возникает практически спонтанно, неконтролируемо и часто без объективных причин или обстоятельств. На второй фазе происходит развитие фантазирования возможных отношений любовного аддикта с объектом зависимости, процесс происходит постоянно, и доставляет удовольствие. На третьей стадии зависимый начинает буквально требовать объект зависимости постоянно находиться рядом с ним. Порой это перерастает в буквальные преследования. На четвертой стадии, понимая, что ожидания и былые фантазии не сбываются, зависимый впадает в депрессивную стадию печали, грусти, позитивные фантазии исчезают. Депрессивное состояние сочетается с периодическими приступами надежды на лучший исход. Наступает фаза планирования действий, которые, по мнению зависимого, должны заставить объект любви обратить на себя внимание. На пятой стадии, когда усилия оказываются тщетными, зависимый начинает обесценивать объект любви. Этот процесс обесценивания трансформируется в ряде случаев в насильственную агрессию направленную против объекта любви, а в ряде случаев в агрессию, направленную против себя в виде суицидов или попыток к нему.

Зависимость отношений. Характеризуется болезненно навязчивой привычкой человека к определенному типу отношений и к отношениямсопределенными  людьми,  или  группой  лиц  и  наличием   зависимости от значимых лиц. Может иметь следующие признаки: сильная  эмоциональная  зависимость  от  группы или значимого лица;  неспособность  быть  одному,  стремление  быть  в группе  или  стремление  постоянно  убеждаться  в  надежности, сохранности отношений со значимым лицом;  зависимость от  мнения  группы  или значимого лица; стремление  в важных жизненных  ситуациях,  ситуациях  принятия  ответственных  решений  искать  помощи,  поддержки  и  опеки  со  стороны  значимых  лиц  потребность  в  поддержке  и  одобрении  со  стороны группы или значимого лица

Компьютерная зависимость. Непреодолимое влечение к использованию Интернета, вынуждающее проводить за компьютером все свободное время и часть времени, необходимого для работы, семьи,друзей,  что  приводит  к  ограничению  интересов,  материальному  ущербу,  социальным  и  семейным  проблемам   и  расстройствам здоровья. На  первой  стадии  отмечается  увлечение  компьютером (Интернетом) в ущерб занятиям, домашним делам. На  второй  стадии  отмечаются  симптомы, напоминающие абстиненцию:при  вынужденном  прекращении  занятий  с  компьютером у  зависимого нарушается внимание, снижается работоспособность,  появляются  навязчивые  мысли,  головные  боли, резь в глазах; отмечаются ломота в костях. Третья  стадия - социальная дезадаптация. Пользователь постоянно проводит время за компьютером.Привынужденном  перерыве  работы  с  компьютером  Интернетом  возникают подавленное настроение и депрессия.

Трудоголизм. Чрезмерная  зависимость от своей трудовой деятельности, когда круг интересов человека сужается только для нее, в ущерб всем остальным  сферам жизни. Работоголик не стремится к работе в связи с экономической необходимостью, работа заменяет  собой привязанность, любовь,  развлечения,  другие  виды  активности.

Стремление  трудоголика к постоянному успеху в работе и  связанному с ним одобрением со стороны окружающих, всегда сопровождается страхом, «прослыть некомпетентным», «оказаться хуже  других».  Этот  страх  питает  чувство  тревоги, что ведет к постепенному отчуждению трудоголика от сфер жизни не связанных непосредственно с работой и замыканию  в  круге  собственных «профессиональных» переживаний. 

Религиозная зависимость. Чрезмерная  зависимость от выбранной религии и используемых в ней ритуалов (обрядов, молитв,медитаций) У зависимого начинают проявляться черты фанатизма, нетерпимости к другим религиозным взглядам и критике выбранной религии. Проявляются признаки абстинентного синдрома: человек чувствует себя плохо, не помолившись; впадает в депрессию при невозможности соблюдать обряды и ритуалы и т.д. Фанатичная приверженность выбранной религии постепенно ведет к социальной изоляции и психологической деградации. Профилактика нехимической зависимости - это посещение групп самопомощи и решение возникающих психологических проблем с личным психологом, это информирование населения о проблеме и своевременное разрешение психологических проблем.

Лечение нехимической зависимости Работа над осознанием и принятием длится до полутора месяцев. Лечение будет в первую очередь строиться на адекватной психиатрической и психотерапевтической помощи. Используются два пути: психофармакологическая терапия (с приёмом лекарств) и психотерапевтическая помочь (когнитивно-бихевиоральная терапия, программа «Двенадцать шагов»). Медикаментозная терапия. Применение лекарственных препаратов необходимо для уменьшения сексуального желания в целом. Используются средства, снижающие уровень мужских половых гормонов (антиандрогены) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Огромную роль играет реабилитация — поддержка человеку, который уже отказался от вредной практики, но всё ещё нуждается в помощи.

Работа с нехимическими зависимостями такая же, как и с химическими, проходит те же стадии может идти параллельно:

1. Признание зависимости, ее последствий; обучение способам воздержания от компульсивного поведения и поиск системы поддержки (принятие ответственности за выздоровление). 2. Обучение другим некомпульсивным способам обращаться с напряжением и навыкам обращения с эмоциями (остановка компульсии). 3. Решение внутренних конфликтов, приводящих к напряжению (эмоциональная стабилизация). 4. Решение проблем детства (социальная стабилизация). 5. Осознание своих целей в жизни, гармонизация личности (личностная идентификация). 6. Приобретение осмысленности жизни (нравственная стабилизация). При нехимической зависимости отдельно от основной работы нужно делать только 1-й этап, а все остальные в рамках работы над основной зависимостью.

Нейроинфекции. Психические расстройства при энцефалитах складываются из острых психозов с помрачением сознания, протекающих по типу эндогенных реакций, так называемых переходных синдромов с аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и кататоноподобными расстройствами, а также психоорганического и корсаковского синдромов. Характерен профессиональный делирий на фоне выраженных токсических проявлений. Для хронической стадии характерно явление пароксизма. Психические расстройства при менингитах не одинаковы в зависимости от того гнойный или серозный менингит. При гнойном характерно в остом периоде оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в тяжелом случае сопор и кома. При серозном характерно оглушение чередуется с кратковременным делириозно-онейроидными эпизодами. Течение психозов приступообразно. Лечение. Основного заболевания + симптоматическое. При помрачении сознания аминазин, при депрессии аминотриптиллин. При психоорганическом и корсаковском синдроме ноотропы.

ВАРИАНТ ответа 2 (из лекций)

Психопатия - аномалия характера, которая определяет психический облик, накладывая отпечаток на весь душевный склад, в течении жизни не подвергается сколь-нибудь резким изменениям и мешает приспособиться к окружающей среде /по П.Б.Ганнушкину/. Диагностические критерии психопатии /по О.В.Кербикову/:

1. Тотальность патологических черт характера; 2. Стабильность патологических черт характера; 3. Социальная дезадаптация. Классификация по происхождению: - конституциональные /генуинные, "ядерные"/, - приобретенные /психопатическое развитие/, - органические психопатии, - психопатоподобные расстройства на почве резидуальных органических поражений мозга, - психопатоподобные расстройства при шизофрении.

Типы психопатий /по МКБ-10/: - шизоидное расстройство личности /шизоидная психопатия/; - диссоциативное расстройство личности /психопатия неустойчивого типа/; - эмоционально-неустойчивое расстройство личности /эксплозивная, возбудимая, эпилептоидная психопатии/; - гистрионическое расстройство личности /истерическая психопатия/; - ананкастное расстройство личности /психастеническая психопатия/; - паранойяльное расстройство личности /паранойяльная психопатия/ и др.

Невроз - психогенное, как правило конфликтогенное, нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особых, значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Карвасарский Б.Д.)

Это обратимые пограничные психические нарушения, осознаваемые больными, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов (т.е. психогенное, конфликтогенное заболевание) и протекающие с эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.

Эпидемиология: 21.1 на 1000 (Читава О.Р.,1987), 5% населения (Киселев А.С., 1986).

Этиология и патогенез:

Признается полифакторная этиология неврозов, т.е. возникновению невротических рас-в способствуют как особенности личности и условия развития, так и актуальные условия семейной, профессиональной и общественной жизни - они составляют звенья этиопатогенеза (Leder, 1971)

Биологические факторы.

Наследственность и конституция - отмечается повышенная частота невротических состояний той же формы среди родственников 1 ст. родства .больных. С использованием близнецового метода (Gottesmann I.I.,1962) - показано, что в незначительной степени генетическими факторами определяются ипохондрические, психосоматические, конверсионные истерические и депрессивные реакции, в высокой степени - шизоидные и тревожные реакции. Генетические факторы имеют значение в наследовании нейротизма, экстраверсии, тревожности и истерических особенностей ( Young J.P.,1971).

Пол и возраст. Женщины болеют чаще, данные различны (от формы невроза, контингента б-х) от 2:1 до 12:1. Невротические р-ва у мужчин чаще в более молодом возрасте, у женщин - после 30 лет.

Перенесенные з-я. Выступают в роли астенизирующих факторов.

Акцентуации характера - в условиях психотравмирующей ситуации, “почва” для развития неврозов и невротических развитий.

Факторы социальной природы.

Б-е истерией чаще единственные дети в семье, воспитание по типу “кумир семьи”, сексуальное воспитание (пуризм-28%, распущенность-5%).

Невроз навязчивых состояний - воспитание по типу гиперопеки и “ежовые рукавицы”, сексуальное воспитание (пуризм-55%, распущенность-7%).

Неврастенией - гиперопека, со стимуляцией нездорового стремления к успеху.

Образование - не связано с частотой заболеваемости неврозом.

ПАТОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ.

Невротические реакции связаны с недостаточностью физических и психических ресурсов личности для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации. Блокада мотивированного поведения, направленного на удовлетворение актуальных потребностей, обычно обозначается термином “фрустрация”. При формировании невротических р-в наибольшее патогенное значение имеют не пассивные препятствия, мешающие удовлетворению актуальной потребности (конфликт ситуационный - с внешней обстановкой или людьми), а невозможность реализации мотивированного поведения в связи с наличием сравнимых по силе, но разнонаправленных потребностей (конфликт - внутриличностный, связанный с затруднением выбора одной из одновременно существующих и конкурирующих программ).

3 типа невротического конфликта: 1.Неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе. 2.Обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом. 3. Истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить не соответствующие этим условиям желания.

По Кемпински 3 варианта патогенетических механизмов: 1.нарушение отбора воспринимаемой информации (неврастения); 2.расстройство процессов принятия решения (невроз навязчивых состояний); 3.создание автономного центра интеграции (истерический невроз).

Психогенез - (триада Ясперса): а/наличие ситуации; б/отражение ситуации в клинике (понятность); в/при дезактуализации ситуации, по миновании переживания - заканчивается р-во.

Т.о. возникновение и течение неврозов включает: а/взаимосвязь между психогенной ситуацией и временем возникновения невроза; б/взаимосвязь между динамикой состояния и изменениями психотравмирующей ситуации; в/корреляцию между клиникой невроза в психотравмирующей ситуации и основными особенностями личности, наиболее сильными и глубокими её стремлениями.

Важна не сама ситуация, а отношение к ней. Переживания специфичны для личности, лишь некоторые вызывают особенно сильные реакции. Так переживания связанные с сексуальным поражением - специфично для сенситивной личности, а для сутяжной л-ти может пройти бесследно (ситуация должна подходить к личности как ключ к замку – «ключевое» переживание по Kretchmer). По Мясищеву В.Н. -нет ситуации, есть отношение к ней, психическая травма всегда субъекивно значима.

Внутриличностный конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых друг с другом тенденций в сознании индивида. по Мясищеву 3 вида: 1.Установка личности гиперсоциальна т.е. глубинные тенденции напрвлены на поощрение обществом, притязания же при этом не обеспечены возможностями личности - лежит в основе неврастении. 2. Не могут быть реализованы притязания личности главным образом связанные с удовлетворением желаний - истерический невроз. 3. Притязания входят в противоречие с высшими ценностями и установками личности - невроз навязчивых состояний.

Внутриличностный конфликт, связанный с неудовлетворенными потребностями, вызывает напряжение - тревогу. Для преодоления этого напряжения включаются механизмы психологической защиты.

Они могут как способствовать адаптации индивидуума, так и, определяя появление симптомов, вторичным образом нарушать адаптацию.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

В МКБ-10 раздела “Неврозы” нет, он заменен на “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства”, систематика, которых определяется феноменологически-описательным принципом.

В отечественной психиатрии традиционно выделяются 3 наиболее дифференцированных типа неврозов: 1.Неврастения, 2.Невроз навязчивых состояний и 3.Истерия.

Лечение.

1.Психотерпия. 2.Психофармакотерапия. 3.Общеукрепляющая терапия.

1. Психотерапия неврозов:

а) Определяется особенностями клинической картины и течения невроза, а также содержанием психотравмирующей ситуации

б) В остром состоянии способствует успокоению, уменьшению внутренней напряженности и тревожных опасений

в) При снижении остроты состояния - внушение, направленное на перестройку нарушенных отношений личности, активизирующая психотерапия

2.Психофармакотерапия - транквилизаторы, антидепрессанты, “мягкие” нейролептики.

3.Общеукрепляющая терапия предусматривает:

а) Применение стимуляторов, ноотропов, мягко действующих психоактивирующих препаратов

б) Витамины, дробные дозы инсулина

в) Физические методы лечения - гидропроцедуры, дарсонвализация, электрофорез, электросон.

Диагностика и дифференциальная диагностика эпилепсии Основывается на совокупности следующих основных клинических признаков: 1) повторяющиеся пароксизмальные расстройства (большие и малые судорожные припадки, психические эквиваленты, психомоторные и висцеральные пароксизмы); 2) характерные изменения личности; 3) признаки эпилептической активности на ЭЭГ; 4) свойственная эпилепсии динамика пароксизмальных расстройств и психических изменений; 5) данные генетического исследования.

Часто эпилепсию приходится дифференцировать с органическими заболеваниями головного мозга, протекающими с эпилептиформными при ступами. Адверсивный характер судорожных пароксизмов, преобладание тонических судорог, преходящие парезы и параличи, явления афазии и другая очаговая неврологическая симптоматика, патология спинномозговой жидкости, признаки психоорганического синдрома в межприступном периоде заставляют думать об органическом заболевании головного мозга. Особенно сложна дифференциальная диагностика с резидуально- органическим эпилептиформным синдромом. В отличие от эпилепсии ему свойственны отсутствие прогредиентности, однотипность пароксизмальных проявлений без склонности к учащению и видоизменению пароксизмов. Некоторые формы эпилептических пароксизмов, например типичные абсансы и пикнолептические припадки, по мнению многих авто ров, свойственны только эпилепсии. При эпилептиформном синдроме обычно отсутствуют признаки нарастания, усложнения и видоизменения эпилептической активности на ЭЭГ.

Истерический невроз - психогенно обусловленные невротические состояния с соматовегетативными, сенсорными и двигателдьными расстройствами.

Клинические проявления: а/полиморфизм и пестрота симптоматики, часто имитирующей соматические заболевания; б/сочетание вегетосоматических, астенических и эмоционально-аффективных расстройств; в/моторные и сенсорные расстройства (судорожные припадки, астазия-абазия, тики, афония, гипо- и анестезии, слепота, глухота и т.п.).

Характерно: а/личность - художественный тип с образным восприятием, повышенной чувствительностью, акцентуацией демонстративного типа, воспитание -”кумир семьи”.

“Ключевой” конфликт - чрезмерная завышенность претензий с недооценкой или полным игнорированием объективной реальности. В патогенезе играет роль механизм “бегства в болезнь”, “условной желательности симптома”

Клинические варианты. 1. Конверсионная истерия - клиника реализуется неврологическими и соматическими симптомами (3 типа - двигательные, сенсорные, вегетативные - имитирующие соматические и неврологические заболевания) - обычна в структуре невроза. 2. Диссоциативная истерия - (восходит к концепции Janet, (1892) - он считал истерию проявлением нарушения синтеза личности). Клиника определяется отщеплением психических комплексов, их существованием изолированно от целостной психической деятельности т.е. выпадение из под контроля личности, благодаря чему они обретают автономию и начинают самостоятельно (“независимо от воли”) управлять поведением человека - истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги, ступор, сумеречные состояния, псевдодеменция, синдром Ганзера (редко при неврозе).

Симптоматика: 1. Истерический припадок - возникает психогенно, в присутствии посторонних, содержит элементы театральности, продолжительность от минут до часов, с-ка разнообразна. При классическом, стереотип - а/помрачение сознания с последующим падением без ушибов; б/стадия больших движений и клоунизма (беспорядочных размашистых движений конечностями, гримас, движений напоминающих таковые при половом сношении, изгибание тела (истерическая дуга), криков, плача, смеха; в/стадия страстных поз и жестов с заламыванием рук, катанием по полу; г/галлюцинаторная фаза.

В связи с патоморфозом чаще наблюдаются “малые” истерические припадки с: а/приступами рыданий и хохота; б/чувством дурноты, учащенным дыханием, дрожанием тела; в/покраснением или побледнением, необходимостью сесть или лечь; г/обморочными состояниями. При истерическом обмороке - дрожание век, судорожное их сжимание при пассивном открывании глаз, сопротивление при пассивных движениях в конечностях. Истерические псевдокомы продолжаются до нескольких дней - рефлексы нормальные, нет патологических, сжимание век при попытке их открыть, отсутствие общеклинических и циркуляторных симптомов (А/Д, пульс и т.д.)

Истерические параличи и парезы - иногда напоминают центральные спастические, иногда вялые периферические. Астазия-абазия - психогенно обусловленная невозможность стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса, сохранении активных и пассивных движений лежа. Нет патологических рефлексов и изменений сухожильных р-сов, редки атрофии.

Сенсорные нарушения - разнообразны, но характерны по ампутационному типу - в виде чулок или перчаток. Слепота - концентрическое сужение поля зрения, амавроз, скотома. Глухота.

Истерические алгии - болевые ощущения в различных частях тела (“каска неврастеника”). Нередко они являются причиной операций, если стремление к инвазивным методам мед. помощи стойкое (с-м Мюнхаузена) - описан “живот в виде шахматной доски” (покрытый послеоперационными рубцами).

Истерические вегетативные дисфункции - кашель, зевание, аэрофагия (заглатывание воздуха), лихорадка (сомнительна), полиурия, задержка мочи, рвота (нет тошноты, высокая частота, хороший аппетит, нет снижения веса, лишь редко - обезвоживание, гипокалиемия), анорексия или булимия, истерическая беременность (аменорея, дисменорея, тошнота и рвота, пигментация сосков, нагрубание молочных желез, увеличесние объема живота вследствие вздутия кишечника и отложения жира в брюшной стенке, иногда ощущение движения плода и даже родовых схваток).

2- вариант из лекций не до конца

Психопатия - стойкая аномалия личности, характеризующаяся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением. Это - патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада личности. Термин “психопатии” ввёл Koch I., (1891). По МКБ-10, о личностном р-ве (психопатии), свидетельствует существенное отклонение поведения и характерных и постоянных типов внутренних переживаний от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона («номы»). Такое отклонение должно быть более чем в одной из следующих сфер: 1.Когнитивной (т.е. характер восприятия и интерпретации предметов, людей, явлений); 2.Эмоциональной (диапазон, интенсивность и адекватность эмоц. реакций); 3.Волевой и мотивационной (контролирование влечений и удовлетворение потребностей); 4.Интерперсональных отношений (отношения с другими и манера интерперсональных ситуаций).

Основные признаки психопатии (триада Ганнушкина П.Б.):

1.Тотальность характерологических нарушений* (отсутствие гибкости, неадаптивность – обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций, т.е. не ограничивается одним «пусковым механизмом» или ситуацией);

2.Стойкость характерологических нарушений* - стабильность отклонений (начиная со старшего детского или подросткового возраста – д-з возможен после 16-17 лет);

3.Выраженность до степени изменения социальной адаптации* (состояние определяет личностный дистресс и оказывает неблагоприятное воздействие на социальное окружение.

Этиология и патогенез По генезу О.В.Кербиков различал:

1.Ядерная п. – «эталон психопатии» - связаны с психопатической наследственностью или с наследственностью по психическим заболеваниям, когда влияние гена сказывается лишь в аномальности ВНД (в семьях б-х шизофренией, фенилкетонурией).

2.Нажитые: а)краевая п., б)органические, в)постпроцессуальная П.

А. Краевая п. – роль биологических факторов минимальна, основное значение имеют психогенные и ситуационные факторы.

Б.Органичесике п. – основное значение имеют экзогенно-органические факторы, действующие до 3.5 лет, при условии полного затухания орг.процесса и относительной интактности мнестико-интеллектуальной сферы. Их биологической основой является рано приобретенная легкая органическая недостаточность мозга (минимальная мозговая дисфункция), приводящая к органической аномалии развития. В этой группе чем меньше ММД, тем больше значение ситуационных факторов.

В.Постпроцессуальные п. (по существу псевдопсихопатии) – спорная группа – связаны с рано перенесенным «стертым» шубом, вызвавшему стойкую дисгармонию личности. (в современной классификациии они вошли в рубрику шизотипическое р-во).

Основные клинические типы психопатии. Современные классификации исходят из того, что изменения эмоционально-волевой сферы при р-вах личности являются основным нарушением, все остальные нарушения психики у психопатов вторичны.

Волевые расстройства – неустойчивость интересов и привязанностей, смена увлечений и занятий, либо односторонность и необычность пристрастий

Эмоциональные нарушения – характеризуются противоположной энергетической направленностью: а)активные, стеничные эмоции либо б)сниженный энергетический заряд эмоций, пассивность, астеничность. Такое деление эмоций человека в зависимости от их силы на 2 полюса предложено Иммануилом Кантом.

К «вторичным» особенностям психики относятся : 1.Извращение мыслительной деятельности (при формально сохранном интеллекте), в форме – а)недостатков прогнозирования своих действий (более выражены у истерических и возбудимых – Гульдан В.В.,1975); б)отсутствия опоры на собственный опыт (авторы психоаналитического направления {Karpman B.,1934} предложили термин – luck of control – «утрата контроля» над собственной деятельностью, как основной характеристики психопатии).

Обнаруживается либо негибкость умозаключений, односторонность выводов, либо поспешность, легковесность суждений. Для психопатов характерна аффективная логика, кататимность мышления, особенно заметная в условиях стрессовых ситуаций.

В МКБ-10 выделяются: 1.Параноидное расстройство личности; 2.Шизоидное; 3.Диссоциальное (несоответствие поведения социальным нормам)-социопатическое, аморальное, асоциальное, антисоциальное, психопатическое; 4.Эмоционально-неустойчивое: а/импульсивный тип, б/пограничный тип; 6.Истерическое; 7.Ананкастное (обсессивно-компульсивное); 8.Тревожное (уклоняющееся); 9.Зависимое.

Современная отечественная классификация - основана на выделении основных облигатных, врожденных (в основном конституционально-обусловленных) свойств личности: 1.Шизоидная П., 2.Психастеническая, 3.Астеническая, 4.Аффективная, 5.Истерическая, 6.Возбудимая (эпилептоидная), 7.Параноическая.

Шизоидная психопатия Шизоидные черты проявляются уже в 3-4 летнем возрасте, главные из них - а/сочетание противоречивых черт личности и поведения*; б/своеобразие увлечений и интересов*. Замкнутость, отсутствие стойких привязанностей к родным и близким, ускоренное умственное развитие с отставанием моторики (но бывает развита т.наз. “кортикальная моторика” - пианисты, мастера ручного труда). Взрослые шизоиды, их особенности:

1)аутизм (а/недостаток интуиции “непосредственного чутья действительности”* и б/недостаток сопереживания*). “Недостаток интуиции” - а/неумение проникнуть в чужие переживания*; б/неумение угадать желание других*; в/неумение догадаться о неприязненном отношении к себе или о симпатии и расположении*.

К "недостатку сопереживания" шизоидного психопата относится: * а) Неумение разделить радость и печаль другого. * б) Неумение почувствовать чужую обиду и беспокойство. * в) Слабость эмоционального резонанса.

2) Дисгармоничность и парадоксальность психической деятельности - а/эмоциональных реакций (крайность эмоций - либо любовь, либо ненависть), б/внешнего облика (неестественность, недостаточная пластичность моторики, одежда стилизована - изысканность или подчёркнутая небрежность) и в/поведения (мимика лишена живости, походка, движения - нарочиты). Характерна “психэстетическая пропорция” по E.Kretcshmer - сочетание чрезмерной чувствительности (гиперстезии) и эмоциональной холодности (анестезии).

По преобладанию этих радикалов выделяются: 1.Сенситивные шизоиды - болезненно чувствительные (скромные, мечтательные, склонные к утонченному самонаблюдению, легко астенизирующиеся, но болезненно самолюбивые. Стеничный аффект проявляется в своеобразной гордости “прощаю другим, но не прощаю себе” (Юдин Т.И., 1926). 2.Экспансивные шизоиды - решительные, волевые, принципиальные и безразличные к судьбам других, неспособные к сопереживанию, иногда жестокие, но в то же время легко уязвимые, со скрываемой неуверенностью и неудовлетворенностью в себе. Они склонны к формированию параноидных реакций (свойственная недоверчивость становится бредовой настороженностью или кататимными бредовыми образованиями).

Психастенический тип “психастеническая психопатия”

Основные особенности: а/астенические черты - раздражительная слабость, ранимость, тревожность, чувство неполноценности*; б/нерешительность,неуверенность в себе, склонность к сомнениям*, трудность в принятии решений*; в/склонность к пониженной самооценке*,застенчивость, робость, конфузливость*; г/недостаточное чувство реальности и полноты жизни* - прочитанное или услышанное производит более сильное впечатление, чем непосредственное восприятие ситуации*; д/ преобладает рациональное, абстрактное над чувственным в восприятии мира*.

Обычно психастеники хорошо компенсируются. Это обстоятельные, добросовестные, “люди долга”. Они нетерпеливы, их угнетают невыпоненные дела, стремясь испонить поскорее то что задумал психастеник может проявить упрямство. В экстремальной ситуации они могут проявить отвагу - “храбрец бросающийся вперед с закрытыми глазами” (Ганнушкин П.Б.,1904).С годами возможно “смещение” характерологических черт - вместо мягкости, сенситивности, тревожности проявляются эгоцентризм, формальность в отношениях с людьми, ригидность, педантизм. В ином случае декомпенсация проявляется ипохондрическими реакциями с вегетативной и истерической симптоматикой.

Астенический тип. В детстве аналогичные клинические проявления трактуются как невропатия, конституциональная нервность (Сухарева Г.Е., 1969). Невропатия - “почва” для формирования А.П. Формирование чаще в пубертатном возрасте. Основные признаки: а/раздражительная слабость (выбивают из колеи эмоциогенные факторы) с психической утомляемостью и истощаемостью*; б/повышенная впечатлительность, робость*; в/пониженная самооценка с чувством собственной неполноценности*; в связи с этим - г/они плохо себя чувствуют в незнакомом общесте, новой обстановке*; д/стремятся к скрупулёзному сохранению привычного жизненного уклада; характерна - е/склонность к ипохондрическим переживаниям*; ё/отдельным навязчивым опасениям, страхам. Декомпенсация - при изменении привычного жизненного стереотипа.

Истерическая психопатия Внутренняя жизнь истериков бедна (нет собственного мнения, суждения незрелы,неглубоки) - определяющим являются внешние впечаьления (поведение рассчитано на внешний эффект). По Jaspers K. (1923), характерно - 1.Стремление казаться больше чем они есть на самом деле и пережить больше, чем они в состоянии пережить. Основные особенности: а/стремление казаться в собственном мнении и глазах окружающих значителдьной личностью*; б/стремление к оригинальности* и в/жажда признания*; г/демонстрация превосходста*; отсутствуют границы между продукцией воображения и реальностью с - а/эгоцентризмом*, гипеболизацией и расцвечиванием своих переживаний*; б/театральностью и рисовкой в поведении*; в/позёрством, лживостью, склонностью к преувеличениям*, при этом - г/эмоции поверхностны, неустойчивы*.

Возбудимая (эпилептоидная) психопатия. Начальные проявления ещё в дошкольном возрасте. Свойственна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость (Kraepelin E.,) - кричат, озлобляются, трудны в семье, учёба не интересует. Основные с-ва: а/постепенное аффективное напряжение с крайней раздражительностью*; б/приступы ярости - при несоответствии силы реакции силе раздражителя*; в/эгоизм и себялюбие с повышенной требовательностью к окружающим*; и г/нежеланием считаться с их мнением*. К 30-40 годам -черты сглаживаются, но бывает и наоборот. Паранойяльная психопатия - максимум развития в 30 - 40 лет. Основные с-ва: а/ригидность, склонность к “застреванию” на одних и тех же мыслях, аффектах - “нарушение проводимости” (по Kretshmer)*; б/узость кругозора, ограничеснность интересов; в/эгоцентризм, повышенная самооценка, повышенное чувство собственного достоинства; г/противопоставление себя окружающим, сочетающееся с чувством непризнания и - недоверчивость, подозрительность*; в/самым типичным с-вом (по Ганнушкину П.Б.), является склонность к образованию сверхценных идей;

2 варианта: 1.Экспансивные - пат.ревнивцы, правдоискатели, сутяги, фанатики. 2.Сенситивные - склонные к фантазированию (одержимость идеей у них близка к аутистическим увлечениям - коллекционирование и др.). Характерно сочетание сенситивных (чувство неполноценности, ранимость, стыдливость) и стенических (честолюбие, чувство собственного достоинства) черт.

Аффективный тип Личности циклоидного круга - характерна синтонность. Проявления - со школьного возраста.

3 типа: 1.Гипертимические - а/постоянно повышенное настроение*; б/неоправданный оптимизм*; в/общительность, говорливость, подвижность, оживленность*; г/беззаботное отношение к жизни, гедонизм, поиск удовольствий*; д/неспособность к глубокому состраданию*; е/жажда деятельности с энергичность, предприимчивостью, неутомимостью, сочетающиеся с отсутсием постоянства в выполнении намеченного, легкой отвлекаемостью, недостатком выдержки, недисциплинированностью*.

К признакам гипертимной психопатии относят: а) Легкость нарушения этических норм; б) Утрату чувства долга перед близкими, своими обязанностями; в) Непереносимость стеснения свободы. 2.Конституционально-депрессивные, гипотимные, дистимики, “прирожденные пессимисты (Ганнушкин П.Б.) - а/постоянная мрачность, угрюмость*; б/постоянно сниженное настроение, безрадостность, фиксация на печальном*; в/недовольство собой, застенчивость, угрызение совести*; г/способность к глубокому сопереживанию*.

3.Эмотивно-лабильные - а/изменчивость и непостоянство настроения*; б/аутохтонность смены настроения*; в/колебания настроения по незначительному поводу*; г/отсутствие устойчивых мотивов поведения, побуждений, интересов*.

Неустойчивый тип (“безвольные” Schneider K.,1959) - основная черта душевная неустойчивость (податливость влияниям), склонность “создавать себе кумиров”. а/слабость влоевой деятельности; б/внушаемость, беззащитность перед внешними влияниями; в/непостоянство и неспособность к целеустремленной деятельности. Они без колебаний меняют установки, места работы, профессию, не доводят до конца дела. Ими движет жажда новых впечатлений и развлечений. Начало (неорганизованность, суетливость) с пубертатного возраста. Из-за недисциплиннированности - редко завершают образование, они легко вступают в контакты, но стойких привязанностей нет. При неблагоприятной динамике - становятся наркоманами и алкоголиками.

Динамика П. и виды её проявления.

Динамика: 1/1.Компенсация, 2.Декомпенсация, 3.Стабилизация; 11/Фаза; 111/Реакция; 1У/Патологическое развитие.

1/1.Компенсация - выработка “вторичных” (компенсаторных) характерологических особенностей, которые нивелируют патологические черты (подчеркнутая решительность у застенчивых) - а/минимальные проявления патологических черт; б/удовлетворительные показатели социальной приспособляемости; в/временная адаптация личности к микросреде. 2 типа: 1.полная компенсация - вырабатывается приспособительное поведение, психопатические проявления становятся маловыраженными; 2.частичная компенсация -сохраняются проявления психопатических черт, но они не мешают адаптации.

1/2.Декомпенсация - заострение, усиление психопатических особенностей - а/явное обострение состояния; б/обнажение всех основных патологических с-в личности; в/временное или длительное нарушение социальной адаптации.

11/Фазы - спонтанные, аутохтонные декомпенсации, выходящие за рамки собственно психопатических, достигающие уровня психотического состояния. Три варианта: 1.Стёртые фазы - с малой выраженностью аффективных р-в, большей зависимостью от ситуации, чем при эндогенной депрессии; 2.Дистимии - помимо аффективных больше выражены психопатические особенности.Аффект-мрачность, обида, разочароание, досада. При выраженности истерических, психастенических, ипохондрических проявлений - клиника близка к “вегетативной депрессии” (Lemke R.,1949). 3.Тяжелые аффективные (депрессивные) фазы - по мех-му возникновения и клиническим проявлениям соответствуют эндореактивной дистимии по Weitbrecht H.,(1952) и “депрессиям истощения” Kielholz P. (1959). Длительность от мес. до 2-3 лет. 111/Реакции - 1.Психогенные (реактивные состояния в широком смысле слова), 2.Невротические, 3.Характерологические, психопатические.(1-2 - неспецифичны для психопатии). 3.Характерологически р-ции - р-ции в “пределах ресурсов личнсоти”(Фелинская Н.И.) - а/временное значительное усиление аномальных черт*; б/проявляются в ответ на внешний повод*, но могут быть и в/отставленными*.

2 типа: 1/специфические (однозначные типу) - харатерные для определенного типа психопатий (заострение и усиление основных характерологических особенностей); 2/общие (неоднозначные типу) - для всех типов психопатий (зависят от аффективной дисгармонии психопатических личностей). На фоне обострения постоянно присущих черт личности появляются иные формы реагирования, чаще истерические, агрессивно-взрывчатые, астенические. Иногда они контрастны основному типу П. (астенические у возбудимых и т.п.). В отличие от невротических р-ций они не сопровождаются чувством болезни.

1У/ Патологическое развитие - одностороннее стойкое усиление, гипертрофия облигатных, факультативных либо латентных черт аномальной личности. П.Р. - это ответ аномальной личности на неблагоприятное воздействие среды. Поэтому тип П.Р. не предопределяется конституциональными особенностями, не свыязан только с внутренними причинами.

2 типа: 1.конституциональные (психопатические по Binder H.,1967) - в генезе доминирует конституциональное предрасположение, внешние факторы обыденны - относительно стойкое количественное усиление особенносте личности; 2.ситуационные (постреактивные, психогенные) - после реактивных состояний или связаны с длительныит тяжёлыми психотравмирующими воздействиями - ряд реакций, фиксирующих постепенно клинические явления. При этом такие развития “пользуются” конституцией не полностью, а избирательно т.е. соотвественно содержанию ситуации (Ганнушкин П.Б.).

При компенсации психопатии наблюдаются: * а) Минимальные проявления патологических черт характера * б) Удовлетворительные показатели социальной приспосабливаемости * в) Временная адаптация личности к микросреде.

Декомпенсация психопатии характеризуется: * а) Явным обострением состояния * б) Обнажением всех основных патологических свойств личност* в) Временным или длительным нарушением имевшейся прежде социальной адаптации.

Разграничение психопатий по тяжести. Показатели тяжести: 1.тяжесть, продолжительность и частота декомпенсаций, фаз, психогенных реакций; 2.степень тяжести крайних форм нарушения поведения; 3.степень социальной дезадаптации - в “длиннике”; 4.степень правильности самооценки,критичность к поведению.

Тяжелая психопатия - а/компенсаторные м-змы слабы, отличаются парциальностью, охватывают лишь часть психопатических особенностей, но зато достигают здесь - гиперскомпенсации, так что сами выступают как психопатические. б/декомпенсация - по незначительному поводу, без причин. На высоте декомпенсации - возможен психотический уровень р-в (тяжелая депрессия, дисфории,сумеречные состояния, нарушения поведения - уголовные преступления, суициды)); в/социальная дезадаптация - постоянна (неспособность работы в коллективе, к поддержанию семейных взаимоотношений - часто носят характер патологической зависимости (психопата от члена семьи или наоборот); г/самооценка неправильная и отличается парциальностью - подмечаются лишь некоторые черты (особенно проявления гиперкомпенсации), критика снижена.

Выраженная психопатия - а/компенсаторные м-змы нестойки, компенсации непродолжительны; б/декомпенсации - по незначительному поводу, но тяжелые декомпенсации и значительные нарушения поведения обычно вслед за психическими травмами; в/социальная адаптация - неполная и нестойкая (работу и учебу то бросают, то возобновляют, способности остаются нереализованными, отношения с родными - конфликты или зависимость); г/ самооценка и степень самокритичности недостаточны, различны при разных формах.

Умеренная психопатия - а/возможны продолжительные компенсации, срывы ситуативно обусловлены, их глубина и длительность пропорциональны псих. травме; б/декомпенсации в виде заострения психопатических черт и нарушения повдения, но не достигают крайних степеней; в/социальная адаптация неустойчива (часто срывы), снижена (работа явно ниже способностей) или ограничена (узкая область продуктивности - но иногда она высокая “талантливые психопаты”), в семейных отношениях - избирательность контактов и дисгармония (привязанность к одним членам семьи, конфликты с другими); г/относительно правильная самооценка (кроме истероидной и неустойчивой психопатии).

Психопатии осложненные алкоголизмом Клиника как острой так и хронической интоксикации алкоголем при П. имеет специфику: 1.предрасположенность психопатов к осложненным и патологическим формам опьянения (появление скрытых психопатических форм поведения - напр. идей ревности, навязчивостей; опьянение на малых дозах, амнезии, агрессивное поведение, нарушение сознания, судороги). 2.Возможно “облегчение” психопатических черт ( при тормозимых психопатиях), однако на следующий день уситивается тревога, мнительность, чувствительность. 3.При хронической интоксикации - алкоголизм видоизменяет и усиливает П.( черты вначале заостряются, на поздних стадиях подвергаются нивелировкке и искажению за счет органических изменений) и сам приобретает злокачественное течение.

Алкоголизм и отдельные типы П. Возбудимые - а/раннее влечение к алкоголю; б/тенденция изначально - напиваться; в/употребление алкоголя в связи с расстройствами настроения. Тормозимые - а/прибегают к алкоголю как средству адаптации; б/пьянство в одиночку, для снятия плохого настроения. Истерические - а/часто высокопрогредиентное течение алкоголизма со сжатыми сроками перехода между стадиями; б/в абстиненции дисфория превалирует над соматовегетативными р-вами.

65. Алкогольные психозы. Систематика. Условия возникновения. Синдром отмены алкоголя с делирием (белая горячка). Психопатологические и соматические проявления. Течение, прогноз. Терапия и уход за больным.

Алкогольные психозы (АП) – психозы экзогенного и эндоформного типа с острым, затяжным или хроническими течением, возникающие во II и III стадиях алкоголизма. Возникают АП примерно у 1/3 алкоголиков (ВОЗ-10%).

Алкогольные психозы - возникают, как правило, не на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, т.е. когда содержание алкоголя в крови резко снижается; являются не следствием хронического отравления алкоголем, а результататом эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных алкоголем.

Основной причиной АП является не столько непосредственное воздействие алкоголя на мозг, сколько нарушение обмена веществ и токсическое действие продуктов обмена этанола (поэтому определяются как «металкогльные»). Могут развиваться как в период употребления алкоголя, так и через несколько дней. Классификация.

Синдром отмены алкоголя с делирием (белая горячка) к концу ААС на фоне бессоницы возникают тревога, страхи, иллюзии, затем помрачается сознание по типц делириозного: наплыв ярких подвижных истинных зрительных галлюцинаций (животные, насекомые, люди, мифологические персонажи), тактильные галлюцинации, образный бред, изменчивый аффект, резкое психомоторное возбуждение, речь состоит из отрывочных фраз. Нарушена ориентировка в месте и времени (в собственной личности – сохранена).

Глубина помрачения сознания ундулирует, временами больные доступны контакту. Психоз длится несколько дней, симптоматика ослабевает днем и усиливается ночью. По окончании – полная или частичная амнезия, резидуальный бред. Соматическое состояние тяжелое: общий тремор, гипертермия, тахиаритмия, высокие цыфры АД, обезвоживание, ацидоз, эпилептические припадки, присоединение инфекций (пневмония), трофические, обменные нарушения. Может утяжеление с переходом в аменцию и кому, в таком случае возможен летальный исход от отека мозга.

Редуцированный делирий – кратковременность, рудиментарность симптоматики, до 3-х дней. Не возникает нарушения ориентировки.

Атипичный, смешанный делирий – включает симптоматику, более свойственную эндогенным психозам (идеаторные, двигательные автоматизмы). В начале возможна деперсонализация, нарушение схемы тела, дереализация, уже виденное, симптомы бредового восприятия (двоиники, интерметаморфоз).

Тяжелый делирий – на фоне присоединившегося соматического расстройства.

А)Профессиональный делирий – молчаливое двигательное возбуждение (повторение профессиональных движений при слабо выраженных галлюцинациях и бреде).

Б)Мусситирующий делирий – преобладание двигательного возбуждения в виде простых однообразных действий и бормотания).

Соматоневрологические расстройства выражены (таикардия, брадикардия, гипертерми\ до 40 градусов, атаксия, дизартрия, тремор, гиперкинезы, рефлексы орального автоматизма. Смертность от 1% до 16%.

Уход за больным: в отделении интенсивной терапии или реанимации. Необходимо обеспечить мониторинг жизненно важных функций, охранительный режим (наблюдение медицинского персонала, тихая, освещенная палата, где желательно разместить часы и календарь для поддержания ориентировки больного во времени). Целесообразно для каждого пациента выбирать необходимый уровень седации, оптимальным считается достижение спокойного состояния при бодрствовании или поверхностного сна, от которого пациент легко пробуждается.

В состоянии возбуждения или спутанного сознания пациенты могут причинить вред себе и/или окружающим. В этом случае рекомендовано применение фиксации. Категорически не следует оставлять фиксированного больного без присмотра более чем на 10-15 минут.

Лечение алкогольных психозов: - Экстренная госпитализация (СМП). В случае социально опасного поведения – меры физического стеснения, помощь полиции в доставке в стационар.

- Купирование психомоторного возбуждения (диазепам, ГОМК; барбитулаты, при неэффективности – нейролептики (с осторожностью).

- Коррекция витальных функций и гомеостаза (как при терапии ААС).

- Антипсихотропные средства после нормализации соматическского состояния: галоперидол, трифтизин, рисперидон.

В случае психозов бывает достаточно дезинтоксикации.

66. Алкогольные психозы. Систематика. Условия возникновения. Алкогольное психотическое расстройство, преимущественно галлюцинаторное (острый алкогольный галлюциноз). Клиника, течение, терапия.

Алкогольные психозы (АП) – психозы экзогенного и эндоформного типа с острым, затяжным или хроническими течением, возникающие во II и III стадиях алкоголизма. Возникают АП примерно у 1/3 алкоголиков (ВОЗ-10%).

Алкогольные психозы - возникают, как правило, не на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, т.е. когда содержание алкоголя в крови резко снижается; являются не следствием хронического отравления алкоголем, а результататом эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных алкоголем.

Основной причиной АП является не столько непосредственное воздействие алкоголя на мозг, сколько нарушение обмена веществ и токсическое действие продуктов обмена этанола (поэтому определяются как «металкогльные»). Могут развиваться как в период употребления алкоголя, так и через несколько дней. Классификация.

Алкогольное психичесое расстройство преимущественно галлюцинаторное – вербальный истинный галлюциноз на фоне формально ясного сознания. Больной слышит голоса, произносящие угрозы и оскорбления. Чаще голосов несколько, возможны контрастирующие голоса (они разделены на два лагеря – плохие и хорошие). Развивается вторичный бред, страх, бредовое поведение: больные убегают, обороняются, могут нападать на мнимых обидчиков из числа окружающих лиц, возбуждены, опасны для себя и других..

Психоз начинается в абстиненции, как и белая горячка, на фоне бессоницы.

Острый алкогольный галлюциноз – развивается на высоте запоя или на фоне похмелья. Основное р-во – обильные слуховые галлюцинации, сочетающиеся с бредом преследования. Часто поливокальный (хор голосов). Настроение – тревога, страх. Симптомы усиливаются вечером и ночью. Длительность 2-3 дня, до недель и до 1 месяца.

Подострые галлюциноз – продолжительность от 1 мес. до 6 и года. Вначале так же как ипри остром, далее присоединяются депрессия или бред. Хронический галлюциноз – длится более 6 мес, около 1% всех галлюцинозов. Варианты: А) без бреда – множественный галлюциноз, диалог или монолог. Сдержание повседневное. В первые годы больные спорят с голосами, далее свыкаются с ними. Интенсивность меняется (временное исчезновение, актуализация). Б) с бредом – стойкий бред преследования без критики со стооны больного. Содержание обычно связано с вербальными галлюцинациями.

Алкогольный слуховой галлюциноз: проявляется наплывом слуховых вербальных галлюцинаций. Слышит диалог двух людей или голоса множества людей. Вначале больной реагирует на голоса вступает с ними в переговоры, но потом вообще на них не реагирует. Сознание ясное Галлюцинации могут сопровождаться бредом (преследования, отношений).

Лечение:Экстренная госпитализация (СМП). В случае социально опасного поведения – меры физического стеснения, помощь полиции в доставке в стационар.

- Купирование психомоторного возбуждения (диазепам, ГОМК; барбитулаты, при неэффективности – нейролептики (с осторожностью).

- Коррекция витальных функций и гомеостаза (как при терапии ААС).

- Антипсихотропные средства после нормализации соматическского состояния: галоперидол, трифтизин, рисперидон.

В случае психозов бывает достаточно дезинтоксикации.

67. Алкогольные психозы. Систематика. Условия возникновения. Бредовые психозы (бред ревности и параноид). Клиника. Лечение. Прогноз.

Алкогольные психозы (АП) – психозы экзогенного и эндоформного типа с острым, затяжным или хроническими течением, возникающие во II и III стадиях алкоголизма. Возникают АП примерно у 1/3 алкоголиков (ВОЗ-10%).

Алкогольные психозы - возникают, как правило, не на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, т.е. когда содержание алкоголя в крови резко снижается; являются не следствием хронического отравления алкоголем, а результататом эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных алкоголем.

Основной причиной АП является не столько непосредственное воздействие алкоголя на мозг, сколько нарушение обмена веществ и токсическое действие продуктов обмена этанола (поэтому определяются как «металкогльные»). Могут развиваться как в период употребления алкоголя, так и через несколько дней. Классификация.

Бредовые психозы. 1.Острый алкогольный параноид – алкогольный бред преследования, развивается на фоне абстиненции, запоя. Содержание бреда – преследование со стороны окружающих. В жестах, поступках, словах окружающих больные видят подтверждение своих мыслей. Характерна растерянность, напряженная тревога, сменяющихся страхом. Поступки больных носят импульсивный характер – спрыгивают с транспорта, бросаются бежать, обращаются за помощью, иногда нападают на мнимых врагов. Иногда – необильные вербальные иллюзии и галлюцинации. Продолжительность – несколько дней, недель. Лечение: такое же как и при паранои + при страхе и тревоге инъекции реланиума.

2.Затяжной алкогольный параноид – развивается из острого. – появляется систематизация бреда (сужается круг подозреваемых), яснее понимаются мотивы «преступников». Аффект изменчив. Алкогольные эксцессы обостряют состояние.

3.Алкогольный бред ревности. – алкогольная паранойя. Возникает почти исключительно у мужчин после 40 лет, развивается постепенно. Вначале – замечает, что жена стала невнимательной, холодной в интимных отношениях. Одновременно - она начинает следить за своим внешним видом, задерживается, выглядит необычно оживленной и смущенной. Больные грубы, несдержанны, требовательны, требуют объяснений, учащаются скандалы. Обычно утверждают, что жена изменяет с кем-то из мужчин. Систематизация бреда сопровождается появлением вербальных иллюзий. Часто агрессия по отношению к жене, агрессия по отношению мнимого соперника крайне редка. Течение хроническое с обострениями.

Лечение алкогольных психозов: - Экстренная госпитализация (СМП). В случае социально опасного поведения – меры физического стеснения, помощь полиции в доставке в стационар.

- Купирование психомоторного возбуждения (диазепам, ГОМК; барбитулаты, при неэффективности – нейролептики (с осторожностью).

- Коррекция витальных функций и гомеостаза (как при терапии ААС).

- Антипсихотропные средства после нормализации соматическского состояния: галоперидол, трифтизин, рисперидон.

В случае психозов бывает достаточно дезинтоксикации.

Лечение: Экстренная госпитализация (СМП). В случае социально опасного поведения – меры физического стеснения, помощь полиции в доставке в стационар.

- Купирование психомоторного возбуждения (диазепам, ГОМК; барбитулаты, при неэффективности – нейролептики (с осторожностью).

- Коррекция витальных функций и гомеостаза (как при терапии ААС).

- Антипсихотропные средства после нормализации соматическского состояния: галоперидол, трифтизин, рисперидон.

В случае психозов бывает достаточно дезинтоксикации.

Прогноз заболевания Без постоянного поддерживающего лечения бредовые расстройства могут часто обостряться, приводя к рецидиву психоза. Для полной стабилизации психического состояния пациент должен знать, что принимать прописанные врачом препараты нужно постоянно или, по крайней мере – до отмены их лечащим врачом-психиатром. На фоне своевременного и адекватного лечения прогнозы выхода из психоза благоприятные.

68. Резидуальные и отсроченные психические расстройства при алкоголизме (алкгольные энцефалопатии). Энцефалопатия Гайе-Вернике и Корсаковский психоз. Алкогольный псевдопаралич. Основные проявления. Условия возникновения. Терапия. Прогноз.

Алкогольные энцефалопатии возникают в конце 2 и 3 стадиях алкоголизма у лиц с недостаточным питанием, употребляющих суррогаты.

- Острые (Гайе-Вернике). Начинается как делирий, затем – угнетение сознания вплоть до комы, неврологические знаки, трофические нарушения, затяжное течение. Исход – либо летальный, либо переход в хроническую форму (Корсаковский психоз).

- Хронические. Признаки психоорганического синдрома, снижение интеллекта, огрубление эмоций, плоский юмор на алкогольную и сексуальную тему.

Корсаковский психоз: фиксационная амнезия, амнестическая дезориентировка, конфабуляции при расспросах. При своевременно начатом лечении возможно выздоровление с развитием преходящего или затяжного псевдопаралитического синдрома.

Алкогольный псевдопаралич. Лобный синдром: эйфория, циничность, некритичность, расторможенность влечений. Течение – годы.

Лечение алкогольных психозов: - Экстренная госпитализация (СМП). В случае социально опасного поведения – меры физического стеснения, помощь полиции в доставке в стационар.

- Купирование психомоторного возбуждения (диазепам, ГОМК; барбитулаты, при неэффективности – нейролептики (с осторожностью).

- Коррекция витальных функций и гомеостаза (как при терапии ААС).

- Антипсихотропные средства после нормализации соматическского состояния: галоперидол, трифтизин, рисперидон.

В случае психозов бывает достаточно дезинтоксикации.

Лечение алкогольных энцефалопатий:

- Витаминотерапия (В1 и др.). Полноценное питание (белок).

- Ноотропы (пикамилон, пантогам) и нейропротекторы (кортексин, актовегин, холина альфосцерат, кавинтон, семакс.

- Биостимуляторы (экстракт алоэ, ФИБС, дуплекс), адаптогены, антиоксиданты (цитофлавин, мексидол, танакан).

- Гепатопротекторы (адеметионин, гепаМерц, сирепар)

- Лечение сопутствующих заболеваний (полинейропатия, ССС, ЖКТ).

- По показаниям – седативные, антидепрессанты, транквилизаторы, нормотимические, антиастенические средства.

- Противопоказан дисульфирам.

69. Табакокурение как аддиктивное расстройство. Влияние никотина на органы и системы человека. Лечение никотиновой зависимости, профилактика курения.

Суть аддиктивного поведения -стремясь уйти от реальности, люди пытаются искусственным путем изменить свое психическое состояние, что дает им иллюзию безопасности, восстановления равновесия. Этот процесс настолько захватывает личность, что начинает управлять ее существованием. Человек становится беспомощным перед своим пристрастием. Традиционно в аддиктивное поведение включают: алкоголизм, наркоманию, токсикоманию, табакокурение (ТК) (химическая аддикция).

В процессе систематического курения формируется заболевание - табачная зависимость. Клиническая картина никотиновой зависимости представлена синдромами измененной реактивности организма на действие никотина (изменение толерантности, исчезновение защитных реакций, наблюдающихся при первых пробах табака, изменение формы потребления), патологического влечения к курению табака, абстинентным синдромом, синдромом личностных изменений. Табачная зависимость - патологическое влечение к курению табака, при этом воздержание от курения вызывает комплекс психосоматических расстройств. Синдром патологического влечения возникает через несколько лет от начала систематического курения. В остальных случаях у систематически курящих людей табачная зависимость не возникает, формируется привычка к курению. Синдром патологического влечения к курению табака представляет психопатологический симптомокомплекс, включающий идеаторный, вегетативно-сосудистый и психический компоненты. Для идеаторного компонента характерно наличие мысленного, образного или мысленно-образного воспоминания, представления, желания курения табака, осознаваемое больными. Мысли о курении становятся мучительно неотвязными, стимулирующими к поиску табачных изделий. Вегетативно-сосудистый компонент проявляется в виде отдельных преходящих симптомов: кашля, жажды, сухости во рту, болей разной локализации, головокружения, тремора пальцев вытянутых рук, гипергидроза, неустойчивости АД, желудочно-кишечных дискинезий. Психический компонент выражен астеническими и аффективными нарушениями. При воздержании от курения возникают психогенные астенические реакции с преходящей утомляемостью, истощаемостью, неусидчивостью, раздражительной слабостью, расстройствами сна, аппетита, снижением работоспособности, ухудшением самочувствия. Для аффективных нарушений характерна астеническая или тревожная субдепрессия. Больные при этом жалуются на подавленность, слабость, слезливость, раздражительность, тревогу, беспокойство. Выраженные проявления синдрома патологического влечения к курению табака могут быть представлены иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами в виде ощущения вкуса и запаха табачного дыма. Синдром патологического влечения к курению табака в развитии проходит несколько этапов (начальный, становления, заключительный). На начальном этапе, длительностью до 1 мес, наблюдают симптом психосоматической диссоциации. формирующийся при первых пробах курения табака и выражающийся в разнонаправленности психической и соматической формы реагирования на токсическое действие табачного дыма. Этап становления длится до 2-3 лет, характерно формирование синдрома патологического влечения к курению табака с одновременной дезактуализацией симптома психосоматической диссоциации. На заключительном этапе доминирование в клинических проявлениях заболевания синдрома патологического влечения к курению табака определяет поведение личности, направленное на поиск табачного изделия и его курение (возникает на 3-4-й год систематического курения).

Характеристика никотиновой зависимости по стадиям

Начальная стадия - курение носит систематический характер, число употребляемых сигарет постоянно растёт (изменение толерантности). Курящие ощущают повышение работоспособности, улучшение самочувствия, состояние комфорта (признаки патологического влечения). На данной стадии заболевания исчезают проявления психосоматической диссоциации, признаки соматических и психических изменений отсутствуют. Продолжительность стадии варьирует в пределах 3-5 лет.

Хроническая стадия - толерантность сначала продолжает расти (до 30-40 сигарет в день), затем становится устойчивой. Усугубляются проявлении синдрома патологического влечении к курению табака, формируются симптомы абстинентного синдрома. Больного беспокоит утренний кашель, неприятные ощущении и области сердца, колебания артериального давления, изжога, тошнота, чувство общего дискомфорта, пониженное настроение, нарушения сна, повышенная раздражительность, снижение работоспособности, постоянное желание продолжать курение. Продолжительность данной стадии никотиновой зависимости индивидуальна, в среднем от 6 до 15 лет и более.

Поздняя стадия - курение становится автоматическим, безостановочным. беспорядочным и беспричинным. Вид и сорт сигарет для курильщика не играет никакой роли. Чувство комфорта при курении отсутствует. Отмечают постоянную тяжесть в голове, головную боль, снижение и потерю аппетита, ухудшение памяти и работоспособности. На данной стадии курильщики становятся вялыми, апатичными, в то же время легко раздражаются, «выходят из себя». Нарастают и усиливаются явления соматического и неврологического неблагополучия. Отчётливо выражена патология органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, ЦНС. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки курильщика приобретают специфический желтушный оттенок. Стадии никотиновой зависимости развиваются сугубо индивидуально и зависят от многих причин - времени начала употребления табака, его вида и сорта, возраста, пола, состояния здоровья, устойчивости к никотиновой интоксикации.

В структуре нарушений психической деятельности у больных с никотиновой зависимости основное место занимают общеневротические (астенические) расстройства. Курение табака уже на ранних стадиях рзвития никотиновой зависимости сопровождается аффективными расстройствами - клинические особенности: непсихотический уровень проявлений, незначительная интенсивность, мерцающий характер течения, малая прогредиентность. Данные расстройства возникают на фоне уже формировавшейся никотиновой зависимости и при наличии неблагоприятной преморбидной почвы. Психогенные факторы обычно запускают развитие аффективных расстройств, становящихся определяющим фактором мотива прекращения курения. Среди больных с невротической патологией преобладает идеаторная форма никотиновой зависимости со средней степенью зависимости от никотина, а для больных шизофренией характерна психосоматическая форма с высокой степенью зависимости. Тип акцентуации (возбудимый, циклотимный, эмотивный, экзальтированный и демонстративный) относят к факторам повышенного риска возникновения табакокурении и формирования никотиновой зависимости у больных с невротическими расстройствами. Устранение никотиновой зависимости улучшает течения невротического расстройства, но усугубляет проявления шизофрении.

Лечение: Психотерапия. Психофамакотерапия. Заместительная терапия: никотин. Агинисты дофапиновых рецепторов: варениклин (чампикс).

Никотиновая заместительная терапия: - Жевательные резинки, таблетки, леденцы, пластыри и ингаляторы.

Жевательные резинки «Никоретте» содержат 2 и 4 мг. Никотина. Применяются, когда возникает тяга к курению. Ингалятор позволяет применять более гибкую схему дозировки. В сменных картриджах содержится 10 мг. никотина. Трансдермальные системы (пластыри) «Никоретте» площадью 10, 20, и 30 кв.см. содеожат соотчетственно 15,5; 35; 52,5 мг. Никотина. Аппликация на кожу руки или бедра на 24 часа. Продолжительность лечения до 3 месяцев.

Действие Чампикса. Связывание никотина с рецептороми, выброс допамина – получение удовольствия от курения. Связывание Чампикса с рецепторами. Действие 1: Выброс небольшого количества допамина, меньшего, чем при активации никотином. Результат: снижение тяги к курению и смягчение синдрома отмены. Действие 2: рецептор заблокирован для связи с никотином. Результат: снижение удовольствия в момент курения.

Психотерапия и неспецифические методы. – Групповая и индивидуальная ПТ: Навыки самоконтроля (дневники самонаблюдения), групповые сеансы по 1,5-2 часа группами по 10-12 человек, гипноз 3-5 сеансов.

Нормобарическая гипоокситерапия аппаратом АН-8.

- Аурикулярная ИРТ, электроРТаппаратами «Рефлекс 3-01» и «Тест». – Краниальная электростимуляция аппаратами СЭМ-02.

При использовании неспецифической терапии частота ремиссий не менее 1 года отмечается у 15-25% больных.

К поведенческой терапии можно отнести мероприятия, направленные на поддержание ЗОЖ (занятия физкультурой и спортом, рациональное питание, оптимальное чередование труда и отдыха, исключение вредных привычек). Популяризацию ЗОЖ следует проводить в учебных заведениях, учреждениях здравоохранения, в печатных и электронных средствах массовой информации.

70. Злоупотребление препаратами конопли. Острая и хроническая интоксикация. Профилактика и лечение.

Выделяют три формы каннабиноидов, производимых из растения конопли – марихуана, гашиш, гашишное масло.

Критерии интоксикации каннабиноидами: • признаки изменения психического состояния: это эйфория и расторможенность; тревога; подозрительность; чувство замедления времени или переживание быстрого течения мыслей; нарушения суждений, внимания; изменение скорости реакций; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации с сохранностью ориентировки; деперсонализация; дереализация; нарушения социального функционирования. Могут быть повышение аппетита; сухость во рту; инъецированность склер; тахикардия.

Фазы интоксикации гашишем: 1) Проявляется через 2-5 минут. Характерно чувство страха, тревожности, подозрительности. Длительность 5-10 мин. Не обязательна. 2) Расслабление, легкость, благодушие. Расстройства восприятия (индивидуально нарушается восприятие цветов, интенсивности звуков, пространства, схемы тела). Эмоциональные расстройства в виде благодушия, иногда страха. Характерна легкость решения, беспечность в действиях. Темп мышления ускорен. Сознание сужено, затем оглушено. Инъекция склер. 3) Эмоциональная спутанность. Мышление с чертами бессвязности. Сознание оглушено. Эмоциональные нарушения проявляются в виде насильственной имитации аффектов (опьяневший смеется вслед за соседом, но радости при этом не испытывает). АД повышено, тахикардия. В моторной функции вялость. 4) Бледность, вялость, слабость, гипотензия. Повышение аппетита. Сознание ясное. Вскоре наступает поверхностный сон до 10-12 часов. По пробуждении жажда, повышенный аппетит. После употребления каннабиноиды и их метаболиты обнаруживаются в моче в течение 3-4 недель.

Течение гашишной зависимости. В течение первого года эпизодическое употребление. Привыкания не развивается. Активного поиска наркотика нет. 1 Стадия. через 1,5-3 года. В опьянении исчезает первая фаза. Употребление систематическое, активный поиск наркотика. Рост толерантности. Психическая зависимость, проявляющаяся обсессивным влечением. Продолжительность– 2-5 лет. 2 Стадия - через 3-5 лет. Физическая зависимость. Четвертая фаза интоксикации исчезает. Вторая и третья фазы сливаются в одну. В интоксикации отмечается короткое психосоматическое расслабление, быстро сменяющееся состоянием приподнятости, двигательной активности, работоспособности, смешливости, собранности. Темп мышления ускорен. По окончании опьянения наступает снижение тонуса, работоспособности. Толерантность достигает максимума. Формируется абстинентный синдром.

Критерии синдрома отмены каннабиноидов - астения, апатия, гипобулия, снижение настроения, тревога, раздражительность, тремор и мышечные боли. Лечение синдрома отмены - Диазепам, феназепам, карбамазепин, симптоматическая терапия

В состоянии гашишной интоксикации могут возникать психотические эпизоды. При передозировке или повышенной чувствительности к препаратам конопли они могут наблюдаться уже в инициальном периоде (особенно у подростков).

Психотическое состояние чаще всего характеризуется психомоторным возбуждением, страхом, наличием сценоподобных зрительных галлюцинаций, нередко фантастического содержания, слуховых обманов. Разные формы психотического опьянения при гашишной интоксикации: делирий, делириозно-онейроидный синдром, состояние спутанности, сумеречные состояния, острый параноид.

Гашишные психозы нередко сопровождаются тяжелыми дисфорическими состояниями, немотивированной агрессивностью. Продолжительность острых психозов, вызванных гашишной интоксикацией, от нескольких часов до нескольких дней.

Последствия длительной наркотизации. Хроническая интоксикация гашишем приводит к изменениям личности больных. У больных развивается "амотивационный синдром" (по терминологии зарубежных исследователей). Они становятся пассивными, вялыми, замкнутыми, угрюмыми, внимание их неустойчиво, а память снижена. При хроническом употреблении гашиша - псевдопаралитический синдром. Хроническое употребление препаратов конопли приводит к развитию соматических нарушений. У гашишеманов отмечается повышенный риск развитии хронических оронхитов и рака дыхательных путей, а также рождения детей с небольшой массой тела (при употреблении каннабиса во время беременности).

Амбулаторное лечение: систематическое посещение врача или специализированного медицинского учреждения. Подходит для людей на начальной стадии развития зависимости от марихуаны. На продолжительность курса лечения и его интенсивность влияет целый ряд индивидуальных факторов. Лечение от марихуаны амбулаторно может включать в себя: Персональные занятия со специалистом (терапия, консультации); Групповая терапия (Анонимные наркоманы, «12 шагов» и другие ); При интенсивном курсе лечения от марихуаны возможно проведение детоксикации, посещение дневного стационара.

Стационарное лечение Госпитализации подлежат зависимые с абстинентным синдромом, непреодолимой тягой к употреблению каннабиноидов, наркоманы, которые хотят лечиться в стационарных условиях. Лечение в стационаре необходимо людям при длительном систематическом употреблении марихуаны, а также при наличии сопутствующих заболеваний и характерных поведенческих и эмоциональных расстройств. Программа подразумевает круглосуточное наблюдение за пациентом в условиях специализированного учреждения закрытого типа. Терапия зависит от стадии зависимости. Для купирования каннабиноидной абстиненции назначают дезинтоксикационные препараты, нейролептики и антиконвульсанты, транквилизаторы. Поддерживающее лечение включает: Ноотропы - для улучшения памяти и мышления, ликвидации неблагоприятных последствий приема каннабиноидов. Антидепрессанты для ликвидации депрессивных расстройств. При склонности к дисфориям рекомендованы препараты из группы антиконвульсантов. Витамины группы В.

Профилактические мероприятия включают распространение среди населения информации о последствиях употребления ПАВ и важности ведения ЗОЖ. Важно соблюдать государственный контроль за незаконным распространением каннабиноидных наркотиков.

71. Злоупотребление психоактивными веществами, не отнесенными к наркотикам (таксикомании). Клиника и лечение.

Таксикомания – заболевание, проявляющееся психической (а иногда и физической) зависимостью от веществ, не включенных в официальный список наркотиков. Ингалятные токсикомании Опьянение парами бензина: наступает в течении 5 – 10 минут ингаляции. Краснеет лицо, раздражаются верхние дыхательные пути. Затем возникает эйфория (лицо расплывается в блаженной улыбке) без стремлений к двигательной активности. При длительном вдыхании развивается делирий (яркие зрительные галлюцинации носят угрожающий характер, реже сексуальный, слуховые галлюцинации бывают редко). Токсикоманы как бы отключаются от окружающего, галлюцинации принимают за реальность, но отношение к ним могут быть двойственными: страх сочетается с любопытством. Делирий редко длится более получаса и сменяется астенией, головной болью. Опьянение парами пятновыводителей: быстро наступает эйфория: смех обычно заражает других. Появляются визуализация представлений («о чём думаю, то и увижу»). При продолжительных ингаляциях развивается онейроид. Перед взором развертываются сцены, напоминающие увлекательный фильм. От окружающего отключены, но сохраняется сознание того, что видения вызванные, а не реальные. Опьянение парами некоторых сортов клея: проявляется эйфория и онейроид. Видение напоминает мультипликационный фильм. При передозировке – сопор и кома. Опьянение ацетоном, толуолом, парами растворителей: сходно с онейроидным опьянением парами пятновыводителей. Онейроид протекает тяжелее. Участники сидят оцепеневшие, с опущенной головой, на лице застывшая улыбка, при обращении отмахиваются. При передозировке – сопор и кома. Лечение: в стационаре. Дезинтоксикация (инфузии глюкозы, тиосульфата натрия, мочегонные и др). При депрессии – аминотриптиллин. Для подавления влечения – нейролептики (сонапакс, неулептил). При психоорганическом синдроме – длительное лечение ноотропами (пироцетам, панангин). Психотерапия. Профилактика: просветительная работа.

72. Шизофрения: определение, продуктивные и негативные симптомы, основные закономерности течения. Понятие схизиса, Прогноз.

Шизофрения – Прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций (утратой единства психических процессов) и быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.

Клиника шизофрении

«ПОЗИТИВНЫЕ» (продуктивные) расстройства:

1. ПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОДУКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ГАЛЛЮЦИНАЦИИ, БРЕД, МАНИИ, ДЕПРЕССИИ, КАТАТОНИЧЕСКИЕ, ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЕ).

2. НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОДУКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (СЕНЕСТОПАТИИ, НЕВВРОЗОПОДОБНЫЕ, ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ)

«НЕГАТИВНЫЕ» (дефицитарные) расстройства: 1.РАСЩЕПЛЕНИЕ ПСИХИКИ («Схизис», «интрапсихическая атаксия». 2. АУТИЗМ. 3. АБУЛИЯ (слабость побуждений-гипобулия). 4.АМБИВАЛЕНТНОСТЬ. 5. АМБИТЕНДЕНТНОСТЬ.

6. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПО ФОРМЕ. 7. РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ (апатия, эмоциональная тупость). 8. Деперсонализация.

9. Дереализация.

Классификация шизофрении

Непрерывнотекущая шизофрения: Юношеская злокачественная; Параноидная (среднепрогредиентная); Вялотекущая (малопрогредиентная)

Рекуррентная шизофрения, протекающая с онейроиднокататони-ческими, депрессивно- параноидными и аффективными приступами

Приступообразно-прогредиентная шизофрения с приступами разнообразной психопатологической структуры, имеющих ранг фазы или шуба.

СХИЗИС – РАСЩЕПЛЕНИЕ ПСИХИКИ

ДИСФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (Портнов А.А., 1971) – нарушение единства психики.

Три слоя: 1. АУТИЗМ – отрыв от реальности, уход в мир болезненных фантазий. 2. Нарушение единства между эмоциями, волей и мышлением: -Со стороны эмоций – эмоциональная неадекватность. - Со стороны воли – импульсивные действия.

- Со стороны мышления – инакомыслие (символизм, паралогичность, разорванность, неологизмы). 3. Расщепление внутри каждой из названных сфер: - Со стороны эмоций – амбивалентность. - Со стороны воли – амбитендентность. - Со стороны мышления – резонерство, соскальзывание, разорванность, паралогичность, символизм, неологизмы.

Предикторы благоприятного исхода болезни:

Позднее начало болезни. Острое начало заболевание. Нормальная личность. Хороший уровень профессионального и социального функционирования. Отсутствие негативных симптомов. Отсутствие когнитивных нарушений. Отсутствие наследственной отягощенности. Активное сотрудничество с врачом.

Неблагоприятный прогноз при соблюдении следующих условий: - пониженный интеллект/школьная неуспеваемость - шизоидная преморбидная личность - затяжное начало - гебефренические первоначальные симптомы - «высокий уровень эмоциональной экспрессии семьи»: семья эмоционально гиперактивна, с повышенным уровнем критики чем раньше дебют и быстрее течение, тем хуже прогноз.

73. Шизофрения: определение, этиология, прогноз. Симптоматика начального периода. Связь между ведущей симптоматикой и прогнозом

Шизофрения – Прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций (утратой единства психических процессов) и быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.

Детская шизофрения – редкость. Первый пик заболеваемости – пубертатный возраст. У женщин – после родов. После 35 лет – спад заболеваемости. Очередной подъем – у женщин в климактерии

Этиология 1. Биологические факторы: Структурные изменения мозга: увеличение желудочков мозга, уменьшение гипокампа, нарушение связи между отделами мозга (лобной области с другими частями мозга). Нейрохимические изменения: чрезмерная дофаминэргическая активность в ЦНС. Эндокринные факторы: изменение секреции пролактина, мелатонина и функции щитовидной железы. :Вирусные и иммунные факторы.

2. Генетические факторы: С клиникой шизофрении больше согласуется полигенная теория наследования:Заболевание может проявиться при отсутствии его у обоих родителей. Возникшее заболевание может иметь различную тяжесть. У больных тяжелой шизофренией больше родственников, больных шизофренией. Возникновение болезни возможно при наличии больных родственников как со стороны матери, так и со стороны отца.

Коэффициент наследуемости (вклад генетических факторов) – 80%.

Современные генетические представления:

Шизофрения – заболевание, имеющее наследственную предрасположенность, которая реализуется при взаимодействии генетических факторов с влиянием окружающей среды.

3. Экзогенно-органические факторы: Перинатальное повреждение головного мозга. Повреждение головного мозга в раннем детстве. Дизонтогенез (диспластичное телосложение, атипичная дерматоглифика, аномалии в строении мозга). Сезон рождения – зима, ранняя весна. Злоупотребление ПАВ (амфетамины).

4. Социально-психологические факторы:

Занимают подчиненное положение, поскольку биологическая природа болезни очевидна: Стрессовые факторы. Роль семьи, отношений между ее членами. «Шизофреногенная» мать.

Симптомы 1-го ранга шизофрении по к. Шнайдеру (1959):

• Звучание мыслей

• Спорящие и (или) обсуждающие голоса («голоса в форме диалога»), коментирующие голоса

• Соматические галлюцинации (телесные ощущения воздействия извне)

• Отнятие или вкладывание мыслей

• Передача мыслей на расстояние (трансляция, открытость мыслей)

• Бредовое восприятие (нарушение мышления, заключающееся в том, что действительному восприятию без объяснимой причины придается аномальное значение в связи с собственной личностью

• Другие ощущения или действия, вызываемые внешними силами (напр. «сделанный волевой акт, сделанный аффект и сделанные желания»).

Предикторы благоприятного исхода болезни:

Позднее начало болезни. Острое начало заболевание. Нормальная личность. Хороший уровень профессионального и социального функционирования. Отсутствие негативных симптомов. Отсутствие когнитивных нарушений. Отсутствие наследственной отягощенности. Активное сотрудничество с врачом.

Неблагоприятный прогноз при соблюдении следующих условий: - пониженный интеллект/школьная неуспеваемость - шизоидная преморбидная личность - затяжное начало - гебефренические первоначальные симптомы - «высокий уровень эмоциональной экспрессии семьи»: семья эмоционально гиперактивна, с повышенным уровнем критики чем раньше дебют и быстрее течение, тем хуже прогноз.

74. Шизофрения. Основные клинические (синдромальные) формы, ведущие психопатологические синдромы. Симптоматика, типичная для всех форм.

Шизофрения – Прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций (утратой единства психических процессов) и быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.

Основные группы клинических проявлений шизофрении:

Нарушение социального функционирования:

Позитивные симптомы. Негативные симптомы. Расстройства нарушения. Когнитивные нарушения.

Клиника шизофрении

«ПОЗИТИВНЫЕ» (продуктивные) расстройства:

1. ПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОДУКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ГАЛЛЮЦИНАЦИИ, БРЕД, МАНИИ, ДЕПРЕССИИ, КАТАТОНИЧЕСКИЕ, ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЕ).

2. НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОДУКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (СЕНЕСТОПАТИИ, НЕВВРОЗОПОДОБНЫЕ, ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ)

«НЕГАТИВНЫЕ» (дефицитарные) расстройства: 1.РАСЩЕПЛЕНИЕ ПСИХИКИ («Схизис», «интрапсихическая атаксия». 2. АУТИЗМ. 3. АБУЛИЯ (слабость побуждений-гипобулия). 4.АМБИВАЛЕНТНОСТЬ. 5. АМБИТЕНДЕНТНОСТЬ.

6. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПО ФОРМЕ. 7. РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ (апатия, эмоциональная тупость). 8. Деперсонализация.

9. Дереализация.

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ (КОГНИТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ)

I - Субъективный уровень: Трудности сосредоточения

1. Ухудшение удержания в памяти текущих событий

2. Ухудшение четкости восприятия

II - Объективный уровень: 1. Олигофазия 2. Персеверации мышления 3. Семантические и фонетические парафазии 4. Азопрексия (нарушение концентрации внимания). 5. Обстоятельность мышления

Клинические формы шизофрении

Простая форма Отчетливое изменение преморбидной личности (потеря интересов, влечений, бездеятельность, бесцельность, аутизация). Постепенное появление и углубление негативных симптомов (апатия, обеднение речи, гипоактивность, сглаженность, пассивность, отсутствие инициативы, абулия). Отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности. Возможны неврозоподобные расстройства, оклики, идеи отношения и колебания настроения.

Параноидная форма Преобладание стойкого бреда преследования, воздействия, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений и ревности. Псевдогаллюцинации угрожающего, императивного характера, преимущественно слуховые, могут быть обонятельные, вкусовые или другие телесные отношения.

Паранойяльный синдром (систематизированный бред).

Синдром Кандинского-Клерамбо (бред отношения, преследования, психические автоматизмы, псевдогаллюцинации).

Парафренный синдром (бред величия).

Гебефреническая форма впервые диагностируют в подростковом или юношеском возрасте; неадекватность,эмоциональная сглаженность; дурашливость, манерность, гримасничанье, нецеленаправленность поведения; разорванная речь с неологизмами; полиморфность, пестрота, изменчивость и фрагментарность психопатологической симптоматики.

Кататоническая форма: ступор или возбуждение; застывание; негативизм; восковая гибкость, ригидность; подчиняемость; мутизм; эхо-симптомы; может быть онейроид.

Симптомы, характерные для всех форм шизофрении делятся на

первичные и вторичные. К первичным относятся утрата больным социальных контактов /аутизм/, обеднение эмоциональности, расщепление психики /особые нарушения мышления, диссоциация между различными психическими проявлениями и т.д./. Все эти симптомы квалифицируются как изменения личности по шизофреническому типу. К вторичным симптомам относятся: различные сенестопатии, иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи, кататонические расстройства и т.д.

75. Шизофрения. Основные типы течения. Признаки, свидетельствующие о благоприятном и неблагоприятном прогнозе при шизофрении

Шизофрения – Прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций (утратой единства психических процессов) и быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.

Классификация шизофрении

Непрерывнотекущая шизофрения: Юношеская злокачественная. Параноидная (среднепрогредиентная.

Вялотекущая (малопрогредиентная)

Рекуррентная шизофрения, протекающая с онейроидно кататони- ческими, депрессивно- параноидными и аффективными приступами

Приступообразно-прогредиентная шизофрения с приступами разнообразной психопатологической структуры, имеющих ранг фазы или шуба.

Предикторы благоприятного исхода болезни:

Позднее начало болезни. Острое начало заболевание. Нормальная личность. Хороший уровень профессионального и социального функционирования. Отсутствие негативных симптомов. Отсутствие когнитивных нарушений. Отсутствие наследственной отягощенности. Активное сотрудничество с врачом.

Неблагоприятный прогноз при соблюдении следующих условий: - пониженный интеллект/школьная неуспеваемость - шизоидная преморбидная личность - затяжное начало - гебефренические первоначальные симптомы - «высокий уровень эмоциональной экспрессии семьи»: семья эмоционально гиперактивна, с повышенным уровнем критики чем раньше дебют и быстрее течение, тем хуже прогноз.

76. Изменение личности при шизофрении. Исход заболевания. Типы шизофренического дефекта. Методы и принципы реадаптации и реабилитации больных.

Дефект – относительно легкие формы частичного ослабления психической деятельности ( в ремиссии в той или иной степени восстанавливается критическое отношение к проявлениям дефекта).

1)Астенический «чистый» дефект (Huber G.),

«снижение энергетического потенциала» (Conrad K.)- интеллектуальное и эмоциональное обеднение, сужение интересов, нерезкие р-ва мышления. Поведение внешне упорядочено, сохранны бытовые и несложные профессиональные навыки, сохраняется избирательная привязанность к близким,чувство собственной измененности.

2)Фершробен – аутизм с отрывом от реальности и жизненного опыта с вычурностью, нелепостью поступков, угасанием родственных чувств; «Патологическая аутистическая активность» – нелепые поступки, нет четких планов, намерений на будущее; В быту странности – пренебрежение гигиеной, вычурность в одежде, внешнем виде. Мимика неестественна, движения угловатые.

3)Психопатоподобный А) «чуждые миру идеалисты» Э.Кречмер (1930) - отшельники, чудаки с мировоззрением подчиненным идеям духовного совершенствования, аутистические увлечения.

Иногда – «вторая жизнь» с радикальным разрывом со всей системой преморбидных социальных, профессиональныхи родственных связей. Б)резидуальные состояния по типу зависимых личностей – сомнения по любому поводу, потребность в постоянном побуждении, подчиняемость, «взрослые дети» в семье.

4)Дефект с синдромом монотонной активности и ригидности аффекта (Д.И.Мелехов, 1963) – завышенная самооценка, хорошая работоспособность, увлеченность, неутомимость но в узком кругу интересов и увлечений. Наряду с этим – недостаточность эмоц. резонанса, охлаждение к близким отношениям с людьми, устранение от решения семейных проблем. Недостаточность критики.

5)Псевдоорганический тип дефекта Тотальное снижение психической активности. Вначале в виде ощущения непреходящей усталости с отказом от деятельности с целенаправленными усилиями. В последующем падение спонтанности, ослабление побуждений, замедление психических процессов.

Астенический аутизм. Ослабление контактов с окружающими. Падение стремления к общению. В семейных отношениях нарастают зависимость, черты ведомости, симбиотические формы контактов.

Утрата интереса к окружающему, безразличие, бездеятельность, отсутствие спонтанности и инициативы. Утрата целеустремленности и честолюбия. Реакция избегания в ответ на малейшие трудности пациенты оставляют учебу, работу, легко примиряются со статусом инвалида).

6)Дефект с синдром инфантилизма или ювенилизма Наблюдается в структуре длительной ремиссии после атипичных приступов в пубертатном или юношеском возрасте с гебоидными, псевдоневротическими, атипичными, депрессивными, дисморфофобическими расстройствами, или сверхценными образованиями типа метафизической интоксикации.

"Ювенилизм" сказывается на манере одеваться, вести себя в коллективе, в выборе увлечений, друзей, профессии и мировоззрения. Черты личности, которые доходят до гротеска.

8)Апато-абулический тип дефекта Гипобулия проявляется: понижением волевой активности, бедностью побуждений, вялостью, бездеятельностью; скудной, лишенной выразительности речью, снижением двигательной активности; ослаблением внимания, обеднением мышления; ограничением общения, вследствие снижения откликаемости. Абулия характеризуется отсутствием побуждений, утратой желаний, полной безучастностью и бездеятельностью, прекращением общения вследствие исчезновения откликаемости.

Исход: слабоумие. Тотальное изменение и опустошение личности: грубые расстройства мышления (шизофазия); апатическое или дезорганизованное поведение; отсутствие критики к своему состоянию.

Реабилитация должна проводиться индивидуально и дифференцированно. Реабилитационные мероприятия проводятся в стационаре или во внебольничных условиях. К вариантам госпитальной реабилитации относят трудовую терапию в больничных мастерских, культтерапию, внутриотделенческие и общебольничные социальные мероприятия. В условиях стационарного лечения дальнейшим этапом является перевод больных в отделения с облегченным режимом / типа санаторных / или в дневные стационары. Необходимым условием успешности реабилитации является преемственность в действиях врачей, психологов и социальных работников стационаров и ПНД.

77. Простая шизофрения, клиника, прогноз, типы течения. Шизотипическое расстройство.

Простая форма Отчетливое изменение преморбидной личности (потеря интересов, влечений, бездеятельность, бесцельность, аутизация). Постепенное появление и углубление негативных симптомов (апатия, обеднение речи, гипоактивность, сглаженность, пассивность, отсутствие инициативы, абулия). Отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности. Возможны неврозоподобные расстройства, оклики, идеи отношения и колебания настроения.

Прогноз: Заболевание течет непрерывно, не давая спонтанных ремиссий, с быстрым формированием слабоумия по специфическому шизофреническому типу.

Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) (F21) является часто встречающейся патологией. Для этого расстройства характерны неадекватность и обеднённость эмоциональных проявлений, эксцентричность и странность поведения, бредовая настроенность, своеобразие мышления, речи и т.д. Указанные изменения личности наступают более медленно и не столь выражены. Продуктивная психопатологическая симптоматика представлена навязчивостями (обсессиями), истерическими, астеническими, сенестопатическими, деперсонализационными расстройствами. Выделяют 2 варианта (неврозоподобный и психопатоподобный) шизотипического расстройства. Обсессии, являющиеся одним из проявлений неврозоподобного варианта, возникают у больного, структура личности которого не предрасполагает к их возник- новению (отсутствуют тревожность и мнительность), возникают обсессии без внешнего повода (без психогении), а так же быстрое усложнение и расширение психопатологических проявлений (прогредиентность) шизотипического расстройства. Истерические проявления, преобладающие в клинике неврозопо- добного варианта шизотипического расстройства, возникают спонтанно, не связаны с внешними причинами. При наличии провоцирующих факторов можно отметить явное несоответствие между значимостью психотравмирующих ситуаций и силой болезненных реакций.

У больных с психопатоподобным вариантом шизотипического расстройства отмечаются патохарактерологические нарушения, заметные изменения личности: эмоционально-волевые нарушения (черствость, враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения, эксцентричность поведения), расстройства мышления (склонность к самоанализу, необычные, вычурные интересы и т.д.). Одним из характерных проявлений психопатоподобного поведения является гебоидный синдром с растормаживанием влечений, асоциальным поведением, неуправляемостью. В процессе развития болезни отмечается усложнение симптоматики в виде появления длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей. Паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне как сверхценных, так и бредовых расстройств. Иногда диагноз шизотипического расстройства имеет лишь этапное значение, так как в последующем развивается состояние, характерное для параноидной шизофрении. В целом шизотипическое расстройство протекает благоприятно. Большинство больных сохраняют работоспособность. Шизотипическое расстройство может протекать непрерывно или в виде стертых приступов. При непрерывном течении сохраняется неврозоподобная или психопатоподобная симптоматика с по степенным усложнением психопатологических проявлений и нарастанием изменений личности. При приступообразном течении могут наблюдаться приступы ипохондрической или апатической депрессии. Нередко наиболее длительный приступ начинается в пубертатном возрасте. Так как с возрастом происходит нарастание пассивности и равнодушия в ряде случаев больные становятся послушнее, теряют связь с асоциальной компанией, находят себе несложную работу, что позволяет им долгое время поддерживать адаптацию без специальной помощи врача.

78. Паранойяльная шизофрения. Клиника, течение, прогноз, терапия. Особые формы шизофрении (в виде атипичного пуберантного криза, фебрильная, вялотекущая).

Паранойяльная шизофрения (паранойя) - по МКБ-10 «бредовое расстройство». В начале заболевания характерен монотематический бред (изобретательства, ревности, сутяжничества), к которому вскоре присоединяется бред преследования и величия. Все виды бреда соединяются в единый комплекс ("меня преследуют за все мои исключительные таланты"). Галлюцинации отсутствуют, но могут быть обусловленные бредом иллюзии. Заболевание начинается исподволь, обычно в возрасте 30-40 лет, часто проявляется под воздействием психических травм. Бред формируется недели и месяцы и сохраняется многие годы. В периоды обострения больные начинают мигрировать, спасаясь от "преследователей", могут становиться опасными для окружающих, превращаясь в "преследуемых преследователей". В подобных ситуациях, доведённые до отчаяния, могут убить "неверную жену" или мнимого врага. В отличие от параноидной шизофрении, бред внешне выглядит правдоподобным, основывается на реальных событиях, действительных конфликтах, вполне вероятных поступках и словах окружающих. При оценке паранойяльных идей в качестве бредовых следует особенно тщательно проверить, являются ли эти идеи продуктом индивидуального творчества или той субкультуры, к которой принадлежит больной. Особенно осторожной должна быть диагностика паранойи в случаях бреда реформаторства. Шизофрения в виде атипичного затяжного пубертатного криза. Имеется в виду одноприступный и относительно благоприятный в прогностическом плане вариант шизофрении, протекающий с характерными для юношеского возраста нарушениями, такими как синдром особых сверхценных образований, гебоидный синдром, синдром метафизической интоксикации и дисморфофобический синдром с психастеноподобными расстройствами. Период инициальных проявлений болезни начинается в возрасте 12–15 лет. Характеризуется атипичными биполярными расстройствами настроения. Депрессия протекает с налетом дисфории, мания — с взбудораженностью и отсутствием стремления к контактам с окружающими. Могут возникать идеи физического недостатка, интересы смещаются в область отвлеченных проблем и обостренной рефлексии. Пациенты упрямы, конфликтны. Падает школьная успеваемость. Активная стадия болезни приурочена к возрасту 16–20 лет. В этой стадии доминируют вышеупомянутые нарушения, возникающие в обрамлении нарушений сна, отрывочных обманов восприятия, обрывов мысли, явлений ментизма, рудиментов бреда отношения, воздействия, открытости и др. В последующие пять лет наблюдается постепенное редуцирование психических нарушений. На стадии резидуальных расстройств выявляется неглубокая степень негативных изменений.

Фебрильная шизофрения. Это особая форма шизофрении – выделена в 30-х годах (Краснушкин Е.К.,1933; Юдин Т.И.,1939, W.Scheidegger, 1929). Фебрильный характер могут принимать острые или резко обостряющиеся приступы, достигающие уровня острых парфренных, онейроидно-кататонических. На высоте фебрильного приступа – кататоническое возбуждение изменяется, становится аментивноподобным с возникновением спутанности и инкогеренции. Фебрильные приступы – чаще первые. Возможны в широком возрастном диапазоне (от 17 до 60 лет). Повышение температуры (субфебрилитет) обычно с начала приступа, со значительным повышением при развертывании кататонии. Длительность лихорадки – короче приступа (несколько недель – 2-3 месяца). Температурная кривая нехарактерна для соматических заболеваний (утром температура выше чем вечером). Внешний вид: лихорадочный блеск глаз, губы покрыты геморрагическими корками. Язык красный или обложенный. Сердечно-сосудистая система - ослабление сердечной деятельности с падением АД, учащенный слабый пульс. Изменения в крови – неспецифичны (лейкоцитоз, сдвиг влево, зернистость лейкоцитов, ускорение СОЭ). По мере нарастания общесоматических симптомов психические расстройства видоизменяются от онейроидно-кататонических, до аментивноподобного и далее гиперкинетического возбуждения. При развитии аментивноподобного состояния – возбуждение становится хаотическим, речь бессвязной (отедельные звукки, слоги, фразы) – отмечается наибольшее повыфшение температуры. Периодически возникают эпизоды субступора и ступора. Ночью возбуждение усиливается. Об онейроидно-кататонической природе этих состояний (помимо кататонических расстройств) свидетельствуют элементы отрывочного фантастического бреда. Возможен летальный исход – при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности. При внедрении в терапевтический комплекс нейролептиков (аминазин) смертность снизлась. Обратное развитие приступа наблюдается, по миновании фебрилитета. Клиника вновь становится типичной для рекуррентной или шубообразной шизофрении.

Малопрогредиентная шизофрения. Стереотип развития:

1) Латентный этап – когда нет признаков прогредиенности (сохраняется способность к профессиональному росту), позитивные расстройства ограничены нарушениями свойственными пограничным состояниям. 2) Активныый этап, протекающий с формированием персестирующих атипичных синдромов пограничного уровня. В соответствие с доминирующим синдромом выделяют варианты малопрогредиентной шизофрении: 1.бедная симптомами,

2. с навязчивостями, 3. с истерическими расстройствами,

4. с депресонализационными, 5. с ипохондрическими и сенестопатическими расстройствами. Течение многолетнее волнообразное. 3)Этап стабилизации и редукции позитивных расстройств – на первый план выступают дефицитарные расстройства (астенический или психопатоподобный дефект).

Лечение: нейролептики (аминозин, галоперидол, тицерцин). Атипичные нейролептики – респиридон/зуклопентиксол, (можно пролонгированные формы). Дозы подбираются индивидуально. Для коррекции экстрапирамидной симптоматики допольнительно назначают – тригексифенидил (амантадин /акинетон. Из современных препаратов – луразидон/карипразин.

79. Кататоническая форма шизофрении. Клиника, течение, прогноз, терапия.

Классическая кататоническая шизофрения протекает в виде люцидной кататонии, кататоно-параноидных состояний и онейроидной кататонии, а также фебрильной кататонии. Двигательный компонент при кататонии выражается в форме ступора и возбуждения. В настоящее время классическая кататония сменилась микрокататоническими состояниями.

Кататонический ступор включает мутизм (полное отсутствие речи), негативизм (отказ от выполнения инструкций), каталепсию (восковая гибкость), ригидность, застывание, автоматическую подчиняемость. Обычно в ступоре отмечается симптом Павлова (пациент отвечает на шепотную речь, но не реагирует на обычную речь), симптом зубчатого колеса (при сгибании и разгибании руки наблюдаются толчкообразное сопротивление), симптом воздушной подушки (голова остается поднятой после убирания подушки), симптом капюшона (пациент стремится укрываться с головой или накрывает голову одеждой).

Кататоническое возбуждение протекает с явлениями хаотичности, нецеленаправленности, персеверациями и разорванностью мышления. Вся клиника может быть выражена либо в смене возбуждения и ступора, либо в форме повторных ступоров (возбуждений).

При люцидной кататонии отмечается чисто двигательный психоз, и за фасадом двигательных расстройств не отмечается каких-либо продуктивных нарушений. Сознание сохранено.

При онейроидной кататонии за фасадом кататонии отмечается наплыв фантастических зрительных образов космического, апокалиптического характера. Пациент посещает иные миры, рай и ад. Амнезия после выхода из данного состояния отсутствует.

К признакам микрокататонии относятся повышенный тонус мышц плечевого пояса, повышение активности оральной зоны, стереотипизация мимики, позы, жеста, походки, речевые стереотипии, мутизм, стереотипная игра пальцами рук, гипокинезия позы, сниженная подвижность кисти рук при повышении активности пальцев, отсутствие мигания. Иногда кататонический ступор проявляется только в форме мутизма.

Лечение: Средние и большие дозы нейролептических препаратов при кататонии могут привести к фиксации симптомов и их переводу в хроническое течение. Поэтому при ступоре терапию следует назначать с внутривенного введения транквилизаторов в возрастающих дозах, оксибутирата натрия, дроперидола, ноотропов, при тщательном наблюдении за соматическим состоянием пациента. Хороший эффект дают 5—6 сеансов ЭСТ при билатеральном наложении электродов. Возникновение фебрильного состояния при отсутствии противопоказаний вынуждает к проведению ЭСТ или переводу в реанимационное отделение. Кататоническое возбуждение купируется аминазином, галоперидолом, тизерцином.

80. Методы терапии шизофрении, тактика врача при острых приступах шизофрении и при хроническом течении. Основные группы исползуемых психофармакосредств, биологическая терапия, психотерапия.

Принципы и методы лечения шизофрении.

I. Биологич методы: 1) шоковые методы:-электросудорожная терапия(ЭСТ); -инсулиношоковая терапия

2) психофармакотерапия (симптоматич тер-я) - нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, седативн, нормотимики.

II Психотерапия (семейная) и соц реабилитация

Злокач шиза –высокие дозы сильных нейролептиков с общим антипсихотич действием (азолептин, аминазин) с целью приостановить прогресс бол-ни и смягчить её проявл-е.

Параноидная шиза - нейролептики-антипсихотики (галоперидол, азалептин, трифтазин). После улучшения состояния, частичной редукции, галлюцинаторно-бредовых рас-в проводят многолетнюю поддерживающую тер-ю теми же препаратами, но в меньшей дозе. Часто применяют инъекц-ые депонированные формы нейролептиков. В первые 1-2г после развития галл-паранодных рас-в возможно проведение инсулинокоматозной терапии.

Реккурентная приступообразно-прогредиентная шиза-

- б-ым с депрессиями наиболее активные антидепрессанты

(амитриптилин, милипромил) + не выс дозы нейролептиков, не облад депресогенным дей-ем (трифтазин).

-у бол-х с депрессивно-параноидными состояниями таже комбинация, но более выс дозы нейролептиков.

-маниакальные приступы лечат галоперидолом, топралом в сочетании с оксибутиратом или карбонатом лития (нормотимик). Тоже исп у б-х с маниакально-бредовыми состояниями.

Онейроидная кататония - нейролептики с растормаживающим эф-том (Мажептил, эглонил, Флюанксол), при неэф-ти показана ЭСТ.

У б-х с психомоторным возбуждением –инъекц нейролептики с затормаживающими св-ми (аминазин, галоперидол, тизерцин)

Фибрильная шиза-в реанимац отд-дезинтоксикация, гемосорбция, гемодез, симптом терапия, иногда аминазин, по витальным показаниям ЭСТ.

В межприступный период при аффективных рас-вах - нормотимики длительно.

Вялотекущая шиза- малые и сред дозы нейролептиков и антипсихотиков или нейролептиков с более мягким дей-ем (неулептил, сонапакс) и антидепрессантов, часто назн транквилизаторы. При вялотекущ шизе с преоблад фобий и обсессий-транквилизаторы-седатики (реланиум, фенозепам), выс дозы антидепрессантов и умеренные нейролептиков.

81. Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз). Определение, течение, прогноз. Клиника депрессивного приступа. Лечение.

Маниакально-депрессивный психоз – это эндогенное заболевание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии — периоды полного выздоровления.

Светлые промежутки между отдельными приступами могут быть весьма продолжительными (до нескольких лет) или, на­против, чрезвычайно короткими. Важной особенностью забо­левания является то, что прекращение приступа ведет к прак­тически полному восстановлению психического благополучия.

В большинстве случаев болезненные приступы проявляют­ся типичным депрессивным или типичным маниакальным син­дромом, однако нередко отмечаются стертые и атипичные ва­рианты приступов (с преобладанием ипохондрии, навязчивостей, сенестопатий, соматовегетативных расстройств).

Типы течения: - биполярное течение /собственно МДП/,

- монополярное депресивное, - монополярное маниакальное,

- циклотимия - мягкий, ослабленный вариант биполярного течения /по К.Кольбауму/.

Продолжительность фаз: от нескольких дней до нескольких лет

/средняя продолжительность - 3-6 месяцев/.

Депрессивная фаза: - триада /пониженное настроение, идеаторная и моторная заторможенность/, - четкие суточные колебания настроения /тоска и тревога выражены более в утренние часы/, - повышение тонуса симпатического отдела ВНС: тахикардия, сухость во рту /и других слизистых/, повышение АД /триада Протопопова/, диспепсические расстройства, снижение аппетита.

Маниакальная фаза:

- триада /повышенное настроение, ускорение мыслительных и

ассоциативных процессов, психомоторное возбуждение/,

- типы течения по степени выраженности: легкий /гипомания/,

средней выраженности /типичные маниакальные состояния/, тяжелый /мания с бредом величия/,

- клинические варианты маниакального состояния: веселая мо-

рия, экспансивная мания, гневливая мания, непродуктивная мания.

БАР I типа: Должны наблюдаться развернутые маниакальные или смешанные эпизоды. – Могут иметь место гипоманиакальные эпизоды. – Могут иметь место развернутые депрессивные эпизоды.

БАР II типа: Никогда не наблюдаются развернутые маниакадьные или смешанные эпизоды. – Должны наблюдаться гипоманиакальные эпизоды. – Должны наблюдаться развернутые депрессивные эпизоды.

Типичный депрессивный приступ проявляется глубоким аф­фектом тоски и речедвигательной заторможенностью.

Тоска нередко ощу­щается как физическое чувство тяжести за грудиной (предсердечная тоска). Наблюдается подавление всех влечений (анорексия, подавление либидо, отсутствие материнского чувства). Больные упорно высказывают идеи самообвинения, не внимая успокаивающим словам окружающих, критика снижена. Пес­симизм и чувство безнадежности заставляют больных искать способ покончить с собой.

Двигательная заторможенность проявляется в вялости, медлительности, неловкости при движениях. В тяжелых случаях может наступить полное мышечное оцепенение с отсутствием движений и речи (депрессивный ступор).

Для депрессивного состояния характерна триада Протопопова: расширение зрачков — мидриаз, тахикардия, спастические запоры.

Все физиологические функции находятся как бы под прессом — нет слез (сухая депрессия), нет слюны, сухость во рту, нет аппетита, запоры, исчезает менструация. Выход из депрессии происходит постепенно.

Монополярная депрессия характеризуется периодичес­ки возникающими депрессиями без маниакальной фазы.

Атипичная депрессия - больные не акцентируют своего внимания на снижении настро­ения. Преобладают жалобы на соматическое неблагополучие. Больные испытывают боли в различных частях тела (головные, суставные, сердечные и другие боли. симпатикотонии: тахикардия, повышение АД, запор, сухость кожи. Весьма характерно нарушение сна, особенно пробуждение в ранние утренние часы.

Прогноз при МДП в целом благоприятный. Зависит от возраста пациентов к на­чалу заболевания, частоты приступов и их тяжести.

При утяжелении и удлинении фаз прогноз ухудшается. Час­тые и продолжительные приступы заболевания являются основанием для оформле­ния инвалидности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, однако оно зна­чительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвиже­нию по службе, иногда является причиной распада семьи. Частое пребывание в стационаре, отрыв от профессиональной деятельности и семьи также могут быть причиной патологичес­кого развития некоторых черт личности (нарастания замкнуто­сти, чувства собственной неполноценности).

Лечение: При депрессии назначают антидепрессанты. Выбор конкрет­ного препарата определяется тяжестью депрессии, сопутству­ющими симптомами (тревога, ступор и др.) и соматическим состоянием. Чаще всего лечение начинают с трициклических антидепрессантов (при тревоге — амитриптилин, при выражен­ной заторможенности — мелипрамин). После 40 лет, при опасности сердечных осложнений, а также у больных с глау­комой предпочтение отдается ингибиторам обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин). При неэффективности мо­нотерапии применяют сочетание антидепрессанта с литием или карбамазепином, бензодиазепинами, с трийодтиронином, бета-блокато-рами, блокаторами кальциевых каналов, психо­стимуляторами. Иногда на фоне при­ема антидепрессантов депрессия сменяется манией. В этом случае приходится отменять антидепрессанты и начинать лече­ние нейролептиками.

При возбуждении и бреде мо­гут быть назначены нейролептики без депрессогенного эффек­та (тизерцин, эглонил, хлорпротиксен, тиоридазин) / семиназин, галоперидол. Соли лития – оксибутират натрия. При эндогенной депрессии - ЭСТ. Показаниями к ЭСТ являются депрессии, резистентные к психофармакотера­пии.

82. Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз). Определение, течение, прогноз. Клиника маниакального приступа. Лечение.

Маниакально-депрессивный психоз – это эндогенное заболевание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии — периоды полного выздоровления.

Светлые промежутки между отдельными приступами могут быть весьма продолжительными (до нескольких лет) или, на­против, чрезвычайно короткими. Важной особенностью забо­левания является то, что прекращение приступа ведет к прак­тически полному восстановлению психического благополучия.

В большинстве случаев болезненные приступы проявляют­ся типичным депрессивным или типичным маниакальным син­дромом, однако нередко отмечаются стертые и атипичные ва­рианты приступов (с преобладанием ипохондрии, навязчивостей, сенестопатий, соматовегетативных расстройств).

Типы течения: - биполярное течение /собственно МДП/,

- монополярное депресивное, - монополярное маниакальное,

- циклотимия - мягкий, ослабленный вариант биполярного течения /по К.Кольбауму/.

Продолжительность фаз: от нескольких дней до нескольких лет

/средняя продолжительность - 3-6 месяцев/.

Депрессивная фаза: - триада /пониженное настроение, идеаторная и моторная заторможенность/, - четкие суточные колебания настроения /тоска и тревога выражены более в утренние часы/, - повышение тонуса симпатического отдела ВНС: тахикардия, сухость во рту /и других слизистых/, повышение АД /триада Протопопова/, диспепсические расстройства, снижение аппетита.

Маниакальная фаза:

- триада /повышенное настроение, ускорение мыслительных и

ассоциативных процессов, психомоторное возбуждение/,

- типы течения по степени выраженности: легкий /гипомания/,

средней выраженности /типичные маниакальные состояния/, тяжелый /мания с бредом величия/,

- клинические варианты маниакального состояния: веселая мо-

рия, экспансивная мания, гневливая мания, непродуктивная мания.

БАР I типа: Должны наблюдаться развернутые маниакальные или смешанные эпизоды. – Могут иметь место гипоманиакальные эпизоды. – Могут иметь место развернутые депрессивные эпизоды.

БАР II типа: Никогда не наблюдаются развернутые маниакадьные или смешанные эпизоды. – Должны наблюдаться гипоманиакальные эпизоды. – Должны наблюдаться развернутые депрессивные эпизоды.

Маниакальные приступы Характерны положительная окраска всех переживаний, чувство удовольствия, радости, счастья. Имеет место чрезмерно оптимистическая оценка актуальной ситуации и будущего, переоценка собственных возможностей. Оценка такого рода усиливается порой до размера бредоподобных идей величия. Ускорение темпа мышления, большая легкость ассоциаций, гипермнезия сочетаются с повышенной отвлекаемостью, поверхностностью суждений. Ускорение мышления может усиливаться до скачки идей. Усиление двигательной активности может доходить до выраженного психомоторного возбуждения.

Характерна дезорганизация сложных форм активности с поверхностными безответственными решениями.

Наряду с классическим маниакальным состоянием выделяют гневливую манию (манию с дисфорией), экспансивную манию- с бредоподобными идеями величия и значительным повышением сложных форм активности, маниакальный ступор, непродуктивную манию.

Прогноз при МДП в целом благоприятный. Зависит от возраста пациентов к на­чалу заболевания, частоты приступов и их тяжести.

При утяжелении и удлинении фаз прогноз ухудшается. Час­тые и продолжительные приступы заболевания являются основанием для оформле­ния инвалидности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, однако оно зна­чительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвиже­нию по службе, иногда является причиной распада семьи. Частое пребывание в стационаре, отрыв от профессиональной деятельности и семьи также могут быть причиной патологичес­кого развития некоторых черт личности (нарастания замкнуто­сти, чувства собственной неполноценности).

ЛЕЧЕНИЕ Маниакальные состояния- Из нейролептиков: аминазин, галоперидол , хлорпротиксен, тизерцин; соли лития: оксибутират натрия. ЭСТ

83. Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз). Определение, течение, прогноз. Заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику. Циклотимия. Шизоаффективное расстройство.

Маниакально-депрессивный психоз – это эндогенное заболевание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии — периоды полного выздоровления.

Светлые промежутки между отдельными приступами могут быть весьма продолжительными (до нескольких лет) или, на­против, чрезвычайно короткими. Важной особенностью забо­левания является то, что прекращение приступа ведет к прак­тически полному восстановлению психического благополучия.

В большинстве случаев болезненные приступы проявляют­ся типичным депрессивным или типичным маниакальным син­дромом, однако нередко отмечаются стертые и атипичные ва­рианты приступов (с преобладанием ипохондрии, навязчивостей, сенестопатий, соматовегетативных расстройств).

Типы течения: - биполярное течение /собственно МДП/,

- монополярное депресивное, - монополярное маниакальное,

- циклотимия - мягкий, ослабленный вариант биполярного течения /по К.Кольбауму/.

Продолжительность фаз: от нескольких дней до нескольких лет

/средняя продолжительность - 3-6 месяцев/.

Депрессивная фаза: - триада /пониженное настроение, идеаторная и моторная заторможенность/, - четкие суточные колебания настроения /тоска и тревога выражены более в утренние часы/, - повышение тонуса симпатического отдела ВНС: тахикардия, сухость во рту /и других слизистых/, повышение АД /триада Протопопова/, диспепсические расстройства, снижение аппетита.

Маниакальная фаза:

- триада /повышенное настроение, ускорение мыслительных и

ассоциативных процессов, психомоторное возбуждение/,

- типы течения по степени выраженности: легкий /гипомания/,

средней выраженности /типичные маниакальные состояния/, тяжелый /мания с бредом величия/,

- клинические варианты маниакального состояния: веселая мо-

рия, экспансивная мания, гневливая мания, непродуктивная мания.

БАР I типа: Должны наблюдаться развернутые маниакальные или смешанные эпизоды. – Могут иметь место гипоманиакальные эпизоды. – Могут иметь место развернутые депрессивные эпизоды.

БАР II типа: Никогда не наблюдаются развернутые маниакадьные или смешанные эпизоды. – Должны наблюдаться гипоманиакальные эпизоды. – Должны наблюдаться развернутые депрессивные эпизоды.

Прогноз при МДП в целом благоприятный. Зависит от возраста пациентов к на­чалу заболевания, частоты приступов и их тяжести.

При утяжелении и удлинении фаз прогноз ухудшается. Час­тые и продолжительные приступы заболевания являются основанием для оформле­ния инвалидности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, однако оно зна­чительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвиже­нию по службе, иногда является причиной распада семьи. Частое пребывание в стационаре, отрыв от профессиональной деятельности и семьи также могут быть причиной патологичес­кого развития некоторых черт личности (нарастания замкнуто­сти, чувства собственной неполноценности).

Заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику: Аффективные расстройства при психозах; с шизоф­ренией и шизоаффективными психозами. Инволюционная меланхолия. Реактивная депрессия.

Циклотимия — хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомания и субдепрессия). Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Характерно снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состо­янии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают зло­употреблять алкоголем, допускают супружеские измены, зани­мают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У многих больных циклотимия на более поздних этапах болезни пе­реходит в типичный биполярный психоз.

Шизотипическое расстройство - хроническое расстройство, проявляющееся странным, чудаковатым или эксцентричным поведением, необычным внешним видом, аморфным или пародоксальным мышлением, странными убеждениями и вычурной речью пациента. С шизофренией сходство заключается в недостаточном контакте с внешним миром, затруднениях в общении с незнакомыми людьми, эмоциональной холодностью и остраненностью, парадоксальностью мотивов и побуждений.

У таких больных периодически могут возникать короткие психотические или субпсихотические эпизоды с иллюзиями, галлюцинациями и бредом.

Эти люди нередко занимаются необычной деятельностью (проповедуют нетрадиционные религиозные культы, "системы оздоровления", проводят длительные курсы "лечебного голодания", "очищение организма", "закаливания"), в чем отражаются их нехарактерные для большинства людей убеждения.

В отличие от шизофрении отсутствует продуктивная психотическая симптоматика и перечисленные расстройства не имеют выраженной тенденции к прогрессированию.

84. Особенности бредовых и аффективных психозов, возникающих в пожилом возрасте (инволюционная меланхолия и инволюционный параноид). Особенности терапии и прогноз.

Выделяют 2 клинические формы психозов: инволюционную меланхолию и инволюционный параноид.

Инволюционная меланхолия - затяжная тревожная или тревожно-бредовая депрессия, впервые возникшая в инволюционном возрасте. Отмечается чаще у женщин в возрасте 50-65 лет.

Клиническая картина заболевания складывается из подавленного настроения, с тревогой, страхом, растерянностью. Больные пребывают в состоянии двигательного беспокойства, суетливости, переходящей временами в тревожно-тоскливое возбуждение. Они мечутся, не находят себе места, причитают, повторяют одни и те же слова. В таком состоянии возможны суицидальные попытки. Состояние может усложняться за счет присоединения слуховых иллюзий: в разговоре окружающих слышатся осуждение, упреки, обвинение. Присоединяются бредовые идеи самообвинений, осуждения, разорения, обнищания или ипохондрического содержания. Ипохондрические идеи заключаются в убежденности больных в наличии тяжелого соматического заболевания (рака, заболевания сердца, желудочно-кишечного тракта), что не подтверждается при объективном исследовании. В ряде случаев болезненные опасения принимают крайние формы отрицания функционирования отдельных органов и целых систем - <останавливается кровь>, <гниет желудок>, <разложился кишечник>.

Инволюционная меланхолия отличается длительным течением. Она продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Исходы болезни различны. Возможно полное выздоровление, особенно при своевременном и правильном лечении. Случаи злокачественного течения при нарастающих симптомах общего истощения в настоящее время крайне редки.

Лечение: Антидепрессанты с небольшими дозами нейролептиков (сонапакс, френолон, этаперазин) с целью снятия страха, тревоги, бредовых расстройтсв. Препараты назначают осторожно, при отсутствии противопоказаний, с учетом возможной возрастной реакции на лекарства. В случае неэффективного лечения лекарственными средствами иногда применяют электросудорожную терапию. Лечение обычно проводится в условиях психиатрического стационара, т.к. необходимо постоянное наблюдение за физическим и психическим состоянием больного, тем более что не исключена вероятность попыток к самоубийству.

Прогноз в целом благоприятный. Либо наступает полное выздоровление, либо сохраняются в течение определенного времени после выхода из психоза неустойчивый сон, головная боль, небольшая тревога и некоторое внутреннее волнение. Сохраняется трудоспособность.

Инволюционный параноид - психоз, впервые возникающий в возрасте инволюции (обратного развития) и характеризующийся бредом малого размаха или обыденных отношений. Заболевание характеризуется постепенным развитием стойкого бреда на фоне ясного сознания и внешне относительно упорядоченного поведения. В бредовую концепцию вовлекаются люди из ближайшего окружения (члены семьи, соседи, знакомые), которые подозреваются в умышленном причинении всевозможных неприятностей: вредительства, притеснения, отравления, нанесения ущерба. При этом больные могут по-бредовому истолковывать и имеющиеся у них телесные ощущения. Например, кашель, сердцебиение расцениваются как результат отравления газом, а желудочные расстройства, понос - как отравление ядами, подсыпанными в пищу. Они устраивают слежку, навешивают на двери многочисленные замки, "пломбы", пишут жалобы в различные инстанции. Возможно развитие бреда в плане идей ревности, чаще у мужчин. Больные с бредом ревности социально опасны, т.к. могут пытаться расправиться с мнимым любовником или любовницей, а также с объектом ревности (женой, мужем). Вне сферы бреда больные сохраняют социальные связи, ориентируются в бытовых вопросах, а в ряде случаев и продолжают работать.

Лечение: в стационаре. Применяются нейролептики (трифтазин, галоперидол) в сочетании с транквилизаторами (седуксен, феназепам).

Прогноз при инволюционном параноиде неблагоприятен.

С течением времени возможно значительное ослаб­ление актуальности болезненных переживаний, однако полно­го выздоровления.

85. Психогенные заболевания (общие критерии диагностики, систематика). Группы факторов, являющихся психотравмирующими для человека. Реактивные психозы (причины возникновения, системактика, клиника, течение прогноз).

Под психогенными заболеваниями (психогениями) понимают различные расстройства психической деятельности, включающие острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, соматические реакции, психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или психотравмирующей ситуации. Для отграничения продуктивных расстройств психогенной природы от других психических заболеваний пользуются критериями Ясперса: 1) болезнь возникает вслед за психической травмой; 2) содержание психопатологических проявлений вытекает из характера психической травмы и между ними существует психологически понятные связи; 3) все течение болезни связана с травмирующей ситуацией, исчезновение которой способствует прекращению ( ослаблению) заболевания.

Группы внешних факторов, которые косвенно или прямо ухудшают деятельность головного мозга, что в свою очередь ведет к психичес-

ким расстройствам: это психогенные вредности, эмоциональное напряжение, токсическое действие различных веществ, неблагоприятно протекающие процессы и т.д.

Выраженные психические нарушенния могут быть представлены

различными продуктивными и негативными расстройствами. Продуктивные расстройства могут проявляться бредовыми, галлюцинаторными, аффективными и невротическими симптомами, негативные - различными по степени выраженности психорганическими изменениями личности больного. Психорганическая симптоматика проявляется от неглубоких мнестико-интеллектуальных и аффективных нарушений вплоть до

состояния слабоумия. Каждый из болезнетворных факторов может вызвать любую форму психических расстройств. Имеет также значение сила и продолжительность действия этого фактора. Однако механизм развития болезненных состояний различен. В одних случаях может быть непосредственное поражение ЦНС, в других - опосредованное нарушение питания мозга, обменных процессов в нервных клетках ЦНС. Особо следует отметить действие психогенного фактора. Психические расстройства, возникающие после психогении, являются функциональными. Они как правило, обратимы и после прекращения действия психогенного фактора исчезают. Однако могут наблюдаться нарушения характера - патохарактерологические расстройства /аномалии развития личности/.

Реактивные состояния- патологические реакции психотического уровня на псих. травмы или неблагоприятные ситуации Развитие зависит от: 1)конституциональных особенностей личности (значение меньше при острых, при менее острых важна “коренная ситуация” по Glatzel J.,1978, т.е. развитие по механизму “ключевого переживания”), 2)перенесенных заболеваний -“патологически измененная почва” - важна психическая астенизация, облегчающая патогенное влияние психогении, 3)физического состояния и возраста (пубертат, инволюция)*.

От неврозов отличает: 1.большая острота, лабильность и тяжесть симптоматики; 2.наличие продуктивной психотической симптоматики; 3.отсутствие критики и выраженная дезадаптация. Несмотря на это они - обратимы.

Классификация реактивных состояний

1)Острые кратковременные реакции: а) аффективно-шоковые реакции - наиболее острые формы Р.П., возникающие в ответ на чрезмерные по силе потрясения, сопровождающиеся резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами; б) истерическое сумеречное состояние в)патологический аффект

2)Подострые Р.П.(длительность 2-3 нед., до 2-3 мес.):1.Истерические; 2.Бредовые (параноиды);3.Аффективные

Острые реакции 1)Аффективно-шоковые реакции - возникают в ответ на чрезмерные по силе потрясения, сопровождающиеся резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами (усиление инстинкта самосохранения и продолжения рода).

Две Формы: 1.гипокинетическая - “мнимая смерть” - аффективный ступор (обездвиженность с мутизмом) - продолжительность часы - 3 дня. 2.гитперкинетическая - “двигательная буря” - хаотическоре психомоторное возбуждение на фоне страха, тревоги, либо бегство (фугиформная р-ция). До 15 - 25 мин. По выходе - полная амнезия, астения 2 - 3 недели.

б)истерическое сумеречное состояние - близко по клинике к а.-ш. р-циям, но в отличие не бывает полного выключения высших корковых функций - сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую ситуацию (обильные зрительные галлюцинации), избирательная фрагментарность последующей амнезии. Поведение демонстративное (смех, плач, застывание в скорбной позе сменяеся возбуждением)

2)Кратковременные психогенные р-ции, сопровождающиеся бурным аффектом -патологический аффект

3 фазы: 1.подготовительная - нарастание травмирующей ситуации и увеличивающееся эмоциональное напряжение, содержание сознания заполняется переживаниями связанными с травмой - сознание суживается, характерно переживание психологической, моральной безвыходности, оскорбительной, невыносимой для личности ситуации. 2.фаза взрыва,- сознание резко сужено, восприятие и действия подчинены основному эмоциональному комплексу - совершаются агрессивные, разрушительные действия, направленные на “виновных” лиц, выражены вегетативные р-ции, проявляется исключительная физическая сила. 3.заключительная - истощение физических и психических сил, вялость, сонливость, равнодушие к происшедшему и окружающему.

ПТСР Возникают после острой реакции на стресс (ЧС), а также, как отставленная реакция, либо при повторной, иногда незначительной психотравмой.

Характерно – обострение инстинкта самосохранения, с этим связано постоянно повышенное психоэмоциональное напряжение (сверхвигильность – чрезмерная бдительность), для поддержания механизма постоянного сличения поступающих стимулов с запечатленными в сознании стимулами ЧС.

В связи с этим: 1)чрезмерно повышено внимание к внешним раздражителям,; 2)в связи с этим – субъективное снижение памяти, при непроизвольном воспоминании событий ЧС; 3)флешбэки – яркие непроизвольные представления о ЧС, иногда трудно отличимые от реальных событий (близки к с- мам помрачения сознания) – возможна агркссия; 4) р-ва сна с тревогой, сновидениями отражающими ЧС; 5)эмоциональная опустошенность, апатия, отсутствие интереса к окружающему при стремлении получать удовольствия; 6)избегание всего, что напоминает о ЧС.

Истерические реактивные психозы

а)Псевдодеменция - возникающая на фоне суженного сознания мнимая утрата простейших знаний, с неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия)

б)пуэрилизм - близок псевдодеменции, на фоне суженного сознания - ребячливость, детскость поведения

в)с-м бредоподобных фантазий - нестойкие, не имеющие тенденции к систематизации идеи величия, богатства, особой значимости, отражающие в фантастически-гиперболизированной форме стремление б-х к реабилитации и уходу от травмирующей ситуации. Может смениться псевдодеменцией,пуэрилизмом

г)истерический ступор - выраженное психомоторное торможение, мутизм, суженное сознание. Мимика отражает напряженный аффект - страдание, отчаяние, злобу.

Реактивные (психогенные) параноиды (бредовые психозы)

3 формы: 1.реактивное паранойяльное образование;

2.реактивные бредовые психозы; 3.индуцированные реактивные параноиды.

В возникновении играют роль: а)психогенные факторы - комплексные (заключение, военная обстановка, иноязычная среда), б)конституция (сенситивность, тревожность, мнительность).

Реактивное паранойяльное бредообразование

- сверхценные и бредовые идеи (бред интерпретативный) не выходящие за рамки психотравмирующей ситуации*,

- их теметика психологически понятна, связана с конкретными событиями и трудностями* (сутяжный бред, ревность, изобретательстива, ипохондрический или преследования.

Длительность зависит от характера ситуации*. Кратковременный психоз (реактивная паранойяльная р-ция) - при быстром разрешении конфликта, при пролонгированной ситуации - переход в паранойяльное развитие (способствует психопатия паранойяльного или шизоидного круга).

Реактивные бредовые психозы

Условия :возникают в непривычной обстановке, при сверхтрудной ситуации (судебно-следственная, при внезапной изоляции (в шахте), при сенсорной депривации (у тугоухих в иноязычной среде), при длительном переезде. По Ганнушкину П.Б., (1933) 2 типа ситуаций: 1.нахождение под подозрением в совершении преступления, 2.изолированное положение в чуждой среде.: тюремная изоляция*, б/железнодорожные параноиды*, в/параноиды военного времени*);

Клиника. Простота, аффективная насыщенность, образность бреда, возникающего на фоне страха, тревоги, растерянности. Фабула: преследования, отношения, воздействия, особой значимости.

В тематике находит отражение психотравмирующая ситуация (угроза физическому существованию, либо угроза чести, морально- нравственный ущерб б-му).

Короткий (часы) продромальный период - тревога, опасения беды. Дереализация, ложные узнавания - вокруг все подстроено, окружающие переглядываются и т.д.

Далее ощущение смертельной опасности. В окружающих видят врагов, которые замышляют расправу. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации, отражающие содержание бреда.

Индуцированные психозы

Развиваются у лиц находящихся в тесном контакте с больным

Течение острое, через несколько дней после госпитализации психоз проходит. Постреактивная астения 2-3 недели, может наблюдаться резидуальный бред.

Неотложная помощь:а/необходимость удержания б-го, прибегая к иммобилизации*,б/для купирования - в/м введение препаратов*, в/применение нейролепртиков и транквилизаторов

Реактивные аффективные психозы

1.Психогенные депрессии – психогенные реакции в клинической картине которых ведущее место занимает депрессивный синдром (аффект тоски и общая психомоторная заторможенность) – в отличие от эндогенной д. – отсутствуют суточные колебания настроения, витальная тоска.

3 основных синдрома: А)Депрессивно-параноидный – медленное развитие с периодом переработки травмирующей ситуации. На фоне углубляющейся депрессии-появляются идет отношения, самообвинения, бредовая интерпретация окружающего. Эпизодически отдельные компоненты с-ма К.-К. Б)Астено-депрессивный синдром. Начало с астении, аффект тоски замещен апатией. Замедляется темп псих. процессов, повышается порог восприятия (элементы оглушенности). Неблагоприятное течение – переход в вялый ступор. В)Истерическая депрессия – после короткого периода истерического возбуждения. Особая яркость симптоматики, театральность поведения, сочетание с пуэрилизмом, псевдодеменцией. Протекает на фоне истерически суженного сознания – при углублении переходит в истерический ступор.

2)Реактивная мания

В большинстве случаев прогноз благоприятный, больные возвращаются к трудовой деятельности. Прогноз менее благоприятен в условиях неразрешимых или затяжных психотравмирующих ситуаций, однако и здесь происходит трансформация состояния и относительная адаптация к новым условиям.

Реактивные психозы относятся к благоприятно протекающим функциональным расстройствам, поэтому появление и нарастание любой негативной симптоматики (изменения личности, интеллектуально-мнестический дефект) следует рассматривать как явление, несовместимое с диагнозом реактивного психоза.

86. Психогенные заболевания. Понятие стресса, психотравмы. Аффективно-шоковые реакции. Посттравматическое стрессовое расстройство. Дифференциальный диагноз с экзогенными и эндогенными заболеваниями. Терапия, прогноз.

Стресс – это не просто напряжение (хотя нервное напряжение тоже является стрессом), это неспецифический ответ нашего организма на любое изменение условий, требующее приспособления. Неспецифические требования, предъявляемые воздействием как таковым, это и есть сущность стресса.

Существуют два вида стресса: эустресс и дистресс.

Первый из них характеризуется мобилизацией внутренних ресурсов организма, сочетается с желательным эффектом – активизация психических процессов. Второй – всегда неприятен, влечет за собой истощение внутренних ресурсов. При этом важно помнить, что один и тот же стрессор способен вызвать абсолютно разные последствия у разных людей. Одна и та же ситуация способна вызвать тревогу у одного человека, фрустрацию у другого, конфликт у третьего. Кроме того, один и тот же человек способен проявлять разные состояния – от безразличия до психического срыва.

Травматический стресс – особая форма общей стрессовой реакции, это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства. Состояние, возникающее у человека, который пережил нечто, выходящее за рамки обычного человеческого опыта. Сюда можно отнести: угрозу собственной жизни, смерть или ранение другого человека, участие в боевых действиях, насилие, катастрофы, стихийные бедствия и т.п.

В основе развития посттравматического стрессового синдрома лежит психическая травма. К психической травме относятся ситуации реально опасные для жизни и здоровья человека: техногенные катастрофы, природные катаклизмы, бандитские нападения, войны. Но последствия войн и катастроф не исчерпываются только видимыми жертвами, есть также и скрытые последствия, к одному из которых можно отнести психическую травму. Психическая травма – переживания большой силы, вызванные кратковременным или длительным воздействием психотравмирующих факторов стрессогенной обстановки (угроза, опасность), приводящие к расстройствам психики различной степени тяжести.

Аффективно шоковые реакции – кратковременные психотические состояния, развивающиеся в ситуациях, остро угрожающих жизни, характеризуются переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно суженным состоянием сознания, из-за чего утрачивается контакт с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами. Выделяют гипо– и гиперкинетические варианты аффективно шоковых реакций. Гипокинетический вариант характеризуется внезапно возникшей в травмирующей ситуации двигательной заторможенностью, достигающей в ряде случаев полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). В таком состоянии больные не воспринимают окружающее, на лице у них выражение страха, ужаса, глаза широко открыты, кожные покровы чаще бледные, покрыты холодным потом, наблюдаются непроизвольные мочеиспускание, дефекация. Гипокинетический вариант соответствует описанию состояния «мнимой смерти». Воспоминания об этом периоде у больных отсутствуют. Продолжительность аффективно шоковых реакций – от нескольких минут до нескольких часов, реже – дней. Острое транзиторное сумеречное состояние как гиперкинетический вариант часто проявляется паническим бегством, нецеленаправленными действиями и амнезией на период этого расстройства. Гипокинетический вариант – острый реактивный ступор – характеризуется внезапным оцепенением, мутизмом и амнезией.

Поcттpавматическое стрессовое расстройство – это пролангированные, затяжные, полиморфные, многообразные по проявлениям реактивные состояния. Оно представляет собой динамическое сочетание ранее отдельно выделенных традиционных форм психогенных заболеваний. Оно возникает вследствие особо угрожающих чрезвычайных ситуаций (стихийные бедствия, террористические акты и др.). Полная картина развивается постепенно. Первый период характеризуется преобладанием переживаний ужаса, страха за себя и близких. Развиваются неспецифические, внеличностные психогенные реакции, затрагивающие жизненные инстинкты. Второй период в формировании психогенных расстройств значительная роль принадлежит личностным особенностям постродавшего, а также осознанию им жизненно опасной ситуации. Третий период начинается после эвакуации пострадавших в безопасные районы. В это время у многих происходит сложная эмоциональная и мыслительная переработка пережитой ситуации, обостряется горечь утраты и потерь. Виды: Реактивные психозы в виде аффективно-шоковых реакций: проявляется реактивным ступором или двигательным возбуждением; истерические психозы: представлены истерически суженным помрачением сознания и крайне редко пуэрилизмом, псевдодеменцией.

Лечение: Купирование психомо­торного возбуждения, паники, тревоги и страха - внутривенным или внут­римышечным введением транквилизаторов (диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг). При неэффективно­сти транквилизаторов назначают нейролептики (аминазин до 150 мг, тизерцин до 100 мг, хлорпротиксен до 100 мг).

Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специаль­ного лечения. Большее значение имеют помощь больному в угрожающей ситуации и предотвращение паники. Для предуп­реждения развития посттравматического стрессового расстрой­ства назначаются мягкие транквилизаторы и антидепрессанты, проводят психотерапию. Успокаивающее горячее питье, успокаивающие микстуры, с целью успокоения нейролептик (аминазин), при двигательном возбуждении – галоперидол. Специфическая психотерапия в зависимости от синдрома.

Диагностика психогенных за­болеваний традиционно основывается на констатации тесной связи между психотравмирующим событием, с одной сторо­ны, и течением и клиническими проявлениями расстройства психики, с другой. Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада К. Ясперса:

психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы; проявления болезни непосредственно вытекают из содер­жания психотравмы, между ними имеются психологичес­ки понятные связи; течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.

ПРОГНОЗ Получение своевременной помощи и поддержки может помешать нормальным стрессовым реакциям ухудшаться и развиваться в ПТСР. Прогноз определяется индивидуально в зависимости от особенностей личностной организации больного, тяжести и типа ПТСР. Острые расстройства лучше поддаются лечению, хронические чаще переходят в патологическое развитие личности. Наличие выраженных зависимых, нарциссических и избегающих черт личности, наркомании и алкоголизма является прогностически неблагоприятным признаком.

87. Неврозы: определение, условия возникновения, типы внутриличностного конфликта. Классификация неврозов, закономерности течения, прогноз. Дифференциальная диагностика. Общие принципы и методы лечения неврозов.Невротические расстройства- это обратимые пограничные психические нарушения, осознаваемые больными, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов (т.е. психогенное, конфликтогенное з-е) и протекающие с эмоциональными и соматовегетативными расстройствами. Этиология и патогенез: Признается полифакторная этиология неврозов, т.е. возникновению невротических рас-в способствуют, как особенности личности и условия развития, так и актуальные условия семейной, профессиональной и общественной жизни - они составляют звенья этиопатогенеза (Leder, 1971);

Психогенез - (триада Ясперса): а/наличие ситуации; б/отражение ситуации в клинике (понятность); в/при дезактуализации ситуации, по миновании переживания - заканчивается р-во.

Патогенез: Невротические реакции связаны с недостаточностью физических и психических ресурсов личности для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации (блокада мотивированного поведения, направленного на удовлетворение актуальных потребностей - обозначается термином “фрустрация”).

Невозможность реализации мотивированного поведения связано с наличием сравнимых по силе, но разнонаправленных потребностей (в основе - внутриличностный конфликт, обусловленный затруднением выбора одной из одновременно существующих и конкурирующих программ).

Патогенез неврозов Внутриличностный конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых друг с другом тенденций в сознании индивида.

3 типа невротического конфликта: 1.Неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе.

2.Обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом.

3. Истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить не соответствующие этим условиям желания.

Основные невротические синдромы 1.Астенический с-м - наблюдается в клинике наиболее часто - 34.1% (по Карвасарскому Б.Д.).

Симптоматика, триада: 1/Собственно астения - а/повышенная истощаемость псих. процессов (утомляемость /умственная, физическая, эмоциональная/, снижение трудоспособности, снижение памяти и внимания) - гипостенические реакции; б/повышенная возбудимость н.с.- раздражительность, эмоц. неустойчивость, лабильность настроения, гиперестезия - гиперстенические р-ции; в/легкие переходы от гиперстении к гипостении - раздражительная слабость.

2/Вегетативные р-ва - лабильность P.S., А/Д, стойкие спонтанные дермографические р-ции, гипергидроз, головные боли и др.

3/Нарушения сна - затруднено засыпание, пробуждения, с утра разбитость - это влияет на настроение не только утром, но и днем, однако выраженной сонливости днем не бывает.

2.Ипохондрический синдром - неадекватное отношение к здоровью.

Симптоматология: а/чрезмерная забота и беспокойство о своём здоровье в целом и о работе систем организма*; б/наличие неприятных ощущений, источником которых являются физиологические изменения соматических функций (напр. во время вегетативных кризов, при латентной соматической патологии)*; в/этому способствуют - черты тревожной мнительности, воспитанная чрезмерная забота о здоровье (“ипохондрия родителей”) с постоянным контролем внутренних органов*; г/эмоционально-аффективные нарушения - сниженное настроение, разной степени выраженности тревога и страх с доминирующими, навязчивыми или, реже, сверхценными идеями*.

3.Обсессивно-фобический с-м - (обсессии навязчивости в интеллектуальной сфере, фобии - в эмоциональной, компульсии - в моторной).

Навязчивости - внезапное появление мысли, представления, и других явлений не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больным как чуждые, эмоционально- неприятные с понимание, однако, того что все эти явления его собственнные, а не навязанные извне.

Невротические обсессии характеризуются - а/преобладанием навязчивых опасений*; б/навязчивыми сомнениями, воспоминаниями, представлениями; в/часто контрастным характером навязчивостей*. Невротические фобии - а/наличием чёткой фабулы*; б/обострением в ситуациях*; в/четкой критикой и выраженностью компонента борьбы*; г/ преобладанием фобий, отражающих страх смерти, перемещения в пространстве, заболевания*.

4.С-м невротической депресии (термин Kraepelin E.,1895)- непсихотическая, неэндогенная, реактивная (ситуационная), личностная депрессия. Характеризуется: а/психогенным возникновением с отражением психотравмирующей ситуации*; б/сниженное настроение сочетается со слабостью, астенией, эмоциональной лабильностью*; в/течение волнообразное с периодами послабления при изменении ситуации*, отвлечении; г/возможен механизм преодоления в виде “бегства в работу”*.

5.С-м нервной анорексии - ослабление или утрата чувства голода, обусловленное различными психогенными факторами (часто связано с дисморфофобией). Встречается в возрастном диапазоне 12-20 лет чаще у девочек. Рассматривается как вариант истерии и как самостоятельное заболевание (позитивно- дизонтогенетический с-м по Ковалёву В.В.).

Соматовегетативные нарушения. 1.С-м вегетаивных расстройств: а/вегетаивные дистонии (симпатикотонии и парасимпатикотонии, но не тотальные, а смешанные); б/вегетативные кризы - связаны с эмоциональным напряжением (симпато-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные), в структуре - тревога, страх.

2.Невротические нарушения сердечно-сосудистой системы - а/кардиалгический синдром- сопровождается страхом, тревогой, интенсивность - ситуативно обусловлена (присутствие врача уменьшает проявления);б/с-м нарушения сердечного ритма - чаще учащенное сердцебиение (лишь в 50% - учащение пульса), замедление ритма - редко, экстрасистолия в 3%; в/сосудистая дистония - артериальная гипертензия (нестойкая), гипотензия (стойкая).

3.Невротитческие нарушения дыхания (0.6% как основное р-во по Карвасарскому Б.Д.) - а/с-м нарушения ритма дыхания - возникновению обычно сопутсвуют ОРЗ или обострение хрон. з-й носоглотки; б/ларингоспазм - повторные приступы удушья, либо поперхивание слюной или пищей. Острое начало связанное с психотравмирующими переживаниями, вызвавшими испуг, гнев, стыд; в/невротическая икота - приступы звучной икоты в людном месте.

4.Невротические жел.-киш. р-ва - а/с-м нарушения ф-ции пищевода; б/с- м нарушения ф-ции желудка (анорексия, булимия, аэрофагия, рвота - произвольная /срыгивания в связи с явными или скрытыми тенденциями в ограничении пищи/, по механизму индукции и подражания, преимущественно эмоционального генеза, периодическая рвота; в/неврот. р- ва ф-ции кишечника - диарея при эмоц. напряжении (медвежья б-нь); г/неврот. р-ва мочевыделительной системы - поллакиурия (учащенное, иногда болезненное мочеиспускание с императивным позывом), полиурия (полидипсия характерна для эмоционального стресса).

5.Двигательные нарушения - судорожный припадок, парезы, параличи, астазия-абазия, гиперкинезы, блефароспазм, афонии, мутизм, профессиональные дискинезии - писчий спазм и др., заикание.

6.Р-ва чувствительности (слуха /психогенная глухота и сурдомутизм/, зрения /концентрическое сужение поля зрения, диплопии и полиопии, макропсии, микропсии/, анестезии, гипестезии, парестезии).

7.Р-ва сна (F51) - у 32.9% б-х неврозами (Карвасарский Б.Д.) - а/нарушение засыпания*;б/неглубокий сон с пробуждениями*; в/укороченный сон из-за раннего пробуждения*; г/диссомния*.

8.Сексуальные нарушения F52) - аноргазмия, вагинизм, нарушение эрекции и эйякуляции.

Основные формы неврозов

Неврастения (наиболее распространенный невроз - 64.1% случаев) - основными проявлениями являются повышенная возбудимость и раздражительность, сочетающиеся с быстрой истощаемостью и утомляемостью.

“Ключевые” психогенные факторы - противоречие между возможностями личности и завышенными требованиями к себе* при наличии гиперсоциальной установки.

Клинические варианты Неврастении. - а/невроз истощения - причина непомерные гл. образом интеллектуальные нагрузки; б/реактивная неврастения - обусловлена травмирующими ситуациями, которым предшествуют астенизирующие факторы (недосыпание, соматические болезни, утомление и др.).

Невроз навязчивых состояний

Проявляется: а/преобладанием навязчивостей, единичных или сочетенных, либо с присоединением одних к другим*; б/наличием астенических расстройств*; в/простотой психологической понятностью переживаний, в т.ч. ритуалов*.

“Ключевые” психогенные факторы - притязания входят в противоречие с высшими ценностями и установками личности.

Возникает у личностей с психастенической акцентуацией*, мыслительного типа*, с чертами нерешительности, мнительности, склонности к задержке внешних проявлений эмоций, с постоянной фиксацией на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах*.

Клинические варианты: 1. С преобладанием идеаторных навязчивостей - обсессивный невроз; 2. С эмоциональными (страхами) - фобический невроз; 3. С моторными н. нав. влечениями - компульсивный невроз.

Истерический невроз - психогенно обусловленные невротические состояния с соматовегетативными, сенсорными и двигателдьными расстройствами.

Клинические проявления: а/полиморфизм и пестрота симптоматики, часто имитирующей соматические заболевания*; б/сочетание вегетосоматических, астенических и эмоционально- аффективных расстройств*; в/моторные и сенсорные расстройства (судорожные припадки, астазия-абазия, тики, афония, гипо- и анестезии, слепота, глухота и т.п.)*.

Характерно: а/личность - художественный тип с образным восприятием, повышенной чувствительностью*, акцентуацией демонстративного типа, воспитание -”кумир семьи”*.

“Ключевой” конфликт - чрезмерная завышенность претензий с недооценкой или полным игнорированием объективной реальности.* В патогенезе играет роль механизм “бегства в болезнь”, “условной желательности симптома”

Клинические варианты:

Конверсионная истерия - клиника реализуется псевдоневрологическими и соматическими симптомами (3 типа - двигательные, сенсорные, вегетативные - имитирующие соматические и неврологические заболевания) - обычна в структуре невроза.

2. Диссоциативная истерия Клиника определяется отщеплением психических комплексов, их существованием изолированно от целостной психической деятельности т.е. выпадение из под контроля личности, благодаря чему они обретают автономию и начинают самостоятельно (“независимо от воли”) управлять поведением человека - истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги, ступор, сумеречные состояния, псевдодеменция, с-м Ганзера (редко при неврозе).

Мкб-10: невротичесие, связанные со стрессом и соматоформные расстройства Объединение связано с исторической связью с концепцией невроза и связью большей части этих расстройств с психологическими причинами.

F40 Фобические тревожные р-ва (агорафобия, социальные фобии, специфические ф., );

F41 Паническое р-во; F401.1 ГТР; F41.2 смешанное трев.-депресс. р-во;

F42 Обсессивно-компульсивное р-во;

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушениея адаптации; F43.1 ПТСР;

F44Диссоциативные (конверсионные) р-ва;

F45 Соматоформные р-ва; F48 Неврастения; F48.1 синдром депресонализации-дереализации

Диф. Диганостика Необходима дифференциальная диагностика невроза с подобными по клинике психиатрическими (шизофрения, психопатия, биполярное расстройство) и соматическими (стенокардия, кардиомиопатия, хронический гастрит, энтерит, гломерулонефрит) заболеваниями. Пациент с неврозом существенно отличается от психиатрических больных тем, что он хорошо осознает свою болезнь, точно описывает беспокоящие его симптомы и желает от них избавиться. В сложных случаях в план обследования включается консультация психиатра. Для исключения патологии внутренних органов в зависимости от ведущей симптоматики невроза назначается: консультация кардиолога, гастроэнтеролога, уролога и др. специалистов; ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, УЗИ мочевого пузыря, КТ почек и др. исследования.

Лечение неврозов 1.Психотерпия. 2.Психофармакотерапия. 3.Общеукрепляющая терапия.

1. Психотерапия неврозов: * а) Определяется особенностями клинической картины и течения невроза, а также содержанием психотравмирующей ситуации * б) В остром состоянии способствует успокоению, уменьшению внутренней напряженности и тревожных опасений * в) При снижении остроты состояния - внушение, направленное на перестройку нарушенных отношений личности, активизирующая психотерапия

2.Психофармакотерапия - транквилизаторы, антидепрессанты, “мягкие” нейролептики.

3.Общеукрепляющая терапия предусматривает: * а) Применение стимуляторов, ноотропов, мягко действующих психоактивирующих препаратов * б) Витамины, дробные дозы инсулина * в) Физические методы лечения - гидропроцедуры, дарсонвализация, электрофорез, электросон.

ПРОГНОЗ зависит от формы невроза, от длительности воздействия психогенных факторов, от возможностей личности противостоять стрессу, от наличия или отсутствия помощи /терапевтической/ и др.

88. Неврозы: определение, условия возникновения, классификация. Неврастения: клиника, лечение, прогноз.

Невротические расстройства- это обратимые пограничные психические нарушения, осознаваемые больными, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов (т.е. психогенное, конфликтогенное з-е) и протекающие с эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.

Этиология и патогенез: Признается полифакторная этиология неврозов, т.е. возникновению невротических рас-в способствуют, как особенности личности и условия развития, так и актуальные условия семейной, профессиональной и общественной жизни

- они составляют звенья этиопатогенеза (Leder, 1971);

Психогенез - (триада Ясперса): а/наличие ситуации; б/отражение ситуации в клинике (понятность); в/при дезактуализации ситуации, по миновании переживания - заканчивается р-во

Патогенез: Невротические реакции связаны с недостаточностью физических и психических ресурсов личности для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации (блокада мотивированного поведения, направленного на удовлетворение актуальных потребностей - обозначается термином “фрустрация”).

Невозможность реализации мотивированного поведения связано с наличием сравнимых по силе, но разнонаправленных потребностей (в основе - внутриличностный конфликт, обусловленный затруднением выбора одной из одновременно существующих и конкурирующих программ).

Патогенез неврозов Внутриличностный конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых друг с другом тенденций в сознании индивида.

3 типа невротического конфликта: 1.Неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе.

2.Обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом.

3. Истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить не соответствующие этим условиям желания.

Основные невротические синдромы 1.Астенический с-м - наблюдается в клинике наиболее часто - 34.1% (по Карвасарскому Б.Д.).

Симптоматика, триада: 1/Собственно астения - а/повышенная истощаемость псих. процессов (утомляемость /умственная, физическая, эмоциональная/, снижение трудоспособности, снижение памяти и внимания) - гипостенические реакции; б/повышенная возбудимость н.с.- раздражительность, эмоц. неустойчивость, лабильность настроения, гиперестезия - гиперстенические р-ции; в/легкие переходы от гиперстении к гипостении - раздражительная слабость.

2/Вегетативные р-ва - лабильность P.S., А/Д, стойкие спонтанные дермографические р-ции, гипергидроз, головные боли и др.

3/Нарушения сна - затруднено засыпание, пробуждения, с утра разбитость - это влияет на настроение не только утром, но и днем, однако выраженной сонливости днем не бывает.

2.Ипохондрический синдром - неадекватное отношение к здоровью.

Симптоматология: а/чрезмерная забота и беспокойство о своём здоровье в целом и о работе систем организма*; б/наличие неприятных ощущений, источником которых являются физиологические изменения соматических функций (напр. во время вегетативных кризов, при латентной соматической патологии)*; в/этому способствуют - черты тревожной мнительности, воспитанная чрезмерная забота о здоровье (“ипохондрия родителей”) с постоянным контролем внутренних органов*; г/эмоционально-аффективные нарушения - сниженное настроение, разной степени выраженности тревога и страх с доминирующими, навязчивыми или, реже, сверхценными идеями*.

3.Обсессивно-фобический с-м - (обсессии навязчивости в интеллектуальной сфере, фобии - в эмоциональной, компульсии - в моторной).

Навязчивости - внезапное появление мысли, представления, и других явлений не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больным как чуждые, эмоционально- неприятные с понимание, однако, того что все эти явления его собственнные, а не навязанные извне.

Невротические обсессии характеризуются - а/преобладанием навязчивых опасений*; б/навязчивыми сомнениями, воспоминаниями, представлениями; в/часто контрастным характером навязчивостей*. Невротические фобии - а/наличием чёткой фабулы*; б/обострением в ситуациях*; в/четкой критикой и выраженностью компонента борьбы*; г/ преобладанием фобий, отражающих страх смерти, перемещения в пространстве, заболевания*.

4.С-м невротической депресии (термин Kraepelin E.,1895)- непсихотическая, неэндогенная, реактивная (ситуационная), личностная депрессия. Характеризуется: а/психогенным возникновением с отражением психотравмирующей ситуации*; б/сниженное настроение сочетается со слабостью, астенией, эмоциональной лабильностью*; в/течение волнообразное с периодами послабления при изменении ситуации*, отвлечении; г/возможен механизм преодоления в виде “бегства в работу”*.

5.С-м нервной анорексии - ослабление или утрата чувства голода, обусловленное различными психогенными факторами (часто связано с дисморфофобией). Встречается в возрастном диапазоне 12-20 лет чаще у девочек. Рассматривается как вариант истерии и как самостоятельное заболевание (позитивно- дизонтогенетический с-м по Ковалёву В.В.).

Соматовегетативные нарушения. 1.С-м вегетаивных расстройств: а/вегетаивные дистонии (симпатикотонии и парасимпатикотонии, но не тотальные, а смешанные); б/вегетативные кризы - связаны с эмоциональным напряжением (симпато-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные), в структуре - тревога, страх.

2.Невротические нарушения сердечно-сосудистой системы - а/кардиалгический синдром- сопровождается страхом, тревогой, интенсивность - ситуативно обусловлена (присутствие врача уменьшает проявления);б/с-м нарушения сердечного ритма - чаще учащенное сердцебиение (лишь в 50% - учащение пульса), замедление ритма - редко, экстрасистолия в 3%; в/сосудистая дистония - артериальная гипертензия (нестойкая), гипотензия (стойкая).

3.Невротитческие нарушения дыхания (0.6% как основное р-во по Карвасарскому Б.Д.) - а/с-м нарушения ритма дыхания - возникновению обычно сопутсвуют ОРЗ или обострение хрон. з-й носоглотки; б/ларингоспазм - повторные приступы удушья, либо поперхивание слюной или пищей. Острое начало связанное с психотравмирующими переживаниями, вызвавшими испуг, гнев, стыд; в/невротическая икота - приступы звучной икоты в людном месте.

4.Невротические жел.-киш. р-ва - а/с-м нарушения ф-ции пищевода; б/с- м нарушения ф-ции желудка (анорексия, булимия, аэрофагия, рвота - произвольная /срыгивания в связи с явными или скрытыми тенденциями в ограничении пищи/, по механизму индукции и подражания, преимущественно эмоционального генеза, периодическая рвота; в/неврот. р- ва ф-ции кишечника - диарея при эмоц. напряжении (медвежья б-нь); г/неврот. р-ва мочевыделительной системы - поллакиурия (учащенное, иногда болезненное мочеиспускание с императивным позывом), полиурия (полидипсия характерна для эмоционального стресса).

5.Двигательные нарушения - судорожный припадок, парезы, параличи, астазия-абазия, гиперкинезы, блефароспазм, афонии, мутизм, профессиональные дискинезии - писчий спазм и др., заикание.

6.Р-ва чувствительности (слуха /психогенная глухота и сурдомутизм/, зрения /концентрическое сужение поля зрения, диплопии и полиопии, макропсии, микропсии/, анестезии, гипестезии, парестезии).

7.Р-ва сна (F51) - у 32.9% б-х неврозами (Карвасарский Б.Д.) - а/нарушение засыпания*;б/неглубокий сон с пробуждениями*; в/укороченный сон из-за раннего пробуждения*; г/диссомния*.

8.Сексуальные нарушения F52) - аноргазмия, вагинизм, нарушение эрекции и эйякуляции.

Основные формы неврозов

Неврастения (наиболее распространенный невроз - 64.1% случаев) - основными проявлениями являются повышенная возбудимость и раздражительность, сочетающиеся с быстрой истощаемостью и утомляемостью.

“Ключевые” психогенные факторы - противоречие между возможностями личности и завышенными требованиями к себе* при наличии гиперсоциальной установки.

Клинические варианты неврастении - а/невроз истощения - причина непомерные гл. образом интеллектуальные нагрузки; б/реактивная неврастения - обусловлена травмирующими ситуациями, которым предшествуют астенизирующие факторы (недосыпание, соматические болезни, утомление и др.). Течение: с-ка нарастает внезапно или постепенно, влегких случаях - эпизодически, но возможно и протрагированное (более 1 года), многолетнее течение.

Особенности клинических проявлений и соматовегетаивных р-в при неврастении.

Стадии (формы) неврастении: 1.Гиперстеническая (усталость не ищущая покоя) - чрезмерная раздражительность, несжержанность, нетерпеливость, гиперестезия, нарушение внимания, слезливость, повышенная, но нецеленаправленная активность. 2.Раздражительная слабость - повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, легкие перходы от чрезмерной активности к апатии. 3.Гипостеническая - более выражен к-т собственно астении (психической и физической) усталость, вялость, сонливость, снижается интерес, работоспособность.

Соматовегеативные р-ва: а/все варианты р-в сна; б/головная боль - нервно-мышечного типа (каска неврастеника): в/вегетаивные р-ва - зябкость конечностей, гипергидроз, лабильность пульса, повышение сухожильных р-сов, дрожание век и пальцев рук, гиперестезия отдельных участков кожных поеровов, могут быть вегет. кризы.

Дифференциальный диагноз с неврозоподобными эндогенными расстройствами.

При шизофрении - а/тяжесть астении нарастает, все менее зависит от ситуации и деятельности б-го; б/физический к-т астении выражен нерезко - нередко улучшение под влиянием физ. нагрузок; в/раздражительность неадекватна; в/вегетаивные р-ва сменяются сенестопатиями;г/ астения сочетается с вялостью, апатией, р-вами мышления; г/усложнение клиники за счёт навязчивостей, явлений депесонализации и др.

Дифференциальный диагноз c органическими р-вами. 1.Травматическая б-нь мозга - в остром периоде в структуре астении преобладает адинамический компонент, в отдаленном периоде - раздражительность (взрывчатость), истощаемость в сочетании с резким снижением побуждений, сужением круга интересов. Вегетаивные р-ва более выражены. 2.Сосудистые заболевания - эмоционально-гиперестетическая слабость - “недержание эмоций”. : Лечение неврозов основано на сочетании психотерапии с психофармакотерапией. Широко используются методы неспецифического воздействия — физиолечение, реф­лексотерапия, массаж, диетотерапия. При неврастении назначение психофармакопрепаратов дол­жно сочетаться с полноценным отдыхом. Чаще других средств назначают ноотропы, транквилизаторы (при преобладании тре­воги, беспокойства, бессонницы, мышечного напряжения), мягкие нейролептические средства — тиоридазин, хлорпротиксен, эглонил (при раздражительности и соматовегетативной дисфункции), антидепрессанты с минимальным количеством побочных эффектов (пиразидол, азафен, бефол, коаксил, гептрал). Широко используется неспецифическая общеукрепляю­щая терапия (витамины, рефлексотерапия, физиолечение, диетотерапия, биостимуляторы — женьшень, элеутерококк, пантокрин) и симптоматические средства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов). Основной целью психотера­пии является снятие тревоги и напряжения, релаксация. В пе­риод реконвалесценции важно развивать у пациента устойчи­вость к физиологическим и психологическим стрессам, поэто­му рекомендуются аутогенная тренировка и лечебная физкуль­тура. ПРОГНОЗ: - в большинстве случаев благоприятный, - в ряде случаев может перейти в невротическое развитие личности / способствуют переходу: акцентуации, хронический характер психотравмы, соматические заболевания, молодой /незрелый/ возраст.

89. Психогенные заболевания (общие критерии диагностики, систематика). Группы факторов, являющихся психотравмирующими для человека. Расстройства адаптации.

К психогенным заболеваниям относят группу болезненных состояний, причинно связанных с воздействием психотравмирующих факторов.По своим клиническим проявлениям психогении могут предстать в виде расстройств психической сферы как невротического уровня — невротические и соматоформные расстройства, так и психотического уровня — реакции на стресс (реактивные психозы), а также в виде проявлений соматического страдания — психосоматические.

Подразделяются на неврозы и реактивные психозы. Это большая группа заболеваний, возникающих в связи с действием внешних факторов: это психогенные вредности, эмоциональное напряжение, токсическое действие различных веществ, неблагоприятно протекающие процессы и т.д.

Под психотравмой понимают травмирующее психику эмоционально негативно окрашенное переживание по поводу какого-либо жизненного события (явления, ситуации), обладающего субъективной личностной значимостью (эмоциональная значимость). Выделяют острые и хронические психотравмы. Острая - внезапно возникающая, однократная (ограниченное время) воздействующая психотравма значительной интенсивности: шоковые, угнетающие и тревожащие. На их основе возникают реактивные состояния и психозы. Хроническая - психотрама меньшей интенсивности, но существующей продолжительное время. Они, как правило, приводят к развитию неврозов. + Психотравмы общечеловеческой значимости (угроза жизни) и индивидуально-значимые (профессиональные, семейные и интимно-личностные).

В формировании психической травмы имеют значение: 1) характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий),

2) слабость или неадекватность механизмов совладания и психологической защиты, 3) личностные особенности,

4) эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий).

Выраженные психические нарушенния могут быть представлены различными продуктивными и негативными расстройствами. Продуктивные расстройства могут проявляться бредовыми, галлюцинаторными, аффективными и невротическими симптомами, негативные - различными по степени выраженности психорганическими изменениями личности больного. Психорганическая симптоматика проявляется от неглубоких мнестико-интеллектуальных и аффективных нарушений вплоть до состояния слабоумия. Психические расстройства, возникающие после психогении, являются функциональными. Они как правило, обратимы и после прекращения действия психогенного фактора исчезают. Однако могут наблюдаться нарушения характера - патохарактерологические расстройства /аномалии развития личности/.

 1)       Реактивные (психогенные) психозы (связанные со стрессом расстройства) возникают как прямое следствие острого или пролонгированного тяжелого (массивного) психосоциального стресса (психотравмы), вызывающего значительные изменения в жизни и приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. Это группа болезненных расстройств психики, достигающих психотического уровня: - аффективно-измененное сознание; - утрата способности адекватно оценивать ситуацию и свое состояние;

- нарушение поведения; - наличие продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинации, бред, психомоторные нарушения и пр.) Как правило, все они заканчиваются полным выздоровлением. Чаще это происходит через этап т.н. постреактивной астении. Однако, в отдельных случаях, они могут стать затяжными и перейти в т.н. аномальное постреактивное развитие личности (психопатизация).

Критерии диагностики. Триада Ясперса: 1) состояние вызывается психической травмой, 2) психогенно-травмирующая ситуация прямо или косвенно отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов. 3) состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины.

Клинические варианты.

Аффективно-шоковые психогенные реакции (Острая реакция на стресс) - кратковременные (транзиторные) реакции психотического уровня, возникающие у лиц, до того не имевших видимого психического расстройства, в ситуациях острой, внезапной, массивной, психотравматизации.

По содержанию психотравмирующие ситуации чаще всего предстают в виде: а) угрозы безопасности или физической целостности самому индивидуума или близкому; б) необычно резкого и угрожающего изменение в социальном положении и (или) окружении больного (потеря многих близких или пожар в доме и т.п.). Риск развития расстройства увеличивается у людей, ослабленных соматически, утомление, эмоциональное напряжение, пожилые.  Личностные особенности имеют меньшее значение. Возникает состояние ужаса, отчаяния, с обильными вегетативными проявлениями => аффективное сужение сознания => дезориентировка.

В дальнейшем своем развитии данное состояние может сопровождаться двумя противоположными вариантами проявлений: -  Гипокинетическией вариант (диссоциативный ступор в рамках острой реакции на стресс) - двигательной заторможенностью и мутизм. В состоянии ступора больные не воспринимают окружающее, не реагируют на стимулы, на лице выражение ужаса, глаза широко открыты, могут произойти непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

- Гиперкинетический вариант (реакция бегства в рамках острой реакции на стресс) -  психомоторным возбуждением. Больные бесцельно мечутся, куда-то бегут, движения хаотичны, часто кричат, рыдают с выражением ужаса на лице.

расстройства) возникает, чаще всего, в ситуациях, угрожающих свободе личности - «тюремные психозы». у лиц с истероидными чертами характера. Болезнь возникает по истерическим механизмам защиты (диссоциация) от непереносимой для личности ситуации и отражает представление данной личности о сумасшествии. приводит к состоянию истерически сумеречного сужения сознания, на фоне которого и развертываются разные варианты истерических психозов:

-  Псевдодеменция — мнимое слабоумие - неглубокое расстройство. Человек в этом состоянии производит впечатление слабоумного. Поведение становиться неправильным, таращит глаза, оглядывается по сторонам, изображая слабоумного. В беседе перестает правильно отвечать на вопросы, на простые вопросы выдает нелепые ответы. Однако бросается в глаза контраст между проявлениями слабоумия в простых ситуациях при сохранности правильных действий в гораздо более сложных ситуациях. Развитие постепенное. Длительность до нескольких недель с полной редукцией симптоматики и развитием амнезии.

- Пуэрилизм - больной изображает как бы ребенка: речь становится детской, коверкает слова, шепелявит, называет всех «дяденька» и «тётенька». Поведение приобретает детские черты: просится «на ручки», ковыряется в носу, хнычет, сосет пальцы, играются предметами.

- Синдром Ганзера — остро возникающий, более тяжелый вариант псевдодеменции, явлениям мимоговорения, «приблизительными ответами» + пуэрилизм.

- Синдром регреса психики (синдром «одичания») - человек своим поведением напоминает животное. Ходит на четвереньках, рычит, кусается, скалиться.

- Синдром бредоподобных фантазий - возникновение бредоподобных идей на основе чрезмерного фантазирования. При этом нет убежденности. Однако рассказывают довольно убедительно, красочно, демонстративно о своих изобретениях, успехах, бегствах, приключениях.

По МКБ-10 к диссоциативным расстройствам психотического уровня также относят: -     Диссоциативная амнезия — потеря памяти на недавние важные (обычно травматические события), не связанная с ОПГМ. - Диссоциативная фуга —признаки диссоциативной амнезии + внешне целенаправленные путешествия вне пределов обычной повседневности, во время которых больной поддерживает уход за собой и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми. - Диссоциативный ступор -  ступор, отсутствуют физические или другие психические расстройства, которое могло бы объяснить ступор и есть сведения о недавних стрессах или текущих проблемах (психотравматизации).

Затяжные реактивные психозы

А) Реактивные депрессии.  - Психогенная депрессия может предстать в виде астено-апатического состояния, с вялостью, утомляемостью, бездеятельностью, безразличием ко всему. -   При простой (чистой) депрессии клиническая картина исчерпывается депрессивной симптоматикой. Тоскливое настроение сопровождается двигательной заторможенностью и замедлением течения мыслительных процессов. Могут возникнуть идеи самообвинения, суицидальные тенденции.

-   При тревожной депрессии отмечается двигательное беспокойство на фоне тревоги, доходящей до ажитации с приступами отчаяния. В таком состоянии больные не могут усидеть на месте, причитают об утрате, периодически начинают метаться, впадают в отчаяние с попытками покончить с собой. Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации. - При истерической депрессии аффект тоски менее глубокий и может сочетаться с раздражительностью, капризностью, недовольством. В поведении наблюдается демонстративность, театральность, стремление вызвать сочувствие окружающих. Могут наблюдаться истерические расстройства моторной, сенсорной, сомато-вегетативной сфер.

- При дисфорическом варианте человек помимо основных переживаний депрессивного спектра проявляет еще раздражительность, напряженность, злобность.

- При ипохондрическом варианте постепенно горе сменяется жалобами на проявления какой-либо болезни (обычно у пожилых людей).

-   В ряде случаев может развиться диссимулятивный вариант реактивной депрессии, особенно у подростков - отсутствуют жалобы на подавленность, тоску, больные держаться тихо и незаметно, избегают разговоров на травмирующую тему.

Б) Реактивные бредовые психозы. 

-     Реактивное паранояльное бредообразование (сверхценное образование) — возникновение бреда, не выходящего за рамки травмирующей ситуации, психологически понятного и сопровождающегося живой эмоциональной реакцией.

- Реактвиные параноиды — возникновение идей преследования, отношения, иногда и физического воздействия на фоне выраженного страха и растерянности, вызванной психотравмой: параноид в условиях изоляции, «железнодорожный» параноид, параноид внешней обстановки, бред преследования тугоухих и бред преследования в иноязычной среде.

Посттравматическое стрессовое расстройство - отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека.

после латентного периода, от нескольких недель до месяцев. Течение волнообразно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление.

Предрасполагающие факторы, такие как личностные черты или предшествующие невротическое заболевание.

Типичные признаки: - эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров, - хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности;

- отчуждение; - отсутствия реакции на окружающее; - · ангедония;

- уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

90. Неврозы: определение, условия возникновения. Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний): клинические проявления, лечение, прогноз. Диф.диагностика. Невротические расстройства- это обратимые пограничные психические нарушения, осознаваемые больными, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов (т.е. психогенное, конфликтогенное з-е) и протекающие с эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.

Этиология и патогенез: Признается полифакторная этиология неврозов, т.е. возникновению невротических рас-в способствуют, как особенности личности и условия развития, так и актуальные условия семейной, профессиональной и общественной жизни

- они составляют звенья этиопатогенеза (Leder, 1971);

Психогенез - (триада Ясперса): а/наличие ситуации; б/отражение ситуации в клинике (понятность); в/при дезактуализации ситуации, по миновании переживания - заканчивается р-во

Патогенез: Невротические реакции связаны с недостаточностью физических и психических ресурсов личности для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации (блокада мотивированного поведения, направленного на удовлетворение актуальных потребностей - обозначается термином “фрустрация”).

Невозможность реализации мотивированного поведения связано с наличием сравнимых по силе, но разнонаправленных потребностей (в основе - внутриличностный конфликт, обусловленный затруднением выбора одной из одновременно существующих и конкурирующих программ).

Патогенез неврозов Внутриличностный конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых друг с другом тенденций в сознании индивида.

3 типа невротического конфликта: 1.Неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе.

2.Обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом.

3. Истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить не соответствующие этим условиям желания.

Невроз навязчивых состояний. “Ключевые” психогенные факторы. Особенности личности. Клинические варианты.

Проявляется: а/преобладанием навязчивостей, единичных или сочетенных, либо с присоединением одних к другим; б/наличием астенических расстройств; в/простотой психологической понятностью переживаний, в т.ч. ритуалов.

“Ключевые” психогенные факторы - притязания входят в противоречие с высшими ценностями и установками личности.

Возникает у личностей с психастенической акцентуацией, мыслительного типа, с чертами нерешительности, мнительности, склонности к задержке внешних проявлений эмоций, с постоянной фиксацией на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах.

Клинические варианты: 1. С преобладанием идеаторных навязчивостей - обсессивный невроз; 2. С эмоциональными (страхами) - фобический невроз; 3. С моторными н. нав. влечениями - компульсивный невроз.

Между разными навязчивостями множество переходов, они часто сочетаются (страх острых предметов с навязчивым влечением нанести кому-либо повреждение), навязчивые действия обычно сочетаются со страхами и сомнениями - ритуалы.

Этапы: 1. Появление фобии - а/в начале страх при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией; б/ при ожидании встречи с травмирующей ситуацией; в/ при представлении о возможной встрече.

2. К фобиям присоединяются защитные действия - ритуалы (идеаторные и моторные), а также навязчивые мысли, идеи представления (обсессии).

К наязчивым действиям относятся изолированные, моносимптомные двигательные расстройства - тики (утратившие ритуальное значение движения - как бы каррикатура естественных движений). Их надо отличать от патологических привычных действий, кторые отличаются от навязчивых отсутсвием субъективного чувства их чуждости, неотвязности.

Дифференциальный - 1. Болезнь Жиля де ля Туретта - также тики в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей, но в отличие отневроза - грубость двигательных актов, сочетание с психическими нарушениями (копролалия, эхолалия, эхопракчия, импульсивные акты, психопатическое поведение с демонстративностью и агрессивностью).

2.При шизофрении - cклонность к логической переработке навязчивостей, расширение ритуалов, их нелепость, ригидность, амбивалентность, однообразие эмоциональных проявлений. Тематика - часто диспсихофобия.

В лечении невроза навязчивости психофармакологические средства являются наиболее важной составной частью. Используют антидепрессанты (трициклических — кломипрамина, имипрамина; ингибиторов обратного захвата серотонина — флюоксетина; ингибиторов МАО). Для купирования острых приступов тревоги широко применяются транквилиза­торы короткого действия (лоразепам, алпразолам, диазепам). Для длительной профилактики тревоги следует использовать препараты продолжительного действия (феназепам, транксен, хлордиазепоксид). Для улучшения сна назначают снотворные средства. Показана эффективность некоторых противосудорожных средств для профилактики приступов страха (карбамазепин, клоназепам). При хронификации процесса нередко на­значают мягкие нейролептические средства (терален, тиоридазин, хлорпротиксен, этаперазин и пр.). Одновременно с фар­макологическим лечением проводится психотерапия.

Прогноз: Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие невро­зы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности.

91. Неврозы: определение, условия возникновения. Диссоциативные (конверсионные) и соматоформные расстройства: условия возникновения, клинические проявления. Диф.диагностика. Принципы лечения.

Невротические расстройства- это обратимые пограничные психические нарушения, осознаваемые больными, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов (т.е. психогенное, конфликтогенное з-е) и протекающие с эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.

Этиология и патогенез: Признается полифакторная этиология неврозов, т.е. возникновению невротических рас-в способствуют, как особенности личности и условия развития, так и актуальные условия семейной, профессиональной и общественной жизни

- они составляют звенья этиопатогенеза (Leder, 1971);

Психогенез - (триада Ясперса): а/наличие ситуации; б/отражение ситуации в клинике (понятность); в/при дезактуализации ситуации, по миновании переживания - заканчивается р-во

Патогенез: Невротические реакции связаны с недостаточностью физических и психических ресурсов личности для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации (блокада мотивированного поведения, направленного на удовлетворение актуальных потребностей - обозначается термином “фрустрация”).

Невозможность реализации мотивированного поведения связано с наличием сравнимых по силе, но разнонаправленных потребностей (в основе - внутриличностный конфликт, обусловленный затруднением выбора одной из одновременно существующих и конкурирующих программ).

Патогенез неврозов Внутриличностный конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых друг с другом тенденций в сознании индивида.

3 типа невротического конфликта: 1.Неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе.

2.Обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом.

3. Истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить не соответствующие этим условиям желания.

Мкб-10: невротичесие, связанные со стрессом и соматоформные расстройства Объединение связано с исторической связью с концепцией невроза и связью большей части этих расстройств с психологическими причинами.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства характеризуются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании движений тела, сдругой. Диссоциация – отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни.

Конверсия - (лат. conversio — превращение, замена) превращение вытесненного душевного конфликта в соматическую симптоматику. Эти расстройства обычно классифицировались, как различные формы "конверсионной истерии". Истерия – заболевание, вызванное действием психической травмы, в патогенезе которого играет роль механизмы «бегства в болезнь», «условной приятности» или желаемости болезни. В патогенезе истерии основная роль принадлежит двум факторам — сексуальным комплексам, сформировавшимся в прегениальных фазах сексуального развития, и психическим травмам периода раннего детства, подвергшимся вытеснению в бессознательное. Предпосылки: 1.Психический инфантилизм с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. 2.Неустойчивость вегетативной системы приводящей к бурным соматическим реакциям, неадекватным психогенному раздражителю[Kraepelin E., 1915]. 3.Наличие психогенной обусловленности в форме четкой связи по времени со стрессовыми событиями или проблемами или нарушенными взаимоотношениями (дажеесли онаотрицается больным).

Клинические проявления: 1.Двигательные расстройства. Гиперкинезы, которые имеют разнообразные формы: тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. Парезы и параличи возникают по типу моно-, теми- и параплегии; в одних случаях они напоминают центральные спастические, в других — периферические вялые параличи, расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа. Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи, спазмы в области горла (globus hystericus), и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т. п.). Здесь необходимо также сказать про истерические припадки, выражающиеся падением и судорогами, носящими характер размашистых движений, иногда «истерической дуги». Малые истерические припадки не сопровождаются падением, больной сохраняет активное положение тела. Чаще всего они протекают в виде истерик – приступов рыданий, иногда прерывающихся громким хохотом, театральными жестами, попытками рвать на себе волосы, царапать тело, рвать одежду, разбрасыванием попадающихся под руку предметов.

2.Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей. Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу — в виде «чулок» или «перчаток».

3.Расстройства функций органов чувств и речи. Истерический амавроз- полная истерическая слепота, когда больные убеждены, что они абсолютно ничего не видят, однако в действительности обнаруживают сохранность зрительных восприятий. Истерическая глухота- временное физиогенно обусловленное нарушение слуха, и носит характер избирательного неслышанья окружающего (элективная глухота). Истерическая афония – паралич голосовых связок, при этом кашель остается звучным. Истерический мутизм – утрата способности произносить как слова, так и отдельные фонемы. Истерическое заикание не сопровождается судорожными сопутствующими сокращениями лицевой мускулатуры, эмбололалией и эмболофразией.

4.Расстройства вегетативных функций, имитирующих соматические и неврологическиезаболевания. Спазмы гладкой мускулатуры пищевода (globus hystericus) – «истерический комок». Истерическая рвота, возникающая в определенной ситуации. Истерические запоры, поносы, парезы кишечника и др. Периодическая одышка, истерическая стенокардия, псевдоинфаркт. Истерическая задержка мочи. Ложная истерическая беременность. Истерические сумеречные состояния – характеризуются резким сужением сознания с выключением реально существующей обстановки и заменой ее новой, желаемой. Поведение больных носит очень выразительный, театральный характер. Они как бы разыгрывают сцены.

Синдром Ганзера – сумеречное состояние с симптомом нелепых ответов. Псевдодеменция – ложное слабоумие, при отсутствии ориентировки, с присутствием мутизма либо миморечи, аграмматизма. Пуэрилизм - элементы нелепого, не соответствующего взрослым людям, детского поведения. Истерический ступор – полная неподвижность и мутизм, при наличие страдальческой мимики. Состояние иногда прерывается психомоторным возбуждением с пантомимическими сценами, полными драматизма, и выражающими страх, ужас. Псевдокататонический ступор носит черты наигранности, гротеска. Больные вялы, апатичны, мимика застывшая, речь скудная, часто нелепого содержания. В постели принимают вычурные позы, закрываются с головой, гримасничают, совершают стереотипные движения, подражают животным, едят ртом.

Течение истерических расстройств: Истероневротические психогенные реакции могут быть кратковременными, эпизодическими и исчезать спонтанно, без лечения. Возможна также длительная, на протяжении нескольких лет, фиксация истерических проявлений. После их затухания может остаться склонность к возникновению отдельных истерических стигм (парестезии, неустойчивость походки, обмороки) в ситуациях, вызывающих аффективное напряжение. Больные с функциональными истероневротическими расстройствами для исключения органической патологии нуждаются в тщательном соматическом и неврологическом обследовании.

Критерии диагностики диссоциативных растройств: • Не обнаружены соматические заболевания • Прослеживается временная связь между симптомами и психотравмирующими обстоятельствами • Типичные отдельные симптомы (например, атаксия, амнезия)

Дифференциальная диагностика диссоциативных растройств:

• Отсутствие явных признаков органического заболевания • Различные виды зависимости • Шизофрения • Соматизированное расстройство Имитационный характер конверсионного расстройства: имитация органических нарушений при практически любой болезни

Лечение диссоциативных растройств Ведущим методом лечения является психотерапия, построенная на основе контакта «врач-пациент», психофармакотерапия при этом отходит на второй план. Цель терапии: воздействие на травмирующую конфликтную и жизненную ситуацию Рекомендации: помочь пациенту сформировать собственный взгляд на появление жалоб, не дискриминировать его указаниями на их патогенность. Учитывать возможную выгоду от болезни. Раннее (насколько это возможно) начало терапии: позволяет предотвратить вторичные органические осложнения, такие как переломы, артроз, атрофия от бездействия. Эффективна психотерапия, ориентированная на симптомы и конфликт, в сочетании с расслабляющими методиками, биологической обратной связью, повышением двигательной активности и комплексами лечебно-гимнастических упражнений. Отдельные симптомы конверсионного расстройства могут давать хороший ответ на лечение гипнозом или внушением. В процессе лечения возможно применение седативных препаратов или антидепрессантов. Важно: Вследствие вторичного выявления выгоды от болезни вероятна ситуация трансформирования симптомов или формирование стойких симптомов.

Соматоформные расстройства – группа психических расстройств невротической природы, отличительным признаком которых являются многочисленные признаки соматических заболеваний, не подтверждающиеся объективными клиническими исследованиями. Лица, страдающие соматоформ- ными расстройствами склонны требовать все новых и новых обследований. Они, как правило, сами стараются изучить болезни, которые сопровождаются сходными с переживаемыми ими симптомами и не доверяют врачам. Часто соматоформные расстройства сопровождаются тревогой и симптомами депрессии. Традиционно эти состояния рассматривались как проявления истерии (синдром Брике, описан в 1850-е годы); многие пациенты действительно склонны к истерической демонстрации своего страдания с целью (часто неосо- знанной) привлечения внимания окружающих.

Этиология и патогенез Существует 2 теории, объясняющие развитие соматоформных расстройств. Теория специфичности (Александер) – душевная травма и симптомы специфичны для разных подтипов личности. Существуют «легочные больные», «коронарные», «язвенные», для каждого из которых травма проявляется характерной симптоматикой. Проблемы данной теории – наличие пациентов, симптомы которых соответсвуют несовместимым в одном человеке чертам характера.

Теория неспецифичности (Адлер) – теория наличия у каждого человека «шокового органа», “locus minoris resistentii”. Принцип «где тонко, там и рвется» – именно этот «шоковый орган» дает соматическую симптоматику при любой душевной травме.

В настоящее время, несмотря на то, что теории взамино исключают друг друга, они сосуществуют в клинической практике и используются в соответствии с конкретной ситуацией. Построить универсальную теорию пока не удается.

Согласно теории Селье, в развитии СФР играет роль стрессовая реакция, таким образом, в патогенез включается взаимодействие системы «кора головного мозга – лимбическая система – вегетативная нервная система – органы-мишени». В процесс включаются: норадреналин, тироксин, кортизон. Установлена тенденция к увеличению частоты СФР у пациентов с отягощенной наследственностью по алкоголизму, шизофрении, аффективным и невротическим расстройствам.

Классификация и общие признаки СФР : 1. Соматизированные расстройства (кроме сотматизированных депрессии и тревоги). 2. Недифференцированное СФР. 3. Ипохондрическое расстройство. 4. Соматоформная вегетативная дисфункция. 5. Хроническое соматоформное болевое расстройство.

Основные признаки, общие для всех СФР: 1. Постоянные жалобы на здоровье, сохраняющиеся и при отрицательных результатах исследований. 2. Соматические жалобы имеют вероятную связь с психологическими факторами и подсознательными конфликтами. 3. Постоянное требование медицинских обследований. 4. Отказ пациентов от обсуждения возможности наличия психических причин расстройства. 5. Плохое настроение (требует различения с депрессией). Варианты СФР: Соматизированное расстройство Часто встречается у женщин из многодетных семей, ориетнированных на брак, получившим среднее специальное образование. Дебют до 30 лет. Жалобы на соматическое неблагополучие в течение нескольких лет. Жалобы многочисленны. Пациентка настойчиво требует проведения обследования. В жалобах: 4 симптома в разных сочетаниях (например, боли в 4 разных местах) или симптомы по разным системам организма, очень частые жалобы на сексуальную сферу, по симптомам нельзя четко определить соматическое или психическое заболевание, что требует првоедения длительного обследования. В анамнезе – нарушение трудовой, социальной, семейной жизни. Недифференцированное СФР Симптомы неопределенные, недостаточно четкие для соматоформного расстройства. Симптомы общей утомляемости плюс соматовегетативная дисфункция плюс конкретные жалобы. Течение заболевания трудно предсказуемо. Часто ставится диагноз «тревога» или «депрессия». Тяготение к аффективным расстройствам.

Ипохондрическое расстройство Страдают преимущественно мужчины. Ипохондрическое расстройство – болезненный страх или убежденность в наличии серьезного физического заболевания. Объектом ипохондрического расстройства может оказаться любой орган или система. Чаще всего беспокоит: желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая система. Ипохондрия не является бредовым расстройством. Больные ищут контакта с медиками, охотно обсуждают состояние и результаты добровольных анализов. Умело успокоенные доктором, на время забывают о своем «заболевании». Заболевание протекает более 6 месяцев. Временной фактор является критерием для постановки диагноза «Ипохондрическое расстройство». В случае, если, например, обнаружено хроническое соматическое заболевание, но пациент относится к нему с преувеличенным беспокойством, ставится диагноз «Ипохондрическое развитие личности в рамках хронического заболевания». Соматоформная вегетативная дисфункция Синоним – соматоформная автономная дисфункция. Характерзуется вегетативными симптомами со стороны: верхнего этажа желудочно-кишечного тракта, нижнего этажа желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, мочеполовй системы. Раньше таким больным часто ставился диагноз «вегетативно-сосудистая дистония». Хроническое соматоформное болевое расстройство Встречается очень редко. Характеризуется жалобами на боль. При постановки диагноза необходимо исключить соматические источники болей. Директива для диагностики СФР: I. Соматизированное расстройство: множественные рекуррентные физические симптомы, наличие 1 хронического симптома, отказывается от врачебной поддержки, социальная зависимость симптомов, напрашивается лечить симптомы. II. Ипохондрическое растройство: нет множественных рекуррентных физических симптомов, хронический симптом может отсутствовать, отказ от врачебной поддержки, социальной зависимости симптомов может не быть, обращает внимание на вторичные нарушеня, пациент ориентирован главным образом на постановку (или снятие) диагноза, а не на лечение симптомов. III. Соматоформная вегетативная дисфункция и недифференцированное СФР: нет множественных рекуррентных физических симптомов, нет хронического симптома, может принимать врачебную поддержку, социальной зависимости симптомов может не быть, может не обращать внимания на вторичные нарушеня, может не напрашиваться на симптоматическое лечение.

Диагностика. В качестве общего признака группы соматоформных расстройств принято рассматривать возникновение симптомов, напоминающих клинические проявления физического недомогания, для которых не удается выявить реальной соматической причины. Вопреки очевидной психической природе симптомов пациенты продолжают упорно посещать врачей-интернистов, со- противляясь психиатрическому и психотерапевтическому вмешательству. МКБ-10 в качестве основного признака соматизированного расстройства выделяет наличие множественных стойких, рецидивирующих и трансформирующихся соматических симптомов, которые имитируют симптомы реальных соматических патологических состояний, по поводу которых пациенты обращаются за помощью к докторам-интернистам. В результате длительных обследований не удается диагностировать соматическое заболевание. В тоже время ряд данных позволяет предполагать, что значительное число пациентов с клиникой соматических расстройств получают совершенно не показанное им медикаментозное и даже хирургическое лечение. Часто в пользу соматизированного расстройства говорит сочетание соматических симптомов с тревогой и депрессией, рецидивирующее затяжное течение, значительно более выраженное, чем при реальном соматическом страдании, нарушение социальной адаптации, зависимость от медикаментов, в том числе от тех, которые по своей химической природе не вызывают привыкания (в част- ности, слабительные средства). Диагностические критерии соматизированного расстройства по МКБ-10 включают: - наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения; - постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины его симптомов и отказ сле- довать их советам; - некоторая часть нарушения социального и семейного функционарования может быть отнесена на счет природы симптомов и обусловленного ими поведения. Дифференциальная диагностика. Особенно сложной и необходимой является дифференциальная диагностика от ипохондрического бреда. В случае бредовых идей последние отличаются чрезвычайной стойкостью, не доступны коррекции путем логической аргументации, идеи носят причудливый характер и ограничены своим числом, симптомы не отличаются вариабельностью и «летучестью», часто базируются на переживаниях сенестопатической природы, отличающихся особенной мучительностью и вычурностью переживаемых ощущений. Часто пациенты переживают образные ощущения, содержание которых не может передаваться иначе, как через сравнение нелепого характера (в желудке перекатывается клубок, под кожей шевелятся букашки). Общий психический статус больных с бредом ипохондрического содержания выдает, как правило, течение хрониче- ского психического расстройства. Следует отметить, что хотя соматизированное расстройство и ипохондрическое расстройство включены в одну группу, характер поведения боль- ных в этих состояниях существенным образом различается. Ипохондрические больные предполагают наличие у себя тяжелого, часто смертельного недуга и их усилия направлены на то, чтобы подтвердить свои опасения, в то время как пациенты с соматизированным расстройством, посещая врачей и требуя обследований, желают избавиться от своих многочисленных симптомов, осложняющих их жизнь. Для соматизированного расстройства и других соматоформных расстройств актуальна дифференциальная диагностика с реальными соматическими расстройствами. В пользу реальной патологии в большей степени свидетельствуют данные инструментальных методов исследования, поскольку у больных с соматизированным расстройством по мере их ознакомления с медицинской литературой симптомы становятся все более похожими на реальные. Важно отметить, что при возникновении реального соматического заболевания ипохондрические жалобы таких больных отступают на второй план и поведение становится более адекватным. Часто приходится дифференцировать соматизированное расстройство с депрессией. Определяющими в данном случае будет тяжесть течения аффективного расстройства со снижением моторной и идеаторной активности (не характерно для соматоформных расстройств), смещение жалоб в витальную плоскость, появление указаний на стойкий аффект тоски, грусти, появление идей собственной беспомощности, ненужности, вины, суицидальных мыслей. При дифференциальном диагнозе с тревогой, в том числе с генерализованным тревожным расстройством, следует опираться на преобладание вегетативной смптоматики, преимущественно связанной с определенной локализацией (сердце, желудочно-кишечный тракт), в то время как для тревожного расстройства характерны вегетативные проявления, общие для тревоги и страха (побледнение кожи, потоотделение, сердцебиение, дрожь, мышечная слабость). Лечение СФР: Терапия больных соматоформными расстройствами предполагает единый терапевтический и профилактический подход. Лечение должно носить комплексный характер и воздействовать на патогенетические механизмы развития, на коморбидные психические, неврологические и соматические расстройства, на стимуляцию личностных, психологических ресурсов больных. Основные принципы терапии подразумевают индивидуальный подход, учитывающий данные об этиологии и клинических особенностях заболевания, комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов терапии, использование полипрофессиональных групп специалистов с преобла- данием врачей клинического психотерапевтического профиля.

Психотерапия – основной метод, корригирующий симптомы и/или личностную ситуацию. Фармакотерапия. Основная группа препаратов – антидепрессанты (имеют системное действие на соматику и корригирует эмоциональное состояние). Как правило, врач выбирает один из двух путей.

92. Специфические расстройства личности (психопатии): определение, причины возникновения, критерии диагностики, варианты классификаций. Течение и прогноз, понятие компенсации и декомпенсации. Терапия, трудовые рекомендации.

Психопатия - стойкая аномалия личности, характеризующаяся дис-гармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением.

Причины возникновения: В изучении этиологии и патогенеза психопатий сформирова­лось 2 основных направления — конституционально-генетичес­кое и социально-психологическое. Из внешних вредностей особую группу составляют внутри­утробные инфекции и интоксикации, родовые травмы, пора­жения головного мозга в раннем детстве. Рас­стройства личности отмечаются с высокой частотой у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполного дома» (отсутствие в семье одного из родителей), тяжелой конфликтной ситуации в семье. Большое значение имеют и особенности воспитания ребенка в семье. Так, жесткий авторитарный стиль воспита­ния ребенка может вести к развитию психастенических черт, воспитание по типу «кумира семьи» способствует формирова­нию истерических черт. Диагностические критерии психопатии /по О.В.Кербикову/:

1. Тотальность патологических черт характера; 2. Стабильность патологических черт характера; 3. Социальная дезадаптация. Классификация по происхождению: - конституциональные /генуинные, "ядерные"/, - приобретенные /психопатическое развитие/, - органические психопатии, - психопатоподобные расстройства на почве резидуальных органических поражений мозга,

- психопатоподобные расстройства при шизофрении.

Типы психопатий /по МКБ-10/: - шизоидное расстройство личности /шизоидная психопатия/; - диссоциативное расстройство личности /психопатия неустойчивого типа/; - эмоционально-неустойчивое расстройство личности /эксплозивная, возбудимая, эпилептоидная психопатии/; - гистрионическое расстройство личности /истерическая психопатия/; - ананкастное расстройство личности /психастеническая психопатия/; - паранойяльное расстройство личности /паранойяльная психопатия/ и др.

Паранойяльная психопатия: лица склонны к образованию сверхценных идей, (преследования, ревности, изоб­ретательства, реформаторства, сутяжных, ипохондрических. В ситуации декомпенсации эти идеи могут переходить в бред (паранойяльные идеи. Шизоидная психопатия проявляется чрезвы­чайной замкнутостью, интроверсией, независимостью взгля­дов, парадоксальностью суждений, отсутствием прочных свя­зей с семьей и коллегами, склонностью к фантазированию.

Неустойчивая психопатия: недоразвитие волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных установок. Возбудимая психопатия: отличается бурными вспышками раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, не отвечающих интересам больного, или в случаях, когда ему кажется, что ущемляют его права. Истерическая психопатия: отличается поведением, рассчитанным на вне­шний эффект: демонстративностью, театральностью, нарочи­тостью, стремлением совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки.

Психастения относится к тормозимым психопатиям. Главны­ми чертами психастеников являются тревожность, мнитель­ность и неуверенность в себе.

Понятия компенсации и декомпенсации /по П.Б.Ганнушкину/:

1. Компенсация - временное смягчение психопатических особенностей за счет изменения "микросреды" на такую, где эти особенности не мешают приспособиться. Реже компенсация осуществляется за счет активной выработки механизмов психологической защиты, образа жизни и т.д., но в кризисных ситуациях как правило этого бывает недостаточно.

2. Декомпенсация - заострение психопатических черт, сопровождаемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадаптацией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды. Иногда же декомпенсация возникает без видимых причин - в силу эндогенных механизмов.

Варианты декомпенсации: Паранойяльная – реактивный параноид, реактивная депрессия. Шизоидная - Неврастения, невроз навязчивостей, ре­активная депрессия. Неустойчивая - Алкоголизм, наркомании, правонаруше­ния, симуляция, тюремное заключение. Возбудимая - Агрессивное поведение, алкоголизм, нар­комании, правонарушения, депрессия, самоповреждения, тюремное заключение. Истерическая - Истерический невроз, истерические реак­тивные психозы, депрессия, демонстра­тивные суициды. Психастения - Невроз навязчивости, ипохондрический невроз, депрессия с суицидальными тен­денциями, алкоголизм. Астеническая - Неврастения, депрессия, ипохондричес­кий невроз, истерические реакции.

Немедикаментозное лечение: Комплекс - терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия. Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента): · общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении. · режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях. · режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, а также оценки достигнутого лечебного эффекта. · усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения. · строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.  Медикаментозное лечение: Предназначено для купирования явлений Нейролептические препараты – предназначены для купирования грубых поведенческих расстройств (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, сульпирид, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин). Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат). Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам). Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. СИОЗС (сертралин, амитриптилин. Малые нейролептики – (хлорпротиксен, тиоридазин).

Трудовые рекомендации Лица, страдающие психопатиями, как правило, трудоспособны. Вопрос о трудоспособности возникает лишь в период декомпенсации. Но эти нарушения имеют временный характер. В области трудовых рекомендаций следует избе­гать ситуаций, создающих чрезмерную нагрузку на чувство ответственности. И только паранойяльные психопатии мо­гут давать стойкие нарушения трудоспособности. У психопатических личностей в зависимости от их формы психопатии одни виды и условия труда будут способствовать их социальной адаптации, а другие — ее срывать.

93. Суицидальное поведение при психических заболеваниях. Состояния, при которых возникает угроза для жизни психически больного. Врачебная тактика и методы профилактики.

Суицид – любое преднамеренное действие, имевшее целью причинение себе вреда и завершившееся смертью.

Парасуицид (суицидальная попытка) – любое умышленное действие по причинению себе вреда, которое не приводит к смерти. Включает умышленное самоотравление и умышленное нанесение себе различных телесных повреждений. У лиц, ранее совершавших парасуициды, резко возрастает вероятность завершенного суицида.

Самой частой причиной самоубийств в психиатрической практике считают тяжелые депрессивные состояния. Практически все больные с депрессией выражают уверенность в бессмысленности жизни, ждут приближения её конца, однако активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них. Наличие в анамнезе суицидальных попыток – очень тревожный знак, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными голосами, ипохондрическим бредом. У подростков и лиц с истерическими чертами характера отмечаются демонстративные суицидальные попытки. В любом случае суицидальные попытки считаются «неотложным состоянием» и требуют неотложной помощи и немедленной госпитализации.

Тактика врача: при возникновении подозрения врач должен прямо спросить больного о наличии суицидаль­ных мыслей: большинство пациентов их не скрывают. Если че­ловек, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избе­гает общения и как бы затаивается, это должно настораживать врача. Если у больного выработан конкретный план суици­дальных действий, надзор должен быть наиболее жестким.

После оценки возможной суицидальной опасности пациента в зависимости о степени риска необходимо: 1. проконсультировать пациента у специалиста-психиатра (психотерапевта).

2. информировать родственников пациента о суицидальной опасности по отношению к близкому. 3. амбулаторно наблюдать и лечить (включая кризисное вмешательство) пациента (врач общей практики, психиатр, психотерапевт). 4. госпитализировать в кризисный стационар (при его наличии) или психиатрический стационар (по согласию пациента, в крайне тяжелых случаях – принудительно).

Неотложная помощь: сильные успокаивающие средства: левомепрамазин– 25-75 мг, диазепам – 15-30 мг, кветиапин – 200-400 мг, карбонат лития 900-1200 мг в сутки;

- антидепрессанты: амитриптилин – 50-100 мг внутримышечно, мелипрпомин 100 мг внутримышечно;

- нейролептики – тизерцин 50-100 мг внутримышечно.

НЕДОПУСТИМО: 1. Оставлять больного с суицидальным поведением без наблюдения или под наблюдением соседей по палате, родственников или сотрудников охраны больницы. 2.Наблюдение должен осуществлять врач или медсестра. 3.Игнорировать стойкое и выраженное снижение настроения у пациента. 4.Сообщать пациенту о диагнозе тяжёлого заболевания без обсуждения последующей тактики действий. 5.Самостоятельно назначать антидепрессанты больным с суицидными тенденциями до консультации психиатра. 6.Игнорировать стойкие суицидные высказывания пациента даже при явно демонстративном их характере. 7.Выписывать больных с суицидными и аутоагрессивными тенденциями без консультации психиатра.

Профилактика суицидов должна осуществляться на государственном уровне многими службами (СМИ, церковь, общественные движения, психологи и т.д.). Необходимо создавать телефоны доверия, центры социального и семейного психоконсультирования.

94. Особенности психических расстройств в детском возрасте. Понятие задержки психического развития, акселерации и психического инфантилизма. Особенности проявления основных психических заболеваний в детском возрасте.

Психические расстройства в детском возрасте обнаруживают настолько же часто, как и у взрослых (более 2% детей). Среди пациентов детских психиатрических отделений преобладают дети с нарушениями психического развития и больные с мягкими органическими расстройствами (в том числе с эпилепсией). Шизофрения, МДП и неврозы в детском возрасте возникают довольно редко. Даже если эти заболевания и развиваются у детей, симптомы их обычно не схожи с теми, что наблюдают у взрослых. Возникновение серьезного психического расстройства в раннем детстве почти всегда приводит к нарушению психического развития, поэтому наряду с типичными проявлениями болезни можно часто обнаружить признаки умственной отсталости (олигофрении). В основе задержки психического развития могут лежать как органические причины (ММД), так и социальные факторы (отсутствие должного воспитания, сенсорная и эмоциональная депривация). С недавнего времени выделяют еще один вариант дизонтогенеза - диатез. Диатезом называют вероятнуюгенетически обусловленную выраженную предрасположенность к тому или иному психическому заболеванию, например к шизофрении.

Олигофрения – сборная группа стойких непроградиентных патологических состояний главной особенностью которых является общее психическое недоразвитие с преобладанием интеллектуального дефицита и затруднения социальной адаптации. Различают 3 степени психического недоразвития. 1) наиболее выраженная идиотия: больные никак не реагируют на окружающее, неспособны к каким-либо дифференцировкам, не приобретают никаких навыков самообслуживания, снижение всех видов чувствительности, снижение эмоциональных и двигательных реакций, речь полностью отсутствует. 2)средняя степень – имбицильность: больные могут образовывать представления, но образные понятия для них невозможны, отсутствует способность к абстрактному мышлению, приручены к простейшему труду, понимают простую речь, м. усвоить небольшой запас слов, интересы носят только удовлетворения физиологических потребностей. 3) самая легкая степень – дебильность: не способны к выработке сложных понятий, тип мышления конкретно-описательный, не имеют собственных суждений, легко перенимают чужие взгляды, могут ориентироваться в обычной ситуации.

Причины: 1) наследственно обусловленные нарушения обмена веществ и хромосомные болезни; 2) инфекционные агенты действующие во внутриутробном периоде; 3) интоксикации; 4) лучевое воздействие; 5) резусконфликт; 6) гипоксия плода; 7) недоношенность и родовая травма; 8) отрицательный социальный и культурный факторы. Лечение: профилактика (медико-педагогические меры, трудотерапия), медикоментозная (ноотропы, витамины, при возбуждении – транквилизаторы) и диетотерапия. Психический инфантилизм промежуточное состояние между олигофренией и лицами с нормальным интеллектом. Характеризуется задержкой физического и психического развития, с сохранением у взрослых людей черт характера присущих детскому и подростковому возрасту. Характерно: плаксивость, эгоизм и эгоцентризм, эмоциональная лабильность, формально исполнительны, беззаботны и равнодушны, обидчивы и впечатлительны. Причины: инф. Заболевания, ЧМТ, интоксикации, генетический фактор и неблагоприятное воздействие внешней среды. Лечение: специальная форма обучения и воспитания. Проведение общеукрепляющего лечения.