2 модуль / 8

Визначення гарячки, її формування в онто- і філогенезі.

Гарячка – типичный пат.процесс, который проявляется повышением температуры тела вследствие перестройки терморегуляции в ответ на действие пирогенных факторов.

Формирование лихорадки в онтогенезе(индивидуальное развитие организма): способность к повышению температуры тела постепенно развивается от рождения. Плод способен к горячке, если через плаценту проникают вирусы.

Формирование лихорадки в филогенезе. Сформировалось у теплокровных (птицы, ссавци) как адаптационный механизм для защиты организма от инфекций.

Види пірогенів. Утворення первинних пірогенів при інфекції, асептичному ушкодженні та імунних реакціях. Хімічна природа і походження вторинних пірогенів.

Пирогенными (жарообразующими) называются вещества, которые, проникая в организм или образуясь внутри него, вызывают лихорадку
За походженням пірогени
экзогенные (бактериальные, небактериальные)	эндогенные (из клеток макрофаго-моноцитарного ряда, нейтрофильных гранулоцитов), лейкоцитарні пірогени
вызывают лихорадку через обр. эндопирогенов, поэтому повышение температуры развивается через 45-60 минут и максимум ее через 3-4 часа	Температурная реакция развивается через 10–15 мин. Максимум подъема температуры -- через 1-2 часа
не токсичные, не аллергенные, не антигенные, но несут на себе антигенную химическую специфичность – то есть являются гаптенами.	производятся только живыми лейкоцитами, по строению – это белок типа альбумина
термостойкие (для разрушения надо автоклавировать в течение 1-2 часов. при температуре 2000)	неустойчивые к нагреванию – разрушаются при температуре, вызывающей коагуляцию белка (60-700)
при ежедневном введении 5-6 раз возникает толерантность и лихорадка не развивается
усиливают фагоцитоз, выработку глюкокортикоидов, регенерацию тканей, дезинтоксикационную функцию печени; улучшают процессы микроциркуляции

Механізми впливу пірогенів на центр терморегуляції.

Развитие лихорадки:

1. образование и высвобождение вторичных (лейкоцитарных) пирогенов;

2. перестройка работы центра терморегуляции;

3. этап клинических проявлений лихорадки (изменение температуры тела).

Вторичные пирогены – цитокины. Иногда готовые эндопирогены (пирогенол)
Кто производитель	Производимое
макрофагально-моноцитарного ряда, эндотелиоцитами и некоторыми специальными клетками (кератиноцитами, дендритными клетками)	ИЛ-1
моноцитами, фибробластами, эндотелиоцитами	ИЛ-6
Кахексин, rранулоциты, лимфоциты	ФНО-а
продукт специфических гранул нейтрофильных гранулоцитов	катионные белки
лимфоциты	интерфероны
Эндот.	КСФ

Цепи патогенеза лихорадки:

(1) поступление экзогенных пирогенов в организм (2) взаимодействие экзопирогенов с фагоцитами организма (3) активация фагоцитов (4) выделение активированными фагоцитами эндопирогенов – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО. (5) перенос ИЛ-1 током крови в центр терморегуляции в гипоталамусе (6) взаимодействие ИЛ-1 с рецепторами, находящимися на эндотелиоцитах

капилляров гипоталамуса. (7) заход ионов Ca2+, активация ФЛА2, высвобождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов мембран_, образования под действием ЦОГ ПГЭ_1,2, их влияние на нейроны установчой точки (8) искажение информации от периферических терморецепторов (нормальная температура воспринимается, как низкая). (9) ограничение теплоотдачи за счет спазма поверхностных сосудов и повышение теплопродукции. (10) смещение установчой точки температурного гомеостаза на более

высокий уровень

Стадії гарячки та зміни терморегуляції.

Стадии лихорадки:

1) Stadium incrementi – стадия повышения температуры тела,

2) Stadium fastigii – стадия стояния температуры на высоком уровне

3) Stadium decrementi – стадия снижения температуры и возвращение ее к норме.

*Decrementi – уменьшение, incrementi – увеличение, fastigii -- пик

Характеристика стадий:

1. Stadium incrementi: ТО < ТП.

Зменшення тепловіддачі (ведущий процесс). Одразу після того, як змінилася “установна точка” температури, сигнали від відповідних нейронів гіпоталамуса надходять у центр тепловіддачі, а звідти до центрів симпатичної нервової системи.

а) звуження кровоносних судин шкіри і кінцівок (вазоконстрикція)

б) зменшення потовиділення

в) гусячої шкіри

Збільшення теплопродукції: а) звуження кровоносних судин шкіри і кінцівок (вазоконстрикція), зменшується температура оболонки тіла (шкіри і кінцівок), що викликає збудження холодових терморецепторів.

1. у кору головного мозку, де формується відчуття холоду (при піднятті температури тіла людині стає холодно);

2. у підкіркові рухові центри, збудження яких веде до збільшення тонусу скелетної мускулатури, виникнення дрожу - розвивається озноб (+ распад гликогена)

3. у центри симпатичної нервової системи, які через відповідні симпатичні нерви посилають імпульси в буру жирову тканину, де під впливом норадреналіну активуються б3-АР і за участю системи аденілатциклаза - цАМФ - протеїнкіназа А посилюється синтез білка ИСП (термогенин). Поява его у внутрішній мембрані мітохондрій веде до роз’єднання окиснення і фосфорилювання, и вся энергия превращается в тепло, минуя АТФ-синтетазу.

Физиологические реакции: брадипноэ, сохранение воды, т.е и тепла через олигурию

2. Stadium fastigii: ТО = ТП.

Температура тела (крови) повышены  повышение акт. тепловых рецепторов преоптической зоны переднего гипоталамуса; повышение акт. тепловых рецепторов внутренних органов  повышение тонуса парасимпатической НС  расширение сосудов кожи  покраснение (гиперемия)  жар; охлаждение.

Физиологические реакции: ЧСС/пульс высокое, дыхание не изменено, олигурия

3. Stadium decrementi: ТО > ТП.

После прекращения действия пирогенов, установочная точка температуры опускается до нормального уровня. Накопившееся в организме тепло выводится за счет расширения сосудов кожи, усиления потоотделения и потери жидкости (вследствие испарения пота через кожу, слизистые оболочки) и влаги в процессе дыхания.

Снижение температуры тела может быть постепенным, литическим (в течение нескольких суток), или быстрым, критическим  резкое расширение сосудов + потеря жидкости = коллапс (сознание нарушено, АД низкое, Рѕ – очень высокий, температура тела резко снизилась)

Физиологические реакции: сниженный аппетит из-за действия ФНО и лептина, повышенное потоотделение, мочеотделение, тахикардия, АД падает, тахипноэ

ТИПЫ ТЕМПЕРАТУРНЫХ КРИВЫХ

По особенностям температурной кривой (высоты подъема) в зависимости от характера ее колебаний в течение суток различают следующие виды горячки:

1. субфебрильная – до 38

2. умеренная – 38-39

3. высокая – 39-40

4. чрезмерная – гіперпіретична (41 и выше)

По динамике изменения температуры тела выделяют три типа температурных кривых при лихорадке:

1. При постоянной лихорадке (febris continua): температура в пределах 39°, ±1°/ несколько раз за сутки

Встречается при острых инфекционных заболеваниях: сыпной тиф, крупозная пневмония и др. (рис. 1).

2. Послабляющая, или ремиттирующая, лихорадка (febris remittens): ±2°/несколько раз за сутки

Встречается при гнойных заболеваниях (рис. 2).

3. Перемежающаяся, или интермиттирующая, лихорадка (febris intermittens): на уровне субфебрильном/несколько суток, потом резко 39-40° и снова на субфебрильный; через 1-2-3 дня повтор. Т.е температура повышается раз в несколько суток.

Характерна для малярии (рис. 3).

4. Гектическая, или истощающая, лихорадка (febris hectica): ±3 до субфебрильных/несколько раз за сутки

Наблюдается при септических состояниях, остром панкреатите, тяжелых формах туберкулеза (рис. 4).

5. Возвратная лихорадка (febris recurrens). Температура тела повышается сразу до высоких цифр, держится на этих значениях несколько дней, снижается затем до нормы. Через некоторое время лихорадка возвращается и вновь сменяется ремиссией (лихорадочных приступов бывает несколько, до 4—5). Такой тип лихорадки характерен для некоторых спирохетозов (возвратный тиф и др.) (рис. 5).

6. Волнообразная лихорадка (febris undulans). Постепенное изо дня в день повышение температуры с аналогичным характером снижения. Может быть несколько волн подъема и снижения температуры, отличается от возвратной лихорадки постепенным нарастанием и спадением температуры. Встречается при бруцеллезе и некоторых других заболеваниях (рис. 6).

7. Извращенная лихорадка (febris in versa). Утренняя температура выше вечерней, встречается при туберкулезе, затяжном сепсисе, прогностически неблагоприятна.

8. Неправильная лихорадка встречается наиболее часто. Суточные колебания температуры тела разнообразны, длительность не определяется. Наблюдается при ревматизме, пневмониях, дизентерии, гриппе (рис. 7).

Стадия снижения температуры. Быстрое падение температуры называется кризисом (малярия, крупозное воспаление легких, сыпной тиф; рис. 8); постепенное снижение называется лизисом (брюшной тиф и др.; рис. 9).

Зміни фізіологічних реакцій організму при гарячці.

Кровообращение: Согласно правилу Либермейстера, повышение температуры тела на 1 °С сопровождается ускорением пульса на 8-10/1 мин. Поскольку локальное нагревание водителя ритма сердца обусловливает ускорение ЧСС, то тахикардию на фоне лихорадки объясняют так же. Повышение тонуса СНС = возрастает показатели ударного и минутного объема сердца

В первой стадии лихорадки может повышаться артериальное давление; характерны сужение сосудов кожи и расширение сосудов внутренних органов.

В третьей стадии при критическом снижении температуры тела может возникнуть коллапс.

Внешнее дыхание в первой стадии лихорадки несколько замедляется, потом тахипноэ, но не глубокое.

Система пищеварения: потеря аппетита, угнетение секреции слюнных желез (язык сухой, обложен), уменьшение объема и снижение кислотности желудочного сока, нарушение пристеночного пищеварения, перистальтики кишечника.

Эндокринной системы: акт. гипофизарно-надпочечниковая система, наблюдаются признаки стресса. При инфекционной лихорадке увеличивается выброс гормонов щитовидной железы,· что приводит к повышению основного обмена.

ЦНС: наблюдаться бессонница, чувство усталости, головная боль. Возможны галлюцинации, потеря сознания, головокружение

Водно-электролитный обмен: увеличение диуреза вследствие повышения артериального давления и притока крови к внутренним органам, в частности к почкам

Патофізіологічні принципи жарознижувальної терапії.

Основным патогенетическим принципом терапии является снижение "установочной точки" центра терморегуляции, что достигается угнетением образование простагландина Е2 с помощью (а) ингибиторов циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота, индометацин, парацетамол и др.) или (б) ингибиторов фосфолипазы А2 (препараты глюкокортикоидов).

Пиротерапия – это искусственное создание горячки в лечебных целях. Для этого ныне используют высокоочищенные препараты пирогенов -- пирогенал, пирексаль, а теперь используют ИЛ-1 и другие цитокины. Пиротерапию назначают при лечении поздних стадий сифилиса, костно-суставного туберкулеза и ряда других хронических инфекционных болезней. Применение пирогенов при лечении сифилиса эффективно благодаря тому, что при повышении температуры тела существенно увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера.

Значение лихорадки

Биологическое значение горячки
Захисно-пристосувальне значення.	Власне патологічні зміни.
создаются неблагоприятные условия для развития инфекционных возбудителей болезней и повышается активность механизмов неспецифической и специфической резистентности организма.	При лихорадке сердечно-сосудистая система испытывает повышенную нагрузку, что проявляется увеличением сердечного выброса (более чем на 30%) и тахикардией. Согласно правилу Либерместера, повышение температуры на 1 °С увеличивает частоту сердечных сокращений на 8–10 ударов в минуту. При патологиях миокарда это может привести к острой сердечной недостаточности. Быстрое снижение температуры чревато резким падением артериального давления и коллапсом.
1) активация ферментов	Страдания из-за недомогания, головная боль, ощущение озноба, а затем жара и т.п.
2) усиление фагоцитоза	Увеличивается основной обмен, что вызывает увеличение потребление кислорода и питательных веществ. Поскольку аппетит у больного отсутствует, происходит использование эндогенных источников энергии, и масса тела уменьшается
3) активация антителообразования	Растут потребности организма в воде, потому что увеличиваются ее потери через кожу и дыхательные пути. В связи с этим у маленьких детей и тяжелых больных может развиваться обезвоживание. С целью его предупреждение рекомендуют обильное питье.
4) синтез интерферона	частота дихання й альвеолярна вентиляція зростають у більшій мірі, ніж утворення вуглекислого газу = гіпокапнія і, як наслідок, газовий алкалоз.
5) нарушение размножения микробов и вирусов	При високій гарячці (понад 39 °С) посилюється вивільнення вільних жирних кислот із жирової тканини і утворення в печінці кетонових тіл. Кетонемія може вести до розвитку негазового ацидозу.
6) повышение чувствительности микробов к антибиотикам.

Основні відмінності між гарячкою, екзогенним перегріванням та іншими видами гіпертермії.

	Горячки	Гипертермии
этиологические факторы	пирогенные факторы	факторы внешней среды
при охлаждении тела	температура не меняется	снижается
жаропонижающие	снижают температуру	--
стадии подъема температуры	озноб и умеренная стимуляция функций	резкое потоотделение, чувство жара, резкое учащение пульса и дыхание

Отличие от:

При лихорадке активируются процессы окислительного фосфорилирования, растет синтез АТФ, ускоряющихся защитных реакций. При гипертермии происходит блокада синтеза АТФ и их распад, образуется большое количество тепла