Синдром Шегрена

Аутоиммунное заболевание проявляется сухостью кожи, слизистой глаз, слизистой рта, трахеи, носоглотки, слизистой влагалища, слезные и слюнные железы. В некоторых случаях уменьшается секреция ферментов, участвующих в акте пищеварения. Биопсионный образец губы показывает выраженные лимфоцитарные и плазматические инфильтраты в малых слюнных железах.

Синдром Шегрена в первую очередь поражает слюнные и слезные железы. Антитела к SS-В обнаруживаются у большинства таких пациентов. Антитела к двухцепной ДНК специфичны для системной красной волчанки. Антитела к центромерам наблюдаются чаще всего при ограниченном системном склерозе (CREST), тогда как анти-ДНК-топоизомераза чаще всего появляются при диффузной системной склеродермии. U1-RNP является маркером смешанного заболевания соединительной ткани (сидром Шарпа, MCTD).

РА

Патогенез: аутоантитела (ИгМ и ИгА) + ИгG (ревматоидный фактор) = иммунные комплексы  стимуляция Т-х  секреция цитокинов  миграция в синовиальную оболочку и полость суглобов иммуноцитов. Активированные макрофаги разрушают поверхность, хрящ и кость суставов (в суставных поверхностях возникают эрозии), цитокины активируют пролиферацию синовиоцитов и продуцирование фибробластами коллагеновых волокон (в суставах формируется клеточно-фиброзный панус, что приводит к деформации и оближению). В финале развивается анкилоз и неподвижность деформированных суставов.

В синовиальной оболочке при РА возникают зародышевые центры с вторичными фолликулами и обилием плазматических клеток, вырабатывающих антитела, некоторые из которых направлены против аутоантигенов.

Морфология:

Макро: Синовиальная оболочка отекает, утолщается и превращается из тонкой и гладкой в отечную и ворсинчатую. Суставы деформированы

5.   Амілоїдоз: класифікація, морфологічна характеристика.

Амилоидоз, или амилоидная дистрофия, — стромально-сосудистый диспротеиноз, который сопровождается глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества — амилоида.

!Амилоид — сложный фибриллярный белок, являющийся продуктом извращенного синтеза, имеющий бета-складчатую структуру и включающий в себя фибриллярный F-компонент (~95%) и Р- компонент (сывороточный амилоид Р, протеогликаны, гликозаминогликаны).

Характерное свойство амилоида — его красное окрашивание конго-красным, метиловым (или генциановым) фиолетовым; характерна специфическая люминесценция с тиофлавинами S или Т.

Амилоид выявляют с помощью поляризационного микроскопа. Ему свойственны дихроизм и анизотропия, спектр двойного лучепреломления.

Для макроскопической диагностики амилоидоза на ткань действуют раствором Люголя, а затем 10% раствором серной кислоты — амилоид приобретает сине-фиолетовый или грязнозеленый цвет.

Тип	Предшественник	Тип амиолида	Патологии
Системный
Первичный «плазмоклеточная дискразии»	Легкие цепи	AL	миеломную болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина
Вторичный (реактивный)	Сывороточный амилоид А (БОФ) SAA	АА	Хронические воспалительные заболевания
Амилоидоз, связанный с гемодиализом	Бета2-Микроглобулин	АН (Абета2-м)	ХПН
Местный
Церебральный	Белок-предшественник бета-амилоида (АРР)	Абета	Болезнь Альцгеймера
Эндокринный	Кальцитонин Пептид островкового амилоида Предсердный натрийуретический пептид	ACal AIAPP AANF	Медуллярный рак щитовидной железы Сахарный диабет 2-го типа
Наследственный
Семейная средиземноморская лихорадка	Сывороточный амилоид А (БОФ) SAA	АА	АР-тип наследования
Системный сенильный амилоидоз, семейные амилоидные невропатии (несколько типов)	Транстиретин	ATTR	АД-тип наследования

Морфо- и патогенез амилоидоза.

Стимуляция пролиферации В-лц  Плазматические клетки  синтез ИмГ и их легких цепей  мисфолдинг (проблемы с упаковкой)  ограниченный протеолиз  префибрилярные олигомеры  фибриллярные белки + Р-комп (протеогликаны, ГАГ, сывороточный амилоид Р)  коллагеновый амилоид (AL), который выпадает по ходу коллагеновых волокон, свойственно преимущественное поражение адвентиции сосудов среднего и крупного калибра, миокарда, поперечнополосатых и гладких мышц, нервов, кожи — мезенхимальный амилоидоз.

Очаг хронического воспаления  акт.МФ  синтез ИЛ-1,6, ФНО  Продукция БОФ в печени  Много сывороточный амилоид А (SAA)  префибрилярные олигомеры  фибриллярные белки + Р-комп (протеогликаны, ГАГ, сывороточный амилоид Р)  периретикулярный амилоидоз (АА), который выпадает по ходу мембран сосудов, желез и ретикулярной стромы паренхиматозных органов, характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра — паренхиматозный амилоидоз.

Амилоидные массы вытесняют и замещают паренхиматозные элементы органов — наступает хроническая функциональная недостаточность.

Исход неблагоприятный, т.к процесс необратим. Заканчивается атрофией органа и развитии выраженной функциональной недостаточности

Препараты.

Саговая селезенка:

Макро: фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго, — «саговая» селезенка.

Микро: в селезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах или групками по пульпе

Сальная селезенка

Макро: селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе — «сальная» селезенка.

Микро: диффузное отложение амилоидоза

Большие белые сальные почки

Макро: почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом, белеют, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

Микро: откладывается в стенке сосудов, капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и строме

Белая (сальная) печень	печень увеличена, плотная, выглядит сальной.	Отложение амилоида наблюдают между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают.
Кишечник	Железистый аппарат кишечника атрофируется	амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизистой оболочки, в стенках сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя.
Надпочечники	Надниркові залози щільні, бліді, сального виду	в корковом веществе по ходу сосудов и капилляров.
Сердце (под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, в эпикарде по ходу вен.)	амилоидная кардиомегалия: плотным, миокард приобретает сальный вид.	амилоид оседает по ходу межмышечной соединительной ткани, в стенках сосудов и в нервах.
С.мышцы	Мышцы становятся плотными, полупрозрачными.
Легкие	-	в стенках разветвлений легочных артерии и вены, а также в перибронхиальной соединительной ткани. Позже амилоид появляется в межальвеолярных перегородках.
ГМ (старческом амилоидозе)	-	в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках.
Кожа	-	в сосочках кожи и ее ретикулярном слое, в стенках сосудов и по периферии сальных и потовых желез, что сопровождается деструкцией эластических волокон и резкой атрофией эпидермиса
Эндокринка

6.   Імунологічна недостатність: загальна  клініко-морфологічна  характеристика  первинної і вторинної імунної недостатності. Синдроми імунного дефіциту. ВІЛ.

Первичная иммунная недостаточность – неполноценность иммунного ответа вследствие наследственного врожденного дефекта в иммунной системе (дефект гистогенеза иммуноцитов или нарушение эмбриогенеза тимуса).
Тип наследования: АР
Комбинированные иммунодефициты с недостаточностью клеточного и гуморального иммунитета
Комбинированный тип Гланцманна-Риникера, или агаммаглобулинемия швейцарского типа	гипоплазия тимуса: тимус маленький, эпителиально-эмбриональной структуры, без тимоцитов; гипоплазия лимфоидной ткани: в лимфатических узлах и селезенке: лимфоцитов мало, нет деления на Т- и В-зоны, отсутствуют вторичные лимфатические фолликулы; лимфопения; рецидивирующие бактериальные, вирусные и грибковые инфекции со смертью детей на первому-втором году жизни.		Тотальный дефект клеточного и гуморального иммунитета, потеря способности синтезировать иммуноглобулины
Атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар	гипоплазия тимуса гипоплазия лимфоидной ткани атаксия (атрофия коры мозжечка) телеангиэктазия бульбарной конъюнктивы мезенхимальные злокачественные опухоли рецидивирующая пневмония		Дефект клеточного иммунитета, недостаток иммуноглобулинов, частый дефицит IgA
Синдромы недостаточности клеточного иммунитета
Агенезия или гипоплазия вилочковой железы (синдром Ди-Джорджа). Порок развития третьего и четвертого глоточных карманов	Нет тимуса Нет Т-зоны в селезенке		Содержание иммуноглобулинов нормальное. Дефект клеточного иммунитета
Комбинированный тип с наличием В-лимфоцитов и иммуноглобулинов (синдром Незелофа)	гипоплазия тимуса гипоплазия лимфоидной ткани		Содержание иммуноглобулинов нормальное, возможна дисгаммаглобулинемия. Дефект клеточного иммунитета
Синдромы недостаточности гуморального иммунитета
Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой (синдром Брутона)	Значительное понижение уровня иммуноглобулинов всех классов. отсутствие В-зависимых зон и клеток плазмоцитарного ряда		Потеря способности к синтезу иммуноглобулинов
Избирательный дефицит IgA (синдром Веста)	Проявления аллергии. Частые инфекции дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта в сочетании с аутоиммунными заболеваниями, синдром нарушенного всасывания, иногда с опухолями		Потеря способности к синтезу IgA
Сцепленный с Х-хромосомой клеток плазмоцитарного ряда	Отсутствие В-зависимых зон в лимфатических узлах и селезенке, частные инфекционные заболевания
Генетический дефицит факторов комплемента
Дефицит С2- и С4-компонентов			повышенной чувствительно- стью к бактериальной и вирусной инфекции
Дефицит поздних компонентов С5 по С9			развитию повторных инфекций, вызванных бактериями рода Neisseria (гоно- кокки, менингококки)
Недостаточность регуляторных белков компле- мента недостаточность С1 INH			выраженному воспалению или повреждению клеток возникновение аутосомно-доминантного расстройства - наследственного ангионевро- тического оотека
Генетическая недостаточность фагоцитоза.
Дефект НАДФ-зависимой оксидазы в мембранах и цитоплазме макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов проявляется дефицитом образования суперпероксидов (пероксидов водорода, оксийодидов) и нарушением внутриклеточного разрушения фагоцитированных бактерий		хронический прогрессивный гранулематоз Увеличиваются лимфатические узлы и селезенка, где также формируются гнойники и гранулемы значительная часть детей умирает в первые 10 лет жизни.
Дефицит лейкоцитарных адгезивных молекул (интегринов, селектинов)	нарушением адгезии и активации цитокинами одновременно нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов		грибковые и бактериальные поражения кожи, а также слизистых половых органов, органов дыхания и пищеварения.
Синдром Чедиака-Хигаши	дефекта микрофиламентов и актинсвязывающих белков снижена подвижность нейтрофилов, одновременно вследствие дефекта белков специфических гранул происходит неполноценная дегрануляция нейтрофилов, эозинофилов и тромбоцитов		замедление и неполноценность фагоцитоза, склонность к геморрагическому синдрому, а также частые рецидивирующие инфекции кожи и ЛОР-органов, вызванные грамположительными бактериями

Вторичные (приобретенные) иммунодефицитные синдромы

Причины:

• ВИЧ

• ионизирующее облучение организма или инкорпорация радионуклидов

• опухоли лимфатической системы (лимфолейкоз, плазмоцитома, лимфогранульоматоз, тимома, лимфома);

• длительное и нерациональное лечение: лучевая терапия; длительное лечение цитостатиками (подавляют рост и деление клеток), ИД, КСГ

• инфекционные заболевания с поражением лимфоцитов и макрофагов (цитомегало-вирусная и герпетическая инфекция, вирусный гепатит типа В, корь, мононуклеоз, системные микозы, сифилис);

• чрезмерная потеря иммуноглобулинов из-за почек (нефротический синдром) и кишки (мембранозная экссудативная энтеропатия);

• нарушение функций иммуноглобулинов при печеночной недостаточности и сахарном диабете;

• расстройство синтеза иммуноглобулинов при голодании (возникает недостаточность белка, железа, цинка, незаменимых аминокислот);

• инволютивные изменения в органах иммунной системы в старости после 75 лет;

• транзиторная иммунная недостаточность у новорожденных из-за недостаточного синтеза иммуноглобулинов.

ВИЧ

1. Инкубационный период: длится от нескольких недель до 10–15 лет. В этот период можно установить сам факт инфицирования при определении в крови антигена или анти-ВИЧ-антител. Отмечают синдром, схожий с мононуклеозом: лихорадку, увеличение разных групп лимфатических узлов, иногда острый энцефалит.

2. Период персистирующей генерализованной лимфоаденопатии: характеризуется стойким, в течение нескольких месяцев, увеличением разных групп лимфатических узлов. Основа лимфоаденопатии — неспецифическая гиперреактивность В-клеток, которая проявляется фолликулярной гиперплазией лимфатических узлов (увеличением лимфоидных фолликулов и их светлых центров). Длительность стадии — 3–5 лет.

3. ПреСПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс. Для него характерны лихорадка, лимфоаденопатия, диарея, незначительная потеря массы тела. На этом фоне появляется склонность к вторичным инфекциям — острой вирусной респираторной инфекции, опоясывающему лишаю, пиодермии. Этот период длится несколько лет. Фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов сменяется полным истощением их лимфоидной ткани (рис. 24-5). Лимфатические узлы уменьшены, их определяют с трудом

4. СПИД. Продолжается около 2 лет —оппортунистические инфекции и опухоли, истощение и деменция.

Поражение ЦНС представляет собой ВИЧ-энцефаломиелит, при котором основные изменения определяют главным образом в белом веществе и подкорковых узлах мозга. При микроскопическом исследовании находят микроглиальные узелки, многоядерные симпласты, в которых удается обнаружить частицы ВИЧ. В боковых и задних столбах спинного мозга видны очаги размягчения и вакуолизация белого вещества. Благодаря демиелинизации белое вещество приобретает сероватый оттенок.