экз (теория)

СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ

1. Противокашлевые и отхаркивающие средства.

Кашель — это рефлекторный акт, возникающий в ответ на раздражение верхних дыхательных путей, бронхов. Афферентная часть рефлекторной дуги кашле -вого рефлекса представлена специфическими рецепторами слизистой гортани и бронхов. Центр кашлевого рефлекса расположен в продолговатом мозге, а эфферентная часть составляет дыхательные мышцы. Кашель является защитным механизмом, который способствует удалению из дыхательных.

В некоторых случаях кашель бывает не продуктивным или не выполняет защитных функций, но изнуряет больного, нарушая его отдых и сон. В таких случаях используются противокашлевые сред-

ства.

1. Средства центрального действия

а) Наркотического действия: кодеин и этилморфин. обладают выраженным противокашлевым действием, обусловленным прямым угнетением нейронов кашлевого центра.

б) Ненаркотического действия: Глауцин, Окселадин. Избирательно угнетают активность нейронов кашлевого центра. Не угнетают дыхательный центр. Не вызывает привыкание, лекарственную зависимость и констипацию

2. Средствам периферического действия: преноксдиазин. Оказывая местноанестезирующее дей-

ствие, уменьшает чувствительность рецепторов слизистой дыхательных путей.

Преноксдиазин Группа: Противокашлевые средства периферического действия.

МД: оказывает местноанестезирующее действие на слизистую оболочку бронхов, препятствую возникновению кашлевого рефлекса. Практически не влияет на ЦНС. Обладает некоторым бронхолитическим и противовоспалительным эффектом.

ПЭ: онемение языка, ощущение сухости во рту, диарея.

Показания: непродуктивный кашель различной этиологии, при подготовке пациентов к бронхоскопическому или бронхографическому исследованию (в сочетании с атропином).

ПП: состояния, сопровождающиеся обильной бронхиальной секрецией

Отхаркивающие средства способствуют удалению из дыхательных путей мокроты (слизи, секретируемой бронхиальными железами). Назначают эти препараты при кашле с вязкой и трудноотделяемой мокротой.

1. Средства, стимулирующие секрецию бронхиальных желез

а) отхаркивающие средства рефлекторного действия

Настои и экстракты травы термопсиса, отвар корня истода, препараты корня солодки. Ока-

зывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка и рефлекторно повышают активность мерцательного эпителия дыхательных путей, стимулируют перистальтические сокращения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних в верхние отделы дыхательных путей и ее выведению.

б) отхаркивающие средства прямого действия

натрия йодид, калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат. при приеме внутрь выде-

ляются слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируют секрецию бронхиальных желез и вызывают разжижение (гидратацию) мокроты

2. Муколитические средства

Ацетилцистеин Группа: Отхаркивающие средства. Муколитические средства.

МД: ↓ вязкости и адгезивности (липкости) мокроты; стимулирует секрецию мукозных клеток, секрет которых лизирует фибрин, что также способствует разжижению мокроты; ↑объем секреции мокроты, что приводит к ↓вязкости и облегчает отделение мокроты; ↓воспалительную реакцию в бронхах.

ПЭ: АР, гол боль, шум в ушах, тахи, ↓АД, бронхоспазм, диспноэ.

Показания: острый и хронический бронхит, трахеит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, ателектаз вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой

ПП: ЯБЖ и 12пк в фазе обострения, кровохарканье, легочное кровотечение

снижают венозное давление, ликвидируют застой крови в венозной системе. В результате исчезают отеки, одышка, восстанавливается функция внутренних органов.

Классификация:

1) Сердечные гликозиды Дигитоксин, дигоксин, коргликон.

Дигоксин Группа: Антиаритмические средства. Сердечные гликозиды.

МД: снижает АВ-проводимость – обладает отрицательным дромотропным эффектом. Оказывает положительное инотропное действие (связано с ингибирующим влиянием на Na+-K+-АТ- Фазу мембраны кардиомиоцитов) → увеличение внутриклеточного содержания ионов натрия и снижению ионов калия → повышение внутриклеточного содержания кальция, ответственного за сократимость кардиомиоцитов → увеличение силы сокращений миокарда. Увеличивается ударный и минутный объем. Оказывает отрицательное хронотропное действие (урежение ЧСС → ↓автоматизма СУ). Оказывает прямое вазоконстрикторное действие → ↓ОПСС. Повышает вентиляцию легких в ответ на вызываемую гипоксией стимуляцию хеморецепторов. Способствует нормализации функции почек и повышению диуреза.

ПЭ: желудочковая пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, узловая тахикардия, синусовая брадикардия, синоаурикулярная (SA) блокада, мерцание и трепетание предсердий, AV блокада

Показания: ХСН при декомпенсированных клапанных пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе, перегрузке миокарда при артериальной гипертензии, тахисистолическая форма мерцательной аритмии, трепетание предсердий; мерцательная аритмия, наджелудочковая тахиаритмия.

Основные кардиальные эффекты гликозидной интоксикации:

1.аритмии, часто в виде желудочковых экстрасистол. Причина экстрасистолии связана со снижением в волокнах Пуркинье уровня ионов калия и повышением автоматизма, а также с чрезмерным повышением внутриклеточной концентрации Са2+ (для устр назначают фенитоин, лидокаин)

2.частичный или полный предсердно-желудочковый блок, связанный с нарушением проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу (для устр назначают атропин)

3.фибрилляция (мерцание) желудочков

Основные некардиальные эффекты гликозидной интоксикации

1.диспепсия: тошнота, рвота

2.нарушение зрения (ксантопсия) — видение окружающих предметов в желто-зеленом цвете

3.психические нарушения: возбуждение, галлюцинации

4.утомляемость, мышечная слабость, головная боль, кожные высыпания.

Устранение токсических эффектов: для восполнения дефицита ионов магния и калия — препараты калия и магния; для связывания ионов кальция вводят внутривенно динатриевую соль; для восстановления активности Na+, К+-АТФазы - донатор сульфгидрильных групп унитиол.

2) Препараты негликозидной структуры

В настоящее время они в основном применяются кратковременно при острой сердечной недостаточности.

а) стимуляторы б1-адренорецепторов сердца

Добутамин повышает силу и частоту сердечных сокращений. Препарат вводят внутривенно (капельно) при острой сердечной недостаточности. Из побочных эффектов возможны: тахикардия, аритмия.

Допамин (р-р в амп.)

Группа: Кардиотоническое и гипертензивное средство. Агонист допаминовых рецепторов, является их эндогенным лигандом.

МД: В низких дозах действует преимущественно на допаминовые рецепторы, вызывая расширение почечных, мезентериальных, коронарных и мозговых сосудов. Уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает в них кровоток, а также клубочковую фильтрацию, выведение ионов натрия и диурез. В низких и средних дозах стимулирует постсинаптические β1-адренорецепторы → положительный инотропный эффект и увеличение минутного объема крови. Систолическое АД и пульсовое давление могут ↑; при этом диастолическое АД не изменяется или слегка возрастает. ОПСС обычно не изменяется. Коронарный кровоток и потребление миокардом кислорода увеличиваются. В высоких

дозах преобладает стимуляция α1-адренорецепторов, вызывая ↑ ОПСС, ЧСС и сужение почечных сосудов (последнее может уменьшать ранее увеличенные почечный кровоток и диурез). Вследствие ↑ МОК и ОПСС возрастает как систолическое, так и диастолическое АД.

ПЭ: тахи/бради, боли за грудиной, ↑/↓ АД; тош, рв, кровотечения из ЖКТ; гол боль, тревожность, тремор; полиурия; бронхоспазм (у больных БА); при попадании под кожу – некроз кожи, п/к клетчати.

Показания: шок различного генеза (кардиогенный, послеоперационный, инфекционно-токсиче- ский, анафилактический, гиповолемический /только после восстановления ОЦК/). Острая сердечнососудистая недостаточность различного генеза, артериальная гипотензия.

ПП: феохромоцитома, тиреотоксикоз; тахиаритмия, фибрилляция желудочков сердца, закрытоугольная глаукома.

Допамин Группа: Кардиотоническое и гипертензивное средство. Агонист допаминовых рецепторов, явля-

ется их эндогенным лигандом.

МД: В низких дозах действует преимущественно на допаминовые рецепторы, вызывая расширение почечных, мезентериальных, коронарных и мозговых сосудов. Уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает в них кровоток, а также клубочковую фильтрацию, выведение ионов натрия и диурез. В низких и средних дозах стимулирует постсинаптические β1-адренорецепторы → положительный инотропный эффект и увеличение минутного объема крови. Систолическое АД и пульсовое давление могут ↑; при этом диастолическое АД не изменяется или слегка возрастает. ОПСС обычно не изменяется. Коронарный кровоток и потребление миокардом кислорода увеличиваются. В высоких дозах преобладает стимуляция α1-адренорецепторов, вызывая ↑ ОПСС, ЧСС и сужение почечных сосудов (последнее может уменьшать ранее увеличенные почечный кровоток и диурез). Вследствие ↑ МОК и ОПСС возрастает как систолическое, так и диастолическое АД.

ПЭ: тахи/бради, боли за грудиной, ↑/↓ АД; тош, рв, кровотечения из ЖКТ; гол боль, тревожность, тремор; полиурия; бронхоспазм (у больных БА); при попадании под кожу – некроз кожи, п/к клетчати.

Показания: шок различного генеза (кардиогенный, послеоперационный, инфекционно-токсиче- ский, анафилактический, гиповолемический /только после восстановления ОЦК/). Острая сердечнососудистая недостаточность различного генеза, артериальная гипотензия.

ПП: феохромоцитома, тиреотоксикоз; тахиаритмия, фибрилляция желудочков сердца, закрытоугольная глаукома.

б) ингибиторы фосфодиэстеразы Милринон. вызывает увеличение внутриклеточной концентрации цАМФ. Это приводит к повышению концентрации ионов Са2+ в кардиомиоцитах и усилению сокращений миокарда

6. Сердечные гликозиды. См выше

7. Средства лечения сердечной недостаточности: снижающие нагрузку на сердце и усиливающие его работу. Комбинированное применение.

Диуретики, антигипертензивные + кардиотоники

8. Классификация противоаритмических средств. Средства лечения брадиаритмий.

Фаза 0 («нулевая» фаза) — фаза быстрой деполяризации клеточной мембраны, вызванной входящим током ионов натрия через «быстрые» натриевые каналы.

Скорость «нулевой» фазы определяет проводимость кардиомиоцитов. Чем короче фаза 0, тем выше скорость распространения импульса по волокнам Пуркинье.

Фаза 1 - фаза ранней реполяризации обусловлена выходом ионов К+ из клетки по электрохимическому градиенту через открытые калиевые каналы.

Фаза 2 — фаза плато, связана с медленным входом ионов кальция в клетку, что в определенный период замедляет процесс реполяризации. Эта фаза завершается закрытием кальциевых каналов.

Фаза 3 - фаза поздней реполяризации, вызванной выходом ионов К+ из клетки В период между фазой 0 и до окончания фазы 2 и в начальный период 3-й фазы клетки не отвечают

на возбуждающие стимулы (абсолютный рефрактерный период). В этот отрезок времени даже достаточно сильный стимул не вызывает распространение возбуждения. Период, в течение которого не удается вызвать распространяющееся возбуждение, определяют как эффективный рефрактерный период (ЭРП). Величина эффективного рефрактерного периода зависит от продолжительности потенциала действия и поэтому определяется скоростью 3-й фазы (скоростью реполяризации).

Фаза 4 - фаза медленной диастолической деполяризации. Для клеток - водителей ритма в эту фазу характерна медленная спонтанная деполяризация, которая вызвана медленно нарастающим входящим натриевым током и постепенным уменьшением выходящего калиевого тока. В результате мембранный потенциал постепено достигает порогового уровня. От скорости медленной диастолической (спонтанной) деполяризации зависит автоматизм (чем выше скорость деполяризации, тем выше автоматизм).

1) Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии;

I- блокаторы натриевых каналов

Класс IA

Хинидин. проводимость, замедляет медленную спонтанную деполяризацию в фазе 4 и поэтому снижает автоматизм. Хинидин блокирует калиевые каналы, вследствие чего замедляет процесс реполяризации (выход ионов К+ из клетки) и увеличивает продолжительность потенциала действия. Это приводит к удлинению эффективного рефрактерного периода. Эффективен как при желудочковых, так и при наджелудочковых нарушениях сердечного ритма. Побочные эффекты хинидина — снижение сократимости миокарда, артериальная гипотензия, внутрисердечный блок; тошнота, рвота, диарея, головокружение, звон в ушах, нарушения слуха, зрения; тромбоцитопения

Прокаинамид Группа: Антиаритмические средства. Блокаторы натриевых каналов (класс 1А)

МД: обладает мембраностабилизирующей активностью. Тормозит входящий быстрый ток ионов натрия, снижает скорость деполяризации в фазу 0. Угнетает проводимость, замедляет реполяризацию. Снижает возбудимость миокарда предсердий и желудочков. Непрямой М-холиноблокирующий эффект, по сравнению с хинидином и дизопирамидом, выражен меньше, поэтому парадоксального улучшения AV-проводимости обычно не отмечается. Может ↓АД.

ПЭ: арт гипотензия (вплоть до коллапса), желудочковая тахикардия, тахиаритмия; галлюцинации, депрессия, миастения, головокружение, головная боль, судороги; АР; горечь во рту, при длительном применении - лекарственная красная волчанка.

Показания: желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии, экстрасистолии.

ПП: AV-блокада II и III степени, трепетание или мерцание желудочков, аритмии на фоне интоксикации сердечными гликозидами, лейкопения.

Класс IB

Лидокаин, фенитоин. В меньшей степени уменьшают проводимость; они уменьшают длительность потенциала действия, вследствие чего укорачивается эффективный рефрактерный период. автоматизм. Подавляют эктопические очаги возбуждения. Назначают только при желудочковых аритмиях (тахиаритмии, экстрасистолии).

Побочные эффекты: нарушения со стороны ЦНС (сонливость, спутанность сознания, судорожные реакции), артериальная гипотензия, снижение атриовентрикулярной проводимости.

Фенитоин применяют при желудочковых аритмиях, в том числе вызванных сердечными гликозидами

Класс 1С

Пропафенон, этацизин уменьшают скорость деполяризации в фазу 0 и фазу 4, мало влияют на продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период.

Применяют как при желудочковых, так и при наджелудочковых аритмиях при неэффективности других антиаритмических средств.

Класс II - β-адреноблокаторы

а) неизбирательные β1, β2-адреноблокаторы (пропранолол, надолол) б) кардиоселективные β1-адреноблокаторы (метопролол, атенолол) Уменьшают:

-автоматизм синоатриального узла и частоту сердечных сокращений; -автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла;

-автоматизм и проводимость волокон Пуркинье. β-Адреноблокаторы применяют при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии, эффективны они при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма.

Класс III - средства, замедляющие реполяризацию (блокаторы калиевых каналов): Амиодарон, соталол

Амиодарон Группа: Антиаритмические средства. Блокаторы калиевых каналов (3 класс антиаритмиков).

МД: смешанный механизм действия (обладает свойствами 1, 2, 3 и 4 класса антиаритмиков):

•блокирует калиевые каналы волокон Пуркинье → увеличивает эффективный рефрактерный период и пролонгирует фазу 3 потенциала действия

•блокирует натриевые каналы волокон Пуркинье → ↓проводимость и автоматизм желудочков

•блокирует кальциевые каналы → ↓автоматизм и проводимость в узлах проводящей си-

стемы

•обладает неконкурентным β-адреноблокирующим действием

•угнетает аденилатциклазу

•является антагонистом глюкагоновых рецепторов миокарды

•+ антиангинальное действие (↓ потребность миокарды в кислороде за счет блокады β- АР сердца + повышает доставку кислорода к миокарду за счет расширения коронарных сосудов (в результ. блокады α-АР и кальциевых каналов)

ПЭ: ↓силы сердечных сокращений (за счет блокады кальциевых каналов), ↓АВ-проводимости, брадикардия, гипотензия; проаритмическое действие препарата; нарушение функций ЩЖ (гипоили гипертиреоз), зобогенное действие (обусловлено содержанием йода в структуре препарата и воздействием на рецепторы тиреоидных гормонов в ядре клетки); фиброзный пневмонит (часто приводит к летальному исходу); + при длит. применении: обменные нарушения, фотосенсибилизация, угнетение микросомальных ферментов печени, неврологические нарушения (тремор, атаксия, парестезия)

Показания: желудочковые и суправентрикулярные тахиаритмии и экстрасистолии. Вводить очень медленно!

ПП: синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, AV-блокада II-III степени, кардиогенный шок, гипокалиемия, коллапс, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни легких.

Класс IV - блокаторы кальциевых каналов: Верапамил, дилтиазем

- фенилалкиламины в большей степени блокируют кальциевые каналы кардиомиоцитов; -дигидропиридины в основном блокируют кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов; -бензотиазепины в равной степени действуют и на сердце, и на сосуды.)

Верапамил и дилтиазем главным образом уменьшают автоматизм синоатриального узла (снижают частоту сердечных сокращений) и автоматизм, и проводимость атриовентрикулярного узла и лишь незначительно влияют на автоматизм волокон Пуркинье.

Блокаторы кальциевых каналов применяют только при наджелудочковых аритмиях и экстрасистолии

Верапамил Группа: Антиаритмические средства. Блокаторы кальциевых каналов (4 класс)

МД: антиангинальное действие:

•блок кальциевых каналов кардиомиоцитов → ↓силы и ЧСС → ↓работоспособности сердца, потребности миокарда в кислороде

•блок кальциевых каналов ангиомиоцитов резистивных сосудов → расширение сосудов,

↓ОПСС и постнагрузки → ↓потребности миокарда в кислороде

•блок кальциевых каналов ангиомиоцитов коронарных сосудов → расширение коронарных сосудов и ↑доставки кислорода к миокарду

ПЭ: ослабление и урежение сокращений сердца; ↓ АВ-проводимости (вплоть до полного АВблока); АГ; запор, тошнота, рвота, АР.

Показания: СТК напряжения, вазоспастическая СТК, суправентрикулярные аритмии ПП: кардиогенный шок, нарушение сократительной функции левого желудочка, тяжелая артери-

альная гипотензия, брадикардия, синоатриальная блокада, AV-блокада II и III степени.

Другие средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии Препараты калия (эффективны при тахиаритмиях и экстрасистолии, связанных с дефицитом

ионов калия.), сердечные гликозиды, аденозин (угнетает автоматизм синусного узла, атриовентрикулярную проводимость и сократимость миокарда, применяют для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии)

2) Средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца

1. М-холиноблокаторы.

Атропин и атропиноподобные средства

Устраняют влияние N. vagus на сердце и эффективны при резкой брадикардии, обусловленной его активностью. Препарат в основном назначают при синусовой брадикардии, СА- и АВ-блокадах, при интоксикации сердечными гликозидами.

2. Адреномиметики. Адреналин

Возбуждая бета-1 адренорецепторы сердца, увеличивают содержание цАМФ и активность ионов кальция, что несомненно улучшает АВ-проводимость, повышает возбудимость миокарда.

Препараты этой подгруппы назначают при резкой брадикардии, АВ-блокаде, приступах болезни Морганьи-Адамса-Стокса.

3. Глюкагон. Влияет на свои рецепторы, что приводит к повышению уровня свободного кальция в клетках сердца. В результате возрастает автоматическая активность клеток синусового узла, улучшается проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле, исчезают различные блоки.

Назначают его при брадиаритмиях, развивающихся в результате передозировки бетаадреноблокаторов, сердечных гликозидов и блоках различного происхождения.

Глюкагон нельзя применять вместе с препаратами кальция, так как это может привести к аритмии и остановке сердца. Введение глюкагона может сопровождаться: тошнотой, рвотой; гипергликемией, которая сохраняется и после отмены препарата, а затем сменяется гипогликемией; гипокалиемией

9. Средства лечения тахиаритмий. См выше

10. Антиангинальные средства: сравнительная характеристика собственно коронаролитиков и бета-адреноблокаторов.

Возникающее при стенокардии несоответствие между доставкой и потребностью сердца в кислороде устраняется β-адреноблокаторами путем уменьшения работы сердца и соответственно, снижением его потребности в кислороде. Кроме того, р-адре-ноблокаторы перераспределяют коронарный кровоток в пользу ишемизирован-ных участков миокарда. Этот эффект связан с их способностью суживать просвет неповрежденных атеросклерозом коронарных сосудов, β-Адреноблокаторы используются для лечения стенокардии напряжения и противопоказаны при вазоспастической стенокардии.

Коронаролитики используются и при вазоспастической стенокардии. К коронаролитикам относятся нифедипин и другие дигидропиридины, которые блокируют Са каналы гл мышц коронарных сосудов расширяют их, не влияя на потребность миокарда в кислороде.

К коронарорасширяющим средствам миотропного действия относится производное пиримидина дипиридамол. Коронарорасширяющий эффект дипиридамола связан с его способностью повышать со-

держание аденозина за счет ингибирования фермента аденозиндезаминазы и угнетения обратного захвата аденозина эритроцитами и эндотелиальными клетками (аденозин выделяется при гипоксии миокарда и оказывает выраженный коронарорасширяющий эффект). Применяют только при вазоспастической форме стенокардии. При атеросклерозе коронарных сосудов препарат может ухудшить кровоснабжение ишемизированных тканей вследствие возникновения «синдрома обкрадывания». При этом расширение непораженных атеросклерозом мелких сосудов будет более выраженным, чем в ишемизированном участке, где мелкие коронарные сосуды уже расширены максимально

11. Антиангинальные средства, улучшающие коронарный кровоток и снижающие кислородный запрос миокарда.

К этой группе относятся:

1) Органические нитраты (нитровазодилататоры):

а) препараты нитроглицерина – Нитроглицерин

Нитроглицерин Группа: Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку

кислорода. Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Антиангинальное средство.

МД: действие нитроглицерина связано с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (↓ ОПСС). Способствует перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные субэндокардиальные области миокарда.

ПЭ: головокружение, гол боль, тахи, ощущение жара, артериальная гипотензия, коллапс (редко). Показания: купирование и профилактика приступов СТК, ОИМ, нестабильная СТК.

ПП: шок, коллапс, артериальная гипотензия, ОИМ с гипотензией, тампонада сердца, повышение внутричерепного давления.

При длительном непрерывном приеме нитроглицерина к нему развивается толерантность. Полагают, что развитие толерантности связано с истощением тиоловых соединений, которые участвуют в метаболизме нитроглицерина. Для восстановления чувствительности необходим 10-12-часовой интервал на протяжении суток, свободный от приема нитроглицерина. При резком прекращении приема нитроглицерина возможно развитие синдрома отмены, который может проявляться приступами стенокардии.

б) органические нитраты длительного действия. Изосорбида динитрат; изосорбида мононит-

рат

Изосорбида динитрат (нитросорбид)

Группа: Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода. Органические нитраты длительного действия.

МД: антиангинальное действие; периферическое вазодилатирующее действие на венозные сосуды. Артериолы и прекапиллярные сфинктеры расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены. Уменьшение потребности миокарда в кислороде. Коронарорасширяющее действие. ↓ОПСС. ↓АД.

ПЭ: головная боль; тахи, ортостатическая гипотензия; жжение языка.

Показания: ИБС; вторичная профилактика ИМ; СТК (лечение, профилактика и купирование); ХСН

ПП: остр нарушение кровообращения (шок, коллапс); кардиогенный шок; тяжелая артериальная гипотензия; тяжелая анемия, гиповолемия; тяжелый митральный стеноз.

2) блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины, бензотиазепины). Верапамил, дилтиазем блокируя «медленные» кальциевые каналы кардио-миоцитов, уменьшает поступление ионов кальция в кардиомиоциты и снижает их концентрацию. В результате верапамил угнетает частоту сердечных сокращений и оказывает отрицательное инотропное действие, что приводит к уменьшению работы сердца, а также расширяет артериальные сосуды (блокирует кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов) и снижает постнагрузку, что также приводит к уменьшению потребности мио-

карда в кислороде.

Применяют верапамил при вазоспастической стенокардии, стенокардии напряжения, а также при суправентрикулярных аритмиях.

Побочные эффекты верапамила, связанные с блокадой кальциевых каналов: ослабление и урежение сокращений сердца, снижение атриовентрикулярной проводимости (возможен атриовентрикулярный блок), артериальная гипотензия. Кроме того, возможны тошнота, рвота, констипация, аллергические реакции.

12. Основные антиангинальные: нитраты, бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Возможности выбора с учетом сопутствующих заболеваний пациента.

1. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода

1)органические нитраты (нитровазодилататоры): а) препараты нитроглицерина; б) органические нитраты длительного действия.

2) блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины, бензотиазепины). См. Выше

2. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

а) неизбирательные β1, β2-адреноблокаторы (пропранолол, надолол)

б) кардиоселективные β1-адреноблокаторы (метопролол, атенолол, небиволол, бисопролол)

Они вызывают блокаду β1-ад-ренорецепторов сердца, что приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений (уменьшению работы сердца) и понижают артериальное давление, что способствует гемодинамической разгрузке сердца. Кроме того, β1-адреноблокаторы перераспределяют коронарный кровоток в пользу ишемизированных участков миокарда. Этот эффект связан с их способностью суживать просвет неповрежденных атеросклерозом коронарных сосудов, β-Адреноблокаторы используются для лечения стенокардии напряжения и противопоказаны при вазоспастической стенокардии.

Из побочных эффектов β-адреноблокаторов, применяемых в качестве антиангинальных средств, следует отметить снижение частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной проводимости, артериальную гипотензию, для неселективных препаратов — бронхоспазм, спазм периферических сосудов. При резком прекращении приема β-адреноблокаторов возникает синдром отмены, проявляющийся в учащении и утяжелении приступов стенокардии.

3. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду (коронаролитики)

Эффективны при вазоспастической стенокардии К блокаторам кальциевых каналов, которые расширяют коронарные сосуды и существенно не вли-

яют на потребность миокарда в кислороде, относятся нифедипин.

Нифедипин Группа: Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку

кислорода. Блокаторы кальциевых каналов. + Антигипертензивные средства миотропного действия МД: антиангинальное действие обусловлено влиянием на резистивные сосуды БКК и коронар-

ные сосуды. Не оказывает прямого влияния на сердце.

ПЭ: гипотензия, рефлекторное тахи, отеки лодыжек; гол боль; АР; в течение 1 мин после внутрикоронарного введения - ↑ЧСС, артериальная гипотензия;

Показания: вазоспастическая СТК и СТК напряжени; АГ; ГК; болезнь Рейно. ПП: гипотензия, коллапс, кардиогенный шок, тяжелая СН, тяж аортальный стеноз.

Также применяется амлодипин.

К коронарорасширяющим средствам миотропного действия относится производное пиримидина дипиридамол. Коронарорасширяющий эффект дипиридамола связан с его способностью повышать содержание аденозина за счет ингибирования фермента аденозиндезаминазы и угнетения обратного захвата аденозина эритроцитами и эндотелиальными клетками (аденозин выделяется при гипоксии миокарда и оказывает выраженный коронарорасширяющий эффект). Применяют только при вазоспастической форме стенокардии. Противопок: атеросклеротическое поражение коронарных сосудов (синдром обкрадывания)