экз (теория)

Анальгезирующие средства преимущественно центрального действия 1. Опиоидные (наркотические) анальгетики:

Основным механизмом анальгетического действия опиоидных анальгетиков является: 1) угнетение проведения болевых импульсов в афферентных путях ЦНС (нарушение передачи импульсов с окончаний первичных афферентов на вставочные нейроны спинного мозга); 2) усиление тормозного влияния нисходящей антиноцицептивной системы на проведение болевых импульсов в афферентных путях ЦНС; 3) изменение эмоциональной оценки боли.

1) Полные агонисты а) Природные: Морфин, омнопон, кодеин

Морфина гидрохлорид Группа: Аналгетики. Средства преимущественно центрального действия. Опиоидные (наркотиче-

ские) аналгетики. Полные агонисты опиоидных рецепторов. Опиаты.

МД: связан с возбуждением опиоидных рецепторов, расположенных как в ЦНС, так и в перифериче-

ских тканях. Эффекты, вызванные возбуждением центральных опиоидных рецепторов: аналгезия;

эйфория; седативный эффект; противокашлевое действие (обусловлено угнетением кашлевого центра; к этому эффекту быстро развивается привыкание); угнетение дыхания (связано со ↓чувствительности дыхательного центра к углекислому газу; при приёме токсических доз препарата дыхание становится очень редким и поверхностным, вплоть до полной его остановки. При отравлении – паралич дыхательного центра); миоз (в результате возбуждения центра глазодвигательного нерва); брадикардия (за счет повышения тонуса центра блуждающего нерва); тошнота и рвота, усиливающиеся при движении (в следствие стимуляции рецепторов пусковой зоны рвотного центра; сам рвотный центр морфин угнетает); влияет на продукцию гормонов (↑продукцию пролактина, АДГ, гормона роста; ↓секрецию гонадотропных гормонов, АКТГ; + ↓секреции тестостерона); ↓температуры тела ниже нормы (обусловлено угнетением центра теплорегуляции в гипоталамусе и ↓теплопродукции); ↑тонуса скелетных мышц (преимущественно мышц-сгибателей и дыхательных мышц); лекарственная зависи-

мость (психическая и физическая). Эффекты, вызванные возбуждением периферических опиоидных рецепторов: стимуляция выделения гистамина (→расширение сосудов кожи и конъюнктивы глаз, крапивница); бронхоспазм; ↓пропульсивной моторики желудка и кишечника, ↑тонуса сфинктеров кишечника, ↓секреции ПЖЖ и выделения желчи (→ запор, колики); ↑тонуса мочеточников и сфинктеров мочеиспускательного канала (→ почечная колика, задержка мочеиспускания).

ПЭ: тош, рв, спазм гладких мышц, запор, бради, артериальная гипотензия, урежение дыхания, ле-

Омнопон – такой же, как и морфин. Кодеин применяют больше как противокашлевое средство.

б) Синтетические: Тримеперидин, фентанил, метадон

Тримеперидин (промедол)

Группа: Наркотические аналгетики. Полные агонисты опиоидных рецепторов. Синтетические наркотические аналгетики.

МД: в меньшей степени, чем орфин, угнетает дых центр (→ может использоваться во вр Б, для обезболивания родов и у детей); несколько повышает тонус и сократительную активность миометрия. Оказывает спазмолитический эффект (на мочеточники, бронхи), менее выраженное спазмогенное действие (на кишечник, ЖВП).

ПЭ: запор, тош, рв; головокружение, слабость, сонливость; ↓АД; ↓диуреза, задержка мочи, спазм мочеточников; бронхоспазм.

Показания: выраженный болевой синдром (травмы, послеопер период), ЯБЖ и 12пк, СТК, ИМ, кишечной, печеночной и почечной колике, дискинетических запорах.

ПП: угнетение дыхательного центра, ДН, диарея на фоне псевдомембранозного колита, одновременное лечение ингибиторами МАО, арт гипотензия.

Фентанил в 100-400 раз активнее морфина, он также эффективнее морфина. Оказывает очень быстрое и кратковременное обезболивающее действие. Применяют парентерально (внутривенно, внутримышечно) главным образом для быстрого обезболивания перед и во время хирургических операций, при инфаркте миокарда, отдельно и в комбинации с нейролептиком дроперидолом (пр-т Таламонал - применяют для нейролептанальгезии). Противопоказания и побочные эффекты фентанила соответствуют таковым морфина. Фентанил сильнее, чем морфин угнетает дыхательный центр

2)Частичные агонисты и агонисты-антагонисты: Пентазоцин, буторфанол, налбуфин, бупре-

норфин

Пентазоцин. Анальгетические свойства обусловлены в основном стимуляцией κ-рецепторов. По анальгетической активности уступает морфину, но в меньшей степени угнетает дыхание. Вызывает дисфорию (меньше риск возникновения лекарственной зависимости). Вызывает повышение давления

влегочной артерии, при этом увеличивается преднагрузка на сердце, повышается работа сердца. Поэтому препарат не рекомендуют применять при инфаркте миокарда. Препарат противопоказан при бронхиальной астме, черепно-мозговой травме, эпилепсии, желчно- и мочекаменной болезни, недостаточности печени и почек. Ограничения к применению: беременность, грудное вскармливание, детский возраст.

Буторфанол относится к группе агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (стимулирует к-ре- цепторы и является антагонистом μ -рецепторов). Применяется для премедикации перед хирургическими операциями, во время операций и для послеоперационного обезболивания. Противопок и поб такие же, как и у пентазоцина. Такой же и налбуфин.

В качестве антагонистов наркотических анальгетиков используется налоксон (Наркан) и налтрек-

сон. Эти препараты блокируют µ-, δ- и κ- рецепторы, поэтому устраняют как анальгезирующее действие наркотических анальгетиков, так и вызываемую ими эйфорию, угнетение дыхания и другие эффекты.

2. Неопиоидные препараты с анальгетической активностью.

1)Ацетаминофен - Обладает болеутоляющим и жаропонижающим действием. Противовоспалительная активность отсутствует. Анальгетическое действие связано с ингибированием циклооксигеназы в ЦНС. Используют препарат при головной боли, для снижения температуры при лихорадке, миалгии, невралгии, суставных болях. При передозировке препарат оказывает гепатотоксическое действие

2)Клонидин - а2-адреномиметик, используемый как антигипертензивное средство. Усиливает нисходящие тормозные влияния (опосредуемых а2-адре-норецепторами) на проведение болевых импульсов в афферентных путях спинного мозга. Как анальгетик используется для уменьшения боли при оперативных вмешательствах, в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, злокачественных опухолях.

3)Амитриптилин и имипрамин - трициклические антидепрессанты. За счет угнетения обратного нейронального захвата норадреналина и сёротонина активируют нисходящую антиноцицептивную систему. Используются при невралгии различной этиологии.

Амитриптилин Группа: Антидепрессанты. Ингибиторы нейронального захвата моноаминов. Трициклические ан-

тидепрессанты.

МД: конкурентно блокирует транспортную систему пресинаптических окончаний, обеспечивающую обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина → медиаторы дольше находятся в синаптической щели и более продолжительное время стимулируют постсинаптические рецепторы; М- холиноблокирующее и α-адреноблокирующее действие; антидепрессивное действие, выраженный седативный эффект, антигистаминные свойства; олабляет или устраныет тревогу, ажитацию и собственно депрессивные явления + аналгетическая активность.

ПЭ: нарушение аккомодации, расширение зрачка, сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания, тахи, ↓АД, нарушение сердечного ритма, мб ортостатическая гипотензия

Показания: эндогенные депрессии, тревожно-депрессивные и невротические состояния, хронические боли.

ПП: острый период и ранний восстановительный период после инфаркта миокарда, острая алкогольная интоксикация, закрытоугольная глаукома, тяжелые нарушения AV- и внутрижелудочковой проводимости, одновременное лечение ингибиторами МАО.

4)Карбамазепин и фенитоин - блокаторы натриевых каналов, применяемые как противоэпилептические средства. Как анальгетики эффективны при невралгии тройничного нерва.

5)Баклофен - агонист ГАМКв-рецепторов, применяется при болезненных мышечных спазмах, спастичности.

6)Кетамин - является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, обладает выраженным анальгетическим действием, применяется для общего обезболивания

7) Кроме того, некоторое анальгетическое действие оказывают антагонисты гистаминовых Н1-ре-

цепторов, например, дифенгидрамин (димедрол), а также соматостатин, кальцитонин.

3. Анальгетики смешанного действия (опиоидный и неопиоидный компоненты): Трамадол

Трамадол (табл., р-р в амп., супп.) (с. 206 в учебнике)

Группа: Аналгетик со смешанным механизмом действия (опиоидный и неопиоидный компоненты)

МД: аналгетический эффект опосредуется за счет влияния на адренергическую и серотонинергическую передачу. Под влиянием трамадола нарушается нейрональный захват норадреналина и серотонина в нисходящих антиноцептивных путях → усиливаются нисходящие тормозные влияния на проведение болевых импульсов на уровне СМ. Практически не угнетает дыхание, не ↓моторику ЖКТ, не ↑тонус МВП. Обладает незначительным наркогенным потенциалом.

ПЭ: головокружение, гол боль, сонливость, спутанность сознания, тахи, ортостат гипотензия, коллапс, сухость во рту, тош, рв, ↑потоотделения.

Показания: купирование послеоперационных болей; болевой синдром при ИМ, злокач новообразованиях, травмах.

ПП: острая интоксикация алкоголем и препаратами, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС

18. Опиоидные анальгетики и их антагонисты. См предыдущий вопрос

19. Ненаркотические анальгетики и НПВС.

Ненаркотические анальгетики – см выше НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства - большая группа соединений, обладаю-

щих противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим свойствами. Эти свойства НПВС связаны с их способностью нарушать образование простагландинов Е2 и 12 (эффекты ПГ: расширяют артериолы, повышают чувствительность болевых рецепторов (ноцицепторов) к брадикинину, гистамину, простагландин Е2 повышает температуру тела)

Простагландины Е2 и 12 образуются из арахидоновой кислоты. Происходит это следующим образом: сначала из арахидоновой кислоты под действием циклоок-сигеназы (ЦОГ), синтезируются циклические эндопероксиды, а из нестабильных циклических эндопероксидов далее образуются простагландины Е2, 12, другие простагландины и тромбоксан. НПВС ингибируют ЦОГ и таким образом нарушают образование простагландинов Е2 и 12, что и определяет их основные фармакологические эффекты: противовоспалительный, анальгезирующий и жаропонижающий.

Противовоспалительное действие НПВС, в основном, обусловлено блокадой ЦОГ и последующим угнетением синтеза простагландинов Е2 и 12 в очаге воспаления.

Анальгетическое действие НПВС, в основном, обусловлено периферическим действием, связанным с блокадой синтеза простагландинов Е2и 12 и уменьшением действия брадикинина на ноцицепторы.

Жаропонижающее (антипиретическое) действие НПВС также связано со способностью блокировать синтез простагландинов. При воспалении интер-лейкин-1 стимулирует выработку простагландина Е2в гипоталамусе, что приводит к лихорадке. Нарушение синтеза простагландина Е2в ЦНС приводит к развитию жаропонижающего действия.

Неселективные НПВС ингибируют обе изоформы циклооксигеназы, поэтому даже кратковременное их применение сопровождается высоким риском развития побочных эффектов: раздражение и изъязвление слизистой оболочки желудка (причиной ульцерогенного действия является угнетение синтеза простагландинов группы Е, обладающих гастропротекторными свойствами), НПВС способны понижать агрегацию тромбоцитов за счет блокады содержащейся в них ЦОГ-1.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в терапевтических дозах ингибируют преимущественно индуцируемую воспалением форму циклооксигеназы, поэтому побочные эффекты, связанные с ингибированием ЦОГ-1, встречаются у них существенно реже.

Редкими (менее 5%) побочными эффектами преимущественно неселективных средств являются: аллергические реакции (крапивница, бронхиальная астма, анафилактический шок), гепатотоксичность, нейротоксичность, лейкопения, тром-боцитопения, метгемоглобинемия.

1) Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2:

а) необратимые ингибиторы ЦОГ: ацетилсалициловая кислота (Аспирин) Специфическими по-

бочными эффектами ацетилсалициловой кислоты являются раздражение и изъязвление слизистой

оболочки желудка, бронхоспазм — «аспириновая астма». Бронхоспазм обусловлен активацией липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты.

Противопоказаниями к назначению ацетилсалициловой кислоты являются: гиперчувствительность, возраст менее 5 лет (риск развития синдрома Рейе), дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (риск гемолиза), заболевания желудочно-кишечного тракта, риск кровотечения, нарушение функции почек, бронхиальная астма, последний триместр беременности (риск развития слабости родовой деятельности), кормление грудью.

б) обратимые ингибиторы ЦОГ:

Диклофенак-натрий Препарат является одним из наиболее часто применяемых противовоспалительных средств с выраженной анальгетической и жаропонижающей активностью.

Индометацин. Применяется при ревматических поражениях, подагре, анкилозирующем спондилите.

Ибупрофен Группа: НПВС

МД: противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Механизм действия связан с угнетением активности ЦОГ. Анальгезирующее действие обусловлено как периферическим (опосредованно, через подавление синтеза простагландинов), так и центральным механизмом (ингибированием синтеза простагландинов в центральной и периферической нервной системе). Подавляет агрегацию тромбоцитов.

ПЭ: изъязвление слизистой оболочки желудка и 12пк (ульцерогенное действие); нарушение функции почек (изменение фильтрации в почечных клубочках); диспепсические расстройства (дискомфорт в области желудка, тошнота и другие); бронхоспазм; токсическое воздействие на печень (повышение активности в крови печеночных трансаминаз);токсическое воздействие на кровь (снижение количества форменных элементов вплоть до апластической анемии, нарушение свертывания крови, проявляющееся кровотечениями).

Показания: ревматический и ревматоидный артрит, суставной синдром при обострении подагры, радикулит, невралгии, миалгии, болевой синдром при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, альгодисменорея, головная и зубная боль. Лихорадка.

ПП: ЯБЖ и 12пк; кровотечения или перфорация язвы; тяжелая сердечная недостаточность; выраженные нарушения функции почек и/или печени.

ТОЛЬКО КАК БОЛЕУТОЛЯЮЩЕЕ ИСПОЛЬЗУЮТ:

Кеторолак обладает выраженной анальгетической активностью, но оказывает меньшее по срав-

нению с другими НПВС противовоспалительное действие. Применяют кеторолак внутрь и парентерально для купирования послеоперационных болей (в качестве альтернативы опиоидным анальгетикам), а также при болях, вызванных травмами, при опухолевых заболеваниях и др. Показан при невралгии тройничного нерва. Кеторолак при длительном применении вызывает побочные эффекты, характерные для других НПВС

Метамизол Группа: Анальгетик-антипиретик, производное пиразолона.

МД: оказывает анальгетическое, жаропонижающее и противовоспалительное действие, механизм которого связан с угнетением синтеза простагландинов.

ПЭ: лейкопения (при систематическом применении), агранулоцитоз; инфильтрат в месте введения. Показания: боли, связанные с воспалительными процессами (миалгия, невралгия, артралгия); го-

ловная боль; менструальные боли; лихорадка при инфекционных заболеваниях.

ПП: анальгетическая бронхиальная астма или непереносимость анальгетиков; пациенты с бронхоспазмом или другими формами анафилактоидных реакций.

2) Селективные обратимые ингибиторы ЦОГ-2

Мелоксикам. Оказывает более слабое ульцерогенное действие гфи сохранении своих основных фармакологических свойств

Нимесулид Он может применяться при аллергических заболеваниях, при бронхиальной астме, менструальных и спастических болях, не оказывает разрушающего действия на суставные хрящи.

Целекоксиб Группа: НПВС. Селективный ингибитор ЦОГ-2

МД: оказывает выраженный аналгетический эффект и противовоспалительный; блокирует образование воспалительных простагландинов. В терапевтических концентрациях у человека целекоксиб не ингибирует ЦОГ-1, следовательно, не оказывает влияния на простаноиды, синтезируемые за счет активации ЦОГ-1.

ПЭ: периф отеки, абдоминальные боли, диарея, диспепсия, заболевания зубов (постэкстракционный луночковый альвеолит); головокружение, повышение мышечного тонуса, бессонница; кашель; АР; обострение аллергических заболеваний, гриппоподобный синдром.

Показания: Симптоматическое лечение остеоартроза, ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита; болевой синдром (боли в спине, костно-мышечные, послеоперационные и другие виды боли); лечение первичной дисменореи.

ПП: период после проведения операции АКШ; эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка или 12пк в стадии обострения, активное ЖКК; воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) в фазе обострения; ХСН; ИБС; неконтролируема АГ.

20. Сравнительная характеристика наркотических и ненаркотических анальгетиков. Возможности профилактики ятрогенных наркоманий.

Ятрогенные наркомании - привыкание пациента-ненаркомана к наркогенному препарату, назначенному врачом.

Необходимо систематическое лечение, раняя диагностика симптомов ятерогенной наркомании, постепенная отмена наркотического препарата.

20. Анксиолитики и седативные средства.

Анксиолитические средства (транквилизаторы) — лекарственные средства, устраняющие чувство страха, тревогу, внутреннюю эмоциональную напряженность.

1) Производные бензодиазепина: Диазепам, феназепам, хлордиазепоксид

МД: оказывают анксиолитическое (транквилизирующее), седативное, снотворное, противосудорожное и миорелаксирующее действие. М.Д. смотри выше.

Применяют при невротических и неврозоподобных состояниях, которые сопровождаются страхом, тревогой, а также как седативные (успокаивающие) и снотворные средства при бессоннице, широко используются для премедикации перед хирургическими операциями и введения в наркоз, в качестве противоэпилептических средств и при заболеваниях, сопровождающихся повышенным мышечным тонусом. При систематическом применении бензодиазепинов формируется лекарственная зависимость. Поэтому при неврозах и бессоннице бензодиазепины следует принимать не более 3—4 нед. Кроме того, применение бензодиазепинов вызывает привыкание, вследствие чего для достижения того же терапевтического эффекта дозу препарата приходится постоянно увеличивать.

После прекращения приема препарата может возникнуть синдром отмены.

Побочные эффекты при приеме бензодиазепинов проявляются в виде сонливости, головной боли, нарушении памяти, внимания, координации движений, особенно у пожилых людей. При употреблении бензодиазепинов не рекомендуется заниматься деятельностью, требующей повышенного внимания.

2) Производные азаспиродекандиона Буспирон является частичным агонистом серотониновых 5-НТ1А-рецепторов. Препарат является

анксиолитиком без седативной активности. Кроме того, он не обладает противосудорожной и миорелаксирующей активностью. Недостатком препарата является то обстоятельство, что его анксиолитический эффект проявляется только через 2 нед от начала приема. Препарат практически не вызывает лекарственную зависимость, развитие привыкания к препарату также выражено слабо.

3) Производные других химических групп Бензоклидин не обладает центральными миорелаксирующими свойствами. Особенностью препа-

рата является его способность умеренно блокировать ганглии и адренорецепторы и вызывать гипотензивное действие.

Мебикар - не вызывает центрального миорелаксирующего действия и применяется как «дневной» транквилизатор.

Седативные средства усиливают процессы торможения в ЦНС, применяются, главным образом, при вегетососудистых дистониях и неврозах.

Нормальное течение психических процессов обусловлено равновесием между возбудительными и тормозными процессами в ЦНС. При наличии чрезмерных внешних раздражений возможен срыв нервной деятельности, сопровождающийся преобладанием возбудительных процессов в ЦНС.

Механизм действия седативных средств заключается в усилении тормозных процессов в ЦНС и таким образом в приведении их в соответствие с патологически увеличенными возбудительными процессами

1)Препараты брома: натрия бромид. Препараты брома применяют при неврастении и других неврозах, повышенной раздражительности.

Бромиды при длительном применении кумулируют в организме. Побочные эффекты бромидов, в особенности при длительном применении могут проявляться комплексом патологических реакций, называемых бромизмом. Проявлениями бромизма являются общая заторможенность, сонливость, нарушение памяти, кожные высыпания

2)Препараты растительного происхождения: препараты валерианы лекарственной, пиона,

пустырника

3)Комбинированные: валокордин (содержит фенобарбитал, этиловый эфир α-бромизовалери-ано- вой кислоты, масло мяты перечной, масло хмеля, этиловый спирт). Валокордин оказывает седативное, умеренное сосудорасширяющее и спазмолитическое действие). Корвалол близок по составу и аналогичен валокордину по действию.

21. Антидепрессанты.

Антидепрессанты — лекарственные средства, применяемые для лечения депрессий.

Депрессией (от лат. depressio — подавление, угнетение) называется психическое расстройство, оказывающее существенное отрицательное влияние на социальную адаптацию и качество жизни и характеризующееся патологически пониженным настроением (гипотимией) с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности (может сопровождаться суицидальными попытками), торможением интеллектуальной и моторной деятельности.

Наиболее разработана биохимическая теория возникновение этого заболевания. Согласно этой теории при депрессивных состояниях отмечается патологически пониженное содержание моноаминов норадреналина и серотонина в головном мозге, а также снижается чувствительность рецепторов, воспринимающих воздействие этих нейромедиаторов.

1. Ингибиторы нейронального захвата моноаминов

Средства неизбирательного действия (преимущественно угнетающие нейрональный захват серотонина и норадреналина) Амитриптилин, имипрамин (трициклические антидепрессанты)

Седативные свойства наиболее выражены у амитриптилина; имипрамин на фоне угнетенного настроения может оказывать психостимулирующее действие. Антидепрессивный эффект препаратов развивается через 2-3 нед постоянного приема. Трициклические антидепрессанты проявляют М-холи- ноблокирующую и а-адреноблокирующую активность. Поэтому для этих препаратов характерны

такие побочные эффекты, как нарушение аккомодации, сухость во рту, тахикардия, констипация, задержка мочеиспускания, снижение артериального давления.

Амитриптилин показан при эндогенных депрессиях, тревожно-депрессивных и невротических состояниях.

Вотличие от амитриптилина имипрамин обладает в спектре фармакологической активности еще и стимулирующими свойствами

Средства избирательного действия а) ингибиторы нейронального захвата серотонина Флуоксетин

Вотличие от трициклических антидепрессантов у флуоксетина практически отсутствует седативный эффект (напротив, он оказывает некоторое психостимулирующее действие). Флуоксетин обладает незначительной М-холиноблокирующей активностью), практически не обладает α-адреноблокирую- щими и антигистаминными свойствами. В отличие от трициклических антидепрессантов характеризуется низкой токсичностью. Из побочных эффектов отмечаются нарушение аппетита (оказывает анорексигенное действие), тошнота, акатизия (неусидчивость, беспокойство), нервозность, бессонница, головные боли, кожные высыпания.

Препараты этой группы нельзя применять вместе с неизбирательными ингибиторами МАО, так как это может привести к избыточному повышению концентрации серотонина («серотониновый синдром»), что проявляется спутанностью сознания, психомоторным возбуждением, мышечной ригидностью, гипертермией, сердечно-сосудистым коллапсом

б) ингибиторы нейронального захвата норадреналина Мапротилин

Антидепрессивное действие мапротилина сопровождается анксиолитическим и умеренным седативным эффектом. Показаниями к применению препарата являются различные формы депрессий, в том числе сопровождающиеся страхом, раздражительностью.

Побочные эффекты обусловлены как периферическими эффектами препарата, в том числе связанными с М-холиноблокирующим действием (сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания), так и центральными (головная боль, головокружение, парестезии, общая слабость, вялость, сонливость).

2. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

МАО-А преимущественно инактивирует норадреналин и серотонин, а МАО-В — дофамин. Селективные ингибиторы МАО-В (селегилин) не влияют на течение депрессии и используются для лечения паркинсонизма. Антидепрессивное действие ингибиторов МАО зависит от ингибирования МАО-А.

Ингибиторы МАО неизбирательного действия (МАО-А и МАО-В) Ниаламид

Показаниями к применению ниаламида являются депрессивные состояния, сочетающиеся с вялостью, заторможенностью. Вследствие возбуждающего действия на ЦНС возникают беспокойство, бессонница, возможны тремор, судороги. Препарат понижает артериальное давление, возможна орто- стати-ческая гипотензия. Ниаламид может оказывать гепатотоксическое действие. Препарат нельзя назначать вместе с трициклическими антидепрессантами. Ниаламид усиливает прессорный эффект симпатомиметиков. Тирамин в большом количестве содержится в сыре и некоторых других пищевых продуктах (бананы, бобы сои, пиво, дрожжевые экстракты и др.). Употребление этих продуктов при приеме ниаламида приводит к гипертензивному кризу (такое взаимодействие получило название «сырный эффект»).

Ингибиторы избирательного действия (МАО-А) Моклобемид Менее выраженные побочные эф-

фекты, характерные для ингибиторов МАО неизбирательного и необратимого действия

22. Антипсихотические средства (нейролептики).

Антипсихотические средства (нейролептики) – лекарственные средства, обладающие антипсихотическими свойствами, т.е. способностью устранять продуктивную симптоматику психозов

Продуктивная симптоматика психозов проявляется расстройством мышления (бредом), восприятия (слуховыми, зрительными галлюцинациями и т.п.), двигательной активности (психомоторное возбуждение). Наиболее часто психозы возникают у больных шизофренией. При шизофрении наряду с позитивными (продуктивными) симптомами присутствуют негативные (дефицитарные) симптомы, включающие эмоциональную индифферентность, бедность речи, ангедонию (снижение способности испытывать удовольствие) и ассоциальность.

На первых этапах развития психофармакологии преобладала «дофаминовая теория», предполагающая развитие гиперактивности дофаминергических структур головного мозга, представленных D1—

D5-рецепторами. Наиболее важную роль в развитии психоза принимают, по всей видимости, дофаминовые D2- и D4-рецепторы, преимущественно мезолимбической системы.

Кроме основного, антипсихотического, действия большинство нейролептиков оказывают седативный (общее успокоение, устранение состояния возбуждения, в том числе двигательного) и анксиолитический (устранение психического напряжения, страха, тревоги) эффекты, потенцируют действие средств для наркоза, снотворных средств, наркотических анальгетиков, алкоголя

Антипсихотическое действие многих нейролептиков связывают с блокадой дофаминовых D2рецепторов мезолимбической системы. С блокадой этих рецепторов связывают устранение позитивной симптоматики психозов (бреда, галлюцинаций). Некоторые нейролептики блокируют серотониновые 5-НТ2-рецепторы. С блокадой 5-НТ2А-рецепторов связывают способность уменьшать выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений у больных шизофренией. Седативное действие связывают с блокадой центральных гистаминовых Н1-рецепторов и α-адренорецепторов.

Большинство нейролептиков вызывают нежелательные эффекты, реализуемые на уровне экстрапирамидной системы (экстрапирамидные нарушения), наиболее частым проявлением которых являются симптомы лекарственного паркинсонизма. Способность вызывать экстрапирамидные нарушения связана с блокадой 02-рецепторов в неостриатуме.

I. Типичные антипсихотические средства

1) Производные фенотиазина Хлорпромазин, Этаперазин

Хлорпромазин Группа: Психотропные средства. Антипсихотическое средства. Алифатические производные.

МД: антипсихотические действие (устраняет позитивную симптоматику психоза и реализуется путем блокады постсинаптических D2-рецепторов в мезолимбической системе), седативное действие (обусловлено угнетающим влиянием на восходящую ретикулярную формацию ствола мозга вследствие блокады α-АР; проявляется в виде общего успокоения, устранения аффективных реакций, понижения двигательной активности при эмоциональном, психическом и двигательном возбуждении), снотворный эффект (блокирует гистаминергические и холинергические структуры → усиление седативного действия → поверхностный сон), анксиолитическое действие (ослабление чувства страха, тревоги, беспокойства, психической напряженности), центральное мышечно-рас- слабляющее действие (обусловлено угнетением супраспинальной регуляции мышечного тонуса), противорвотное действие (блокада D2-рецепторов пусковой зоны рвотного центра), гипотермическое действие (угенетение центра терморегуляции в гипоталамусе → ↑теплоотдачи, развитие гипотермии), ↑секреции пролактина (обусловлено блокадой D2-рецепторов и устранением действия дофамина на продукцию гормона → усиление лактации, ↓продукции гонадотропных гормонов), экстрапирамидальные нарушения (лекарственный паркинсонизм; обусловлен блокадой D2рецепторов в неостриатуме), ↓АД, рефлекторное тахи, М-холиноблокирующее действие (↓секреции желез, ↓моторики ЖКТ), антигистаминное действие (блокада Н1-рецепторов).

ПЭ: экстрапирамидальные расстройства: симптомы паркинсонизма (тремор, мышечная ригидность, двигательная заторможенность; могут постепенно нарастать), острая дистония (спастические сокращения лица, шеи, спины), акатизия (неусидчивость, двигательное беспокойство), при длит применении – поздняя (тардивная) дискинезия (непроизвольные чрезмерные движения лица, губ, шеи); злокачественный нейролептический синдром (↑тонуса скелетных мышц, гипертермия, нестабильность АД, тахи)

Показания: параноидные и галлюцинаторно-параноидные состояния, состояния психомоторного возбуждения при шизофрении, алкогольный психоз, алкогольный психоз, рвота беременных, лечение и профилактика рвоты при лечении противоопухолевыми средствами и при лучевой терапии.

ПП: нарушения функции печ, поч, кроветворных органов, прогрессирующие системные заболевания ГМ и СМ, микседема, тяжелые ССые заболевания, тромбоэмболическая болезнь; поздняя стадия бронхоэктатической болезни; закрытоугольная глаукома; задержка мочи

2) Производные бутирофенона Галоперидол, дроперидол

обладают выраженной антипсихотической активностью оказывают седативное и противорвотное действие, холиноблокирую-щими свойствами не обладают, в меньшей степени блокируют периферические α-адренорецепторы. Практически не вызывают снижения АД.

Препараты проявляют антагонизм по отношению к психостимуляторам, потенцируют действие наркозных, снотворных средств, наркотических анальгетиков, алкоголя и других препаратов, угнетающих ЦНС. Препараты этой группы вызывают выраженные экстрапирамидные нарушения.

Применяется по тем же показаниям, что и хлопромазин, чаще используется в качестве активного антипсихотического препарата с седативным эффектом для купирования психомоторного возбуждения.

3) Производные тиоксантена Хлорпротиксен

Уступает хлорпромазину по выраженности антипсихотического действия. Побочные эффекты у препарата аналогичны побочным эффектам, возникающим при приеме хлорпромазина, однако менее выражены. В частности, препарат в обычных дозах практически не вызывает экстрапирамидных расстройств.

II. Атипичные антипсихотические средства

1) Производные дибензодиазепина Клозапин, оланзапин

Препарат преимущественно блокирует дофаминовые D4-рецепторы и серотониновые 5-НТ2А-ре- цепторы, а также М-холинорецепторы, а- адренорецепторы головного мозга. Показаниями к применению препарата являются шизофрения (все формы), маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза.

Наиболее серьезным побочным эффектом клозапина является гранулоцитопения

2) Производные бензизоксазола Рисперидон

Селективно блокирует центральные серотониновые 5-НТ2А-, дофаминовые D2-рецепторы, a-адре- норецепторы, а также гистаминовые Н1-рецепторы.

23. Средства лечения маний: антипсихотические средства и стабилизаторы настроения (соли лития, карбамазепин).

Маниакально-депрессивный психоз — биполярное аффективное расстройство, характеризующееся чередованием фаз депрессии и мании.

Мания проявляется болезненно повышенным возбуждением, чрезмерной веселостью (патологической), чрезмерной физической активностью, ускорением движений и речи.

1)Соли лития (лития карбонат) - Считают, что ионы Li через быстрые натриевые каналы проникают

внейроны, накапливаются там и блокируют трансмембранный транспорт ионов натрия. В итоге нарушаются процессы деполяризации мембран нейронов. Препарат в основном применяется с профилактической целью при маниакально-депрессивном психозе, назначается длительное время. В качестве побочных эффектов отмечаются тошнота, жажда, полиурия, тремор, мышечная слабость. Препарат обладает малой широтой терапевтического действия. Противопоказан при патологии почек.

2)Карбамазепин и натрия вальпроат применяют для профилактики маниакально-депрессивных состояний в сочетании с солями лития при их недостаточной эффективности.

Вальпроат натрия Группа: Противоэпилептические средства. Блокаторы кальциевых канальцев Т-типа.

МД: блокирует натриевые каналы нейронов (→ ↓возбудимость нейронов в эпилептогенном очаге); увеличивает содержание ГАМК в тканях ГМ (связано с ингибированием ГАМК-трансаминазы и ↑активности фермента, участвующего в синтезе ГАМК); незначительно блокирует кальциевые каналы.

ПЭ: тошнота, диарея, рвота, боли в животе; атаксия, тремор; кожные АР; диплопия, нистагм, анемия, тромбоцитопения.

Показания: генерализованные судороги (малые и большие судорожные припадки, миоклонусэпилепсия; парциальные судороги.

ПП: гиперчувств, нарушение ф-ии печ, поч, ПЖЖ; гепатит, геморрагический диатез.

24. Психостимуляторы, ноотропы.

Психостимуляторы оказывают стимулирующее влияние на функции головного мозга (преимущественно действуют на кору головного мозга), облегчают межнейронную передачу, что проявляется повышением психической и двигательной активности.

1) Производные фенилалкиламина Амфетамина сульфат

Вызывает высвобождение норадреналина и дофамина из пресинаптических окончаний. А также несколько уменьшает нейрональный захват норадреналина и дофамина. Препарат вызывает эйфорию, повышает физическую и умственную работоспособность (однако точность выполнения работы, как правило, снижается), устраняет усталость, уменьшает аппетит. В настоящее время применение амфетамина ограничено. Возможными показаниями к применению амфетамина являются нарколепсия и другие состояния, сопровождающиеся сонливостью, вялостью, повышенной утомляемостью

2)Производные сиднонимина Мезокарб Вытесняет норадреналин из везикул в синаптическую щель

итаким образом вызывает активацию норадренергических влияний в ЦНС. Мезокарб применяют при общей слабости, астении, нарколепсии.

3)Производные метилксантина Кофеин. Ингибирует фосфодиэстеразу цАМФ и таким образом повышает концентрацию цАМФ в тканях мозга, сердца и других органов. Психостимулирующее действие кофеина проявляется в том, что он повышает умственную и физическую работоспособность, снимает чувство усталости, уменьшает потребность во сне. Кофеин оказывает не только психостимулирующее, но и аналептическое действие. В больших дозах кофеин, как правило, вызывает тахикардию, увеличивает потребность миокарда в кислороде, может вызвать аритмии.

Он расширяет коронарные сосуды и сосуды почек, но суживает сосуды других внутренних органов. Сосуды мозга под влиянием кофеина суживаются. Препарат применяют как легкий психостимулятор для повышения работоспособности, устранения усталости, сонливости, при гипотензии. Назначают также при мигрени.

Ноотропные средства улучшают процессы памяти и обучения, когнитивные функции, нарушенные при различных заболеваниях и агрессивных воздействиях.

Пирацетам улучшением метаболических процессов в нервной клетке. Препарат повышает синтез фосфолипидов и белка, активирует аденилатциклазу, повышает уровень АТФ, усиливает утилизацию глюкозы в мозге, увеличивает микроциркуляцию. Пирацетам проявляет антигипоксические свойства, оказывает умеренное противосудорожное действие.

Применяется при деменции (слабоумии), развившейся вследствие нарушения мозгового кровообращения и дегенеративных поражений головного мозга и других заболеваниях, сопровождающихся снижением памяти, концентрации внимания. Из побочных эффектов можно отметить возникновение головной боли, тошноты, нервозности, раздражительности, расстройства сна, расстройства функции ЖКТ