экз (теория)

АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

1) α-адреноблокаторы а) α1-, α2-адреноблокаторы фентоламин, тропафен, дигидроэрготамин, ницерголин

Эффекты: оказывают выраженное сосудорасширяющее действие, АД, ОПСС. Блокада пресинаптических α2-адренорецепторов приводит к повышению выделения норадреналина окончаниями постганглионарных симпатических волокон. При этом происходит усиление стимулирующего действия норадреналина на β1-адренорецепторы сердца ( ЧСС).

Применение: феохромоцитома (лечение и диагностика), во время операции для предупреждения и купирования гипертензивных кризов, при нарушении периферического кровообращения

ПЭ: ортостатическая гипотензия, тахикардия, головокружение, покраснение кожи, заложенность носа, артериальная гипотензия, аритмии. Противопоказан при артериальной гипотензии, стенокардии, после перенесенного инфаркта миокарда.

б) α1адреноблокаторы празозин, доксазозин, теразоин, тамсулозин

МД: происходит расширение артериальных и венозных сосудов, уменьшается общее периферическое сопротивление и венозный возврат крови к сердцу, снижается артериальное и венозное давление. Вследствие снижения артериального давления возможна умеренная рефлекторная тахикардия. Так как эти препараты не блокируют пресинаптические α2-адренорецепторы, они не повышают высвобождение норадреналина из окончаний адренергических волокон (вследствие чего не происходит чрезмерной стимуляции β1-адренорецепторов сердца и не нарушается блок α1-адренорецепторов сосудов).

Показ: АД, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (тамсулозин блок α1аАР)

ПЭ: ортостатическая гипотензия (особенно в первый прием («феномен первой дозы»)), головокружение, головная боль, бессонница, слабость, тошнота, сердцебиение, учащенное мочеиспускание. Противопоказания: артериальная гипотония, стеноз устья аорты, беременность, возраст до 12 лет.

2) Блокаторы β-адренорецепторов

а) Блокаторы β1- и β2-адренорецепторов (неселективные) пропранолол, надолол, пиндолол

Пропранолол (табл., р-р в амп.)

Группа: Неселективные β-адреноблокаторы.

МД: действует на β1-АР (↓силы и ЧСС, угнетение АВ-проводимости, ↓автоматизма АВ-узла и волокон Пуркинье) и на β2-АР (сужение кровеносных сосудов, ↑тонуса бронхов, сократительной активности миометрия, ↓уровня глюкозы в крови); гипотензивное, антиаритмичское и антиангинальное действие.

ПЭ: блокада β1-АР: ↓сердечного выброса (может привести к серд недост-ти), бади, угнетение АВпроводимости (вплоть до блока); блокада β2-АР: ↑тонуса бронхов (у больных БА – бронхоспазм), ↑тонуса периферических сосудов; связанные с угнетением ЦНС: вялость, сонливость, быстрая утомляемость, нарушение сна, депрессия; тош, рв, диарея; усиливает гипогликемию; синдром отмены (приступы СТК, обострение АГ)

Показания: ГБ, СТК напряжения, аритмии, ИМ, тиреотоксикоз (уменьшает симптомы заболевания), профилактика приступов мигрени; состояния, сопровождающиеся чувством тревоги и паническими атаками; феохромоцитома.

ПП: БА, нарушение АВ-проводимости, серд недост-ть, арт гипотензия, заболевания периф сосудов.

б) Блокаторы β1--адренорецепторов (кардиоселективные): метопролол, атенолол, небиволол.

Метопролол (табл., р-р в амп.)

Группа: Кардиоселективные β-адреноблокаторы.

МД: блокирует β1-АР (в частности АР сердца), не оказывая влияния на β2-АР. В меньшей степени ↑тонус бронхов и периферических сосудов. Оказывает гипотензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. ↓автоматизм синусового узла, ↓ЧСС, замедляет AV-проводимость, ↓сократимость и возбудимость миокарда, ↓минутный объем сердца, ↓потребность миокарда в кислороде.

ПЭ: бради, ↓АД, ортостатическая гипотензия; повышенная утомляемость; тош, рв, боль в животе; ↓зрения, ↓секреции слёзной жидкости, сухость в глазах.

Показания: АГ, профилактика СТК, аритмии, профилактика вторичного ИМ, приступов мигрени.

3) Блокаторы α-, и β-адренорецепторов (а-, β-адреноблокаторы) лабеталол, карведилол

МД: в результате блокады α1-адренорецепторов происходит расширение периферических сосудов и снижение общего периферического сопротивления. В результате блокады β1-адреноре- цепторов сердца снижается частота и сила сердечных сокращений. Таким образом лабеталол в отличие от α-адреноб-локаторов снижает артериальное давление, не вызывая тахикардии.

Основным показанием к применению лабеталола является гипертоническая болезнь. Для быстрого снижения артериального давления при гипертензивных кризах препарат вводят внутривенно, а для систематического лечения назначают внутрь.

ПЭ: блокада β2-адренорецепторов может привести к повышению тонуса бронхов у больных бронхиальной астмой.

Препарат противопоказан при выраженной сердечной недостаточности, атриовентрикулярном блоке.

СИМПАТОЛИТИКИ—резерпин, гуанетидин

Тормозят передачу возбуждения путем уменьшения количества медиатора норадреналина в варикозных утолщениях. В результате устраняется влияние симпатической иннервации на сердце и кровеносные сосуды — уменьшается частота и сила сердечных сокращений, сосуды расширяются, артериальное давление снижается.

При уменьшении выделения медиатора адренергическими нервными окончаниями компенсаторно увеличивается количество адренорецепторов на постсинаптической мембране эффекторных клеток. Поэтому на фоне симпатолитиков препараты адреномиметиков оказывают более сильное и продолжительное действие. Таким образом, симпатолитики не устраняют, а, наоборот, усиливают эффекты введенных извне (экзогенных) адреномиметиков.

МД: нарушается процесс депонирования норадреналина и дофамина в везикулах. Резерпин препятствует захвату везикулами дофамина (при этом уменьшается синтез норадреналина) и обратному захвату везикулами норадреналина. В результате истощаются запасы норадреналина в окончаниях адренергических волокон.

Применяют резерпин при гипертонической болезни.

Побочные эффекты резерпина, связанные с повышением влияния парасимпатической иннервации: усиление секреции желез желудка (возможно обострение язвенной болезни желудка), диарея, брадикардия, заложенность носа. Могут возникать побочные эффекты, связанные с его угнетающим действием на ЦНС: вялость, сонливость, депрессия, редко - экстрапирамидные расстройства.

В отличие от резерпина гуанетидин вызывает выраженную ортостатическую гипотензию. В отличие от резерпина гуанетидин не оказывает влияния на ЦНС.

11. Стимуляторы дыхания.

Группа средств, применяемых при угнетении дыхания. По механизму действия стимуляторы дыхания делятся на:

1)центрального действия: бемегрид, кофеин

2)рефлекторного действия: лобелин, цитизин

3)смешанного типа действия: никетамид (кордиамин), углекислота

Стимуляторы дыхания центрального и смешанного типа действия непосредственно стимулируют дыхательный центр. Препараты смешанного типа действия, кроме того, оказывают стимулирующее влияние на хеморецепторы каротидных клубочков.

Применение: при легких степенях отравления снотворными средствами наркотического действия, для ускорения выведения из наркоза в послеоперационном периоде.

Стимуляторы дыхания рефлекторного действия возбуждают Н-холинорецепторы каротидных клубочков, усиливают афферентную импульсацию, поступающую в продолговатый мозг к дыхательному центру и повышают его активность. Эти препараты неэффективны при нарушении рефлекторной возбудимости дыхательного центра, т.е. при угнетении дыхания снотворными средствами, средствами для наркоза. Применяют их при асфиксии новорожденных, отравлении угарным газом.

Никетамид Группа: Аналептики.

МД: стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры. Прямого стимулирующего действия на сердце и сосудосуживающего эффекта не оказывает. В больших (токсических) дозах может вызвать клонические судороги.

ПЭ: клонические судороги, АР, беспокойство, аритмия, АГ, тахи, тремор, гипертермия, ↑потливость.

Показания: ↓АД, коллапс, асфиксия (в т.ч. новорожденных), угнетение дыхания и кровообращения при инфекционных заболеваниях.

ПП: эпилепсия, судороги, гипертермия, Б, ГВ.

12. Общие анестетики: классификация, применение, комбинированное и потенцированное действие. Цели и средства премедикации.

1) Средства для ингаляционного наркоза Летучие жидкости Галотан (Фторотан), энфлуран, изофлуран, севофлуран, диэтиловый эфир.

Газообразные вещества Азота закись

МД: Одной из концепций, объясняющих их механизм действия, является липидная теория. Средства для наркоза относятся к высоколипофильным веществам. Эти соединения легко растворяются в липидном бислое мембран нейронов, что приводит к последующим конформационным изменениям ионных каналов и нарушению трансмембранного транспорта ионов. Препараты этой группы повышают проницаемость калиевых и уменьшают проницаемость быстрых натриевых каналов, что соответственно вызывает гиперполяризацию и нарушает процесс деполяризации мембран нейронов.

Галотан используется для наркоза при оперативных вмешательствах, в том числе при полостных операциях. Анальгезия и миорелаксация при применении галотана меньше, чем при эфирном наркозе, поэтому его комбинируют с закисью азота и курареподобными средствами. Побочные: Галотан снижает сократимость миокарда, вызывает брадикардию, АД (угнетает сосудодвигательный центр, симпатические ганглии, а также оказывает прямое миотропное действие). Имеются данные о гепатотоксическом действии галотана, которое связано с образованием токсичных метаболитов, возможно нефротоксическое действие. сенсибилизирует миокард к катехоламинам (возникают аритмии)

Энфлуран - Наркоз наступает быстрее и характеризуется более выраженной миорелаксацией. В меньшей степени сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину. Снижен риск гепатотоксического и нефротоксического эффектов.

Диэтиловый эфир (эфир для наркоза) обладает высокой активностью и большой наркотической широтой. Вызывает выраженную анальгезию и миорелаксацию. Наркоз при применении эфира развивается медленно; выражена длительная стадия возбуждения, характерен медленный выход из наркоза. Раздражает дыхательные пути, в связи с чем усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез, возможны рефлекторное угнетение дыхания и частоты сердечных сокращений, рвота. Взрывоопасен.

Закись азота - обладает низкой наркотической активностью и может вызывать стадию хирургического наркоза только в гипербарических условиях. Быстро возникает поверхностный наркоз без стадии возбуждения, который характеризуется хорошей управляемостью, но отсутствием миорелаксации. Пробуждение наступает практически в первые минуты после прекращения ингаляции. Используется для обезболивания кратковременных операций в стоматологии, гинекологии, обезболивания родов, купирования болей при инфаркте миокарда и острой коронарной недостаточности, остром панкреатите. В связи с низкой наркотической активностью используют в комбинации с более активными средствами для наркоза.

2) Средства для неингаляционного наркоза По продолжительности (от большего к меньшему): Натрия оксибутират> Тиопентал-

натрий> пропофол> кетамин> пропанидид

В отличие от ингаляционного, внутривенный наркоз протекает практически без стадии возбуждения. Высокая липофильность позволяет препаратам этой группы легко проникать в мозг. Необходимо учитывать, что в случае использования средств для внутривенного наркоза управляемость глубиной наркоза низкая.

Пропанидид используют для вводного наркоза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения), а также для кратковременного наркоза при биопсии, вправлении вывихов, удалении зубов.

Пропофол вводят дробно или капельно для введения в наркоз или поддержания наркоза в комбинации со средствами для ингаляционного царкоза. Пропофол лишен анальгетических свойств, поэтому его часто комбинируют с наркотическими анальгетиками. вызывает брадикардию, снижает

артериальное давление, не исключено отрицательное инотропное действие. Не вызывает рвоту в посленаркозном периоде, не нарушает функции печени и почек, возможна аллергич реакции.

Кетамин Группа: Средства для неингаляционного наркоза.

МД: вызывает блокаду NMDA-рецепторов нейронов ГМ, вследствие чего устраняется возбуждающее действие глутамата на определенные структуры ЦНС. Вызывает выраженную аналгезию, легкий снотворный эффект, амнезию с сохранением самостоятельного дыхания, мышечного тонуса, гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов. Сознание утрачивается лишь частично. Стадию хирургического наркоза не вызывает. ↑АД.

ПЭ: диссоциативная амнезия; яркие, нередко кошмарные, сновидения; психомоторное возбуждение, галлюцинации (устраняются диазепамом)

Показания: вводный наркоз; обезболивание при кратковременных болезненных процедурах (напр., при обработке ожоговой поверхности)

ПП: гипертония, СТК, ИМ, ХПН, нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия, преэкламп-

Тиопентал-натрий. Взаимодействуя со специфическими местами связывания на ГАМКА-рецеп- торном комплексе, тиопентал вызывает изменение конформации ГАМКА-рецептора, при этом повышается чувствительность рецептора к ГАМК, что приводит к более длительной активации хлорных каналов (ионы хлора входят в клетку и наступает гиперполяризация мембраны нейрона). После выхода из наркоза развивается продолжительный посленаркозный сон. Тиопентал-натрий применяют для наркоза при кратковременных хирургических вмешательствах, для купирования психомоторного возбуждения и судорожных припадков. Наиболее часто тиопентал-натрий применяют для вводного наркоза. Необходимо вводить медленно, так как при быстром введении возможно угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров.

Натрия оксибутират медленно проникает в мозг и, как следствие, наркотическое действие развивается медленно, после внутривенного введения хирургическая стадия наркоза наступает только через 30—40 мин. Длительность наркотического эффекта после однократного применения составляет 2-4 ч. Применяют натрия оксибутират внутривенно, ректально и внутрь для вводного и базисного наркоза, а также для купирования психического возбуждения, профилактики и лечения гипоксического отека мозга и эклампсии.

13. Этанол, применение в медицине. Нежелательные эффекты, особенности действия на плод, детский организм. Средства лечения алкоголизма.

Спирт этиловый является типичным веществом наркотического типа действия. Он оказывает общее угнетающее влияние на ЦНС. Кроме того, при местном применении спирт этиловый обладает выраженным антисептическим свойством.

В медицине его применяют в качестве антисептика.

При приеме внутрь спирт этиловый быстро всасывается в основном в тонкой кишке и около 20% - в желудке. Скорость абсорбции в значительной степени зависит от характера содержимого желудочнокишечного тракта и интенсивности перистальтики. Особенно быстро резорбтивное действие спирта этилового наступает при приеме натощак. Жиры и углеводы заметно задерживают его всасывание.

В печени происходит окисление спирта этилового (примерно со скоростью 10 мл/ч), что сопровождается высвобождением значительного количества энергии (7,1 ккал/г). В неизмененном виде выделяется легкими, почками и потовыми железами.

Он оказывает на ЦНС угнетающее влияние, усиливающееся с увеличением концентрации спирта этилового в крови и тканях мозга. Проявляется это в виде 3 основных стадий:

1)стадия возбуждения (самая длинная) - является результатом угнетения тормозных механизмов мозга. Возникает эйфория, повышается настроение, человек становится чрезмерно общительным, говорливым. Психомоторные реакции при этом нарушены, резко страдают поведение человека, самоконтроль, адекватная оценка окружающей обстановки; работоспособность понижена. С увеличением концентрации наступает –

2)стадия наркоза- наступают анальгезия, сонливость, затем нарушается сознание. Угнетаются спинальные рефлексы. Небольшая наркотическая широта, а также выраженная стадия возбуждения не позволяют использовать спирт этиловый в качестве средства для наркоза. Непродолжительная.

3)агональная стадия.

Одно из проявлений центрального действия спирта этилового - его влияние на теплорегуляцию, заключающееся в повышении теплоотдачи (за счет расширения сосудов кожи как следствие угнетения сосудодвигательного центра)

Мочегонное действие спирта этилового также имеет центральный генез (снижается продукция антидиуретического гормона задней доли гипофиза)

Усиливает секреторную активность слюнных и желудочных желез (является результатом его психогенного, рефлекторного, а также прямого действия на железы.

В медицинской практике резорбтивное действие спирта этилового используется редко. Иногда его применяют как противошоковое средство, редко - в качестве снотворного или седативного вещества

При длительном применении спирта этилового развиваются привыкание к нему и лекарственная зависимость (психическая и физическая).

Острое отравление этиловым спиртом (алкоголем) характеризуется признаками глубокого угнетения функций ЦНС. При тяжелом отравлении алкоголем наступают полная потеря сознания и разных видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов.

При лечении алкогольной комы прежде всего следует наладить адекватное дыхание. Проводят туалет ротовой полости, очищают верхние дыхательные пути. Для уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез вводят атропин. Назначают ингаляции кислорода. При необходимости осуществляют искусственную вентиляцию легких. Целесообразно также введение аналептиков, регуляция КОС, следует также промыть желудок. При тяжелом состоянии пациента осуществляют гемодиализ.

При хроническом отравлении этиловым спиртом (алкоголизме) особенно сильно страдают высшая нервная деятельность, интеллект. Снижаются умственная работоспособность, внимание, память. Могут возникать психические расстройства. Алкоголизму сопутствуют также нарушения во внутренних органах: хронический гастрит, цирроз печени, жировая дистрофия сердца, почек.

Основная задача лечения алкоголизма заключается в прекращении приема спирта этилового и выработке к нему отрицательного отношения. Отмена спирта этилового должна быть постепенной

Одним из препаратов, применяемых при лечении алкоголизма, является тетурам. Назначают вместе с спиртом этиловым. Он задерживает окисление спирта этилового на уровне ацетальдегида. Накопление последнего в организме вызывает интоксикацию, которая сопровождается весьма тягостными ощущениями. Курс лечения тетурамом вырабатывает у пациентов отрицательный рефлекс на спирт этиловый.

Кроме того, при лечении алкоголизма широко используют антагонист опиоидных анальгетиков налтрексон, а также различные психотропные средства

Несформированный детский организм, в частности клетки головного мозга особо чувствительны к воздействию алкоголя, продуктов его распада и других токсических веществ это связанно с физиологическими особенностями:

1)Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера и сосудистой стенки;

2)Нарушение обменных процессов;

3)Сниженная активность ферментных систем, ответственных за обмен веществ и за детоксикацию Этиловый спирт токсически действует на половые клетки, а также негативно сказывается на разви-

тии плода и появлением похмельного синдрома в ранний период после рожденья. Степень отставания умственных способностей детей зависит от тяжести и длительности заболевания родителей. Часто такие дети рождаются с уродствами, пороками развития и наследственной отягощенностью к алкоголизму

14. Снотворные средства. Принципы назначения снотворных.

Снотворные средства - лекарственные вещества, которые вызывают у человека состояние, близкое к естественному сну. Применяются при бессоннице с целью облегчения засыпания и обеспечения нормальной продолжительности сна.

Соотношения фаз сна и их ритмическую смену регулируют серотонин (является основным фактором, индуцирующим сон), мелатонин (фактор, обеспечивающий синхронизацию фаз сна), а также ГАМК, энкефалины и эндорфины, пептид 5-сна, ацетилхолин, дофамин, адреналин, гистамин.

Основное действие снотворных средств направлено на облегчение процесса засыпания, и/или на удлинение продолжительности сна. В небольших дозах снотворные средства оказывают седативный (успокаивающий) эффект.

При применении снотворных средств увеличивается латентный период в развитии быстроволнового сна и уменьшается его общая продолжительность. При отмене снотворных средств могут происходить обратные явления - латентный период фазы быстрого сна укорачивается, а сама фаза на какоето время удлиняется. При этом возникает обилие сновидений, кошмарные сны, частые пробуждения. Эти явления, связанные с прекращением применения снотворного препарата, называют феноменом «отдачи».

Поколения снотворных:

1 поколение: фенобарбитал, хлоралгидрат

2 поколение: нитразепам

3 поколение: золпидем

4 поколение: доксиламин

1) Снотворные средства с ненаркотическим типом действия

1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов а) Производные бензодиазепина

Флунитразепам> нитразепам> триазолам> мидазолам (по продолжительности действия)

Обладают анксиолитической активностью (устраняют чувство тревоги, беспокойство, напряженность и оказывают снотворное, а в небольших дозах успокаивающее (седативное) действие. Кроме того, бензодиазепины снижают тонус скелетных мышц (эффект связан с подавлением полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга) и проявляют противосудорожную активность, потенцируют действие веществ, угнетающих ЦНС, оказывают амнестическое действие.

МД: угнетают лимбическую систему, и активируют ретикулярную формацию ствола мозга. стимулируют бензодиазепиновые рецепторы, которые образуют единый комплекс с ГАМКА-ре- цепторами, непосредственно связанными с хлорными каналами. При этом происходит повышение чувствительности ГАМКА-рецепторов к ГАМК, увеличивается частота открытия хлорных каналов, в результате большее число отрицательно заряженных ионов хлора поступают внутрь нейрона, что приводит к гиперполяризации нейрональной мембраны и развитию тормозных процессов.

Применение: при бессоннице, связанной с тревогой, стрессовой ситуацией, частыми ночными и/или ранними утренними пробуждениями. Их также применяют в анестезиологии для премедикации перед хирургическими операциями.

Возможны явления последействия в течение дня, которые проявляются в виде сонливости, вялости, замедления реакций.

Однако при резкой отмене кратковременно действующих препаратов чаще возникает феномен «отдачи». Для уменьшения этого эффекта бензодиазепины следует отменять постепенно. При повторном применении бензодиазепинов развивается привыкание, при этом для получения такого же снотворного эффекта необходимо увеличить дозу препарата. Возможно развитие лекарственной зависимости.

ПЭ: слабость, сонливость, нарушение концентрации внимания, замедление психических и двигательных реакций, снижение артериального давления, возможно угнетение дыхания. Нитразепам обладает способностью к кумуляции, при длительном применении к нему развивается привыкание.

ПП: гиперчувствительность к бензодиазепинам, миастения, закрытоугольная глаукома, лекарственная зависимость, острые отравления средствами, угнетающими ЦНС (в том числе алкоголем), беременность и лактация, (у флунитразепама) поражения печени и почек.

б) Препараты другой химической структуры: Зопиклон, золпидем

МД: тот же, только другая хим структура препарата. Они в меньшей степени, чем бензодиазепины нарушают структуру сна.

Побочные действия: ощущение горького и металлического вкуса во рту, тошнота, раздражительность, подавленное настроение, аллергические реакции, при пробуждении — возможны головокружение и нарушение координации движений. Феномен «отдачи» выражен в незначительной степени. При длительном применении возникает привыкание и лекарственная зависимость, в связи с чем курс применения зопиклона не должен превышать 4 нед.

Противопоказания: гиперчувствительность, декомпенсированная дыхательная недостаточность, возраст до 15 лет, беременность и кормление грудью.

2. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов Доксиламин (блокирует Н1-гист рецепторы в ЦНС).

К положительным качествам этого препарата относится отсутствие влияния на структуру сна, низкая токсичность.

2) Снотворные средства с наркотическим типом действия

а) Производные барбитуровой кислоты (барбитураты) Фенобарбитал

Обладают седативным, снотворным и противосудорожным свойствами. В больших дозах они вызывают состояние наркоза, поэтому некоторые барбитураты короткого действия (тиопенталнатрий) применяют для неингаляционного наркоза.

МД: дейтсвуют на барбитуратные рецепторы, располагающимися на комплексе ГАМКА-ре- цептор — хлорный канал (то же самое что и бензодиазепины) =>гиперполяризация мембраны. А также взаимодействуя с мембраной нейрона, вызывают изменения ее проницаемости и для других ионов (натрия, калия, кальция), а также проявляют антагонизм в отношении глутамата и, возможно, других возбуждающих медиаторов.

Барбитураты в значительной степени изменяют структуру сна — уменьшают продолжительность быстрого (парадоксального) сна. Резкая отмена барбитуратов напротив сопровождается удлинением фазы быстрого сна, при этом появляются ночные кошмары (феномен «отдачи»).

ПЭ: сонливость в течение дня, вялость, нарушение внимания, психических и двигательных реакций, гипотония, аллергические реакции (кожная сыпь). При повторных применениях барбитураты кумулируют и явления последействия усиливаются.

Барбитураты индуцируют микросомальные ферменты печени, вследствие чего ускоряют метаболизм многих лекарственных веществ. Повышается также скорость метаболизма самих барбитуратов, с чем связывают развитие толерантности при их длительном применении. Длительное применение барбитуратов может также привести к развитию лекарственной зависимости

15. Противоэпилептические средства. Принципы применения.

Применяются при эпилепсии для предупреждения или прекращения эпилептических припадков. Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, которое характеризуется повторными от-

носительно стереотипными припадками. Эпилептические припадки обусловлены возникновением патологических электрических разрядов в мозге.

Формы эпилепсии:

1. Генерализованные судороги

А) Большие судорожные припадки сопровождающиеся генерализованными тонико-клониче- скими судорогами с потерей сознания и заканчивающиеся общим расслаблением мышц. Если у больного большие припадки следуют один за другим, и он не приходит в сознание, то такое состояние определяется как эпилептический статус.

Б) Малые судорожные припадки характеризующиеся кратковременными эпизодами потери сознания

В) Миоклонус-эпилепсия - проявляющаяся одиночными или повторяющимися непроизвольными подергиваниями групп мышц, обычно кратковременными, без утраты сознания.

2) Парциальные (фокальные) судороги, включающие различные формы эпилептических припадков, возникающих с потерей или без потери сознания.

Патогенез: нарушение баланса между тормозными (ГАМК, глицин) и возбуждающими нейромедиаторами (глутамат, аспартат). Для возбуждающих аминокислот имеются специфические рецепторы в головном мозге — NMDA- и АМРА-рецепторы, связанные в нейронах с быстрыми натриевыми каналами. Установлено, что содержание глутамата в тканях мозга в области эпилептогенного очага увеличено. Вместе с тем, содержание ГАМК в тканях мозга больных эпилепсией понижено.

1) Средства, повышающие ГАМК-ергическую активность (усиливают тормозное влияние)

а) усиливающие тормозной эффект ГАМК Барбитураты. Фенобарбитал (М.Д. см выше) применяют для предупреждения больших судорож-

ных припадков (тонико-клонических судорог) и парциальных судорог. Назначают внутрь в таблетках и растворах. В виде натриевой соли применяют для купирования эпилептического статуса больших судорожных припадков, вводят внутривенно.

Бензодиазепины. Кроме противосудорожной активности, обладают анксиолитическими, седативными, снотворными и мышечнорасслабляющими свойствами. Мышечнорасслабляющий эффект обусловлен угнетением полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга. МД см выше.

Клоназепам применяют для предупреждения малых припадков эпилепсии, а также при парциальных судорогах, миоклонус-эпилепсии. Вводят внутрь и парентерально. Применяют также для купирования эпилептического статуса, вводят внутривенно.

Диазепам (табл., р-р в амп.)

Группа: Противоэпилептические средства. Средства, повышающие активность ГАМК. Бензодиазепины. + Анксиолитические средства. Производные бензодиазепина.

МД: выраженное анксиолитическое и противосудорожное действие; слабее выражен снотворный и центральный миорелаксирующий эффект. Механизм действия диазепама тесно связан с тормозным эндогенным нейромедиатором гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК). Диазепам усиливает тормозное влияние ГАМК-ергических нейронов в ЦНС.

ПЭ: риск угнетения дыхания, артериальная гипотензия Показания: эпилептический статус; невротические расстройства с проявлением тревоги; купиро-

вание психомоторного возбуждения; купирование абстинентного синдрома и делирия при алкоголизме.

ПП: миастения, кома, шок, закрытоугольная глаукома, тяжелые хронические обструктивные заболевания легких (опасность прогрессирования ОДН).

Лоразепам применяют для купирования лечения парциальной эпилепсии в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами.

Побочные: усталость, головокружение, нарушение координации движений, мышечную слабость, депрессивные состояния, нарушения мышления и поведения, аллергические реакции.

Вигабатрин - повышает содержание ГАМК в тканях мозга. Является структурным аналогом ГАМК и необратимо ингибирует ГАМК-трансаминазу, разрушающую ГАМК. Используется для профилактики больших судорожных припадков, эффективен при парциальных судорогах

2) Средства, угнетающие эффекты возбуждения ЦНС

а) Блокаторы натриевых каналов

Карбамазепин (блокирует натриевые каналы мембран нервных клеток). Является препаратом выбора для предупреждения парциальных судорог и больших судорожных припадков. Используется для ослабления нейропатической боли, в частности, при невралгии тройничного нерва.

Применяют также для профилактики маниакально-депрессивных состояний Побочные эффекты: потеря аппетита, тошнота, головная боль, сонливость, атаксия; наруше-

ние аккомодации; диплопия (двоение в глазах), нарушения сердечного ритма, гипонатри-емия, гипокальциемия, гепатит, аллергические реакции, лейкопения, тромбоци-топения, агранулоцитоз.

Противопоказания: берем, лакт

Фенитоин - оказывает противосудорожное действие без выраженного снотворного эффекта, обладает антиаритмической активностью и оказывает анальгетическое действие, в особенности при невралгии тройничного нерва.

Применение: для лечения различных форм эпилепсии, за исключением малых судорожных припадков

ПЭ: головокружение, возбуждение, тошноту, рвоту, тремор, нистагм, атаксию, диплопию, гирсутизм; гиперплазию десен, снижение уровня фолатов и мегалобластную анемию, остеомаляцию аллергические реакции и др. Отмечено тератогенное действие

Ламотриджин для предупреждения парциальных судорог, больших судорожных припадков, малых приступов эпилепсии.

Применение: для лечения эпилепсии, устойчивой к другим противоэпилептическим средствам Побочные эффекты: сонливость, диплопия, головная боль, атаксия, тремор, тошнота, кожные

высыпания

б) Блокаторы кальциевых каналов Т-типа

Этосуксимид. Является препаратом выбора для лечения малых приступов эпилепсии.

ПЭ: тошнота, рвота, дискинезия; головная боль, сонливость нарушения сна, снижение психической активности, состояние тревоги, аллергические реакции; редко — лейкопения, агранулоцитоз.

в) Препараты с разным типом действия

Вальпроевая кислота. Блокирует натриевые каналы нейронов, увеличивает содержание ГАМК в тканях головного мозга, что связывают как с ингибированием фермента, метаболизирующего ГАМК.

Применяется практически при всех формах эпилепсии. Среди побочных эффектов отмечают тошноту, рвоту, диарею, боли в желудке, атаксию, тремор, кожные аллергические реакции, диплопию, нистагм, анемию, тромбоцитопению, ухудшение свертываемости крови; сонливость. Противопоказан при нарушении функции печени и поджелудочной железы.

16. Средства купирования судорог. Противопаркинсонические и антиспастические средства.

Средства для купированя различных форм эпилепсии и типах эпилептических припадков:

1)Средства для купирования больших судорожных припадков:

•Карбамазепин (препарат выбора)

•Вальпроевая к-та

•Ламотриджин

•Фенобарбитл

2)Средства для предупреждения малых припадков:

•Этосуксимид (препарат выбора)

•Вальпроевая к-та

•Клоназепам

•ламотриджин

3)Средства для предупреждения миоклонус-эпилепсии:

•Вальпроевая к-та

•Клоназепам

•ламотриджин

4)Средства для предупреждения парциальных судорог:

•Карбамазепин (препарат выбора)

•Фенитоин

•Вальпроевая к-та

•Клоназепам

•Ламотриджин

5)Средства для купирования эпистатуса:

•Диазепам (препарат выбора)

•Лоразепам

•Клоназепам

•Фенитоин

•фенобарбитал

Паркинсонизм относят к экстрапирамидным расстройствам. Экстрапирамидная система, в частности хвостатое ядро и скорлупа, объединяемые в так называемый неостриатум, осуществляет корректировку и уточнение движений. Это достигается путем влияния на моторные зоны коры головного мозга через таламус. Активность холинергических нейронов неостриатума, контролирующих функции таламуса, тормозится дофаминергическими нейронами, расположенными в черной субстанции: аксоны дофаминергических нейронов черной субстанции оканчиваются в неостриатуме и выделяют дофамин, который стимулируя D2-peuen-торы, расположенные на холинергических нейронах, оказывает на эти нейроны тормозное влияние. При болезни Паркинсона число дофаминергических нейронов уменьшается, что приводит к усилению холинергических влияний в неостриатуме и появлению характерных двигательных нарушений.

Кроме того, по некоторым данным активность холинергических нейронов контролируется глутаматергическими нейронами. Аксоны этих нейронов оканчиваются в неостриатуме и выделяют глутамат, который, стимулирует NMDA-рецепторы, расположенные на холинергических нейронах, и таким образом повышает их активность, в результате увеличивается выделение ацетилхолина в неостриатуме.

1) Средства, стимулирующие дофаминергическую передачу

а) Предшественник дофамина Леводопа

Для предотвращения декарбоксилирования леводопы в периферических тканях используют ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы, не проникающие через гематоэнцефалический барьер карбидопу и бенсеразид. В настоящее время леводопа выпускается в комбинации с блокаторами периферической ДОФА-декарбоксилазы и входит в состав комбинированных препаратов Наком и Мадопар

б) Ингибиторы моноаминоксидазы В Селегилин в) Средства, повышающие выделение дофамина Амантадин

г) Средства, стимулирующие дофаминовые рецепторы (агонисты дофаминовых рецепторов) Бро-

мокриптин 2) Средства, угнетающие холинергическую передачу

Центральные холиноблокаторы: Циклодол

Антиспастические средства

Препараты этой группы широко применяются для снятия спазмов сосудов при артериальной гипертензии, спазмов мышц органов брюшной полости (при кишечной колике, холециститах и др.).

Бендазол, Дротаверин, Папаверина гидрохлорид, Тримеперидин

17. Анальгетики центрального действия: классификация, применение.

Анальгезирующие средства (анальгетики) — средства, основным эффектом которых является избирательное уменьшение или устранение болевой чувствительности (анальгезия) в результате резорбтивного действия лекарственного вещества. Не вызывают потерю сознания, не угнетают другие виды чувствительности и не нарушают двигательных функций.

Болевые ощущения воспринимаются специальными рецепторами - ноцицепторами, которые расположены в коже, мышцах, капсулах суставов и внутренних органов, надкостнице и могут стимулироваться механическими, термическими и химическими раздражителями. Эндогенные соединения (брадикинин, гистамин, серотонин, простагландины) могут сенсибилизировать эти рецепторы к внешним раздражителям, а также непосредственно вызывать боль. Ноцицептивные импульсы распространяются по С-, и А8-волокнам афферентных нервов и поступают в центральную нервную систему к нейронам задних рогов спинного мозга. Далее:

1)в передние рога спинного мозга → на двигательные мотонейроны. Их возбуждение проявляется быстрым защитным двигательным рефлексом

2)в боковые рога спинного мозга → на вегетативные нейроны симпатического отдела нервной системы, стимуляция которой приводит к функциональной адаптации внутренних органов (например, повышение артериального давления);

3)в головной мозг → по восходящим афферентным трактам к высшим структурам восприятия и оценки боли (стволу головного мозга, ретикулярной формации, таламусу, лимбической системе, коре головного мозга).

Очевидно, что нейроны задних рогов спинного мозга имеют ключевое значение в восприятии и оценке болевой информации. Активность этих нейронов находится под контролем супраспинальной антиноцицептивной системы. В подкорковых структурах головного мозга расположены нейроны, аксоны которых образуют нисходящие тормозные пути, заканчивающиеся на нейронах задних рогов спинного мозга. Активация нисходящей тормозной системы приводит к уменьшению выделения «ноцицептивных» медиаторов (субстанция Р, глутамат) и снижению активации вставочных нейронов, передающих информацию о боли.

На нейронах подкорковых структур расположены опиоидные рецепторы с которыми взаимодействуют эндогенные анальгетические пептиды — энкефалины, динорфины и эндорфины.

Подтипы рецепторов:

μ (мю) -рецепторы – (актив эндорфином) при возбуждении этих рецепторов развивается анальгезия, седативный (успокаивающий) эффект, угнетение дыхательного центра, эйфория (положительные эмоции, повышенное настроение, ощущение душевного комфорта, не связанные с реальной действительностью) и лекарственная зависимость, брадикардия, миоз, снижение моторики желудочно-кишечного тракта

δ (дельта) – рецепторы – (актив энкефалином) при стимуляции этих рецепторов развивается анальгезия, угнетение дыхания, снижение моторики желудочно-кишечного тракта.

к (каппа) - рецепторы – (актив динорфином) -, стимуляция этих рецепторов сопровождается угнетением проведения болевых импульсов на уровне спинного мозга, дисфория.

Опиоидные рецепторы связаны с G.-белками, их стимуляция вызывает угнетение активности аденилатциклазы и снижение концентрации цАМФ в клетке. Кроме того, опиоиды открывают связанные

сG-белками калиевые каналы, при этом повышается выход ионов калия из клетки, что приводит к гиперполяризации мембраны. Вследствие этого в пресинаптических мембранах нейронов блокируется вход ионов кальция в клетку и уменьшается выделение медиаторов из пресинаптических окончаний.