Ответы на экз

Жировой обмен. Опухолевые клетки интенсивно поглощают из крови свободные жирные кислоты, различные липопротеиды, холестерин («ловушка жиров»), которые используются ими в качестве субстратов для построения липидов, входящих в состав цитоплазматических мембран.

Обмен нуклеиновых кислот. В опухолевых клетках повышена активность ДНК- и РНКполимераз, идет интенсивный синтез нуклеиновых кислот — активируются репликация и транскрипция. Стимулируется синтез как хромосомной, так и митохондриальной ДНК. В раковых клетках низка активность нуклеаз.

Функциональный атипизм. Структурно-метаболические особенности раковых клеток предопределяют необычность их поведения в процессе роста и в межклеточных взаимодействиях.

1.Важнейшей, принципиальной особенностью раковых клеток является их бессмертие (иммортализация).

В раковых клетках активен фермент — теломераза (РНК-содержащая обратная транскрипта-

за), которая восстанавливает исходную длину теломерных районов после удвоения ДНК. Таким образом поддерживается исходная длина теломер и не происходит их укорочение при делении клетки. При этом выключается счетчик митозов и опухолевые клетки получают возможность делиться беспредельно, т.е. становятся потенциально бессмертными. Теломераза присутствует в большинстве обычных соматических клеток, однако она неактивна.

2.Неограниченная способность к размножению сочетается у опухолевых клеток (прежде всего злокачественных опухолей) с нарушением их созревания (дифференцировки).

3.Размножение нормальных клеток является регулируемым процессом, причем наряду с си-

стемными нейрогуморальными работают местные клеточно-тканевые механизмы контроля.

4.Одним из эффективных механизмов поддержания тканевого гомеостаза является алло-

генная ингибиция — торможение роста и размножения клеток, чужеродных для данной ткани.

5.Между опухолевыми клетками ослаблены силы межклеточного сцепления. Этому способ-

ствуют высокий отрицательный заряд (дзета-потенциал) раковых клеток, дефицит кальция в межклеточном контакте и уменьшение числа десмосом. Раковые клетки сравнительно легко отделяются друг от друга, что создает условия для метастазирования.

6.Опухолевые клетки весьма неприхотливы в отношении требований к условиям роста.

7.Для опухолевых клеток характерно нарушение распознавания родственных клеток и из-

бирательности в образовании межклеточных связей.нормальные клетки узнают себе подобных и объединяются с ними. Раковые клетки не узнают друг друга в питательной среде, более того, они могут присоединяться к любым клеткам других тканей. Эта «неразборчивость в связях» раковых клеток является одним из факторов, способствующих метастазированию.

8.Размножающиеся раковые клетки способны внедряться (прорастать) в окружающие ткани (например, стенку сосуда), благодаря активной продукции и секреции «факторов инвазив-

ности» — лизосомальных протеаз, гиалуронидазы и др. Это свойство злокачественных опухолей обозначается как «способность к инвазивному росту».

9.В опухолевых клетках уменьшается потребность в факторах роста. Опухолевые клетки мо-

гут размножаться в бессывороточной среде, поскольку они способны сами вырабатывать факторы роста.

10.Клетки злокачественных опухолей склонны к метастазированию. Они могут отрываться от первичной опухоли, проникать в кровь или лимфу, разноситься по организму, внедряться в другие ткани и там размножаться, образуя вторичные отдаленные очаги опухолевого роста — метастазы

4. Характер и механизмы системного действия опухоли на организм.

1.Раковая кахексия — общее истощение организма. Раковая кахексия является результатом действия множества факторов. Как отмечалось ранее, опухоль становится ловушкой для различных питательных веществ (углеводов, жиров, аминокислот), создавая их дефицит в организме. Опухолевые клетки успешно конкурируют с нормальными за ряд витаминов и микроэлементов. Организм реагирует на растущую опухоль как на стрессорный фактор увеличением продукции глюкокортикоидов, стимулирующих катаболизм тканевых белков.

2.Иммунодепрессия. Рост злокачественной опухоли сопровождаются развитием вторичного иммунодефицита, что связано, с одной стороны, с избыточной продукцией глюкокортикоидов, а с дру-

гой — с продукцией опухолью особых факторов, ингибирующих иммунный ответ хозяина и способствующих размножению трансформированных клеток.

3.Анемия. Анемия при раковых заболеваниях имеет сложный генез. Во-первых, опухоль выделяет вещества, снижающие содержание железа в крови, угнетающие эритропоэз в костном мозге и уменьшающие продолжительность жизни эритроцитов. Во-вторых, анемия может быть результатом скрытого кровотечения вследствие прорастания опухолью стенки сосуда. В-третьих, может сказываться возникающий в организме опухоленосителя дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты.,возможны метастазы опухоли в костный мозг.

4.Тромбозы и геморрагические осложнения. Типичным для злокачественных опухолевых процессов является развитие изменений в системе регуляции агрегатного состояния крови с развитием ДВС-синдрома. Тромбозы нередко могут быть первыми проявлениями наличия опухолевой болезни. Злокачественные клетки, прорастающие в кровеносные сосуды окружающей ткани, поражают их эндотелий и тем самым активируют механизмы тромбообразования.

5.Универсальное мембраноповреждающее действие. Развивается вследствие активации про-

цессов перекисного окисления липидов. Опухоль является ловушкой витамина Е, одного из наиболее мощных естественных антиоксидантов. В клетках организма-опухоленосителя снижается активность ферментов антиоксидантной защиты — каталазы, СОД и глутатионпероксидазы.

6.Продукция эктопических гормонов. Вследствие дерепрессии определенных локусов генома опухолевая клетка может вырабатывать не свойственные данной ткани гормоны (например, клетки рака легкого могут продуцировать АКТГ).

7.Интоксикация. Поскольку пролиферация эндотелиальных клеток и связанное с этим новообразование сосудов, как правило, отстают от роста самой опухоли, в ее центре почти всегда обнаруживаются участки некротического распада. Продукты распада опухоли могут поступать в кровь и вызывать общую интоксикацию.

8.Отеки. В генезе опухолевых отеков принимают участие следующие факторы: гипопротеинемия, повышение сосудистой проницаемости, сдавление опухолью вен и лимфатических сосудов с нарушением оттока, развитие вторичного альдостеронизма, повышенная продукция АДГ. Определенное значение в развитии отеков могут иметь нарушения фильтрационной функции почек и явления сердечной недостаточности.

9.Метастазирование. В результате метастазирования возможно развитие разнообразной вторичной симптоматики. Могут возникать серьезные нарушения функции отдаленных органов (например, параличи скелетной мускулатуры при метастазах в головной или спинной мозг).

10.Психоэмоциональные нарушения. Наличие онкологической патологии воспринимается человеком как сильнейший психический стресс. При этом могут возникать значительные изменения психического статуса, изменения со стороны волевой, эмоциональной сферы и т.п. Врач должен понимать трудности психосоциальной адаптации онкологических больных и, используя адекватные методы психотерапии, помогать больному преодолеть чувство страха, беспомощности, одиночества.

5. Роль наследственных факторов, гормонального дисбаланса и состояния иммунной системы в канцерогенезе. Ответ в 7

6. Стадии опухолевого процесса. Понятия об опухолевой прогрессии.

В развитии опухоли выделяют несколько стадий.

Первая стадия — стадия трансформации (индукции) — процесс превращения нормальной клетки в опухолевую (раковую). Трансформация является результатом взаимодействия нормальной клетки с трансформирующим агентом (канцерогеном). Появление в организме раковой клетки не приводит с неизбежностью к развитию опухолевой болезни и гибели организма.

Вторая стадия опухолевого процесса — стадия активации, или промоции, суть которой заключается в размножении трансформированной клетки, образовании клона раковых клеток и опухоли. Растущая опухоль не является застывшим, стационарным образованием с неизменными свойствами. В процессе роста ее свойства постоянно изменяются: какие-то признаки теряются, ка- кие-то возникают. Эта эволюция свойств опухоли получила название «опухолевая прогрессия».

Прогрессия — это третья стадия опухолевого роста. четвертая стадия — исход опухолевого процесса.

Опухолевая прогрессия. Под опухолевой прогрессией понимают приобретение опухолью в процессе роста новых качеств и свойств и потерю старых. Клиническим эквивалентом прогресcии является изменение чувствительности опухолевых клеток в процессе роста к действию лекарственных препаратов, развитие резистентности к гормонам, к ранее эффективным лечебным воздействиям и прогрессирование метастатического процесса.

7. Факторы, способствующие канцерогенезу. Антиопухолевая резистентность организма.

I. Наследственная предрасположенность. Значение генетических факторов в развитии опухолей подтверждается многими фактами. К ним относятся:

1.Наличие семейных форм рака, когда среди членов одной семьи в нескольких поколениях выявляется рак одной и той же локализации. На семейные формы рака приходится 5–10 % всех случаев злокачественных новообразований. Наследственное предрасположение к раку у людей тканеспецифично.

2.Более высокая конкордантность по опухолям у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.

3.Наличие моногенно-наследуемых форм рака. При этом опухоль передается как обычный менделевский рецессивный или доминантный признак с той или иной степенью пенетрантности. Так, аутосомно-доминантно наследуются ретинобластома (опухоль сетчатки), нейрофиброматоз, полипоз толстой кишки (часто переходящий в рак). Аутосомно-рецессивно наследуются пигментная ксеродерма (опухоль кожи), имеющая в основе генетический дефект ДНК-репарирующих систем.

4.Повышение частоты опухолевых заболеваний при наличии хромосомных аберраций (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера).

5.Наличие высокораковых и низкораковых чистых линий у животных.

В большинстве случаев наследственная предрасположенность к раку у человека органоспецифична и передается полигенно.

II. Иммунодепрессия. Защита организма от растущей опухоли обеспечивается механизмами клеточного, и в меньшей степени — гуморального иммунитета. Иммунная система распознает раковые клетки и либо вызывает их разрушение, либо сдерживает размножение, ингибируя фазу промоции. Важнейшими эффекторными клетками противоопухолевого иммунитета являются:

1.Моноциты и макрофаги, осуществляющие специфический киллинг раковых клеток после их распознавания Т-лимфоцитами.

2.Т-лимфоциты-киллеры.

3.К-клетки (нулевые лимфоциты и особые клетки моноцитарного ряда), уничтожающие опухолевые клетки, нагруженные цитотоксическими антителами (IgM).

4.NK-клетки — натуральные (естественные) киллеры.

5.Полиморфноядерные лейкоциты.

Любая иммунодепрессия способствует опухолевому росту. Иммунодефицитные состояния различного генеза (особенно с дефектом Т-системы) предрасполагают к возникновению опухолей. Хорошо известны высокая частота развития лимфом и саркомы Капоши у больных с ВИЧ-инфекцией, увеличение частоты злокачественных новообразований у лиц, получавших иммуносупрессивную терапию, у пожилых людей.

III. Определенный эндокринный фон. В процессе канцерогенеза важную роль играют гормоны, способные стимулировать рост клеток. Это — соматолиберин и СТГ, пролактолиберин и пролактин, тиролиберин и ТТГ, меланолиберин и меланотропный гормон, гонадолиберины, эстрогены. Избыток этих гормонов, нарушение баланса между ними создают условия, способствующие развитию опухолей. Примером может служить рак молочной железы, возникающий на фоне избытка эстрогенов, рак щитовидной железы при избытке ТТГ и т.п.

IV. Хронические воспалительные и вялотекущие пролиферативные процессы. При назван-

ных патологических состояниях создается благоприятный фон для действия канцерогенных факторов.

V. Пожилой возраст. Опухоли — это заболевания в основном пожилых людей. Если принять во внимание, что развитие опухоли — это многостадийный процесс возникновения, накопления и реализации генетических изменений и отбора измененных клеток, становится понятным, что с возрас-

том повышается вероятность «накопить» необходимое количество мутаций. Кроме того, с возрастом снижается активность ДНК-репарирующих ферментов, факторов, стабилизирующих молекулу ДНК, и ослабляется нуклеазный барьер, защищающий клетку от внедрения чужеродного генетичеcкого материала.

ГИПОВИТАМИНОЗЫ

1. Патогенез клинических проявлений, обусловленных недостаточностью витаминов С и группы В.

Витамин С недостаточность

Недостаточность витамина С — это недостаточность аскорбиновой кислоты (скорбут или цинга). Витамин С играет большую роль в окислительно-восстановительных процессах, углеводном обмене, синтезе коллагена и проколлагена, нормализации проницаемости сосудов.

Заболевание характеризуется общей слабостью, повышенной ломкостью капилляров с образованием мелких кровоизлияний под кожу, кровотечений из десен, кровоизлияний в суставы и плевру, дистрофическими изменениями слизистых оболочек, развитием анемии, нарушениями нервной системы.

Витамин B1 недостаточность

Заболевание характеризуется распространенным поражением периферических нервов (полиневрит), сердечно-сосудистой системы и отеками. Первыми жалобами являются общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, одышка и сердцебиение при физической нагрузке. Затем присоединяются явления полиневрита: понижение кожной чувствительности нижних конечностей, а позднее и других участков тела, ощущение тяжести и слабости в ногах, быстрая утомляемость при ходьбе, хромота. Икроножные мышцы становятся твердыми и болезненными при прощупывании. Наблюдаются также симптомы дистрофических поражений и нарушения функций органов пищеварительной системы, расстройства зрения, нарушения психики.

Витамин B2 недостаточность

Характерны понижение аппетита, похудание, слабость, головная боль, нарушение сумеречного зрения, дистрофические изменения кожи и слизистых оболочек, ощущение жжения кожи, резь в глазах, появление конъюнктивита, ангулярного стоматита (трещин и мацерации эпителия с появлением корочек в углах рта), афтозного стоматита, глоссита (язык ярко-красный и сухой), себорейного дерматита, особенно выраженного в области носогубных складок, на крыльях носа и ушах, сухого зудящего дерматита на кистях рук. При длительном течении наблюдаются нарушения нервной системы: нарушения кожной чувствительности, повышение сухожильных рефлексов, нарушение координации движений и др., а также гипохромная анемия.

Витамин B3, РР недостаточность

Обусловлена преимущественным поражением пищеварительной, нервной систем и кожи. Появляются потеря аппетита, сухость и жжение во рту, рвота, понос, чередующийся с запором, общая прогрессирующая слабость. Язык ярко-красный, отечный, позднее - лаковый. На нем также возникают болезненные изъязвления. Атрофические и эрозивные изменения обнаруживаются и в других отделах пищеварительного тракта, подавляется секреция пищеварительных желез, возникает ахилия. Поражение нервной системы проявляется общей раздражительностью, симптомами полиневрита, иногда признаками поражения спинного мозга. В тяжелых случаях возникают судороги, нарушается координация движений, иногда развивается слабоумие.

Витамин B6 недостаточность

Раздражительность либо заторможенность, бессонница, полиневриты верхних и нижних конечностей, нарушение кожной чувствительности, расстройства пищеварения, анорексия, стоматит, глоссит, себорейный и десквамативный дерматит лица, волосистой части головы, шеи, гипохромная анемия.

2. Патогенез клинических проявлений, обусловленных недостаточностью жирорастворимых витаминов.

Витамин А усиливает окислительные процессы, повышает барьерную функцию слизистых оболочек, эпителиальной ткани и их регенерацию; необходим для синтеза лютеостерона (гормона желтого тела яичников) и родопсина (зрительного пурпура), а также для процесса сперматогенеза и нормального эмбрионального развития. Низкое содержание витамина А в молоке лактирующих самок приводит к снижению иммунитета. К тому же у них могут появляться уродства, мышечный тремор. У самцов возникает аспермия и теряется половой инстинкт. В органах мочеотделения появляются песок и камни. В сетчатке глаз нарушается ресинтез родопсина и развивается гемерало́пия «куриная слепота», ороговевает эпителий слезных желез и возникает ксерофтальмия.

Витамины группы D принимают участие в минеральном обмене, обеспечивая транспорт ионов кальция и фосфора через биологические мембраны. При недостатке витаминов группы D нарушается способность клеток остеоидной ткани ассимилировать фосфорнокислые соли кальция и обызвествляться. Поэтому вместо роста костей происходит рост хряща и деформация скелета. Нарушается реабсорбция фосфора в почечных канальцах и фосфорно-кальциевый обмен в целом. В итоге костные клетки не способны ассимилировать фосфорнокислые соли кальция. Нарушение содержания кальция и фосфора в организме может повлечь за собой сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза, развитие уролитиаза (мочекаменной болезни). В дальнейшем может развиться фиброзная остеодистрофия: костный мозг атрофируется и замещается фиброзной соединительной тканью, происходит деформация и утолщение эпифиза трубчатых костей.

Витамин Е является самым распространенным в природе антиоксидантом (антиокислителем), предохраняющим другие витамины, гормоны, энзимы и ненасыщенные жирные кислоты от окисления благодаря тому, что задерживает всасывание из кишечника экзогенных перекисей и отдельных жирных кислот, обладающих токсичностью.

Витамин К обеспечивает синтез тромбопластина и протромбина в печени, имеющих непосредственное отношение к процессу свертывания крови. К-авитаминоз сопровождается уменьшением концентрации протромбина и фибриногена в крови, резким замедлением свертываемости крови и геморрагическим диатезом. При дефиците витамина К повышается смертность новорожденных щенков от кровотечений. В результате многочисленных внутренних и подкожных кровоизлияний наступает анемия.

ПАТОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

1. Виды нарушения внешнего дыхания. Гипер-, тахи- и брадипноэ, причины и механизмы возникновения.

Внешнее дыхание представляет собой процесс газообмена между внешней средой и альвеолярным воздухом, а также между альвеолами и притекающей к легким кровью (альвеолярное дыхание). Различают следующие виды нарушения внешнего дыхания:

Брадипноэ — редкое дыхание, которое возникает при поражении и угнетении дыхательного центра (гипоксия, отек, ишемия, наркотические вещества), перерезке n. vagus, несостоятельности хеморецепторного аппарата. При сужении крупных воздухоносных путей возникает редкое и глубокое дыхание — стенотическое. Повышение артериального давления вызывает рефлекторное снижение частоты дыхательных движений (рефлекс с барорецепторов дуги аорты).

Гиперпноэ — глубокое и частое дыхание, отмечается при мышечной работе, гиперкапнии и высокой концентрации Н+, эмоциональном напряжении, тиреотоксикозе, анемии, ацидозе, снижении содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (рефлекс с центральных и периферических хеморецепторов, проприорецепторов дыхательных мышц, с БАР воздухоносных путей и т.д.).

Тахипноэ — частое поверхностное дыхание. Возникает вследствие выраженной стимуляции дыхательного центра при гиперкапнии, гипоксемии и повышении концентрации ионов Н+. Этот вид дыхания наблюдается при лихорадке, пневмониях, застое в легких, ателектазе и т.п. Тахипноэ способствует развитию альвеолярной гиповентиляции в результате преимущественной вентиляции мертвого пространства (рефлекс с хеморецепторов, БАР и МАР воздухоносных путей и паренхимы легких).

Апноэ — отсутствие дыхательных движений наблюдается при гипокапнии, снижении возбудимости дыхательного центра вследствие поражения головного мозга, экзо- и эндоинтоксикаций, действия наркотических веществ.

2. Внелегочные формы дыхательной недостаточности. Механизмы развития.

1.Снижением возбудимости бульбарного дыхательного центра при воздействии различных патогенных факторов: бактерий, токсинов, вирусов, снотворных веществ, наркотических препаратов, транквилизаторов, ксенобиотиков и др.

2.Развитием локальной патологии в структурах продолговатого мозга (воспаление, травма, ишемия, опухоль, отек, коматозные состояния, нарушение мозгового кровообращения).

3.Дефицитом возбуждающей афферентации (например, при синдроме асфиксии новорожденного, возникающем вследствие незрелости хеморецепторного аппарата ребенка, чаще недоношенного.

4.Избытком тормозной афферентации, когда угнетается ритмическая активность дыхательного центра.

5.Патологией эфферентных структур на различных уровнях, когда нарушается связь дыхательного центра с дыхательными мышцами.

6.Подавлением активности спинальных фазических мотонейронов шейного и грудного отделов, ответственных за иннервацию дыхательных мышц (диафрагмы и межреберных мышц).

7.Развитием воспалительно-деструктивных процессов в межреберных и диафрагмальном нервах под влиянием бактерий, токсинов, факторов иммуноаллергической природы.

8.Миогенными расстройствами дыхания, которые возникают при нарушении функции дыхательной мускулатуры. Патология может быть связана с блокадой нервно-мышечных синапсов (при использовании миорелаксантов, при воздействии ботулинического токсина, яда кураре, отравлении ФОС).

3. Дыхательная недостаточность с преимущественным нарушением легочных механизмов.

Механизмы развития обструктивных и рестриктивных типов недостаточности внешнего дыхания.

Основной причиной развития обструктивной формы дыхательной недостаточности является нарушение проходимости воздухоносных путей (от лат. obstructio — преграда, помеха). Различают обструкцию верхних дыхательных путей и обструкцию нижних дыхательных путей (т.е. мелких бронхов).

Обструкция верхних дыхательных путей может возникать вследствие:

1)обтурации (закупорки) воздухоносных путей инородными телами, рвотными массами, мокротой, слизью, меконием (у новорожденных); воспалительных изменений слизистой оболочки дыхательных путей, гиперсекреции и диссекреции слизи, задержки в дыхательных путях патологического отделяемого;

2)компрессия (сдавления) дыхательных путей опухолью, гипертрофированной щитовидной железой, заглоточным абсцессом;

3)утолщения слизистой оболочки трахеи и бронхов вследствие отека слизистой дыхательных путей и клеточной инфильтрации при воспалении, иммуноаллергическом процессе;

4)стеноза при спазме мышц гортани психогенного (истерия) или рефлекторного характера (раздражение газообразными веществами), при формировании послеожогового рубца, при клапанной обструкции бронхов, характерной для хронической обструктивной эмфиземы легких, в результате утраты легкими эластических свойств и нарушения тонуса бронхиальной мускулатуры может развиться дискинезия (экспираторный стеноз) дыхательных путей.

Патогенетическую основу обструктивного синдрома верхних дыхательных путей составляет повышение сопротивления воздушному потоку → снижается уровень альвеолярной вентиляции. Повышение сопротивления увеличивает нагрузку на дыхательную мускулатуру и наблюдается быстрое утомление мышц. У больного развивается стенотическое дыхание (удлинение вдоха, т.е. инспираторная одышка).

Достаточно часто в клинической практике наблюдается хроническая бронхиальная обструкция, которая обозначается термином «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ). Причинами

развития ХОБЛ являются: хронический бронхит (это самая частая причина), бронхиальная астма, эмфизема легких, муковисцедоз, бронхэктатическая болезнь.

Обструкция нижних дыхательных путей наблюдается при бронхо- и бронхиолоспазме, спаде-

нии мелких бронхов, утративших эластичность, сужении просвета бронхиол вследствие отечновоспалительных изменений, обтурации бронхиол патологическим содержимым (кровью, экссудатом), компрессии бронхиол в условиях повышенного внутригрудного давления (при кашле).

При обструкции нижних дыхательных путей для осуществления полноценного выдоха необходимо участие дыхательных мышц, так как сила эластической тяги легких недостаточна для изгнания воздуха из альвеол. Давление и бронхиальное сопротивление на выдохе более выражено, чем на вдохе, характерно удлинение выдоха по сравнению с вдохом (экспираторная одышка).

Патогенез рестриктивной формы дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность, возникающая вследствие ограничения расправления (подвижно-

сти) легких, — это гиповентиляционное расстройство рестриктивного характера (от лат. restrictio — ограничение). Выделяют две группы факторов, приводящих к рестрикции: внелегочные и внутрилегочные.

Внелегочные факторы приводят к ограничению дыхательных движений вследствие сдавления легочной ткани (например, при гемо- и пневмотораксе, образовании плеврального выпота).

Внутрилегочные факторы вызывают изменение эластичности легочной ткани. Основой ре-

стриктивных нарушений является повреждение белков интерстиция под действием эластазы,

коллагеназы и других протеаз. Как известно, основными компонентами интерстиция легких являются коллаген (60–70 %), эластин (25–30 %). Гликозаминогликаны составляют около 1 %, а фибронектин — 0,5 %. Фибриллярные белки обеспечивают стабильность каркаса легких, его растяжимость, эластичность, создают оптимальные условия для газообмена. При ряде патологических процессов в легких (воспалительного характера, нарушениях кровотока, при тромбозе, эмболии сосудов, застойных явлениях в легких, эмфиземе, опухолевом и кистозном поражении) возможна активация лизосомальных гидролаз, в частности эластазы, коллагеназы. Последняя приводит к интенсивному распаду фибриллярных белков, что проявляется снижением эластичности легочной паренхимы и повышением эластического сопротивления легочной ткани вдыхаемому воздуху.

4. Рестриктивные формы дыхательной недостаточности. Механизмы нарушения альвео- лярно-капиллярного газообмена.

Изнутри альвеолы выстланы сурфактантом. Сурфактант — это поверхностно-активное вещество (ПАВ), выстилающее альвеолы, продуцируется альвеолоцитами второго порядка и на 70–80 % состоит из фосфолипидов (фосфатидилхолин, фосфатидилглицерол, дипальмитоилфосфатидилхолин

ит.д.), а на 20–30 % — из белков (апопротеины, сывороточные альбумины).

Вусловиях нормы постоянно происходит обновление сурфактанта за счет фагоцитоза альвеолярными макрофагами и его синтеза альвеолоцитами 2-го типа.

Сурфактант выполняет следующие функции: снижает поверхностное натяжение альвеол и обеспечивает их стабилизацию, предупреждает спадение альвеол, обеспечивает несмачиваемость при вдохе, улучшает диффузию газов, увеличивает растяжимость легких, препятствует пенообразованию. В регуляции секреции сурфактанта участвуют различные гормоны, в частности катехоламины, эстрогены, тироксин, глюкокортикоиды, которые усиливают выработку сурфактанта. В тоже время инсулин, андрогены, а также атропин, белки и липиды сурфактанта — угнетают его синтез. Уменьшение выработки сурфактанта наблюдается при гиповентиляции, хронической гипоксии, легочной гипертензии, при поражении альвеолоцитов II типа, при вдыхании табачного дыма и чистого кислорода и т.д. При этом нарушается диффузия газов, развиваются ателектазы и отек легких, образуется пена.

Недостаток внутрилегочного сурфактанта:

-диффузия газов нарушена -ателектазы -отек лег -пена

-служит первопричиной развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных у недоношенных детей. Своеобразие патологии дыхательной системы у детей раннего возраста может быть

обусловлено особенностями ее строения и функции. Наличие узких носовых ходов, а также длинных, узких и малоразветвленных бронхов, обилие межуточной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов в легких способствуют возникновению разнообразных пневмопатий, которые лежат в основе синдрома дыхательных расстройств (СДР) у значительного числа новорожденных.

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — патологический процесс, характеризу-

ющийся артериальной гипоксемией, резистентной к обычным методам кислородотерапии, первичным повреждением альвеолярно-капиллярной мембраны, интерстициальным отеком легких, микроателектазированием и образованием в альвеолах и бронхиолах гиалиновых мембран. Он является завершающей фазой многообразных повреждений легких (кислотами, токсинами бактериального и не бактериального происхождения, метаболитами арахидоновой кислоты, при травме грудной клетки, синдроме длительного сдавления, аутоиммунных заболеваниях и т.д.). РДВС клинически проявляется одышкой, кашлем, с выделением мокроты, имеющей примесь крови, мелкопузырчатыми влажными хрипами в легких, цианозом, не исчезающим даже при оксигенотерапии.

5. Одышка, определение понятия. Механизмы развития инспираторной и экспираторной одышки. Воспроизведение одышки в эксперименте.

Одышка — это защитная реакция организма, направленная на нормализацию газового состава крови.

По определению ряда клиницистов и патофизиологов одышка — состояние, характеризующееся тяжелым субъективным ощущением недостаточности воздуха на фоне нарушения ритма, частоты, глубины дыхательных движений, длительности акта вдоха или выдоха.

Воснове развития одышки лежат следующие патогенетические механизмы:

1.Усиление стимулирующей афферентации в бульбарный дыхательный центр (с механорецепторов воздухоносных путей, с МАР растяжения альвеол, с рецепторов спадения, юкстакапиллярных рецепторов, проприорецепторов, а также с висцеральных рецепторов и рецепторов болевой, термической чувствительности).

2.Усиление рефлекторных влияний с барорецепторов аорты и каротидных синусов (при кровопотере, шоке, коллапсе. При артериальном давлении ниже 70 мм рт. ст. уменьшается поток импульсов, оказывающих тормозное влияние на центр вдоха.

3.При снижении в крови напряжения О2, увеличении СО2 или возрастании концентрации ионов [H+] возникает усиление афферентации с центральных и периферических хеморецепторов в бульбарный дыхательный центр, активация инспирации (сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, анемии, нарушения КОС различного генеза).

4.Чрезмерном растяжении межреберных мышц (например, при тяжелой физической работе, уменьшении эластичности легких, сужении верхних дыхательных путей), когда возбуждаются проприорецепторы мышц, импульсация с которых поступает в высшие отделы головного мозга.

5.Стимуляция дыхательного центра и ощущение недостаточности воздуха может возникать при локальных нарушениях мозгового кровообращения (спазм, тромбоз сосудов мозга, эмболия, развитие деструктивных изменений инфекционного, аллергического и другого происхождения).

При рестриктив наруш вентиляции легк от МАР растяж альвеол идут низкочастот импуль в ДЦ— длительная стимуляция инспират нейронов---удлинение вдоха---инспират отдышка

При обструк формах (затруднено удаление воздуха) - от МАР идут высокочастот имп в ДЦ---

пессимальные для инспират нейронов---препят развит вдоха---удлиняется экспирпция---экспират отдышка

6. Периодическое дыхание, его типы и механизмы развития.

Периодическое дыхание (Чейна-Стокса, Биота).

Дыхание Чейна-Стокса характеризуется чередованием групп дыхательных движений с нарастающей амплитудой и периодов апноэ (остановка дыхания). дыхание Чейна-Стокса может встречаться не только в условиях патологии, но и в норме: у здоровых людей во сне, у недоношенных детей с незрелой системой регуляции дыхания, в старческом возрасте (когда имеется повышение порога возбудимости дыхательного центра).

Дыхание Биота характеризуется чередованием периодов апноэ с группами дыхательных движе-

ний равной амплитуды.

В основе развития периодического дыхания Чейна-Стокса и Биота лежит снижение возбудимости дыхательного центра под влиянием экзогенных и эндогенных патогенных факторов, возникающее, в частности, при острой и хронической гипоксии, действии механической травмы мозга, развитии отека мозга, при аутоинтоксикациях.

При дыхании Чейна-Стокса и Биота адекватные в условиях нормы гуморальные и нервные раздражители не оказывают стимулирующего влияния на бульбарный дыхательный центр Активация нейронов бульбарного дыхательного центра возникает лишь на фоне воздействия сверхпороговой афферентации с центральных и периферических хеморецепторов при возрастании РСО2, [H+] и снижении РаО2 по сравнению с показателями нормы.

ЧЕЙН-СТОКСА: повыш актив бульбарн инспират ней-ов → углубление дыхания → нормализация газового сост крови → ДЦ вновь нечувствит к нормал по силе гумор возд-ям → апноэ → гипоксия → повыш конц углек газа и Н сверх нормы → повторяется все заново

БИОТА: активация нейронов ДЦ при возд сверхпорог гумор возд,НО инспират ней-ны не реагир повыш активности на дополнит стимул-юю афферентацию,амплитуда дых движ не меняется

Дыхание Куссмауля — большое, шумное, глубокое дыхание («дыхание загнанного зверя») характеризуется отдельными судорожными сокращениями основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Этот тип дыхания свидетельствует о глубокой гипоксии головного мозга. Оно характерно для уремической и диабетической комы и терминальных состояний.

Апнейстическое дыхание характеризуется судорожным усиленным удлиненным вдохом, который редко прерывается выдохом. Такой вид дыхания можно воспроизвести в эксперименте путем перерезки у животного обоих блуждающих нервов и ствола на границе верхней и средней трети моста.

Гаспинг-дыхание характеризуется редкими, глубокими, убывающими по силе «вздохами», возникает в терминальной фазе асфиксии. При данном виде дыхания работают только клетки каудальной части продолговатого мозга.

7. Гипоксия, определение понятия. Механизмы адаптации при острой и хронической гипоксии.

Гипоксия — типовой патологический процесс, характеризующийся снижением содержания кислорода в крови (гипоксемией) и тканях, развитием комплекса вторичных неспецифических метаболических и функциональных расстройств, а также реакцией адаптации.

К гипоксиям эндогенного происхождения относятся следующие типы: а) дыхательная (респираторная); б) сердечно-сосудистая (циркуляторная); в) гемическая (кровяная); г) тканевая (гистотоксическая); д) смешанная.

Экзогенные: нормо-гипобарическая

По течению различают:

1)молниеносную гипоксию (развивается в течение нескольких секунд, например при разгерметизации летательных аппаратов на большой высоте);

2)острую гипоксию (развивается в течение несколько минут или в пределах часа в результате острой кровопотери и острой сердечной или дыхательной недостаточности, при отравлении угарным газом, цианидами, шоке, коллапсе);

3)подострую гипоксию (формируется в течение нескольких часов при попадании в организм метгемоглобинообразователей, таких как нитраты, бензол; или же в результате медленно нарастающей дыхательной или сердечной недостаточности;

4)хроническую гипоксию (возникает при дыхательной и сердечной недостаточности, а также при хронической анемии, при пребывании в шахтах, колодцах, при работе в водолазных и защитных костюмах).

Различают:

а) местную (локальную) гипоксию — развивающуюся при ишемии, венозной гиперемии и стазе

взоне воспаления;

б) общую (системную) гипоксию, которая наблюдается при гиповолемии, сердечной недостаточности, шоке, коллапсе, ДВС-синдроме, анемиях.

Механизмы компенсации и адаптации К острой:

1.система внешнего дыхания (гипервентиляция)

2.сердце (выброс адаптивных Г, активация симп-адренал сист—тахикардия,увелич удар и минут объема крови,повыш выброс депонир крови)

3.сосудистая сис—феномен цетрализации кровотока

4.кровьполицатемия(увелич массы циркул крови)за счет выброса эр и ккм и выброса элемен крови из депо

5.система биологич окисленияповыш усвоения О тканями, увеличение сопрящения окисления

ифосфорилирования

К хронич:

1.Снижение уровня основного обмена, сниж потребности тк в О

2.увелич емкости груд клетки и мощности дыхат мускулатуры—увелич площади альвеол

3.гипертрофия миокарда,увелич удар и мин V СВ.

4.увелич кол-ва функционир капилляров

5.в КМ увелич эритропоэза и гемоглобина

6.увелич чувствит рецепторов к Г

БОЛЕЕ ПОЛНО ЕСЛИ БУДУТ СПРАШИВАТЬ Адаптивные реакции при острой гипоксии

Система внешнего дыхания. Недостаточность биологического окисления при гипоксии приводит к гипервентиляции легких за счет углубления и учащения дыхательных экскурсий и вовлечения резервных альвеол с одновременным адекватным увеличением легочного кровотока. В результате минутный объем вентиляции и перфузии может увеличиваться в 10–15 раз по cравнению со спокойным состоянием.

Сердце. При острой гипоксии возникает выброс адаптивных гормонов, активируется симпатоадреналовая система, что приводит к развитию тахикардии, повышению УО и МОК, линейной и объемной скорости кровотока, увеличению выброса депонированной крови.

Сосудистая система. В условиях гипоксии развивается феномен централизации кровотока, обусловленный активацией симпатоадреналовой системы и выбросом катехоламинов. Последние вызывают сужение артериол и снижение притока крови по ним к большинству периферических тканей и органов (подкожная клетчатка, мышцы, органы брюшной полости и т.д.). При этом сохраняется кровоток в сосудах мозга, сердца и усиленно работающих дыхательных мышцах. При гипоксии в миокарде и ткани мозга накапливаются метаболиты с сосудорасширяющим эффектом: аденозин, простациклин, кинины, PGЕ и др.

Система крови. Под влиянием гипоксии наблюдаются количественные и качественные изменения со стороны сиcтемы крови. Количественные сдвиги выражаются в появлении полицитемии (увеличении массы циркулирующей крови) за счет увеличения выброса эритроцитов из костного мозга и всех форменных элементов крови из депо.

Системы биологического окисления. Активация метаболизма — важное звено экстренной адаптации организма к острой гипоксии, характеризуется следующими сдвигами: повышением эффективности усвоения кислорода и субстратов окисления тканями организма, а также доставки их к митохондриям, увеличением степени сопряжения процессов окисления и фосфорилирования, активацией гликолиза.

Механизмы адаптивных реакций при хронической гипоксии

Долговременная адаптация возникает при повторной или продолжающейся гипоксии, представляет собой сочетание структурных, функциональных и метаболических приспособительных реакций.

Сосудистая система обеспечивает необходимый уровень перфузии тканей кровью за счет следующих механизмов: увеличения количества функционирующих капилляров, развития устойчивой артериальной гиперемии

При долговременной адаптации к гипоксии в костном мозге наблюдается усиление эритропоэза вследствие усиленной выработки эритропоэтина почками. В периферической крови увеличивается содержание эритроцитов до 6–7 млн в 1 мкл и гемоглобина до 170–180 г/л.