Ответы на экз

в) нарушения лизосом и кислых гидролаз.

2. Формы с преимущественным нарушением адгезии тромбоцитов к коллагену и стеклу.

2.1.Формы с нарушенной ристомицинагрегацией:

а) плазменного генеза (болезнь Виллебранда); б) тромбоцитарного генеза (макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье);

в) плазменно-пластиночного генеза (синдром Виллебранда-Юргенса);

2.2.Формы с нормальной ристомицинагрегацией:

а) молекулярные варианты болезни Виллебранда; б) изолированное нарушение агрегации тромбоцитов к коллагену.

3. Формы с дефицитом и снижением доступности фактора 3:

3.1.С генетически обусловленным дефицитом фактора 3 (врожденные дефицитные тромбопа-

тии по Bowie и Owen).

3.2.С нарушением освобождения фактора 3 при адгезии и агрегации (функциональные тромбо-

патии по Bowie и Owen).

4. Сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с другими генетическими дефектами:

4.1.При иммунных нарушениях (синдром Вискотта-Олдрича).

4.2.При ферментопатиях (гликогенозы I и II типов и др.).

4.3.При дисплазиях соединительной ткани (синдромы Элерса-Данлоса, Марфана и др.).

4.4.При врожденных пороках сердца.

5. Недостаточно идентифицированные формы.

Для клинической картины тромбоцитопатий характерны кровоизлияния в кожу и подкожную жировую клетчатку в виде петехий и экхимозов, кровоточивость слизистых оболочек полости носа, рта, мочеполовых путей, посттравматические и послеоперационные кровотечения, кровоизлияния в склеру, сетчатку глаза, головной мозг. Геморрагический синдром обладает выраженным полиморфизмом не только у разных больных, но и у одного и того же больного в течение жизни. С возрастом степень кровоточивости уменьшается.

Приобретенные тромбоцитопатии

Нарушение функции тромбоцитов отмечается при тяжелом течении большинства известных в настоящее время инфекционных и соматических заболеваний. При приобретенных тромбоцитопатиях кровоточивость относится к сосудистотромбоцитарному типу и протекает обычно нетяжело.

Виды приобретенных (симптоматических) тромбоцитопатий: 1. При гемобластозах:

а) дизагрегационные гипорегенераторные; б) формы потребления (при ДВС-синдроме); в) смешанного типа.

2. При миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии.

3. При В12-дефицитной анемии.

4. При уремии.

5. При циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени.

6. При других формах ДВС-синдрома (быстрое потребление тромбоцитов, блокада их функции продуктами расщепления фибриногена).

7. Блокада тромбоцитов макро- и парапротеинами (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема и др.).

8. При цинге (нарушения АДФ-агрегации).

9. При гормональных нарушениях (гипо- и дистиреозы, гипоэстрогенемии и др.).

10. Лекарственные и токсические (при лечении ацетилсалициловой кислотой, пиразолоновыми производными, бруфеном, бета-адреноблокаторами, дипиридомолом, большими дозами папаверина, антибиотиками - карбенициллином, пенициллином, транквилизаторами, мочегонными, нитрофуранами, антигистаминами, цитостатиками, бутазолидинами и др.).

11. При лучевой болезни.

12. При массивных гемотрансфузиях.

13. При больших тромбозах и гигантских ангиомах (тромбоцитопатия потребления).

18. Понятие о ДВС-синдроме.

ДВС-синдром - неспецифический патологический процесс, характеризующийся распространенным свертыванием крови и агрегацией клеток крови в микроциркуляции, ведущим к блокаде микроциркуляции, гипоксии, ацидозу, дистрофии органов, развитию полиорганной недостаточности.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - динамический патологический процесс, характеризующийся последовательной сменой генерализованной гиперкоагуляции с внутрисосудистым свертыванием крови, агрегацией тромбоцитов, блокадой микроциркуляции и гипокоагуляции с гипофибриногенемией и тромбоцитопенией потребления.

Механизмы:

1.Первичное поражение сосудистой стенки, десквамация эндотелия, обнажение субэндоте-

лиальных белков: коллагена, тромбоспондина, фибронектина, фактора Виллебранда, обладающих способностью активировать процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, активировать XII фактор Хагемана с последующей активацией внутреннего механизма протромбиназной активности, системы комплемента, фибринолиза, калликреин-кининовой систем. Таким образом, одновременно запускается тромбоцитарное звено системы гемостаза, коагуляционный гемостаз, сочетающийся с дальнейшей деструкцией сосудистой стенки под влиянием вазоактивных компонентов комплемента, калли- креин-кининовой системы. Следует отметить, что повреждение эндотелиальных клеток неизменно влечет за собой освобождение тканевого тромбопластина (III фактора свертывания крови, источник образования - эндотелий и гладкомышечные элементы сосудов) и, соответственно, активацию внешнего механизма формирования протромбиназы при участии VII плазменного фактора и ионов кальция. В данном случае активации внешнего механизма формирования протромбиназы эндотелий является источником активаторов плазминогена тканевого типа, что приводит к активации систем фибринолиза. Указанные механизмы одномоментной активации тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза, коагуляционного гемостаза и фибринолиза могут инициироваться в различных участках микроциркуляции, весьма отдаленных от зоны альтеративно-деструктивных процессов

2.Первичное преимущественное воздействие патогенного фактора на тромбоциты, индукция процессов адгезии, агрегации тромбоцитов, высвобождение из тромбоцитов биогенных аминов, тромбоцитарных факторов свертывания крови, в частности, III и IV, инициирующих образование тромбина с возможной последующей активацией под влиянием тромбина ряда факторов формирования протромбиназы, развития каскада реакций вторичной активации коагуляционногогемостаза.

3.Сочетанное одномоментное воздействие бактериальных, токсических, иммуноаллергических факторов на тромбоцитарно-сосудистое и коагуляционное звенья системы гемостаза.

4.Развитие альтернативных механизмов гемокоагуляции за счет активации моноцитарно-

макрофагального и эритроцитарного звеньев системы гемостаза.

ДВС-синдром может носить острый, подострый, хронический и рецидивирующий характер.

Фазы:

1.Гиперкоагуляция и агрегация клеток крови.

2.Переход гиперкоагуляции в гипокоагуляцию.

3.Стадия глубокой гипокоагуляции, вплоть до полной несвертываемости крови, которая обусловлена потреблением, расщеплением и блокадой ряда факторов свертывания крови; накоплением и циркуляцией продуктов их распада, обладающих антикоагулянтной активностью, а также тромбоцитопенией потребления.

4.Восстановительная стадия при благоприятном течении заболевания или формирование полиорганной недостаточности.

ЭНДОКРИНКА

1. Механизмы нарушения регуляции деятельности желез внутренней секреции и их роль в развитии эндокринных расстройств.

Основную роль в регуляции деятельности желез внутренней секреции играет гипоталамо-

гипофизарная система. Деятельность гипоталамуса и гипофиза находится в тесной взаимосвязи: в гипоталамусе образуются рилизинг-факторы — либерины и статины, которые, соответственно, стимулируют или тормозят выработку тропных гормонов гипофиза.

Последние влияют непосредственно на активность периферических эндокринных желез. Нарушения функции периферических эндокринных желез, возникающие в связи с локализацией

патологии в гипофизе, являются вторичными. В случае вторичной эндокринопатии возможно развитие гиперфункции и гипофункции железы.

Гиперфункциональные нарушения возникают при аденоме гипофиза:

- базофильная аденома -возникает гиперсекреция АКТГ (болезнь Иценко-Кушинга), -ацидофильная аденома - возникает гиперпродукция СТГ (гигантизм или акромегалия).

Гипофункциональные нарушения

Чаще возникает клиническая картина пангипопитуитаризма, обусловленная атрофией всехжелезистых элементов, угнетением продукции тропных гормонов аденогипофизом и последующей гипофункцией периферических эндокринных желез

Редко носит селективный характер (при дефиците тиреотропного гормона возникает вторичный центральный гипотиреоз, при дефиците АКТГ -центральный гипокортицизм).

Признаком вторичных эндокринопатий является сохранение реакции периферической железы на соответствующий гипофизарный тропин в случае сохранности ее структуры.

Исход: атрофия периферической железыи потеря ее реакционной способности (при длительном отсутствии стимуляции со стороны гипофиза).

Эндокринопатии, обусловленные центральными гипоталамическими расстройствами, называются третичными. Возникает избыточная или недостаточная продукция рилизинг-факторов, то есть соответствующих либеринов и статинов.

Этиологическими факторы:

•воспалительный процесс

•опухолевый процесс

•расстройства микроциркуляции (тромбоз, эмболия, кровоизлияния)

•травматические повреждения в диэнцефальной области.

Вклинической практике патология гипоталамуса именуется диэнцефальной патологией.

Выделяют следующие формы диэнцефальных расстройств:

1. Нейроэндокринная форма - характеризуется нарушением продукции рилизинг-гормонов, троп-

ных гормонов аденогипофиза, соответствующими нарушениями структуры и функции периферических желез.

К этой форме относят центрогенный несахарный диабет, связанный с патологией супраоптических ядер переднего гипоталамуса, ножки гипофиза и нейрогипофиза.

2.Нейротрофическая форма, в клинике которой доминируют нейрогенные дистрофии типа склеродермии, нейромиозита, дерматомиозита, хронического язвенного процесса.

3.Вегетативно-сосудистая форма, проявляющаяся в виде выраженных сосудистых расстройств, лабильности артериального давления, его асимметрии.

4.Диэнцефальная эпилепсия.

5.Синдром нарушения сна и бодрствования.

6.Мышечно-дистрофическая форма, включающая определенные виды миастении и миопатии.

Внастоящем разделе будет сделан акцент на нейроэндокринной форме диэнцефальной патоло-

гии.

Выделяют гипоталамо-нейрогипофизарные заболевания и гипоталамо-аденогипофизарные заболевания.

Вгипоталамо-аденогипофизарной системе последовательность регуляции представлена следующим образом: гипоталамические центры медиобазальной части продуцируют рилизинг-гормоны (кортиколиберин, тиролиберин, соматолиберин, соматостатин), которые через кровь портальных вен направляются к аденогипофизу, откуда происходит дальнейшая регуляция периферических эндокринных желез.

(несахарный диабет и гипергидропексический синдром Пархона)

Вгипоталамо-нейрогипофизарной системе: гормональные продукты супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса по соответствующим путям поступают в нейрогипофиз, откуда секретируются в системный кровоток.

(гипопитуитарные синдромы, патологию роста (акромегалию, гигантизм, нанизм), болезнь Иценко-Кушинга, гипоталамическое ожирение, адипозо-генитальную дистрофию)

2. Механизмы нарушения биосинтеза и секреции гормонов.

Нарушение биосинтеза и секреции гормонов происходит, когда патологический процесс развивается в самой железе, обусловливая нарушения синтеза, депонирования или секреции гормона в кровоток. В этом случае говорят о первичных нарушениях функции периферических эндокринных желез.

Приобретенные:

•Гипофункция железы возникает в случае разрушения железистых элементов,

•гиперфункция - в случае раздражения, гиперплазии, опухолевого поражения,

Этиология:

1)инфекции (туберкулез, сифилис, вирусная)

2)опухолевого поражение

-атрофия - если опухоль не продуцирует гормона, а лишь вызывает сдавливание железистых элементов.

-гиперфункция -если опухоль происходит из секреторных элементов - продукция гормонов, не свойственных данной железе.

3)воспалительный процесс

4)местные расстройства трофики (в случае ишемии, тромбоза, кровоизлияния)

5)длительное стимулирующее воздействие с последующим истощением инкреторного аппарат железы.

6)недостаточность исходных субстратов синтеза гормона.

Наследственные - вследствие врожденного дефекта развития железы, обуславливающего:

1)аномалии структуры ферментов, обеспечивающих процессы синтеза гормона,

2)нарушения превращения прогормона в гормон,

3)нарушение его секреции в системный кровоток.

3. Причины нарушения транспорта гормонов, механизмов их действия и утилизации гормонов тканями.

Наряду с центрогенными формами эндокринопатий и первичным поражением эндокринных желез врожденной и приобретенной природы, необходимо отметить возможность развития внежелезистых периферических форм эндокринных расстройств, обусловленных нарушением транспорта гормонов к клеткам-мишеням, нарушением рецепции гормона в органах-мишенях, метаболизма и инактивации гормона.

Касаясь механизмов изменений транспорта гормонов в системном кровотоке, необходимо отметить возможность их инактивации за счет образования антител, в частности к гормонам белковой природы: инсулину, АК. ТГ, СТГ.

Ряд гормонов, в частности инсулин, кортизол, тиреоидные гормоны, связываются и транспортируются белками, крови, такими, как сывороточные альбумины, транскортин, связывающим тироксин преальбумином и глобулином и др.

В случае изменения структуры транспортных белков крови, возможно, упрочнение или, наоборот, ослабление их связи с гормоном, что, естественно, приведет к изменению уровня в крови и тканях фракции свободного гормона с высокой биологической активностью.

Принимая во внимание важную роль печени в метаболизме и инактивации гормонов, в частности глюкокортикоидов, минералокортикоидов, инсулина, тироксина, трийодтиронина, следует отметить, что в случае недостаточности печени (при гепатитах, циррозах) и нарушения процессов глюкуронизации заметно удлиняется период их полураспада, нарастает содержание гормонов в крови и тканях с последующими метаболическими и функциональными сдвигами. При избыточной активности тканевых ферментов (инсулиназы) может возникнуть дефицит гормона.

Наконец, внежелезистая форма эндокринных расстройств может быть обусловлена врожденными или приобретенными нарушениями структуры рецепторов органов-мишеней, обеспечивающих специфическое связывание гормона в тканях. Это может быть обусловлено наличием генетического дефекта, врожденной аномалией органа, развитием в периферических тканях деструктивных процессов воспалительной, опухолевой природы, образованием антител к гормонсвязывающим рецепторам.

Недостаточность гормональных эффектов может быть обусловлена нарушением «пермиссивного» действия гормонов.

4. Этиологические факторы и механизмы метаболических и функциональных изменений, развивающихся при гиперпродукции и дефиците соматотропного гормона.

Гигантизм и акромегалия относятся к числу эндокринопатий, характеризующихся избыточной продукцией соматотропного гормона возникновению заболевания, нередко предшествуют травмы черепа, беременность, острые и хронические инфекции (грипп, корь, сифилис, энцефалиты), психическая травма, воспалительные и опухолевые процессы в гипоталамической области, аденогипофизе. В развитии ряда форм патологии определенная роль должна быть отведена наследственному фактору.

Основной причиной акромегалии и гигантизма являются аденомы из СТГ В ряде случаев возникновение акромегалии и гигантизма может быть обусловлено первичной патологией гипоталамуса и избыточной продукцией соматолиберина

Патогенетическими факторами развития гигантизма и акромегалии являются гиперпродукция СТГ, повышение чувствительности к воздействию СТГ-рецепторов периферических органов и тканей, а также увеличение продукции печенью соматомедина,

Гигантизм (синоним — макросомия) — заболевание, возникающее у детей и подростков с незавершившимся физиологическим ростом, характеризующееся усилением роста, не соответствующим возрасту и выходящим за пределы допустимых колебаний. У мужчин патологическим считают рост более 200 см, у женщин — более 190 см.

В ряде случаев патологический рост обусловлен повышенной чувствительностью эпифизарных хрящей к СТГ

Гиперпродукция СТГ, как правило, сочетается с другими эндокринопатиями. Со стороны половой сферы в большинстве случаев отмечаются явления гипогенитализма.

СТГ является антагонистом инсулина в регуляции углеводного обмена и оказывает выраженное влияние на углеводный обмен. Так, СТГ вначале стимулирует освобождение инсулина β клетками островков Лангерганса, а затем вызывает их истощение и абсолютную недостаточность инсулина.

СТГ является одним из регуляторов жирового обмена и электролитного баланса. При гиперпродукции СТГ у больных с гигантизмом могут наблюдаться усиление мобилизации жиров из депо, повышение свободных жирных кислот и кетоновых тел в крови, понижение дыхательного коэффициента, увеличивается количество обмениваемого натрия, общее содержание жидкости в организме, в том числе и внеклеточной.

Акромегалия — заболевание, характеризующееся усилением периостального роста костей, диспропорцией костной системы, развитием спланхномегалии В отличие от гигантизма акромегалия, в основном, встречается у взрослых людей, когда произошло заращение эпифизарных хрящей, в связи с чем индуцируется усиленный периостальный рост костей.

Факторами, имеющими прямое или косвенное отношение к развитию акромегалии, являются психоэмоциональные нагрузки, частые беременности, роды, аборты, климактерический и посткастрационный синдромы, травмы черепа с сотрясением мозга, влияние инфекционных патогенных факторов.

Выделение СТГ в избыточных концентрациях у больных, страдающих акромегалией, является одной из причин развития сахарного диабета, поскольку СТГ является контринсулярным гормоном и в значительной мере антагонизирует эффекты инсулина на углеводный обмен за счет стимуляции продукции глюкагона.

Нарушения минерального обмена обусловлены непосредственным воздействием избыточных концентраций СТГ на функцию почек, проявляющуюся повышенной экскрецией с мочой неорганического фосфора, натрия, калия, хлоридов, кальция.

Потеря кальция с мочой компенсируется ускорением всасывания его в желудочнокишечном тракте за счет повышения активности паращитовидных желез.

Недостаточность соматотропина.

Недостаточность соматотропина наиболее ярко проявляется в детском возрасте и приводит к развитию гипофизарной карликовости или нанизма (от греч. nanos-карлик). Причиной недостаточной выработки гормона роста более чем в 50% случаев является генетический дефект. Причиной может быть и травма черепа, тромбоз мозговых сосудов, вирусная инфекция в раннем онтогенезе. Сравни-

тельно редко встречаются случаи гипофизарного нанизма при нормальном содержании соматотропина в крови. В этом случае развитие заболевания связано с уменьшением чувствительности к нему периферических тканей или со снижением выработки соматомедина в результате мутации. Карликовым считается рост у мужчин ниже 130 см. и у женщин менее 120 см. [Для педиатров: недостаток секреции СТ у плода не ведет к задержке и остановке роста. Больные рождаются с нормальной массой и длиной тела и начинают отставать в росте с 2-4 летнего возраста (вероятно, через действие стимулир. горм. матери, в частности, плацентарные).

Недостаток СТ приводит:

1.К уменьшению выработки соматомединов и как результат к снижению митотической активности клеток, снижению интенсивности синтеза белков, а это ведет к задержке и остановке роста, развития костей, внутренних органов. Важнейшим признаком гипофизарного нанизма является задержка сроков дифференцировки и окостенения скелета, в частности отмечается поздняя смена молочных зубов. Замедлению сроков дифференцировки способствуют и явления тиреоидной недостаточности у таких больных, связанные с нарушением перехода тироксина в трийодтироксин в тканях. (Для преподавателей: считалось, что Т3 и Т4 в равной мере участвуют в обмене веществ. Однако было доказано, что на периферии Т4 конвертируется в Т3 и биологическое действие тироидных гормонов на 90-92% осуществляется за счет Т3).

2.Выпадению жиромобилизующего действия соматотропина, что приводит к ожирению у таких больных.

3.Отсутствию блокирующего эффекта СТ на инсулин (снижение активности инсулиназы, повышение активности гексокиназы) приводит к развитию гипогликемии. Недостаток синтеза белка в соединительной ткани вызывает снижение ее эластичности и возникает дряблость кожи (геродерма). Отсюда характерный вид больного – вид рано состарившегося юнца. Из-за недостаточности синтеза белка уменьшается выработка антител и снижается устойчивость к инфекциям. Интеллектуальные способности таких людей, как правило, не нарушены. Однако отмечают повышенную склонность к агрессивности.

Обычно, вместе с соматотропином уменьшается выработка гонадотропных гормонов. А это приводит к недоразвитию половых органов, и к бесплодию, т.к. снижается содержание половых гормонов в крови. В зрелом возрасте дефицит СТГ проявляется склонностью к гипогликемии, в повышении чувствительности к инсулину, снижением возможности к развитию компенсаторной гипертрофии.

5. Механизмы метаболических и функциональных изменений, развивающихся при гиперпродукции АКТГ.

АКТГ все свои эффекты реализует через стимуляцию коры надпочечников и выброса глюкокортикоидов. Если патология в аденогипофизе(опухоль например) – болезнь ИценкоКушинга, если в пучковой зоне надпочечников – синдром ИценкоКушинга.

Гиперпродукция АКТГ может носить временный обратимый характер при действии разнообразных стрессорных раздражителей, а также стабильный необратимый при аденоме или гиперплазии базофильных клеток аденогипофиза(болезнь Иценко-Кушинга) Первичным при этом заболевании является поражение межуточного мозга со вторичным вовлечением в патологический процесс гипофиза и всей системы эндокринных желез.

Гиперпродукция АКТГ усиливает в основном функцию пучковой и сетчатой зоны коры надпочечников, стимулирует секрецию кортизола.

Симптоматика болезни Иценко-Кушинга во многом может быть обусловлена гиперпродукцией глюкокортикоидов, в связи с чем при указанной патологии возникает комплекс неспецифических метаболических и функциональных расстройств.

Больных беспокоят общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, головная боль, изменение внешнего облика, сонливость, жажда, снижение трудоспособности.

Важнейшим метаболическим эффектом действия избыточных концентраций глюкокортикоидов при болезни Иценко-Кушинга являются активация катаболизма белка, ускорение процессов диссимиляции и дезаминирования аминокислот. Нарушения метаболизма белков и аминокислот при указанной патологии, в свою очередь, приводят к развитию структурных и функциональных изменений со стороны различных органов и систем. Недостаточность белкового синтеза в значительной мере

определяет развитие атрофии поперечнополосатой мускулатуры, особенно в мышцах верхних и нижних конечностей (стероидная миопатия). Возникновение выраженной мышечной слабости у больных связано не только с дистрофическими изменениями в мышцах, но и с резкими нарушениями электролитного баланса.

Расстройства электролитного баланса и белкового обмена являются ведущими патогенетическими факторами нарушений функциональной активности сердечно-сосудистой системы.

Гиперсекреция глюкокортикоидов с выраженной минералокортикоидной активностью сопровождается избыточной задержкой натрия и уменьшением содержание калия в гладкомышечных элементах сосудов, повышением их возбудимости к действию вазопрессорных медиаторов и гормонов.

При исследовании периферической крови у больных обнаруживаются эозинопения, лимфопения, лейкоцитоз, эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина в крови.

В условиях болезни Иценко-Кушинга формируется вторичное иммунодефицитное состояние, в связи с чем понижается сопротивляемость организма к различным инфекциям

Основным патогенетическим фактором заболевания является избыточная секреция АКТГ, обусловленная патологией лимбических структур и нарушением медиаторного контроля секреции кор- тикотропин-реализующего фактора.

6. Гиперфункция щитовидной железы, причины и механизмы развития.

Гипертиреоз — состояние, обусловленное избыточной продукцией тиреоидных гормонов. Наиболее часто встречаемой формой гипертиреоза является диффузный токсический зоб, или Ба-

зедова болезнь. Крайне редко встречаются формы гипертиреоза, обусловленные повышением секреции тиреотропина. Это возможно при редко встречаемой тиреотропной аденоме гипофиза или при снижении чувствительности гипофиза к гормонам ЩЖ

В некоторых случаях гипертиреоз может быть результатом повышенного употребления пищи с высоким содержанием йода или избыточного применения препаратов йода в лечебных целях.

Причиной гипертиреоза может быть слабая связь гормонов с транспортными белками. 99,9 % Т4 и 99,6 % Т3 находятся в связанной с белками крови форме.

Большая часть тиреоидных гормонов связана с тироксинсвязывающим глобулином, остальная часть с тироксинсвязывающим преальбумином и альбумином плазмы. И только свободная фракция обусловливает биологическое действие тиреоидных гормонов.

Наибольшее практическое значение имеет форма гипертиреоза, наблюдаемая при диффузном токсическом зобе. Это заболевание относится к наиболее частым эндокринным расстройствам взрослых. В настоящее время рассматривается как аутоиммунное заболевание и развивается у лиц с наследственной предрасположенностью.

Развитие диффузного токсического зоба связывают с появлением тиреостимулирующих антител (ТСА). Их около 6, они принадлежат к иммуноглобулинам класса G. Взаимодействие тиреостимулирующих антител с комплементарным антигеном мембраны тиреоцитов оказывает тиреотропиноподобное действие и ведет к усилению синтеза и секреции тиреоидных гормонов.

Чрезмерная секреция тиреоидных гормонов вызывает постоянное усиление диссимиляторных процессов. Худоба является типичным признаком гипертиреоза. Активация окислительных процессов ведет к повышению потребления и расхода кислорода, особенно в сердечной мышце, печени,почках. Усиление обменных процессов приводит к повышению теплообразования в тканях. У этих больных постоянно повышена температура тела

Вследствие усиленного распада гликогена в печени отмечается гипергликемия. Избыток тиреоидных гормонов тормозит переход углеводов в жиры, мобилизует жиры из депо, усиливает окисление жирных кислот, ускоряет распад холестерина. В связи с катаболизмом белков под влиянием избытка тиреоидных гормонов нарушается не только энергетическое, но и пластическое обеспечение сердечной мышцы. Все это приводит к тяжелым дистрофическим изменениям в миокарде, проявлениями которых могут быть нарушения ритма, сердечная недостаточность.

Наряду с сердечной страдает и нервная система. Больные с гипертиреозом отличаются повышенной раздражительностью, беспокойством, неустойчивостью настроения, расстройством сна, повышенной двигательной и психической возбудимостью.

В некоторых случаях гипертиреозы могут осложняться развитием тиреотоксического криза, который возникают под влиянием провоцирующих факторов. Чаще всего это бывает связано с хирургическим вмешательством на ЩЖ или других органах

+ Интернет Гипертиреоз сопровождается нарушением энергетического и повышением основного обмена, усилением потребления кислорода, расстройством различных видов обмена, исхуданием, нарушением функций центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и других органов.

•Энергетический обмен. Тироксин разобщает окисление и фосфорилирование в митохондриях клеток, в результате чего энергия окисления НАД-Н2 и НАДФ-Н2 не аккумулируется в АТФ и рассеивается. Уменьшение синтеза АТФ увеличивает концентрацию его предшественников - АДФ и неорганического фосфата, что в свою очередь усиливает окислительные процессы и тем самым рассеивание энергии. Это ведет к увеличению основного обмена.

•Углеводный обмен. При гипертиреозе усилен обмен углеводов. Увеличена утилизация глюкозы тканями. Активируется фосфарилаза печени и мышц, следствием чего является усиление гликогенолиза и обеднение этих тканей гликогеном. Увеличивается активность гексокиназы и всасывание глюкозы в кишечнике, что может сопровождаться алиментарной гипергликемией. Активируется инсулиназа печени, что вместе с гипергликемией вызывает напряженное функционирование инсулярного аппарата и в случае его функциональной неполноценности может привести к развитию сахарного диабета. Усиление пентозного пути обмена углеводов способствует образованию НАДФ-Н2. В надпочечниках это вызывает повышение стероидогенеза и большее образование кортикостероидов. Однако в печени этот же процесс ведет к активации стероидредуктаз, что усиливает инактивацию кортикостероидов. Очевидно, при этом происходит сдвиг в сторону преимущественного образования менее активного кортизона. Возможно, этим объясняется нарушение созревания нейтрофилов и лимфоцитов.

•Белковый обмен. Тиреоидные гормоны стимулируют катаболизм белка, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Усиливается выделение азота, фосфора и калия с мочой, указывающее на клеточный распад. Увеличивается выделение аммиака. В крови повышается остаточный азот

иазот аминокислот. Положительный азотистый баланс может быть достигнут, если калорийность потребляемой больным пищи будет намного больше основного обмена.

•Жировой обмен. В связи с усилением энергетического обмена больные тиреотоксикозами худеют главным образом за счет уменьшения запасов жира в жировых депо. Уменьшение запасов жира происходит вследствие:

a. мобилизации жира из депо за счет сенсибилизации симпатических нервных окончаний в жировой ткани;

b. ускорения окисления жира в печени;

c. торможения перехода углеводов в жиры.

В связи с усилением окисления жира увеличивается образование кетоновых тел. При одновременном дефиците углеводов это приводит к нарушению их окисления и, следовательно, к гиперкетонемии и кетонурии

7. Причины и механизмы развития гипотиреозов.

Гипотиреоз является одной из наиболее часто встречающихся эндокринопатий детского возраста. Выделяют гипотиреоз первичный, или периферический, обусловленный повреждением самой ЩЖ; вторичный - гипофизарный и третичный - гипоталамический.

Причиной третичного гипотиреоза является дефект синтеза и секреции тиреотропин-рилизинг- фактора гипоталамуса. Вторичный гипотиреоз связан с дефицитом или отсутствием ТТГ в крови. В основе обеих центральных форм лежат чаще всего недоразвитие, опухолевое или другое поражение гипоталамо-гипофизарной системы. При периферическом гипотиреозе уровень ТТГ обычно повышен. Причины этой формы патологии могут быть весьма разнообразны. Существуют врожденные формы, связанные с отсутствием или недоразвитием ЩЖ, с отсутствием или дефицитом ферментов, необходимых для синтеза тиреоидных гормонов, с врожденным отсутствием чувствительности органов и тканей к гормонам ЩЖ. Причинами приобретенного периферического гипотиреоза могут быть дегенеративные изменения в ЩЖ вследствие инфекционно-воспалительных и аутоиммунных процессов (тиреоидит, струмит), субтотальная или тотальная тиреоидэктомия. Гипотиреоз может раз-

виться после неадекватного лечения антитиреоидными препаратами (мерказолил, перхлорат калия и др.), при недостаточном поступлении в организм йода (эндемический зоб). Иногда причиной первичного гипотиреоза могут быть метастазы рака, хронические инфекции (туберкулез, сифилис). Если патология возникает в раннем детстве или уже во внутриутробном периоде развития, происходит выраженное замедление физического и умственного развития ребенка вплоть до кретинизма. Отчетливая симптоматика гипотиреоза появляется у новорожденного после того, как метаболизируются материнские тиреоидные гормоны, проникшие трансплацентарно. Дефицит гормонов ЩЖ приводит к нарушению всех видов обмена: белкового (понижение синтеза и распада белка); углеводного (повышенная толерантность к углеводам, наклонность к гипогликемии); липидного (увеличение в крови содержания альфа- и бета-липопротеидов и холестерина); водно-солевого обмена (задержка воды и хлорида натрия в тканях). Развитие при гипотиреозе отека тканей обусловлено лимфостазом. Резкое снижение окислительных процессов и понижение синтеза белка служат причинами задержки роста у детей (микседематозный нанизм). В качестве предрасполагающих факторов могут выступать психическая травма ребенка, инфекции (тонзиллит, острый суставной ревматизм, грипп и др.); важная роль отводится наследственным факторам.

8. Патофизиология паращитовидных желез.

Главныя функция паращитовидных желез - регуляция постоянства содержания кальция в крови. Паратгормон— гормон околощитовидных желез, под влиянием которого концентрация кальция в

крови повышается. Он оказывает действие на следующие органы-мишени — костную ткань, почки и кишечник.

Вкостной - стимулирует пролиферацию и активность остеокластов,что приводит к декальцинации костей.

Впочках - увеличивает выделение фосфатов с мочой, способствует реабсорбции кальция из дистальных отделов нефрона.

Вкишечнике - усиливает всасывание кальция за счет активации синтеза активной формы витами-

на D3.

Нарушение функции околощитовидных желез может проявляться в виде гипопаратиреоза и гиперпаратиреоза.

Гипопаратиреоз

Причины:

1) повреждение или удаление околощитовидных желез в ходе струмэктомии 2) лучевое повреждение желез при лечении щитовидной железы радиоактивным йодом, 3) воспалительный, опухолевый процессы.

4) идиопатический гипопаратиреоз, причина которого неясна.

5) при недостаточности околощитовидных желез вследствие их истощения после длительной повышенной стимуляции

6) при состояниях, когда повышена потребность организма в солях кальция, а его поступление в организм не соответствует возросшим потребностям (у беременных или кормящих женщин).

7) при низком содержании магния во внеклеточной жидкости.

8) при гипертиреозах, так как избыточная продукция тиреоидных гормонов вызывает снижение секреции паратгормона.

Псевдогипопаратиреоз, или болезнь Олбрайта

Обусловлена резистентностью периферических тканей к действию паратгормона вследствие нарушения гормонально-рецепторного взаимодействия.

Бывает двух типов.

I типа, встречается чаще, тканевая нечувствительность к паратгормону зависит от снижения активности регуляторного белка, обеспечивающего взаимодействие между рецептором и мембранной аденилатциклазой и участвующего в активации этого фермента. В результате не происходит достаточного образования второго посредника — цАМФ и как следствие этого не запускаются пострецепторные механизмы, ответственные за внутриклеточные реакции, осуществляющие эффект паратгормона.

II типа также изменены пострецепторные механизмы, а именно, нарушена реакция клетки на рост содержания в ее цитоплазме цАМФ.

Следствие недостаточности паратирина: гипокальциемия и повышение уровня фосфатов в крови. Клиника:

1)Гипопаратиреоидная тетания - судороги мышц лица с парестезиями губ, языка, скованностью вокруг рта. При судорогах губных мышц возникает так называемый «рыбий рот», а вследствие поражения мышц, идущих к углам рта, появляется «злобная» улыбка. Из-за спазма мускулатуры рта речь становится неясной.

2)повышает возбудимость нервно-мышечной системы

3)проявление тетании — ларингоспазм. При затянувшемся приступе может наступить смерть от асфиксии.

Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреозы делятся на первичные и вторичные.

Первичный обусловлен патологической гиперфункцией околощитовидных желез вследствие их аденомы или гиперплазии.

Болезнь Реклингаузена (фиброзно-кистозная остеодистрофия)

Избыточная продукция паратгормона приводит к вымыванию кальция из костной ткани, к ее деминерализации, диффузному остеопорозу, к возникновению костных кист и патологических переломов.

Главным признаком гиперпаратиреоза является гиперкальциемия.

Клиника:

1)Почечные изменения: т.к. кальций начинает откладываться в почках, развивается нефрокальциноз — сужение просвета канальцев известковыми отложениями, и чаще нефролитиаз — закупорка просвета канальцев камнями.

Эти приводят к почечной недостаточности.

Ранние проявления — полиурия с гипостенурия и жажда

2)Отложение кальция в поджелудочной железе может стать причиной острых панкреатитов.

3)Гиперкальциемия способствует развитию пептических язв с преимущественной локализацией в 12 перстной кишке.

4)брадикардия, т.к. при избытке ионов кальция нарушается механизм сопряжения возбуждения и сокращения в сердечной мышце (больной может умереть от внезапной остановки сердца после приема пищи, богатой кальцием, например после приема стакана молока).

Вторичный гипопаратиреоз — это компенсаторная гиперфункция околощитовидных желез, возникающая вторично как реакция на длительную гипокальциемию, обусловленную неэндокринными факторами.

Почечная. у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН).

Механизм: При ХПН снижается выделение фосфатов с мочой. Избыток фосфатов связывает биологически активную форму кальция, концентрация которого соответственно снижается. Падение уровня кальция в крови стимулирует функцию паращитовидных желез.

Печеночная форма вторичного гиперпаратиреоза встречается при хронических гепатитах, циррозах печени, атрезии желчновыводящих путей.

Механизм: в условиях сниженного поступления желчных кислот - начинается потеря организмом ионов кальция, которые экскретируются с жирами в виде нерас-

творимых мыл,

- либо развивается с дефицит витамина D, всасывание которого затрудняется.

Кишечная форма развивается после обширных резекций тонкого кишечника, при хронических энтероколитах, вследствие нарушения всасывания кальция.

9. Этиология и патогенез острой и хронической недостаточности надпочечников.

Острая недостаточность коры надпочечников — катастрофическое состояние, угрожающее жизни больного и развивающееся вследствие быстрого или внезапного резкого снижения функциональных резервов коры надпочечников

Патология может быть первичной — связанной с первичным поражением надпочечников, и вторичной — обусловленной нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции деятельности коры надпочечников.

Среди причин заболевания на первом месте стоят острые кровоизлияния в кору надпочечников