ЭКЗ

После эпителизации ожоговой поверхности наступает период реконвалесценции. Постепенно нормализуется функция всех органов и систем, но восстановление может происходить не в полном объеме и нарушения в работе опорно-двигательного аппарата, сердца, печени, почек (нефрит, амилоидоз, почечнокаменная болезнь), могут сохраняться в течение нескольких лет после ожога. Длительное время у пострадавших может сохраняться плохой сон, раздражительность, быстрая утомляемость, лабильность пульса и артериального давления.

32. Отморожения. Классификация. Периоды клинического течения.

Отморожение - поражение холодом, которое может возникнуть на суше, в воде и воздухе. Параметры температур внешней среды, способных вызвать отморожения, достаточно обширны и зависят от многих факторов, чаще всего, действующих одновременно, усиливая и ускоряя охлаждение тканей.

Местные повреждения низкими температурами чаще всего наблюдаются в области стоп и кистей. Отморожения проксимальных отделов конечностей, лица, головы, туловища и промежности встречаются редко.

По механизму получения травмы:

1.Отморожения, возникающие вследствие воздействия холодного воздуха.

2.Траншейная стопа: возникает в тех случаях, когда согревание подвергшихся субкритическому низкотемпературному воздействию сегментов по каким-либо причинам сменяется повторным охлаждением, нередко многократно. Ситуационно подобное может быть при кратковременном отдыхе у костра на зимней рыбалке, охоте, в туристическом походе. В данном случае изменения на уровне более толерантных к данному варианту неблагоприятного воздействия кожных покровов развиваются позднее, чем необратимые некробиотические процессы в глубжележащих структурах, что определяет клиническую симптоматику.

3.Иммерсионная стопа: отморожение в результате действия холодной воды. Наблюдается, например, у терпящих бедствие на море в холодное время года, вынужденных некоторое время находиться

вводе. Поражение развивается и при плюсовой температуре воды (+8°С). Клиническая картина иммерсионной стопы аналогична клинической картине траншейной стопы.

4.Контактные отморожения: возникают при соприкосновении обнаженных участков тела с обладающими высокой теплопроводностью предметами, скрытый период при такой форме холодовой травмы отсутствует, глубина поражения может быть различной, обычно такие отморожения бывают ограниченными по площади.

Отморожения в условиях сухого мороза возникают при температуре -15° – -25°С и ниже. Типичная локализация – в области открытых частей тела – лица и кистей. При определенных условиях возможно поражение стоп. В мирное время тяжесть этих отморожений не превышает 1–2 степеней.

Отморожения, развивающиеся при температуре выше 0°С и повышенной влажности, чаще наблюдаются в области конечностей, подвергающихся действию холода в течение длительного времени. К этой форме патологии относят траншейную (иммерсионную) стопу. Траншейная стопа развивается при длительном и повторяющемся действии влажного холода, когда периоды неоднократной гипотермии тканей чередуются с периодами относительного и кратковременного их согревания.

В результате при согревании выявляются обширные участки влажного некроза, как правило, обеих стоп. Иммерсионная стопа является разновидностью траншейной стопы и развивается обычно у лиц, потерпевших кораблекрушение и длительное время находящихся в открытом море на спасательных средствах под воздействием влажного воздуха, низкой температуры и ветра.

Высотные отморожения возникают в горах на фоне низкого парциального давления кислорода. Для их развития требуется меньше времени и менее низкая температура.

Контактные отморожения развиваются при соприкосновении с сильно охлажденными (до -40°С) металлическими предметами. Обычно наступает мгновенное омертвение тканей – отморожения 3–4 степеней.

Ознобление следует рассматривать как хроническую форму отморожения 1 степени.

Ознобление возникает при температуре выше 0°С, при длительном пребывании в условиях повышенной влажности или соприкосновении с холодной соленой водой, что бывает при несении вахтенной службы на судах. При озноблении поражаются кожные покровы преимущественно открытых частей тела.

Внастоящее время общепринятой является классификация отморожений Т. Я. Арьева. Она предусматривает деление отморожений по клиническому течению процесса и морфологическим изменениям тканей.

По клиническому течению:

1-й – дореактивный (скрытый) период – включает в себя время гипотермии тканей до согревания конечности;

2-й – реактивный период начинается после согревания тканей (фаза травматического отека), развития некроза и до исхода травмы.

Степени реактивного периода:

1– повреждение рогового слоя эпидермиса; 2 – некроз эпидермиса и частично сосочкового слоя дермы;

3 – некроз кожи и подкожножировой клетчатки; 4 – некроз мягких тканей, костей и суставов.

Врезультате гипотермии тканей возникает спазм сосудов, развивается стаз крови с последующим нарушением обмена в тканях, наступает активация свертывающей системы. Тромбы формируются на 2–3-е сутки после согревания тканей. В патогенезе существенное значение имеют также протеолитические ферменты-метаболиты (брадикинин, гистамин, серотонин, лейкотоксин), которые в период согревания повышают проницаемость капиллярных мембран, что приводит к выходу плазмы из сосудистого русла и нарушению микроциркуляции не только в области травмы, но и во всем организме.

Диагностика

Основанием для постановки диагноза служат данные анамнеза и осмотра пострадавшего.

● Сбор анамнеза:

1. этиологический фактор;

2. экспозиция;

3. содержание первой помощи;

4. оценка значимости сопутствующей патологии.

Особое внимание следует уделить оценке степени влияния факторов, способствующих отморожениям, а именно:

1. метеорологические факторы, увеличивающие скорость теплоотдачи, ухудшающие теплозащитные свойства одежды, обуви: повышенная влажность, ветер;

2. факторы, механически нарушающие кровоснабжение подверженных действию холода тканей: тесная обувь или одежда, лыжные крепления, длительное вынужденное пребывание в неудобной позе;

3. факторы, понижающие местную устойчивость тканей, – травмы, прежде всего перенесенные ранее отморожения, заболевания, сопровождающиеся нарушением кровообращения и иннервации конечностей;

4. факторы, снижающие общую резистентность: ранения, сопровождающиеся кровопотерей, физическая усталость, истощение и авитаминозы, перенесенные недавно инфекционные заболевания, алкоголизм, чрезмерное курение.

● Физикальное обследование.

Вслучаях сочетаний отморожений с общим охлаждением тела возможны падение артериального давления, нарушение дыхания, появление одышки и тахикардии, развитие депрессивного состояния.

Вреактивном периоде отморожения появляется боль, затем развивается отек, свидетельствующий

оразвитии воспаления.

Клиника Отморожение 1 степени. В реактивном периоде кожа становится отечной, синюшной или багро-

во-красной, иногда приобретает мраморный вид. Пострадавшие жалуются на боли, зуд, ломоту в суставах. Эти явления проходят через 3–5 дней, не оставляя после себя ни морфологических, ни функциональных нарушений. В последующем в зоне поражения возможны шелушение рогового слоя эпидермиса и пигментация кожи.

Отморожение 2 степени. Некроз эпидермиса, который отслаивается выпотевающим экссудатом, образуя пузыри. Они появляются чаще всего в первые 1 – 2 дня после согревания, а иногда и позднее (на 5–7-й день). Содержимое пузырей может быть желтоватого или геморрагического цвета. Дно пузырей составляет обнаженный сосочково-эпителиальный слой кожи, покрытый фибрином и чувствительный к механическим и химическим раздражениям. Отек выражен значительно, захватывает зоны,

не подвергавшиеся непосредственному охлаждению. Эпителизация отморожений 2 степени происходит в течение 2 нед. без образования рубцов.

Отморожения 3 степени. Симптомы, свойственные некрозу кожи, а иногда и глубоких тканей. Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. Пульсация периферических артерий на стопе или в области запястья ослабевает или исчезает. В конце первой недели отек спадает, и выявляется отчетливая граница некротизированных тканей, после отторжения которых при ограниченных отморожениях в течение нескольких недель наступает эпителизация, а при обширных образуется гранулирующая рана.

Отморожения 4 степени характеризуются омертвением не только мягких тканей, но и более глубоких анатомических структур (суставов, костей). Выражен отек, пораженные отделы конечности остаются бледными или синюшными, нередко покрыты пузырями с геморрагическим содержимым, дно их синюшно-багровое. Болевая, температурная и глубокая мышечная чувствительность отсутствуют. В течение второй недели после травмы наступает демаркация и начинается отторжение погибших тканей. Сроки развития этих процессов зависят от массы пораженных тканей и уровня отморожения. Мумификация пальцев и их отторжение происходят в течение 4–5 нед. Определить реальные масштабы некроза тканей в первые часы не представляется возможным. Окончательный диагноз можно поставить лишь на 7–10-е сутки после травмы.

33. Общее и местное лечение отморожений. Особенности оказания помощи на догоспитальном этапе.

Больного необходимо поместить в теплое помещение, дать теплое питьё, накормить горячей пищей. Для восстановления нормальной температуры пораженных тканей в настоящее время применяются два метода их согревания.

Первый – согревание охлажденных сегментов конечностей всеми доступными средствами. Пострадавшего необходимо переодеть в сухую одежду, принять меры по предотвращению дополнительного травматизма, особенно при смене обуви. Нельзя стягивать обувь, лучше всего снять ее, предварительно разрезав.

Затем охлажденную конечность необходимо согреть в емкости с теплой водой. Температуру воды следует повышать постепенно с 37°С до 40°С. Одновременно руками или мягкой губкой осторожно массируют конечность от периферии к центру. Длительность процедуры – 30–40 мин. После потепления и уменьшения цианоза кожи пораженную конечность высушивают, обрабатывают спиртом, накладывают асептическую повязку и укутывают слоем ваты, которую фиксируют бинтом.

Второй метод лечения отморожений состоит в наложении теплоизолирующей повязки (сухая ват- но-марлевая повязка, слой металлической фольги и слой серой ваты толщиной 4 см, фиксированные бинтом) до уровня непораженных тканей. Температура охлажденных тканей восстанавливается постепенно за счет так называемого «эндогенного» тепла, приносимого с током крови, по мере восстановления кровоснабжения от центра.

При поражении холодом лица (носа, ушей) показаны массаж и растирание теплой чистой рукой или мягкой тканью, протирание спиртом, прикладывание примочек с теплой водой.

Лечение, общие принципы:

Лечение пострадавших с отморожениями является всегда поликомпонентным и включает следующее:

● Местное консервативное лечение, зависящее от периода отморожения: а) дореактивный период – наложение теплоизолирующих повязок; б) реактивный период – соблюдение следующих принципов:

1. определение объема манипуляций строго индивидуально в зависимости от фазы и особенностей течения раневого процесса;

2. выбор антисептических композиций строго с учетом результатов мониторинга эпидемиологической картины стационара;

3. использование раневых покрытий – согласно фазам раневого процесса.

● Хирургическое (оперативное) лечение

В случае глубокого поражения – выполнение некротомии (фасциотомии) по жизненным показаниям с целью декомпрессии до появления точечного кровотечения.

Проводимые в дальнейшем хирургические вмешательства можно разделить на 3 группы:

1.операции, имеющие целью удаление омертвевших тканей (некрэктомия, ампутация, остеонекрэктомия), выполняемые, как правило, после формирования линии демаркации;

2.вмешательства, проведение которых обеспечивает восстановление кожного покрова (свободные

инесвободные методы кожной пластики);

3.прочие операции, представляющие собой различные вмешательства вспомогательного плана: вскрытие и дренирование гнойных очагов, резекции суставов, применение аппаратов внеочагового остеосинтеза и др.

● Медикаментозное лечение

Пациентам с нарушением целостности кожных покровов в связи с термической травмой, в соответствии с регламентирующими документами проводится экстренная профилактика столбняка.

Дальнейшая терапия строго индивидуальна, зависит от фазы отморожения и включает на этапе дореактивного периода введение антикоагулянтов, комплексную инфузионно-трансфузионную терапию с применением препаратов реологического, дезагрегантного, вазоактивного, фибринолитического действия, иммунологических препаратов, витаминотерапию, дополнительное питание.

В реактивном периоде в лечение входит:

1.оптимальная антибактериальная терапия;

2.инфузионно-трансфузионная терапия по показаниям;

3.симптоматическая терапия по показаниям;

4.нутритивная поддержка;

5.терапия по поводу сопутствующих заболеваний согласно рекомендациям профильных консультантов.

Лечение отморожений I–II степеней предусматривает ежедневные обработки пораженных участков 3% раствором перекиси водорода, высушивание салфеткой, УФО и наложение влажновысыхающей двухслойной марлевой повязки, пропитанной раствором любого антисептика. Специфических медикаментозных средств для местного лечения отморожений не существует. Отношение к пузырям принципиального значения не имеет. В зависимости от конкретных условий их можно удалять, вскрывать или сохранять неповрежденными. Необходимость удаления пузырей возникает при нагноении их содержимого. Перевязки осуществляют через 1–2 дня. Выздоровление после отморожений I–II степеней наступает в течение 7–15 суток.

В последующем у людей, перенесших отморожение, могут наблюдаться различные осложнения: цианоз и эритроз кожи, гипергидроз, изменение ногтевых пластинок, невриты периферических нервов, сосудистые расстройства, остеомиелиты и д.р.

В основе реабилитационных мероприятий лежат различные физиотерапевтические процедуры (УВЧ, индуктотермия, ультразвук, электрофорез, грязелечение и парафиновые аппликации). Больным с последствиями холодовой травмы показаны санаторно-курортное лечение, ЛФК, массаж. В первые месяцы после травмы назначаются препараты, улучшающие реологические свойства крови, нормализующие микроциркуляцию (никошпан, компламин, гливенол и пр.).

При наличии отморожений 3–4 степеней выполняются некрэктомии, остеонекрэктомии и реконструктивные операции. Помимо местного лечения, необходимы проведение дезинтоксикационной терапии, антибактериальной терапии, коррекции метаболических нарушений, стимуляция периферического кровообращения, нутритивная поддержка.

Важным моментом в лечении отморожений является купирование болевого синдрома. Пострадавшие, перенесшие наиболее тяжелые отморожения кистей и стоп, обычно нуждаются в

реконструктивно-восстановительном лечении.

34. Кровотечение. Классификация. Клиническая картина. Принципы диагностики.

Кровотечением (haemorragia) называют излияние крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенок. При этом выделяют 3 понятия — собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.

О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма.

В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии, объем его обычно небольшой, скорость поступления крови падает.

В тех случаях, когда излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, выполненная кровью, говорят о гематоме. В том случае, если гематома сообщается с просветом поврежденной артерии, говорят о пульсирующей гематоме.

Для обозначения кровотечения и кровоизлияния различной локализации на практике употребляют специальные термины:

петехия — небольшие ограниченные кровоизлияния в кожу пурпура — небольшие ограниченные кровоизлияния в слизистые оболочки эксимоз —обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку эпистаксис — кровотечение из носа.

энтероррагия — кровотечение из кишечника. энцефалоррагия —кровоизлияние в мозг гемоптоэ — отхаркивание крови гемоптизис — откашливание крови гематурия — выделение крови с мочой

гематоцеле — кровоизлияние во влагалищную оболочку яичка

гематемезис — рвота кровью

метроррагия — кровотечение из матки мелена — черный кал, при кровотечении из желудочно-кишечного тракта

Классификация кровотечений.

Кровотечения бывают физиологическими (менструация) и патологическими. В зависимости от принципа, положенного в основу, существуют несколько практически значимых классификаций.

Анатомическая классификация

Все кровотечения различаются по типу поврежденного сосуда и делятся на:

•артериальные

•венозные

•капиллярные

•паренхиматозные

Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей. Кровь ярко-алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. Объем кровопотери определяется калибром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.). Повреждения среднего сосуда по диаметру артерий может вызвать острую анемию и явиться причиной смерти. Самостоятельно артериальное кровотечение останавливается редко.

Венозное кровотечение. Кровь темного цвета, течет равномерно и медленно. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией может наблюдаться пульсирующая струя в следствии передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии. Если повреждены крупные вены имеется венозный застой и высокое венозное давление, такое кровотечение может быть скоротечным и опасным.

Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, кровоточит вся раневая поверхность (просачивается со всей поверхности раны), которая после просушивания вновь покрывается кровью. Обычно такое кровотечение менее массивное, чем при повреждении более крупных сосудов, и в большинстве случаев останавливается самостоятельно.

Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути своей является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов (сосуды фиксированы в строме и не спадаются; такие кровотечения останавливаются с трудом и часто приводят к острой анемии).

Классификация по механизму возникновения

В зависимости от причины, приведшей к выходу крови из сосудистого русла, различают три вида кровотечения:

•кровотечение при механическом повреждений (разрыве) стенки сосуда (haemorrhagia per rhexin), встречается наиболее часто. Возникают, как правило, при открытых и закрытых травмах, ожогах, отморожениях, действиях хирурга во время операции. К этой же группе относят-

ся кровотечения, развивающиеся при разрыве стенки поврежденных сосудов (варикозное расширение вен, аневризмы, геморрой).

•кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки (haemorrhagia per diabrosin), вследствие какого-либо патологического процесса. Например, разрушение сосудистой стенки прорастанием опухоли и распадом ее, язвенным и некротическим процессом, инфекцией, инородным телом и др. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, ферментативном перитоните и пр.

•кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом

уровне или диапедезные кровотечения (haemorrhagia per diapedesin). Такое состояние сосу-

дов связано с молекулярными физико-химическими изменениями в их стенке. Повышение проницаемости сосудистой стенки наблюдается при таких заболеваниях, как авитаминоз С, болезнь Шенляйн — Геноха (геморрагический васкулит), уремия, скарлатина, сепсис, геморрагические диатезы, авитаминозы, холемия, действия токсинов и др.

Иногда причины, вызывающие кровотечения, комбинируются, например травматическое повреждение сосуда и гемофилия, авитаминоз и гнойный процесс и пр.

Классификация по клиническим проявлениям

По клиническим проявлениям кровотечения подразделяются на:

•наружные

•внутренние:

1.явные

2.скрытые

При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду, в связи с чем диагностика их не представляет затруднений как для пострадавшего, так и для окружающих.

Внутреннее кровотечение

Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования и выявления специальных симптомов. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. При кровотечении из язвы желудка, например, кровь поступает в его просвет, а при достаточном ее накоплении возникает рвота. При этом обычно кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию — возникает так называемая рвота типа «кофейной гущи». Если же кровотечение менее значительное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через задний проход в виде кашицеобразного кала черного цвета.

К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы из почек и мочевыводящих путей.

При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различные полости и потому глазом не видна. Эти кровотечения наиболее опасны из-за того, что не всегда вовремя диагностируются, а кровопотеря при них бывает массивной, особенно при кровотечениях в серозные полости — плевральную, брюшную. Такие кровотечения редко останавливаются самопроизвольно, так как стенки этих полостей не создают механического препятствия для изливающейся из сосудов крови, а из-за выпадения из крови фибрина нарушается свертывание крови и процесс тромбообразования. Особенностью кровотечений в серозные полости является то, что фибрин плазмы осаждается на серозном покрове. Поэтому излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается. Кровоизлияния в различные полости также имеют свои обозначения в зависимости от того в какую полость оно происходит:

гемоперикард — кровоизлияние в полость перикарда гемоторакс — кровоизлияние в плевральную полость гемоперитонеум— кровоизлияние в брюшную полость гемартроз — кровоизлияние в полость сустава haematometra — кровоизлияние в полоть матки

Диагностика скрытых кровотечений наиболее трудна и не всегда имеет яркие клинические проявления. При этом кроме общих симптомов определяют местные, производят диагностические проколы (пункции плевральной и брюшной полостей), используют специальные методы исследования (например, исследования кала на скрытую кровь при незначительном кровотечении из желудочнокишечного тракта).

Классификация по времени возникновения кровотечения

По времени возникновения кровотечения бывают:

•первичные

•вторичные

1.ранние

2.поздние или аррозивные

3.повторные

Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу и в первые часы после повреждения. Первичное кровотечение наблюдается при разрыве кровеносного сосуда, других видов поражения или во время операции.

Вторичные кровотечения бывают:

1.Ранние вторичные кровотечения наблюдается в первые часы или сутки (обычно от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения сосуда). Причинами этих кровотечений часто является нарушение правил окончательной остановки кровотечения, а именно недостаточный контроль гемостаза при хирургической обработке раны или во время операции, слабо завязанные лигатуры на сосудах. Кроме того, повышение артериального давление после операции.

2.Поздние вторичные кровотечения или аррозивные кровотечения (более 4-5 суток после повреждения до нескольких недель после травмы), связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса или некроза, которые могут привести к расплавлению тромбов. Подобные случаи — одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения. Кровотечение может быть вызвано также пролежнями сосудов при давлении на них костными ме-

таллическими осколками, дренажами, приводящими к некрозу и разрыву стенки сосуда. Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения свертываю-

щей системы крови, а также неаккуратная смена повязок, тампонов, дренажей.

1. Повторные вторичные кровотечения обычно обильнее и опаснее предыдущих, а причины их возникновения те же. Вторичное кровотечение остановить значительно труднее, чем первичное.

Классификация в зависимости от течения

Все кровотечения могут быть:

•острыми

•хроническими.

Острое кровотечение наиболее опасно, истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени. Быстрая потеря 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного;

При хроническом кровотечении кровопотеря происходит медленно и постепенно, в связи с чем организм успевает адаптироваться к незначительному уменьшению ОЦК. Иногда в течение многих суток отмечается незначительное, иногда периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может наблюдаться при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и пр.

Классификация в зависимости от скорости и объема кровопотери

Исход кровотечения определяется рядом факторов, но скорость и объем кровопотери являются решающими. Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери.

•Легкая степень — потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл., гематокрит более 30 % и дефицит глобулярного объема до 20 %).

•Средняя степень — потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл., гематокрит 25 — 30 % и дефицит глобулярного объема 20 — 30 %).

•Тяжелая степень — потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл., гематокрит менее 25 % и дефицит глобулярного объема более 30 %).

•Массивная кровопотеря — потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузионной терапии. Одномоментная потеря около 40% объема циркулирующей крови (ОЦК) считается несовместимой с жизнью. Определенное значение имеет и общее состояние больного — фон, на котором развивается кровотечение: наличие шока, исходной анемии, истощения, недостаточности сердечно-сосудистой системы, а также пол и возраст.

Причины кровотечения

Причины кровотечений многогранны поэтому их можно систематизировать по следующей схеме:

Основные факторы

•Повреждение тканей

1.травма

2.локальный патологический процесс

3.распадающаяся опухоль

4.язвы, некрозы, пролежни сосудов

5.воспалительный инфильтрат

•Нарушение гемостаза, изменение химизма при болезнях крови

1.гемофилии

2.лейкемии

3.тромбоцитопении

•Нарушение проницаемости стенки сосудов

1.авитаминоз

2.действие токсинов

Фоновые факторы:

1.повышенное артериальное давление

2.болезни и синдромы влияющие на проницаемость кровеносных сосудов (сепсис, скарлатина, лучевая болезнь)

3.неблагоприятные факторы окружающей среды (высокая температура окружающей среды, пониженное атмосферное давление).

Классические признаки кровотечения: o Бледные влажные кожные покровы. o Тахикардия.

o Снижение артериального давления (АД).

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

Жалобы:

o слабость,

o головокружение, особенно при подъеме головы, o «темно в глазах», «мушки» перед глазами,

o чувство нехватки воздуха, o беспокойство,

o тошнота.

При объективном исследовании: o бледные кожные покровы, o холодный пот,

o акроцианоз, o гиподинамия,

o заторможенность и другие нарушения сознания, o тахикардия, нитевидный пульс,

o снижение АД, o одышка,

o снижение диуреза.

Лабораторные показатели при кровотечении

Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного. Оцениваются следующие показатели:

oКоличество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 1012 /г.

oСодержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/ л.

oГематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается. В норме 4447 %.

Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

Дополнительные способы диагностики кровотечений

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики. Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:

•Диагностические пункции (применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений o пункция плевральной полости — при подозрении на гемоторакс

o пункция сустава — при подозрении на гемартроз,

o пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум, o люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом,

o пункция заднего свода влагалища — при подозрении на разрыв кисты яичника или нарушенную внематочную беременность.

o пункции мягких тканей –для диагностики гематом.

•Эндоскопия - является основным методом в диагностике внутренних кровотечений:

o эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия - выполняется при кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта

o цистоскопия – при гематурии o артроскопия - при гемартрозе

o лапароили торакоскопия - соответственно при кровотечении в брюшную или грудную полость

•Ангиография - является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и характере повреждения сосуда:

o при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии

o при синдроме Дельафуа — кровотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет.

•Ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР) - применяются в тех случаях, когда диагноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что может повлиять на тактику лечения. Все эти методы при определенной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так, при наличии:

o гемоторакса - диагноз можно поставить при обзорной рентгенографии легких o гемоперитонеума — диагноз можно поставить, выполнив УЗИ

o гематомы и кровоизлияния в полость черепа - диагностируются вовремя эхолокации, КТ, ЯМР.

35. Острая кровопотеря. Определение тяжести кровопотери. Геморрагический шок. Клиническая картина. Лечение.

Острая кровопотеря – это безвозвратная потеря крови в течение короткого времени.

Оценка объема кровопотери

Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, иным является определение объема кровопотери. Именно этот параметр определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения.

По своим составляющим ОЦК — это все форменные элементы и плазма, в среднем составляет 5-6 литров или 7% массы тела. Диапазон колебаний ОЦК определяется влиянием на него, главным образом, увеличения массы и поверхности тела. На ОЦК действует и ряд других факторов: пол, возраст, профессия, занятия спортом, температура внешней среды.

Способы определения ОЦК

Существуют прямые способы оценки объема кровопотери:

o по непосредственному количеству излившейся крови при наружном кровотечении, o по весу перевязочного материала (при кровопотере во время oneрации).

Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно ценнее определение относительного показателя — степени потери ОЦК у данного конкретного больного.

Большой точностью обладает метод определения ОЦК с помощью радиоактивных изотопов, при котором определенную дозу фиксированного на носителе изотопа вводят в вену и затем находят его концентрацию в забранной порции крови. Этот метод не нашел широкого применения в практической медицине, так как для его проведения требуется специальная аппаратура и его нельзя применять многократно из-за задержки в крови носителя изотопа, а кроме того, на его проведение требуется около 1,5 часов, что не всегда допустимо и возможно.

При скелетной травме, в зависимости от локализации поврежденных костей, ориентировочная кровопотеря может быть следующей: при переломах бедренной кости — в пределах 500—1000 мл, костей голени — 300—750 мл, плечевой кости — 300—500 мл, костей таза — до 3000 мл, множественных переломах и шоке — 2500-4000 мл.

Наиболее принята в клинике оценка объема кровопотери по основным лабораторным показателям. Ориентировочно объем кровопотери может быть выявлен вычислением шокового индекса Альго-

вера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД), который в норме меньше 1 (табл. 2).

Таблица 2. Соотношение индекса Альговера и объема кровопотери

Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении ЦВД (центрального венозного давления). В норме оно составляет 5-10 см. водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд клиницистов использует для определения объема кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается — кровопотеря умеренная, если повышения не происходит — массивная.

Геморрагический шок Геморрагический шок – это изменение объема циркулирующей крови к объему сосудистого рус-

ла в следствии объемной кровопотери и дальнейшего сброса крови из артериол в венулы по артерио- ло-венозным шунтам.

Геморрагический шок — один из видов гиповолемического шока. Имея в виду, что кровотечение является этиологическим источником шока этого типа, следует, интенсивность, быстрота и длительность кровопотери превращают кровотечение в геморрагический шок.

Бессомненно, что чистый геморрагический шок представляет собой прототип стадийной эволюции шока всех типов, так как это было установлено в ставших классическими экспериментах (Wiggers, Lillehei, Fine, Werle, Simeone и т.д.) и, в особенности, так, как это почти ежедневно наблюдается в отделениях реанимации у больных с объемным кровотечением.

Клиническая картина шока во многом зависит от исходного состояния больного. Геморрагический шок всегда поражает тяжестью своей клинической картины. В чистой форме, геморрагический шок наблюдается не часто; обычно, но сосуществует с рядом элементов, принадлежащих травматическому, септическому шоку и т.д. Разрыв матки при эктопической беременности, разрыв варикозных вен пищевода, сосудистый свищ, вызванный прободенной в сосуды язвой и непосредственные травмы сосудов, представляют собой некоторые из клинических обстоятельств, способных обусловливать геморрагический шок, как таковой. Когда кровопотеря возникает в результате разрыва какого-либо паренхиматозного органа или травмы кровеносного сосуда с проникновением крови в какую-либо предобразованную полость, диагноз геморрагического шока ставится труднее. В этом случае, если клинические признаки остаются недостаточными, пункция абдоминальной или плевральной полости предоставляет ряд достоверных для диагноза элементов.

Гемодинамические расстройства— различные, в зависимости от длительности кровотечения и от количества потерянной крови в единицу времени. Следует подчеркнуть, что потеря волемии — более значительная чем потеря эритроцитов, так как может возникнуть резкое понижение ЭЦОК с последующей остановкой сердца. В отношении общего количества потерянной крови, более важной чем его абсолютная величина является быстрота этой потери, а также и быстрота назначения лечения.