ЭКЗ

Догоспитальная помощь:

–остановку наружного кровотечения и наложение асептической повязки на рану при открытых переломах;

–обезболивание введением анальгетиков;

–внутривенную инфузию кровезаменителей (при шоке и тяжелой кровопотере);

–транспортную иммобилизацию.

Задачи транспортной иммобилизации:

–предотвратить вторичное смещение костных отломков,

–уменьшить болевой синдром,

–создать условия для транспортировки пострадавшего.

Транспортная иммобилизация осуществляется с помощью подручных средств (палки, лыжи, доски и т. д.) или специальных приспособлений, к которым относятся:

–шейный воротник,

–фиксаторы головы,

–жесткие носилки,

–вакуумный иммобилизирующий матрас,

–транспортные шины и иммобилизирующие повязки для конечностей.

Виды транспортных шин:

–моделируемые шины (лестничные проволочные шины Крамера, шины из алюминия и других легких сплавов),

–пластмассовые шины,

–пневматические шины,

–вакуумные шины с ручным или электрическим отсосом,

–шины с вытяжением (с пневматическим или ручным вытяжением, шина Дитерихса).

Вакуумный иммобилизирующий матрас обездвиживает все тело пострадавшего и применяется при множественной травме с повреждениями головы, позвоночника, таза, переломом бедренной кости.

Аутоиммобилизация – это фиксация поврежденной нижней конечности к здоровой или верхней конечности к туловищу повязкой (например, повязкой Дезо), веревкой, ремнем.

Общие правила транспортной иммобилизации следующие:

–иммобилизацию по возможности выполняют на месте получения травмы;

–перед иммобилизацией производят остановку наружного кровотечения, обезболивание и наложение асептических повязок на раны;

–устраняют угловую деформацию конечности для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов;

–конечность фиксируют в среднефизиологическом положении;

–обездвиживают суставы, смежные с поврежденным сегментом конечности;

–шину моделируют по размеру и форме поврежденной конечности;

–металлические шины перед применением обматывают бинтами;

–между шиной и костными выступами (лодыжками, мыщелками, гребнями подвздошных костей) укладывают ватно-марлевые прокладки для предотвращения сдавления мягких тканей;

–наложенный жгут должен быть оставлен заметным и доступным для дополнительного затягивания или расслабления;

–обездвиженную конечность необходимо утеплять в холодное время года.

Принципы лечения переломов костей:

–репозиция костных отломков,

–иммобилизация костных отломков,

–стимуляция регенерации кости и реабилитация.

Лечения переломов может быть консервативным или оперативным. Метод лечения выбирается индивидуально в каждом конкретном случае.

Репозиция отломков – это установка отломков в анатомически правильное положение, которое обеспечивает сращение перелома кости.

Переломы без смещения отломков или с незначительным смещением отломков репозиции не требуют.

Виды репозиции:

–открытая и закрытая;

–ручная и аппаратная;

–одномоментная и постепенная.

Открытая репозиция выполняется после хирургического доступа к отломкам.

Закрытая репозиция осуществляется без хирургического обнажения отломков кости. Закрытая репозиция может применяться при консервативном или оперативном лечении. В последнем случае фиксатор отломков вводится через разрез, выполненный вне зоны перелома.

Репозицию отломков можно осуществлять ручным способом, на ортопедическом столе или с помощью аппарата внешней фиксации (аппаратная репозиция).

Одномоментная репозиция достигается в ходе одной манипуляции или операции. Постепенная репозиция осуществляется в течение определенного времени с помощью скелетного вытяжения или аппарата внешней фиксации.

Все методы репозиции подразумевают первоначальное вытяжение по оси кости. Диастаз, образующийся между отломками после вытяжения, позволяет затем устранить все виды их смещения путем дополнительных тракций.

Иммобилизация – обеспечение неподвижности отломков на срок, необходимый для сращения перелома.

Способы иммобилизации:

–гипсовой повязкой или ортезом,

–скелетным вытяжением,

–аппаратами внеочагового остеосинтеза,

–металлическими конструкциями для внутреннего остеосинтеза.

Длительность иммобилизации зависит от локализации и вида перелома, а также возраста больного и наличия сопутствующей патологии.

Стимуляция регенерации кости достигается способами:

–коррекцией системных нарушений, вызванных травмой (шок, анемия, эндогенная интоксикация);

–восстановлением кровообращения в зоне перелома;

–лечением сопутствующих заболеваний, нарушающих репаративные процессы (сахарного диабета, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем и т. д.).

Реабилитация включает:

–полноценное питание;

–медикаментозная терапия (железосодержащие препараты, витаминотерапию, анаболические гормоны);

–физиотерапия (ультравысокочастотная терапия; электрофорез с анестетиками, препаратами кальция и фосфора; магнитотерапия, аппликации парафина и озокерита);

–иглорефлексотерапия;

–гипербарическая оксигенация;

–массаж;

–механотерапия;

–лечебная физкультура.

Консервативное лечение переломов включает:

–лечение гипсовой повязкой, ортезом,

–лечение скелетным вытяжением.

Консервативное лечение закрытых переломов со смещением отломков может включать закрытую ручную репозицию и последующую гипсовую иммобилизацию.

Закрытая ручная одномоментная репозиция выполняется под местной анестезией. Обезболивание достигается введением раствора анестетика в гематому, образующуюся в месте перелома. В гематому вводят 20–30 мл 1–2%-го раствора новокаина или лидокаина. Помощник врача-травматолога фиксирует проксимальную часть конечности (центральный отломок), травматолог осуществляет вытяжение за дистальную часть конечности и сопоставляет периферический отломок по отношению к центральному.

По достижении репозиции накладывают гипсовую лонгетную повязку.

Конечность иммобилизируют в репозиционном положении, то есть таком положении, в котором отломки вновь не смещаются.

После репозиции производят контрольное рентгенографическое исследование. Если смещение отломков сохраняется, то репозицию повторяют. Скелетное вытяжение является функциональным способом лечения переломов, основанном на постепенном расслаблении мышц поврежденной конечности и постоянной тяги за периферический отломок. Скелетное вытяжение позволяет выполнить закрытую постепенную репозицию и иммобилизацию отломков.

Недостатками лечения скелетным вытяжением являются:

–сложность репозиции;

–недостаточная стабильность отломков;

–необходимость стационарного лечения, соблюдения постельного режима, что повышает риск развития пролежней и гипостатической пневмонии.

В современной травматологии скелетное вытяжение практически не используется в качестве самостоятельного метода лечения переломов и в основном применяется в предоперационный период при переломах костей таза, бедренной кости и костей голени.

Скелетное вытяжение накладывают под местной анестезией. Раствором 0,5%-го новокаина инфильтрируют кожу, подкожную жировую клетчатку и надкостницу в месте проведения спицы. Нижнюю конечность укладывают на шину Белера, обеспечивающую среднефизиологическое положение конечности. Спицу Киршнера проводят с помощью электрической дрели через пяточную кость в случае перелома костей голени, через надмыщелки бедренной кости или бугристость большеберцовой кости в случае перелома бедренной кости. Спицу фиксируют и натягивают в скобе. К скобе крепят леску, которую перекидывают через блоки шины. Вытяжение осуществляется по оси центрального отломка кости. К леске подвешивают груз. Масса груза для скелетного вытяжения при переломе бедренной кости должна быть равна массе нижней конечности, составляющей 1/7, или 15% массы тела (обычно 6–12 кг). При переломе костей голени груз вдвое меньше (1/14 массы тела – 4–7 кг).

Оперативное лечение.

Абсолютные показания:

–открытый перелом;

–повреждение или угроза повреждения магистральных сосудов, нервов или внутренних органов (головной или спинной мозг, органы грудной или брюшной полости);

–интерпозиция мягких тканей – наличие между отломками мягких тканей (сухожилия, фасции, мышцы);

–невозможность достичь репозиции или удержать отломки в правильном положении (нестабильные переломы) консервативным методом (например, перелом надколенника, локтевого отростка со смещением отломков);

–ложный сустав (псевдоартроз);

–неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции конечности.

Относительные показания к оперативному лечению возникают в случаях, когда сращения перелома кости можно добиться консервативными методами, но остеосинтез дает наилучшие анатомические и функциональные результаты.

Операция, включающая репозицию и фиксацию отломков кости, называется остеосинтез. Выделя-

ют два вида остеосинтеза:

–внутренний,

–внешний (чрескостный, внеочаговый).

Внутренний остеосинтез – остеосинтез, который выполняется различными конструкциями, имплантируемыми в тело больного.

В зависимости от способа фиксации отломков и конструкции имплантата различают следующие виды внутреннего остеосинтеза:

–кортикальный (винтами или спицами),

–накостный (пластинами),

–интрамедуллярный (штифтами, гвоздями или спицами),

–серкляж проволокой.

Преимуществами внутреннего остеосинтеза являются:

–возможность выполнить точную репозицию,

–стабильная фиксация отломков.

Внутренний остеосинтез имеет следующие недостатки:

–повреждение мягких тканей и кости;

–повышение риска развития инфекционных осложнений (прежде всего остеомиелита);

–необходимость повторного вмешательства для удаления фиксатора.

Остеосинтез пластинами требует обширного хирургического доступа, скелетирования костных отломков и осколков, при интрамедуллярном остеосинтезе разрушается костный мозг и повреждается эндост. Плотный контакт фиксатора с костью приводит к сдавлению кровеносных сосудов на поверхности кости. Это значительно нарушает кровоснабжение кости, замедляет консолидацию перелома и увеличивает риск образования ложных суставов.

Минимально инвазивный остеосинтез подразумевает максимальное сохранение васкуляризации костных отломков во время операции и основан на следующих принципах:

– применение оперативных методов без вскрытия зоны перелома;

–ограничение площади контакта имплантатов с костью;

–применение минимальных хирургических доступов и артроскопических технологий;

–допустимое снижение точности репозиции и прочности фиксации костных отломков, если при этом сохраняются лучшие условия для кровообращения в зоне перелома.

Точная репозиция имеет решающее значение для достижения хороших функциональных результатов лечения внутрисуставных переломов. Результат лечения оскольчатых диафизарных переломов в меньшей степени определяется анатомически точной репозицией фрагментов. В этих случаях достаточно восстановить ось и длину сегмента, а также устранить ротационные смещения.

Чрескостный остеосинтез – остеосинтез, который осуществляется аппаратами внешней фиксации. Любой аппарат состоит из чрескостных элементов (спиц или стержней) и внешних опор. Спицы или стержни вводят через кожу в проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома и фиксируют к внешним опорам (кольцам, планкам) аппарата. Внешние опоры соединяются между собой штангами.

В зависимости от типа и расположения чрескостных элементов аппараты могут быть одноплоскостные (стержневой монолатеральный аппарат Ортофикс), многоплоскостные (стержневой аппарат Гоффмана), циркулярные (спицевой аппарат Илизарова), гибридные (спицестержневые аппараты).

Каждый отломок обычно фиксируют на двух уровнях. Короткий отломок при эпи- и метафизарных переломах может быть зафиксирован на одном уровне. В таком случае монтируется вспомогательная опора на смежном сегменте конечности, что исключает движения в суставе.

Репозиция отломков в аппарате достигается изменением расстояния между внешними опорами, применением спиц с упорной площадкой, перемещением чрескостных элементов во внешних опорах

идругими способами.

Аппарат Илизарова является одним из наиболее совершенных в отношении возможностей аппаратной репозиции. Стержневые монолатеральные аппараты обладают меньшими возможностями репозиции отломков.

Чрескостный остеосинтез обладает преимуществами:

–минимальное повреждение тканей;

–снижение риска инфекционных осложнений вследствие введения чрескостных элементов вне зоны перелома;

–возможность выполнить закрытую репозицию в любой момент после травмы;

–стабильная фиксация отломков;

–возможность раннего восстановления функции поврежденной конечности;

–возможность осуществления дозированной компрессии или дистракции (растяжения) отломков, что ускоряет образование костной мозоли.

Недостатками чрескостного остеосинтеза:

–сложность репозиции;

–необходимость постоянного врачебного наблюдения;

–опасность воспаления тканей в области чрескостных элементов;

–повышенный риск развития трансфиксационных контрактур, возникающих вследствие проведения чрескостных элементов через мышцы;

–снижение качества жизни пациента в период лечения аппаратом.

Первоочередные показания к применению чрескостного остеосинтеза:

–открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей;

–многооскольчатые переломы;

–невозможность выполнить внутренний остеосинтез;

–осложнения переломов (остеомиелит, нарушения консолидации, деформации, дефекты костей). Оперативное лечение сложных эпифизарных переломов и их последствий может заключаться в

эндопротезировании суставов. Эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора в лечении переломов шейки бедренной кости у пожилых больных.

24. Осложнения переломов костей. Виды. Диагностика. Принципы лечения.

Выделяют следующие основные осложнения переломов костей:

–тромбоэмболические (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии);

–жировая эмболия;

–инфекционные (раневая инфекция, остеомиелит, гнойный артрит);

–нарушения сращения переломов;

–нарушения функции суставов.

Нарушения консолидации перелома кости – большая группа осложнений и последствий, среди которых выделяют следующие виды:

–замедленная консолидация перелома;

–ложный сустав (псевдоартроз);

–асептический некроз кости;

–неправильно сросшийся перелом с деформацией, укорочением конечности;

–дефекты костей.

Факторы, подавляющие регенерацию кости.

К общим факторам относятся:

–старение организма;

–недостаточность питания (дефицит белков, железа, цинка), кахексия;

–гиповитаминозы (витаминов А, В, С, D);

–иммунодепрессия;

–вредные привычки (курение, алкоголь);

–ожирение;

–сопутствующие заболевания (сахарный диабет, эндокринопатии, туберкулез, заболевания центральной или периферической нервной системы, хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, злокачественные опухоли);

–политравма;

–постоянный прием стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов, химиотерапия, лучевая терапия.

Местные факторы:

–обширное повреждение мягких тканей и надкостницы в зоне перелома;

–внутрисуставные переломы;

–интерпозиция тканей;

–нарушение кровоснабжения или иннервации в зоне перелома вследствие повреждений сосудов и нервов;

–ошибки лечения (неточная репозиция, неустраненный диастаз между отломками, нестабильная фиксация отломков, нарушение кровоснабжения отломков и окружающих тканей при остеосинтезе, преждевременная нагрузка на сломанную кость);

–инфекционные осложнения (раневая инфекция, остеомиелит).

Замедленная консолидация характеризуется отсутствием клинических и рентгенологических признаков сращения перелома после окончания одного среднего срока, необходимого для его консолидации. Костная мозоль в таких случаях на рентгенограммах отсутствует или слабо выражена, линия перелома определяется четко. Консолидация перелома без оперативного вмешательства еще возможна, поэтому в большинстве случаев при замедленной консолидации показано консервативное лечение, включающее продолжение иммобилизации и стимуляцию регенерации кости.

Рентгенологические признаки ложного сустава следующие:

–отсутствие костной мозоли после окончания удвоенного или утроенного среднего срока сращения перелома;

–сглаженность, закругленность концов отломков;

–заращение костномозгового канала на концах отломков;

–образование пластинки компактного костного вещества на торцах отломков.

Ложные суставы подразделяют на два типа:

–гипертрофические (гиперваскулярные),

–атрофические (аваскулярные).

Рентгенологическими признаками гипертрофических ложных суставов являются остеосклероз и гипертрофия концов отломков, гипертрофическая периостальная мозоль, которая не соединяет костные отломки. Костные отломки расширены на концах и напоминают лапы слона. Между отломками имеется фиброзная и хрящевая ткань, богатая сосудами и содержащая участки кальцификации. Клиническое исследование выявляет тугую подвижность отломков, поэтому такие ложные суставы называют еще «тугими».

Рентгенологическими признаками атрофических ложных суставов являются остеопороз, атрофия и истончение концов костных отломков. Периостальная костная мозоль отсутствует или слабо выражена, между отломками формируется рубцовая ткань, которая имеет плохое кровоснабжение.

При клиническом исследовании определяют выраженную патологическую подвижность на уровне перелома, поэтому такие ложные суставы называют еще «болтающимися».

Лечение ложных суставов оперативное, так как самостоятельная консолидация без хирургической стимуляции невозможна.

При гипертрофических ложных суставах фиброзно-хрящевые ткани между отломками способны трансформироваться в костную ткань, вследствие чего сращение перелома может быть достигнуто выполнением стабильного остеосинтеза (чрескостного, блокируемого интрамедуллярного) без иссечения фиброзных тканей между отломками. Консолидация стимулируется динамической компрессией отломков, обеспечиваемой штифтом или аппаратом внешней фиксации.

При атрофических ложных суставах необходимо иссечь рубцовые ткани между отломками, рассверлить заращенные костные мозговые каналы на концах отломков. Дефект между отломками заполняется губчатым костным трансплантатом (костная аутопластика), отломки фиксируются конструкциями, обеспечивающими стабильный остеосинтез (накостный, блокируемый интрамедуллярный остеосинтез).

Ограничение движений в суставах может быть двух видов:

–контрактура,

–анкилоз.

Контрактура – ограничение пассивных движений в суставе. Причины развития посттравматических контрактур следующие:

–посттравматический деформирующий артроз, образование спаек в полости сустава после внутрисуставных переломов (артрогенные контрактуры);

–рубцовое сморщивание фасций и связок (десмогенные контрактуры);

–спастическое сокращение мышц в ответ на боль, длительная иммобилизация конечности (миогенные контрактуры);

–нарушение мышечного синергизма вследствие повреждения периферических нервов (нейрогенные контрактуры).

Контрактура проходит три фазы развития:

–предконтрактурная (до 10 суток),

–нестойкой контрактуры (до 3–4 недель),

–стойкой контрактуры (позже 4 недель).

В предконтрактурной фазе имеется рефлекторное тоническое напряжение мышц в ответ на боль. В фазу нестойкой контрактуры развивается отек мышц, сухожилий и суставной капсулы, образуется молодая рубцовая ткань. В фазу стойкой контрактуры формируется грубоволокнистая рубцовая ткань.

Консервативное лечение контрактур включает физиотерапию, массаж, механотерапию, редрессацию (насильственное совершение пассивных движений в суставе под обезболиванием). В фазу нестойкой контрактуры может применяться одномоментная редрессация. В фазу стойкой контрактуры применяются этапные редрессации с временной иммобилизацией конечности в достигнутом положении гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации.

Хирургическое лечение контрактур может включать следующих виды вмешательств:

–артролиз – рассечение и иссечение спаек в суставах, артролиз крупных суставов (коленного, плечевого) может быть выполнен артроскопически;

–тенолиз – рассечение и иссечение спаек вокруг сухожилий;

–миолиз – рассечение спаек вокруг мышц;

–адаптационная резекция суставных поверхностей;

–тенотомия – рассечение и удлинение сухожилий;

–эндопротезирование сустава.

Анкилоз – отсутствие пассивных движений в суставе. Анкилозы могут быть фиброзными или костными. При фиброзных анкилозах в суставе возможны минимальные движения, амплитуду которых нельзя измерить. Движения в суставе и нагрузка на конечность при фиброзных анкилозах могут вызывать боль. Костные анкилозы не сопровождаются болевым синдромом.

Для лечения анкилозов показано оперативное вмешательство. Применяют следующие виды операций:

–артродез – выполняется с целью превращения фиброзного анкилоза в костный, что устраняет болевой синдром;

–корригирующие остеотомии и костная пластика – применяются для устранения порочного положения конечности;

–эндопротезирование сустава.

Профилактика контрактур и анкилозов включает:

–адекватное обезболивание;

–радикальную хирургическую обработку ран;

–раннюю и точную репозицию при внутрисуставных переломах;

–иммобилизацию конечности в среднефизиологическом положении;

–борьбу с посттравматическим отеком;

–стабильно-функциональный остеосинтез;

–раннюю мобилизацию суставов;

–профилактику инфекционных осложнений;

–физиотерапию, массаж, механотерапию, лечебную гимнастику.

25. Раны. Классификация. Клиническая картина.

Рана (лат. vulnus) – механическое повреждение тканей с нарушением целостности кожи или слизистой оболочки на всю их толщу.

Каждая рана имеет стенки и дно, которые ограничивают раневую полость (лат. cavum vulnerale). Раневая полость, глубина которой значительно превосходит ее поперечные размеры, называется ра-

невым каналом (лат. canalis vulneralis).

Основными клиническими признаками раны являются:

–боль,

–кровотечение,

–зияние раны (расхождение краев раны).

Выраженность этих клинических признаков зависит от локализации и глубины раны, механизма повреждения и общего состояния пациента.

Классификация ран.

По происхождению выделяют два вида ран:

–операционные,

–случайные.

Операционные раны наносятся при выполнении хирургической операции в асептических условиях, все остальные раны являются случайными.

В зависимости от вида ранящего агента и механизма повреждения:

–резаная;

–колотая;

–рваная;

–ушибленная;

–размозженная;

–рубленая;

–укушенная;

–огнестрельная.

Резаная рана образуется острым предметом (нож, бритва, стекло). Края раны ровные, ткани, окружающие рану, повреждаются незначительно. Резаные раны могут быть глубокими, с повреждением сосудов, нервов, мышц, сухожилий. При этом боль – умеренная, а кровотечение – значительное. Выраженность зияния раны зависит от ее расположения по отношению к складкам кожи (лангеровским линиям). Наибольшее расхождение краев раны наблюдается при расположении раны поперечно линиям Лангера.

Колотая рана причиняется узкими и острыми предметами (шило, игла, гвоздь) и отличается большой глубиной раневого канала при крайне незначительной площади повреждения кожи или слизистой оболочки. Такие раны нередко сопровождаются повреждением крупных сосудов и нервов,

внутренних органов, поэтому они могут быть опасны для жизни пациента. Болевой синдром не выражен, зияния раны и наружного кровотечения нет или они незначительны, но в тканях могут образовываться гематомы. Глубокий узкий раневой канал и гематомы создают благоприятные условия для развития раневой инфекции, особенно анаэробной.

Колото-резаная рана наносится острым концом ножа и сочетает признаки колотой и резаной ран. Рваная рана возникает от удара тупым предметом под острым углом к поверхности тела. Она мо-

жет быть нанесена движущимися частями механизмов, пилой, также появляется от прободения кожи изнутри отломками костей. Края рваной раны неровные, но они не раздавлены, кожа краев рваной раны отслаивается и может омертветь. Скальпированная рана является разновидностью рваной раны

ихарактеризуется отслойкой кожи головы и сухожильного шлема от наружной поверхности черепа. Ушибленная рана образовывается от удара тупым предметом под прямым углом к поверхности те-

ла. Края раны неправильной формы, ткани краев и дна раны раздавлены, пропитаны кровью. Болевой синдром выражен из-за наличия раздавленных тканей, при этом наружное кровотечение небольшое, т. к. быстро происходит тромбоз сосудов в раздавленных тканях.

Рвано-ушибленная рана образуется от удара тупым предметом под углом к поверхности тела. Ткани края раны со стороны нанесения удара раздавлены, как при ушибленной ране, кожа противоположного края раны отслоена, как при рваной ране.

Размозженная рана возникает от удара тупым предметом, но степень повреждения тканей при такой ране наибольшая: большие массивы мягких тканей раздавливаются на подлежащих костях, а иногда ломаются и кости.

Рубленая рана наносится тяжелым острым предметом (топор, сабля), сочетает в себе признаки резаной и ушибленной раны. Края раны ровные, но раздавленные, могут быть повреждены внутренние органы, кости.

Укушенные раны являются результатом укусов животного или человека. Они сочетают признаки рваных и ушибленных ран, но отличаются высокой степенью микробного загрязнения и высоким риском инфекционных осложнений. Слюна животных и человека насыщена условно-патогенной вирулентной микрофлорой, при укусах животных возможно заражение бешенством. Укусы ядовитых змей и насекомых опасны из-за попадания в рану специфических токсинов или ядов.

В зависимости от степени инфицированности выделяют три вида ран:

–асептические,

–контаминированные,

–инфицированные (гнойные)

Контаминированная рана – рана, в которой присутствуют микроорганизмы (любая случайная рана считается контаминированной). Первичное инфицирование раны возникает в момент ранения, вторичное инфицирование раны может произойти в процессе лечения раны. Степень инфицированности ран различна и зависит от вида ранящего орудия, условий, в которых была получена рана. Количество микроорганизмов в контаминированной ране не превышает 105 на 1 г ткани, при этом микроорганизмы, вегетирующие в контаминированной ране, не проявляют патогенного воздействия, и инфекционный процесс в ране не развивается.

Инфицированные раны – раны, в которых микробы вызывают инфекционный процесс. Количество микроорганизмов в ране значительно превышает 105 на 1 г ткани, инфекционный процесс проявляется местными и системными признаками воспаления.

По глубине повреждения выделяют следующие виды ран:

–поверхностные (повреждены только кожа и подкожная жировая клетчатка),

–глубокие (повреждены мышцы, сухожилия, магистральные сосуды и нервы, кости, внутренние органы).

По отношению к полостям организма:

–проникающие,

–непроникающие.

Проникающая рана вызывает сообщение между какой-либо полостью тела (плевральной, перитонеальной, сустава) и внешней средой. Рана считается проникающей, если имеется нарушение целостности оболочки, ограничивающей полость (твердая мозговая оболочка, париетальная плевра, париетальная брюшина, синовиальная оболочка сустава). Проникающие раны наиболее серьезны и опасны, т. к. при проникающих ранениях могут быть повреждены внутренние органы, проникновение микроорганизмов в полости организма может привести к развитию опасных инфекционных

осложнений (гнойного менингита, эмпиемы плевры, перитонита, гнойного артрита). Проникающее ранение груди может вызвать пневмоторакс. Если повреждения указанных ранее оболочек нет, то рана является непроникающей.

26. Огнестрельные раны. Классификация. Особенности патоморфологии и лечения.

Огнестрельные раны наносятся ранящими снарядами огнестрельного оружия, имеют отдельную классификацию и обладают рядом специфических особенностей.

По виду ранящего снаряда:

–пулевое,

–осколочное (от осколков разорвавшихся мин, гранат, снарядов),

–дробовое (от дроби из охотничьего ружья).

По виду раневого канала:

–сквозное,

–слепое,

–касательное.

Сквозная рана имеет входное и выходное отверстия, ранящий снаряд не остается в организме. Слепая рана имеет только входное отверстие, ранящий снаряд остается в организме раненого, в

конце раневого канала.

Касательная рана поверхностная, у нее отсутствует вторая стенка раневого канала.

Специфические особенности огнестрельной раны определяются высокой скоростью ранящего снаряда: снаряд передает тканям кинетическую энергию, которая расходуется на их разрушение. Степень повреждения тканей зависит от начальной скорости ранящего снаряда и его стабильности в полете.

Пуля, не стабильная в полете, имеет большую площадь поперечного сечения на пути прохождения в тканях. Скорость движения нестабильной пули в тканях быстро замедляется, вследствие этого снаряд отдает тканям большее количество энергии, что объясняет большое разрушающее действие пуль современного автоматического боевого оружия калибра 5,45–5,56 мм (АК-74, М16). Пули этого оружия имеют большую начальную скорость (760–900 м/с) и малую массу, следовательно, они не стабильные в полете. На пути прохождения пули происходит сжатие тканей, которое распространяется в стороны от снаряда в виде ударной волны. Феномен «бокового удара» вызывает образование в тканях временной пульсирующей полости: ткани с большой скоростью колеблются, «пульсируют» (эффект кавитации).

Диаметр временной пульсирующей полости превышает диаметр ранящего снаряда в 10–25 раз, а продолжительность существования пульсирующей полости превышает время прохождения снаряда через ткани в 1000–2000 раз. Давление внутри полости может достигать 1000 атм, а нагрузка на ее стенки – 120 кг/см2. Временная пульсирующая полость имеет самые большие размеры на конечном отрезке пути ранящего снаряда. В этой зоне происходит максимальное торможение пули: здесь пуля передает тканям наибольшее количество кинетической энергии, поэтому сквозное ранение обычно имеет небольшое входное отверстие и широкое выходное отверстие с дефектом тканей.

Зоны огнестрельной раны

Первая – зона раневого канала – образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Раневой канал может содержать пулю, осколки снаряда, куски одежды, земли, раневой детрит, сгустки крови, костные осколки. Пуля несет на себе масла и копоть из оружия. Раневой канал имеет сложную неправильную форму, что объясняется двумя механизмами. Во-первых, траектория движения ранящего снаряда изменяется, когда он проходит через ткани разной плотности, например кости, мышцы, паренхиматозные органы (первичные девиации). Во-вторых, форма раневого канала изменяется вследствие сокращения поврежденных тканей (вторичные девиации).

Вторая – зона первичного некроза – возникает под воздействием кинетической энергии, передаваемой от ранящего снаряда тканям. Ткани этой зоны непосредственно прилежат к раневому каналу и полностью утрачивают жизнеспособность.

Третья – зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения) – формируется в результате дей-

ствия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полости, которые вызывают морфофункциональные изменения в тканях и органах на значительном удалении от раневого канала