ЭКЗ
.pdfЭтап Е (exposure) – полный осмотр. После выявления и коррекции угрожающих жизни состояний, пациента необходимо полностью раздеть и внимательно осмотреть с целью выявления всех повреждений.
Основной задачей оказания помощи на первых этапах (А, В, С, D) является целенаправленное быстрое выявление и коррекция следующих угрожающих жизни состояний и причин шока:
–асфиксии;
–наружного или внутреннего кровотечения;
–сдавления головного мозга;
–тампонады, ранения сердца;
–напряженного или открытого пневмоторакса.
По завершении манипуляций и операций реанимационной направленности, выполняется диагностика и лечение не угрожающих жизни повреждений (этап Е)
Лабораторные исследования
Упациента с травматическим шоком и острой кровопотерей необходимо экстренно определить группу крови, резус-фактор, уровень гемоглобина и гематокрита. Рекомендуется повторно измерять уровень гемоглобина в качестве лабораторного маркера кровотечения.
Показатели количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в первые три часа почти не отличаются от нормального уровня, начинают снижаться только после развития компенсаторной аутогемодилюции и продолжают уменьшаться в течение суток, несмотря на остановку кровотечения. Между тем низкий уровень гемоглобина уже в первые часы после получения травмы свидетельствует о массивной кровопотере.
Определение уровня лактата крови и дефицита оснований рекомендуется для оценки и мониторинга гипоперфузии тканей и ацидоза. Уровень лактата ˃ 4 ммоль/л и дефицит оснований выше -4 ммоль/л свидетельствуют о тяжелых циркуляторных нарушениях с высоким риском развития полиорганной недостаточности.
Для диагностики и контроля коррекции коагулопатии имеет значение мониторинг показателей протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени, уровня ионизированного кальция, фибриногена, количества тромбоцитов крови, МНО и / или показателей тромбоэластографии.
Правило «трех катетеров»
Упациентов с шоком рекомендуется выполнить декомпрессию желудка назоили орогастральным зондом, катетеризацию мочевого пузыря и осуществить сосудистый доступ.
Декомпрессия желудка - для снижения риска регургитации и аспирации желудочного содержимого, предотвращения гипотензии, аритмий и брадикардии от чрезмерной стимуляции блуждающего нерва.
Катетеризация мочевого пузыря позволяет проводить мониторинг скорости диуреза как показателя почечной перфузии, выявить макрогематурию, которая может быть признаком повреждения почек и мочевыводящих путей. Катетеризация мочевого пузыря противопоказана при подозрении на повреждение уретры, о чем может свидетельствовать уретроррагия или наличие признаков гематомы и кровоподтеков в промежности.
Сосудистый доступ подразумевает незамедлительную катетеризацию двух-трех периферических вен разных конечностей, или одной центральной вены (предпочтительно подключичной) катетерами большого диаметра.
Инфузионная терапия
Главным компонентом интенсивной терапии острой кровопотери является инфузионная терапия, направленная на восполнение дефицита ОЦК.
Стремление быстро восстановить нормальный уровень АД инфузией больших объемов кровезаменителей при продолжающемся кровотечении приводит к увеличению кровопотери, развитию значительной гемодилюции, что увеличивает риск коагулопатии. В связи с этим в период до окончательной остановки кровотечения рекомендовано придерживаться тактики управляемой гипотензии, которая подразумевает дозированную инфузию жидкости с целью поддержания минимального достаточного уровня органной перфузии. Объем инфузии ограничивают таким образом, чтобы поддерживать систолическое АД в пределах 80–90 мм рт. ст. Тактика управляемой гипотензии не заменяет и не должна отсрочивать выполнение экстренных хирургических вмешательств для окончательной остановки кровотечения.
Объем и состав инфузионной терапии должны выбираться с учетом показателей гемодинамики (частоты пульса, АД, ЦВД), гемокоагуляции, оксигенации, кислотно-основного состояния крови, темпа диуреза.
Инфузионную терапию при шоке рекомендуется начинать с использования кристаллоидных растворов. Необходимо избегать чрезмерного введения 0,9 % раствора натрия хлорида. Быстрое введение большого объема физиологического раствора приводит к переизбытку ионов хлора, что может усугубить метаболический ацидоз и связанные с ним острое повреждение почек, артериальную гипотензию и коагулопатию. Сбалансированные (буферизованные) солевые растворы (лактат натрия, лактат Рингера, ацетат Рингера), в которых уменьшено содержание хлора, имеют преимущество по сравнению с обычным физиологическим раствором.
Коллоидные растворы (гидроксиэтилкрахмал, желатин) для коррекции гиповолемии использовать не рекомендуется, так как они повышают риск развития коагулопатии и острого повреждения почек и не имеют явных преимуществ по сравнению с кристаллоидами. Ограниченный объем коллоидных растворов допустимо применять только у пациентов, у которых кристаллоидные растворы не могут восстановить целевой уровень АД.
Массивная инфузия кровезаменителей на фоне повышенной проницаемости сосудов усиливает интерстициальный отек органов и индуцирует органную дисфункцию, прежде всего проявляющуюся в виде острого повреждения почек и респираторного дистресс-синдрома легких. В связи с этим при шоке предлагается использовать ограничительный (рестриктивный) подход к объему инфузионной терапии и дополнять ее при необходимости использованием вазопрессоров и инотропных препаратов (добутамина, эпинефрина) для поддержания целевого уровня АД, в особенности при наличии дисфункции миокарда.
Для восполнения кровопотери с дефицитом ОЦК до 30 % (I и II классы кровопотери) в большинстве случаев достаточно трансфузии кристаллоидных растворов. Кровопотерю с дефицитом ОЦК более 30 % (III и IV классы) необходимо восполнять в основном компонентами крови (эритроцитсодержащими средами и свежезамороженной плазмой), а не кристаллоидными и коллоидными растворами. Если имеются очевидные клинические признаки тяжелой кровопотери с дефицитом ОЦК ≥ 40 % (IV класс), или продолжающееся кровотечение, компоненты крови начинают применять незамедлительно.
Эритроцитсодержащие компоненты крови и свежезамороженную плазму вводят в соотношении 1 : 1 или 2 : 1 при начальном лечении пациентов с массивной кровопотерей.
Эритроцитсодержащие компоненты крови рекомендуют применять до достижения целевого уровня гемоглобина 70–90 г/л.
Дефицит ОЦК, необходимый объем кровезаменителей и компонентов крови трудно определить при первичной оценке состояния пациента. При сомнении в степени кровопотери рекомендуется провести тест с пробной начальной инфузией. Тест основан на реакции пациента на болюсное введение изотонического солевого раствора в объеме не более 1 литра, включая объем жидкости, введенной на догоспитальном этапе. Ответная реакция пациента на инфузию позволяет оценить перфузию органов и тканей, определить дальнейшую тактику лечения. Может быть три вида ответной реакции на начальную инфузионную терапию.
Быстрый ответ – стойкое исчезновение признаков гипоперфузии тканей, о чем свидетельствует нормализация показателей гемодинамики (АД, частоты пульса), темпа диуреза. Кровопотеря в таких случаях, как правило, составляет менее 15 % ОЦК (I класс) и необходимости в дальнейшей инфузии нет.
Переходный ответ – временное улучшение состояние пациента, затем наступает рецидив снижения АД, нарастают тахикардия и другие признаки гипоперфузии, что указывает либо на кровопотерю от 15 до 40 % ОЦК (кровопотеря II и III класса), либо продолжающееся кровотечение. В подобном случае показано переливание компонентов крови, но еще важнее учесть, что у таких пациентов возможно требуется хирургическое вмешательство с целью остановки продолжающегося кровотечения.
Отсутствие ответа – улучшение состояния пациента не наступает, признаки гипоперфузии сохраняются, что свидетельствует о кровопотере IV степени тяжести (дефицит ОЦК > 40 %), высокой вероятности продолжающегося внутреннего кровотечения. Показана массивная гемотрансфузия, которая подразумевает переливание эритроцитсодержащих компонентов крови в количестве более 10 доз за 24 часа или более 4 доз в час.
В редких случаях отсутствие эффекта от инфузии кристаллоидов происходит из-за снижения насосной функции сердца вследствие ушиба, тампонады сердца или напряженного пневмоторакса (обструктивного шока), поэтому необходимо выявить и устранить эти причины шока.
Обезболивание. Ограниченная роль болевых импульсов в механизме развития травматического шока не снижает важности мероприятий по обезболиванию, которые включают применение анальгетиков или анестетиков системного действия, выполнение блокад, иммобилизацию поврежденных сегментов тела.
Устранение гипотермии. Для предупреждения и устранения гипотермии рекомендуется по возможности ограничивать время и площадь обнажения пациента, вводить средства для инфузионной терапии в подогретом виде (до 39 °С), применять в операционной и реанимационной палатах устройства подачи теплого воздуха и подогреваемые матрасы, осуществлять ингаляцию нагретых дыхательных газовых смесей.
Лечение коагулопатии. Для предупреждения и лечения коагулопатии рекомендованы следующие средства:
–свежезамороженная плазма,
–транексамовая кислота,
–криопреципитат / концентрат фибриногена,
–тромбоцитарный концентрат,
–препараты кальция,
–рекомбинантный активированный фактор коагуляции VII.
Лечение метаболического ацидоза. В настоящее время нет четких рекомендаций по медикаментозной коррекции метаболического ацидоза. Такие известные средства, как гидрокарбонат натрия и трис(гидроксиметил)аминометан (трометамин), парадоксально снижают внутриклеточный рН и отрицательно сказываются на состоянии пациентов при гиповолемическом шоке. Для предупреждения и ликвидации метаболического ацидоза имеют значение своевременная остановка кровотечения и адекватная по объему и содержанию инфузионная терапия. При тяжелой кровопотере преимущество имеют компоненты крови и сбалансированные полиионные кристаллоидные растворы (Рингера ацетат, йоностерил, стерофундин и др.), которые содержат или сами буферные основания, или их предшественников. В результате метаболизма лактата, ацетата и других анионов слабых органических кислот в организме образуется гидрокарбонатный анион, что способствует снижению тяжести метаболического ацидоза.
Критерии эффективности интенсивной терапии шока и стабилизации состояния пациента:
–появление розовой окраски кожи;
–систолическое АД ≥ 100 мм рт. ст.;
–среднее АД > 70 мм рт. ст., у пациентов с тяжелой ЧМТ (оценка по шкале комы Глазго ≤ 8 баллов) ≥ 80 мм рт. ст.;
–частота сердечных сокращений ≤ 90 в одну минуту;
–ЦВД 100–190 мм вод. ст. (8–4 мм рт. ст.);
–SaO2 > 97 %;
–парциальное давление углекислого газа в артериальной крови PaСO2 – 30–40 мм рт. ст.;
–гемоглобин ≥ 70–90 г/л, гематокрит > 30 %;
–pH крови > 7,35;
–лактат плазмы ≤ 2,0 ммоль/л;
–МНО < 2,0 (протромбиновый индекс > 50 %);
–нормотермия;
–темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг/ч.
Тактика хирургического лечения
Лечение тяжелой травмы с шоком подразумевает применение активной хирургической тактики, которая направлена на немедленное устранение угрожающих жизни состояний и причины шока (хирургическая реанимация). Неотложные операции с этих позиций рассматриваются как основное противошоковое мероприятие и не имеют противопоказаний, их отсрочка недопустима, так как ведет к смерти пострадавших.
Экстренные операции, выполняемые при травматическом шоке:
–декомпрессионная трепанация черепа при признаках сдавления и дислокации головного мозга,
–трахеостомия при асфиксии и невозможности проведения интубации трахеи;
–торакотомия и остановка продолжающегося внутриплеврального кровотечения или профузного легочного кровотечения;
–торакотомия по поводу ранения и тампонады сердца;
–торакоцентез и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе;
–надгрудинная медиастинотомия и дренирование верхнего средостения по поводу нарастающей эмфиземы средостения при разрывах трахеи и бронхов;
–лапаротомия и остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения;
–остановка продолжающегося внутритазового кровотечения при переломах костей таза с помощью стабилизации таза аппаратами внешней фиксации, внебрюшинной тампонады таза и / или транскатетерной эмболизации поврежденных артерий таза.
Одновременно с выполнением хирургического вмешательства должна проводиться противошоковая терапия, которая продолжается после операции в палате интенсивной терапии.
Хирургическое лечение является дополнительной агрессией, которая может повысить риск развития системных осложнений и летального исхода при тяжелой травме с шоком. Согласно концепции «двойного удара», патофизиологические процессы, развивающиеся вследствие хирургического лечения повреждений, сходны с реакцией на исходную травму («первый удар») и поэтому названы «вторым ударом». Риск развития феномена «второго удара», связанного с операционной травмой, позволяет снизить тактика «контроля повреждений».
«Контроль повреждений» – это программированная многоэтапная хирургическая тактика, направленная на предупреждение развития неблагоприятного исхода тяжелой травмы путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и отсрочки окончательного восстановления поврежденных органов и тканей до стабилизации жизненно важных функций организма.
Основными показаниями для применения тактики «контроля повреждений» являются следующие:
–нестабильность гемодинамики (систолическое АД < 90 мм рт. ст.);
–коагулопатия (МНО > 1,5);
–гипотермия (температура тела < 35 °C);
–ацидоз (pH крови < 7,2, дефицит оснований > 6 ммоль/л, лактат крови > 5 ммоль/л);
–продолжающееся кровотечение из сосудов сложных и труднодоступных анатомических зон (области шеи, средостения, панкреатодуоденальной зоны), обширные множественные повреждения, необходимость длительных (более 90 минут) и сложных реконструктивных вмешательств.
Тактика «контроля повреждений» реализуется в три этапа.
1-й этап – первичная неотложная операция в сокращенном объеме.
Задачами данного этапа являются следующие:
–временная или окончательная остановка кровотечения (тампонада, временное протезирование магистральных артерий);
–предотвращение дальнейшего поступления в полости тела содержимого поврежденных полых органов (кишечного содержимого, желчи, мочи) ушиванием разрывов органа однорядным швом, наложением временных свищей;
–временная герметизация полостей (плевральной, брюшной) наложением швов;
–иммобилизация переломов длинных трубчатых костей, костей таза аппаратами внешней фиксации без репозиции отломков.
2-й этап – интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма. Про-
должительность второго этапа составляет 24–72 часа.
3-й этап – повторное оперативное вмешательство, направленное на окончательную реконструкцию всех поврежденных органов и тканей.
Защитные и патологические процессы, развивающиеся после тяжелых механических травм, имеют фазное течение и составляют сущность травматической болезни. У 70 % пострадавших, выведенных из состояния шока III степени, развиваются тяжелые осложнения, лечение которых нередко сложнее, чем выведение из шока. К ним относятся жировая эмболия, тромбоэмболические осложнения, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, местные инфекционные осложнения, сепсис.
20. Вывихи. Классификация. Клинические симптомы. Диагностика. Принципы лечения.
Вывих (лат. luxatio) – стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей.
Подвывих (лат. subluxatio) – стойкое неполное смещение суставных концов костей.
Вывихнутым считают периферический суставной конец. Исключениями из этого правила являются вывихи акромиального и стернального концов ключицы и вывихи позвонков. В последнем случае вывихнутым считается позвонок, расположенный краниально.
Классификация вывихов
1. В зависимости от происхождения:
1) врожденные,
Врожденные вывихи обусловлены нарушением развития сустава во внутриутробный период. Из них наиболее часто встречается врожденный вывих бедра, развивающийся вследствие дисплазии тазобедренного сустава.
2) приобретенные.
Подразделяются на два типа:
–патологические,
–травматические.
Патологические вывихи происходят при заболеваниях с поражением суставов. Наиболее частыми причинами таких вывихов становятся опухоли и остеомиелит суставных концов костей, костно-суставной туберкулез.
Травматические вывихи возникают вследствие травмы, составляют 80–90% всех остальных вывихов и 1,5–3% от общего числа травм. Частота вывихов определяется анатомическими особенностями суставов: формой и площадью соприкосновения суставных поверхностей костей, объемом движений в суставе, наличием и прочностью связок и мышц, укрепляющих сустав.
Наиболее часто встречаются вывихи плеча (50–60% всех вывихов), вывихи костей предплечья (18–27%,) и фаланг пальцев (8–10%).
Травматические вывихи чаще имеют непрямой механизм травмы, когда травмирующая сила действует вне сустава и образуется рычаг с точкой опоры на суставные концы костей. Вывихи с прямым механизмом травмы встречаются намного реже и происходят при сильном ударе в область сустава.
При травматических вывихах происходит разрыв капсулы сустава и связок его укрепляющих, кровь изливается в полость сустава и пропитывает окружающие мягкие ткани, сокращение мышц увеличивает смещение суставных концов костей. После травмы быстро развивается отек мягких тканей, окружающих сустав, смещение точек прикрепления мышц вызывает нарушение мышечного синергизма и стойкую ретракцию мышц, что затрудняет вправление вывиха.
Вывих может сочетаться с внутриили внесуставными переломами костей (переломовывих), сдавлением или разрывом магистральных нервов и сосудов, сухожилий и мышц.
В зависимости от наличия повреждений кожи травматические вывихи делят на два вида:
1)закрытые - ранения сустава нет
2)открытые - имеется рана, сообщающаяся с полостью сустава
2. В зависимости от направления смещения вывихнутого суставного конца кости различают вы-
вихи «передние», «задние», «наружные», «внутренние» и т. д.
3. В зависимости от срока, прошедшего после травмы:
–свежие (до 3 суток),10
–несвежие (до 3 недель),
–застарелые (более 3 недель).
При застарелых вывихах имеется рубцовое перерождение суставной капсулы и тканей, окружающих сустав, полость сустава заполняется рубцовой тканью, поэтому такие вывихи, как правило, удается вправить только хирургическим способом.
Невправимый вывих – это вывих, который невозможно вправить закрытым способом (без операции) из-за интерпозиции тканей, то есть перемещения тканей (обрывков капсулы и связок, сухожилий, мышц) в пространство между суставными концами костей.
Привычный вывих – это вывих, неоднократно повторяющийся в одном и том же суставе при действии небольшой силы. Привычный вывих развивается после первичного вследствие неполного вос-
становления повреждений капсульно-связочного аппарата и суставных поверхностей костей. Грубое вправление первичного вывиха и недостаточная иммобилизация после его вправления предрасполагают к формированию привычного вывиха. Наиболее часто встречается привычный вывих плеча.
Диагностика вывихов
Жалобы: сильные боли и невозможность движений в суставе.
В анамнезе: указание на травму с характерным механизмом повреждения.
При осмотре: отек, деформация в области сустава; конечность в вынужденном положении. Попытка вывести конечность из вынужденного положения выявляет эластическое, пружинящее сопротивление, после чего конечность вновь принимает исходное положение (симптом «пружинящей фиксации»). Ось конечности нарушена. Длина конечности изменена, чаще она укорочена.
При пальпации: выраженная болезненность в области сустава, суставной конец кости может пальпироваться в необычном для него месте.
Активные движения в суставе невозможны, пассивные движения резко ограничены и болезненны. Для выявления повреждений нервно-сосудистого пучка необходимо исследовать пульс, кожную
чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности.
Рентгенологическое исследование является обязательным при вывихах, позволяет определить вид вывиха, выявить признаки переломовывиха.
Лечение вывихов
Принципы лечения травматических вывихов:
–неотложное вправление вывиха,
–иммобилизация конечности,
–восстановление функции сустава.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе:
–введение анальгетиков;
–транспортную иммобилизацию;
–немедленную транспортировку пострадавшего в травматологический пункт или больницу, имеющую травматологическую службу.
Вправление вывиха заключается в устранении смещения суставных концов костей и восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей.
Закрытое вправление вывиха осуществляется без вскрытия полости сустава, ручным способом или с помощью аппаратов внешней фиксации.
Закрытое ручное вправление вывиха тем легче, чем меньше времени прошло с момента получения травмы. Вправление вывиха выполняется только под анестезией, необходимой для расслабления мышц и преодоления их контракции. Большинство вывихов вправляют под местной анестезией, которая заключается во введении в полость сустава раствора анестетика (1%-го раствора новокаина или 2%-го раствора лидокаина). Если не удается вправить вывих под местной анестезией, то применяется наркоз с использованием мышечных релаксантов. Некоторые вывихи вправляют только под наркозом (например, вывих бедра).
Открытое вправление вывиха осуществляется после хирургического вскрытия полости сустава (артротомии).
Общие принципы вправления вывиха:
•Вывих вправляет врач-травматолог.
•Помощник фиксирует туловище или проксимальний сегмент конечности, а врачтравматолог осуществляет вытяжение за дистальную часть конечности и совершает специальные движения, определяемые видом вывиха.
•Вывихнутый суставной конец кости должен пройти при вправлении тот же путь, какой он прошел при вывихе, только в обратном направлении.
•Вывих вправляют без рывков и грубых усилий.
•При вправлении вывиха происходит характерный щелчок, после чего восстанавливаются в полном объеме движения в суставе.
•После вправления вывиха необходимо повторить рентгенографическое исследование, чтобы убедиться в восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей и отсутствии ятрогенных переломов.
•Иммобилизация конечности после вправления вывиха необходима для восстановления поврежденного капсульно-связочного аппарата. Конечность фиксируют в среднефизиологическом положении гипсовыми лонгетами или ортезами.
•После вправления вывиха бедра накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедренной кости. Срок иммобилизации составляет 3–4 недели.
Реабилитация проводится после окончания срока иммобилизации, направлена на восстановление функции сустава и включает лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж, механотерапию.
Оперативному лечению подлежат вывихи:
–открытые,
–невправимые,
–застарелые,
–привычные.
Открытые вывихи вправляют в ходе выполнения первичной хирургической обработки раны. Невправимые вывихи вправляют после артротомии и устранения интерпозиции мягких тканей. Вправление застарелых вывихов осуществляется после артротомии, рассечения и иссечения руб-
цовых тканей. После вправления застарелого вывиха сустав фиксируют спицами, которые удаляют через три недели.
При привычных вывихах выполняется артропластика, то есть укрепление капсулы сустава различными способами (с использованием местных тканей и синтетических материалов).
21. Переломы костей. Классификация. Клинические симптомы. Основы рентгенодиагностики.
Перелом (лат. fractura) – нарушение целостности кости. Рефрактура – повторный перелом в том же месте.
Классификация переломов
Взависимости от периода возникновения:
– врожденные,
– приобретенные.
Врожденные переломы происходят во внутриутробный период, приобретенные переломы – в постнатальный период. Переломы, происходящие у плода при родах, называются акушерскими переломами и являются разновидностью приобретенных переломов.
Взависимости от причины возникновения:
–травматические,
–патологические.
Травматический перелом возникает от действия травмирующего воздействия, превосходящего прочность неизмененной кости.
Частота травматических переломов составляет 19–22% от общего числа травм. Переломы костей конечностей составляют 75–80% всех случаев перелома, из них 55–65% – переломы костей нижних конечностей. Переломы костей черепа составляют 10%, ребер и грудины 5–6%, костей таза 3–7%, позвонков 1–1,5% всех переломов.
Патологические переломы происходят вследствие поражения кости патологическим процессом, снижающим ее прочность (саркома, миеломная болезнь, болезнь Педжета, остеомиелит, туберкулез, сифилис, остеопороз, гипопаратиреоз и др.), поэтому перелом возникает при воздействии значительно меньшей силы.
Перегрузочные (усталостные) переломы происходят при длительной повторяющейся нагрузке, не превышающей прочность кости. В кости возникают микротрещены, зоны перестройки, лакунарная резорбция. Перегрузочные переломы случаются в местах концентрации нагрузки на кость (переломы плюсневых костей – болезнь Дойчлендера или «маршевый» перелом; остистых отростков седьмого шейного и первого грудного позвонков – болезнь землекопов; верхняя треть большеберцовой кости).
Механизмы травматических переломов:
–прямой,
–непрямой.
При прямом механизме перелом возникает в месте воздействия травмирующей силы. При непрямом механизме перелом возникает вне точки приложения травмирующей силы (от сгибания, сдавления, растяжения, скручивания кости).
В зависимости от локализации переломы м/б:
–диафизарными,
–метафизарными,
–эпифизарными.
Диафизарные переломы могут локализоваться в верхней, средней и нижней трети диафиза кости. Эпифизарные переломы подразделяются на вне- и внутрисуставные.
Линия перелома при внесуставных переломах не распространяются на суставную поверхность кости, при внутрисуставных переломах – проходит через суставную поверхность кости.
У детей и подростков переломы могут происходить в зоне росткового хряща. Перелом по линии росткового хряща на границе эпифиза и метафиза кости называется эпифизеолизом, отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом.
Переломы кости на двух ее уровнях называются сегментарными.
Взависимости от особенностей линии перелома:
– поперечный,
– косой,
– продольный,
– винтообразный,
– оскольчатый,
– вколоченный,
– апофизарный,
– компрессионный,
– импрессионный (вдавленный),
– дырчатый,
– краевой.
Каждый вид перелома обычно имеет определенный механизм травмы.
Винтообразный (спиральный) перелом происходит при скручивании конечности по оси при неподвижности ее проксимальной или дистальной частей.
Оскольчатым называется перелом, при котором имеются осколки кости.
Вколоченным называют перелом, при котором отломки внедряются один в другой под действием силы по оси кости.
Апофизарный (отрывной) перелом возникает при резком сокращении мышц или чрезмерном натяжении связок, при этом фрагмент апофиза, к которому прикрепляется сухожилие или связка, отрывается от кости.
Компрессионный перелом происходит от сдавления кости (например, компрессионный перелом тела позвонка, возникающий при падении пострадавшего с высоты на ноги).
Импрессионный (вдавленный) перелом происходит от сдавления кости на определенном участке (например, импрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости вследствие сдавления его наружным мыщелком бедренной кости).
Дырчатый перелом обычно происходит в плоских костях при прямом механизме травмы (например, при ударе тяжелым предметом, пулевом ранении).
Взависимости от отношения линии перелома к поперечнику кости:
–полные,
–неполные.
Полным переломом называется перелом, при котором линия перелома проходит через весь поперечник кости. Если линия перелома не проходит через весь поперечник кости – перелом называют неполным. К неполным переломам относятся вдавленные (импрессионные), дырчатые, апофизарные, краевые.
У детей надкостница хорошо выражена, а кортикальный слой кости эластичный, поэтому у них встречаются такие неполные переломы, как поднадкостничный и перелом «зеленой веточки». При поднадкостничном переломе ломаются оба кортикальных слоя диафиза, но целостность надкостницы сохраняется, поэтому смещения отломков не происходит. При переломе по
типу «зеленой веточки» один кортикальный слой разрывается, а противоположный кортикальный слой изгибается.
В зависимости от наличия смещения костных отломков:
–без смещения отломков,
–со смещением отломков.
Смещение костных фрагментов происходит вследствие воздействия травмирующей силы, силы тяжести и сокращения мышц.
Смещение отломков может быть первичным и вторичным. Первичное смещение происходит в момент получения травмы. Смещение отломков после получения травмы (при транспортировке, в гипсовой повязке), называется вторичным.
Различают следующие виды смещения отломков:
–по ширине,
–по длине,
–под углом,
–по периферии (ротационное).
Обычно имеется сочетание нескольких видов смещения отломков.
Классификация переломов Международной ассоциации остеосинтеза
Диафизарные переломы делятся на три типа:
–тип А (простой перелом) – перелом с одиночной циркулярной линией излома и малыми осколками, составляющими менее 10% окружности кости;
–тип В (клиновидный перелом, перелом «крыла бабочки») – оскольчатый перелом с одним и более осколками, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками;
–тип С (сложный перелом) – многооскольчатый перелом с одним и более осколками, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками.
Околосуставные переломы также делят на три типа:
–тип А – метафизарные и внесуставные эпифизарные переломы,
–тип В – простые внутрисуставные переломы,
–тип С – сложные (оскольчатые) внутрисуставные переломы.
Переломы могут сочетаться с повреждениями мышц, магистральных сосудов и нервов, связок и внутренних органов.
В зависимости от наличия повреждения кожи или слизистой оболочки в месте повреждения:
–закрытые,
–открытые.
При открытом переломе имеется рана, сообщающая зону перелома с внешней средой. При закрытом переломе подобного ранения в области перелома нет. Закрытые переломы составляют более 80% всех случаев переломов костей.
В зависимости от механизма ранения открытые переломы делятся на два вида:
–первично открытые,
–вторично открытые.
При первично открытом переломе повреждение кожи происходит от внешнего воздействия при прямом механизме травмы.
При вторично открытом переломе механизм ранения непрямой, кожа повреждается изнутри концами смещенных отломков и осколков кости.
Как правило, открытые переломы служат входными воротами для инфекции, вследствие чего повышается риск развития инфекционных осложнений.
Огнестрельные переломы составляют особую группу открытых переломов и отличаются массивным повреждением костей и мягких тканей, частым повреждением элементов сосудисто-нервного пучка, высоким риском развития анаэробной инфекции.
Классификации открытых переломов Густило – Андерсена отражает тяжесть повреждения мягких тканей. По данной классификации выделяют три типа открытых переломов.
Тип I. Длина раны не превышает 1 см, мышцы не повреждены или они повреждены незначительно, часто перелом вторично открытый.
Тип II. Длина раны более 1 см, мышцы повреждены, но дефекта мягких тканей и отслоения мышц от кости нет или они минимальны.
Тип III. Имеется обширное повреждение кожи и мышц, отслоение мягких тканей и надкостницы от кости, массивное микробное загрязнение раны.
Тип III-А. Закрытие раны легко осуществимо без пластики.
Тип III-В. Дефект мягких тканей требует выполнения пластики местным лоскутом или свободным тканевым трансплантатом для закрытия раны.
Тип III-С. Имеется повреждение крупных сосудов, требующее восстановления их целостности для сохранения конечности.
Диагностика переломов
Диагноз перелома является клиническим и устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинических симптомов и результатов рентгенологического исследования.
Жалобы: выраженные боли в области перелома, нарушение функции конечности.
Выяснение обстоятельств и механизма получения травмы позволяет заподозрить переломы типичных локализаций.
Выделяют абсолютные и относительные симптомы перелома.
Абсолютные симптомы перелома:
–деформация конечности вне области сустава вследствие смещения костных отломков;
–патологическая подвижность – возможность движений вне зоны сустава;
–костная крепитация – характерный хруст, возникающий при трении костных отломков друг о друга;
–наличие костных отломков в ране.
Нередко ни один из абсолютных признаков перелома не выявляется (например, при вколоченном переломе).
Относительные симптомы перелома:
–отек в области перелома кости;
–нарушение оси конечности;
–укорочение конечности;
–вынужденное положение конечности;
–локальная болезненность при пальпации в области перелома;
–положительный симптом осевой нагрузки – усиление болей в области предполагаемого перелома при надавливании по оси конечности;
–нарушение функции конечности (ограничение или невозможность активных движений, потеря опороспособности нижней конечности, симптом «прилипшей пятки» и другие симптомы).
При обследовании пострадавшего необходимо проверить пульсацию артерий, кожную чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности для выявления повреждений нервов и сосудов.
Рентгенологическое исследование – основной и обязательный метод исследования в диагностике переломов. Рентгенограммы должны выполняться по возможности в двух взаимно перпендикулярных проекциях (прямой и боковой). При диафизарных переломах необходимо выполнить рентгенограммы с захватом близлежащих суставов.
Основные рентгенологические признаки перелома кости – наличие линии (щели) перелома и сме-
щения костных отломков. При отсутствии смещения отломков линия перелома обнаруживается по нарушению непрерывности кортикального слоя кости.
В некоторых случаях для уточнения диагноза, определения степени повреждения кости и выявления сопутствующих повреждений может быть использована компьютерная и магнитно-резонансная томография. В процессе лечения рентгенологические исследования повторяются для контроля положения отломков и оценки консолидации перелома.
22. Задачи, принципы и средства транспортной иммобилизации. 23. Принципы и методы лечения переломов костей.
Основные задачи лечения переломов костей:
–устранить угрожающие жизни состояния (кровотечение, шок и др.);
–анатомически правильно сопоставить отломки;
–добиться сращения перелома;
–максимально восстановить функцию конечности.