ЭКЗ

выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны – подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спадение легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону.

Открытый пневмоторакс относится к жизнеугрожающим последствиям травмы груди и требует скорейшего его устранения.

В порядке первой и доврачебной помощи при открытом наружном пневмотораксе необходимо наложить окклюзионную повязку с использованием пакета перевязочного индивидуального. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка пакета внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ватномарлевыми подушечками и турами бинта.

При оказании первой врачебной помощи при открытом пневмотораксе более эффективна многослойная окклюзионная повязка С.И. Банайтиса. Методика ее наложения следующая:

–рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой из пакета перевязочного индивидуального, которая укрепляется 1–2 полосками липкого пластыря (1-й слой);

–поверх накладывается большая салфетка, обильно смазанная вазелином и заполняющая дефект грудной стенки (2-й слой);

–следующим слоем является клеенка или полиэтиленовая пленка, выступающая за пределы предыдущего слоя (3-й слой);

–герметичность повязки усиливает толстый слой (4-й по счету) серой ваты (рис. 2.14).

Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг груди. Несколько туров целесообразно провести через надплечье неповрежденной стороны груди, чтобы повязка не соскользнула при дыхании.

Хирургическая помощь при наружном открытом и наружном клапанном пневмотораксе включает первичную хирургическую обработку раны грудной стенки, в ходе которой герметизируется плевральная полость плевромышечными швами. При недостатке тканей временно накладывается герметизирующая мазевая повязка, в последующем выполняется пластическое закрытие дефекта грудной стенки. Для удаления остаточного воздуха осуществляется торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье.

При внутреннем открытом и внутреннем клапанном пневмотораксе в случае невозможности расправить легкое при дренировании плевральной полости в течение трех суток из-за наличия легочноплеврального сообщения, а также при нарастающей, несмотря на плевральное и медиастинальное дренирование, эмфиземе средостения показана срочная операция. Как правило, необходимость в этом возникает при обширных глубоких разрывах легочной ткани, повреждениях трахеи или бронхов. Операция может быть выполнена видеоторакоскопически или через торакотомный доступ. Производится ушивание повреждений бронха или трахеи, разрывы легкого ушивают или выполняют атипичную экономную резекцию легкого. При массивных разрушениях легкого и легочных сосудов, невозможности восстановить проходимость бронха вынужденно выполняется лобэктомия или пневмонэктомия. Операция заканчивается активным дренированием плевральной полости двумя дренажами, установленными во II межреберье по срединноключичной и в VI–VII межреберье по задней подмышечной линиям.

46. Гемоторакс при травмах груди. Причины. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Тактика лечения.

Гемоторакс (haemothorax) – скопление крови в плевральной полости. Сочетание пневмоторакса с гемотораксом называют гемопневмотораксом. Источником кровотечения в плевральную полость при закрытой и открытой травме груди могут становиться поврежденные кровеносные сосуды грудной стенки, легкого, органов средостения (перикарда, сердца, аорты и ее ветвей, полых вен), диафрагмы.

По количеству излившейся в плевральную полость крови различают малый, средний, большой и тотальный гемоторакс (по Куприянову П.А.). Каждому из них соответствует определенный уровень жидкости на рентгенограмме при вертикальном положении тела пациента: малый – заполнение ре- берно-диафрагмального синуса (до 500 мл крови), средний – до угла лопатки (500–1000 мл), большой

– до середины лопатки (1000–1500 мл), тотальный – до уровня ключицы и выше (более 1500 мл). Клиника гемоторакса включает симптомы острой дыхательной недостаточности и симптомы

внутреннего кровотечения. Характерна бледность кожного покрова, частое поверхностное дыхание, тахикардия, артериальная гипотония соответственно величине острой кровопотери. При перкуссии

на пораженной стороне выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации – ослабление дыхательных шумов.

Рентгенологически определяется затемнение с косой верхней границей, при гемопневмотораксе – с горизонтальной верхней границей. УЗИ позволяет определить наличие и количество крови в плевральной полости.

При малом гемотораксе со скоплением 300–500 мл крови достаточно выполнить пункцию плевральной полости и удалить излившуюся в нее кровь. При меньшем количестве крови пункция не показана.

При среднем и большом гемотораксе показан торакоцентез и дренирование плевральной полости в VI–VII межреберье по средней или задней подмышечной линии. Выполнять торакоцентез ниже VII межреберья опасно из-за высокой вероятности повреждения диафрагмы и органов живота (справа – печени, слева – селезенки и толстой кишки).

При гемопневмотораксе плевральную полость необходимо дренировать двумя дренажами: во II межреберье по срединно-ключичной линии и в VII межреберье по задней подмышечной линии. Дренажи удаляют после прекращения выделения по ним экссудата (или выделения менее 100 мл/сут) и воздуха при условии полного расправления легкого.

При выявлении гемоторакса важным является решение вопроса – продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось.

Критериями продолжающегося внутриплеврального кровотечения являются: поступление крови по дренажу из плевральной полости одномоментно более 1200 мл или со скоростью 200 мл/ч и более, положительная проба Рувилуа – Грегуара.

Проба Рувилуа – Грегуара основана на том, что поступающая в плевральную полость при кровотечении свежая кровь способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь теряет способность к свертыванию, вследствие происходящего в плевральной полости дефибринирования (от взбалтывания крови при дыхательных движениях) и фибринолиза (вследствие специфического воздействия эндотелия плевры). Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливается на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5–10 минут (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показанием к выполнению неотложной торакотомии на стороне повреждения, чаще всего в V межреберье. Целью операции является выявление источника кровотечения и его окончательная остановка, удаление жидкой крови и свертков из плевральной полости. Остановка кровотечения может быть осуществлена перевязкой или прошиванием кровоточащего сосуда грудной стенки; атипичной резекцией легкого при кровотечении из мелких сосудов легкого; лобэктомией или пневмонэктомией при повреждении крупных сосудов корня легкого. Операция заканчивается дренированием плевральной полости трубками, установленными во II межреберье по срединно-ключичной и в VI–VII межреберье по задней подмышечной линии, и расправлением легкого.

Видеоторакоскопия дает возможность не только выявить источник кровотечения, но и выполнить эндоскопические лечебные мероприятия: остановку кровотечения электрокоагуляцией или перевязкой (клипированием) кровоточащих сосудов легкого и грудной стенки, ушивание поверхностных повреждений легкого, размывание и удаление из плевральной полости сгустков, установку плевральных дренажей в оптимальном положении.

47. Закрытые травмы живота. Классификация. Клиническая картина. Принципы диагностики и лечения.

В зависимости от целостности кожи травмы живота разделяют на закрытые и открытые (ранения). При открытой травме имеется рана в области живота.

Выделяют следующие виды закрытых травм живота:

–повреждения брюшной стенки;

–травма с повреждением паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, поджелудочной железы;

–травма с повреждением полых органов: желудка, 12-перстной кишки, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря, мочеточников, мочевого пузыря;

–травма с повреждением сосудов живота;

–травма с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов, кровеносных сосудов.

Клиника и диагностика закрытых травм живота.

Закрытая травма живота составляет 2/3 всех случаев травм живота и вызывает наибольшие диа-

гностические трудности. Ошибки диагностики закрытых повреждений живота совершаются в 10– 20% случаев.

Закрытые повреждения брюшной стенки встречаются наиболее часто (20–52% случаев) и проявляются в виде ее ушиба, частичных и полных разрывов мышц. Механизм травмы обычно прямой – удар по животу. Подкожный разрыв мышц брюшной стенки может произойти при их резком напряжении (поднятие тяжести) или растяжении (форсированное разгибание туловища). Боли ограничены областью повреждения, усиливаются при самопроизвольном напряжении мышц. При осмотре выявляются кровоподтеки, определяется локальная болезненность при пальпации, при разрыве мышцы может быть напряжение брюшной стенки, что симулирует повреждение внутренних органов. Диагноз закрытого повреждения брюшной стенки устанавливается только после исключения повреждений внутренних органов, с которыми оно может сочетаться.

Механизм закрытых повреждений внутренних органов живота чаще прямой – удар в живот, сдавление тяжелыми предметами, воздействие взрывной волны. При падении с высоты, дорожнотранспортных происшествиях может действовать непрямой инерционный механизм повреждения, поскольку в момент резкой остановки движения тела внутренние органы в силу своей подвижности по отношению к скелету некоторое время еще перемещаются по инерции. В результате происходят разрывы внутренних органов в зоне прикрепления к ним связок, отрывы кишки от брыжейки.

Закрытые повреждения паренхиматозных органов могут быть в виде ушиба, разрыва, размозжения органа, отрыва его от питающей ножки. Разрывы органа могут быть одиночными и множественными. При подкапсульных разрывах повреждается паренхима органа при сохранении целостности его капсулы, под которой образуется гематома.

Повреждения паренхиматозных органов и кровеносных сосудов живота (обычно при разрывах брыжейки) проявляются симптомами острой кровопотери: бледностью кожи, прогрессирующим снижением АД, тахикардией, тахипноэ, признаками анемии в анализе крови.

При повреждениях печени (10–17% случаев) и селезенки (17–30% случаев) кровь истекает в брюшную полость. Скопление крови в брюшной полости называется гемоперитонеум (haemoperitoneum). В первые часы после травмы боли локализуются в области поврежденного органа

– в правом или левом подреберье соответственно. Позднее, когда кровь заполняет все отделы брюшной полости, боли приобретают разлитой характер. Болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы обычно выражены слабо. Нередко выявляются болезненность при пальпации и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука в боковых областях живота, ослабление шумов кишечной перистальтики, безболезненное нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании. При повреждении селезенки боли иррадиируют в левое надплечье (симптом Кера), характерен симптом «ваньки-встаньки» – в положении лежа кровь затекает под диафрагму, раздражает диафрагмальный нерв, что приводит к усилению болей в животе и затруднению дыхания, пациент вынужденно садиться, но вследствие слабости от кровопотери вновь ложиться. При подкапсульных разрывах печени и селезенки кровотечение в брюшную полость может начаться через некоторое время (от нескольких часов до 2–3 недель и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа образовавшейся под ней гематомой («двухмоментные» разрывы).

При повреждениях ретроперитонеально расположенных паренхиматозных органов (почек, поджелудочной железы) с сохранением целостности покрывающей их париетальной брюшины кровь истекает в забрюшинную клетчатку и образуется забрюшинная гематома. Забрюшинные гематомы возникают не только при повреждениях органов живота, но и при переломах костей таза, нижне-грудного и поясничного отделов позвоночника. В забрюшинную клетчатку может излиться до 2–3 л крови. Клиническая картина при забрюшинной гематоме характеризуется тупыми болями в животе, иррадиирующими в поясничную область, напряжением мышц передней брюшной стенки. Область притупления перкуторного звука при перкуссии живота не изменяет своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), так как излившаяся в забрюшинное пространство кровь не перемещает-

ся. Вследствие рефлексов с чревного сплетения рано развивается парез кишечника (ослабление перистальтики) и вздутие живота.

Закрытые повреждения почек (6–18% случаев) и мочеточников сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. В зависимости от тяжести повреждения выявляется микроили макрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве от почки сосудистой ножки или мочеточника. При проникающих в чашечно-лоханочную систему разрывах почек и разрывах мочеточников истечение крови и мочи в забрюшинную клетчатку приводит к образованию околопочечной и забрюшинной урогематомы. Обширная урогематома обуславливает появление припухлости, напряжение мышц в поясничной области и может осложниться развитием забрюшинной флегмоны и сепсиса.

Закрытые повреждения поджелудочной железы встречаются у 1–8% пострадавших с травмой живота, обычно в сочетании с повреждением других органов. Характеризуются нарастающими постоянными болями в эпигастрии с иррадиацией в поясничную область («опоясывающие» боли). Травма железы обычно осложняется острым травматическим панкреатитом и панкреонекрозом, ферментативным поражением забрюшинной клетчатки (парапанкреатит), при инфицировании – забрюшинной флегмоной, перитонитом.

Закрытые повреждения полых органов могут быть в виде ушиба, разрыва стенки органа, отрыва органа от его связочного аппарата и брыжейки.

При ушибе в стенке органа обнаруживаются кровоизлияния, субсерозные или подслизистые гематомы. Разрывы полого органа могут быть одиночными и множественными. При проникающих разрывах нарушена целостность всех слоев стенки органа, при частичных разрывах – сохранена как минимум целостность его слизистой оболочки. При внутрибрюшинных разрывах имеется повреждение брюшинного покрова органа и сообщение его просвета с брюшной полостью. При внебрюшинных разрывах повреждение локализуется в забрюшинной части органа и его содержимое попадает в окружающую орган клетчатку.

Внутрибрюшинные повреждения желудка (1–4%), тонкой (25–38%) и толстой (4–15%) кишки быстро приводят к развитию перитонита с выраженным болевым синдромом, отчетливым напряжением мышц передней брюшной стенки и грудным типом дыхания, распространенной и резкой болезненностью при пальпации живота, положительными симптомами раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга, Воскресенского, Раздольского).

Признаком повреждения полых органов и выхода газа в брюшную полость служит отсутствие печеночной тупости при перкуссии.

Внебрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки, прямой кишки нередко диагностируются не сразу. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинной флегмоны, флегмоны таза, перитонита, паралитической кишечной непроходимости). Пальцевое исследование прямой кишки может выявить ее повреждение. При этом палец проникает в параректальную клетчатку или обнаруживают кровь.

Разрывы мочевого пузыря при закрытой травме живота встречаются у 6–12% пострадавших. В большинстве случаев (80% случаев) разрывы пузыря являются внебрюшинными и происходят от повреждения его стенки костным отломком лонной кости. Для них характерны жалобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, задержка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. При этом очень быстро (к исходу первых суток) возникают мочевые затеки, которые могут локализоваться в околопузырной клетчатке таза, забрюшинной клетчатке поясничной области, в области ягодиц и на бедре, куда они распространяются через запирательное отверстие таза. Урогематомы ведут к быстро нарастающей интоксикации и при несвоевременном вскрытии и дренировании приводят к развитию тяжелых инфекционных (чаще анаэробных) осложнений. При катетеризации мочевого пузыря обычно получают небольшое количество мочи с примесью крови (макрогематурия).

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря встречаются реже, в основном, при наполненном пузыре. При этом происходит поступление мочи в свободную брюшную полость с развитием мочевого перитонита, для которого характерно позднее появление его клинических признаков (через 24–48 часов). Признаком внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих часов. При пальцевом исследовании прямой кишки через несколько часов после травмы можно определить нависание ее передней стенки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве. Катетеризация мочевого пузыря может выявить

примесь крови в моче, а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1–1,5 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) – симптом Зельдовича. Механизм патогномоничного для внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря симптома Зельдович состоит в том, что моча, излившаяся через разрыв пузыря в брюшную полость, вызывает химическое воспаление брюшины, в результате чего последняя продуцирует экссудат, скапливающийся в брюшной полости и получаемый при катетеризации мочевого пузыря.

Инструментальные методы диагностики повреждений внутренних органов при закрытых травмах живота включают рентгенологическое, ультразвуковое исследование, лапароцентез или лапароскопию.

Обзорная рентгенография и рентгеноскопия живота достаточно информативны в отношении диагностики переломов позвонков, костей таза и малоинформативны в отношении повреждений внутренних органов. При забрюшинной гематоме выявляются сглаживание контуров почек и поясничных мышц, раздутые кишечные петли вследствие пареза кишечника. Признаком разрыва полого органа является наличие свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум) в виде полоски просветления («серпа») под диафрагмой при исследовании в вертикальном положении больного или между печенью и боковым отделом брюшной стенки в положении лежа на левом боку (латеропозиция). При внебрюшинных повреждения полых органов может выявляться газ в забрюшинном пространстве (пневморетроперитонеум).

Ультразвуковое исследование и КТ обладают высокой информативностью в отношении выявления свободной жидкости в брюшной полости (кровь, кишечное содержимое, моча), повреждений паренхиматозных органов живота, забрюшинной гематомы.

При подозрении на повреждение мочевого пузыря наиболее информативной является восходящая (ретроградная) цистография. В мочевой пузырь устанавливается мягкий катетер и, после опорожнения пузыря, вводится 300 мл 0,9% раствора натрия хлорида, включающего 80 мл 25% раствора контрастного вещества (урографин, сергозин). Рентгенограммы выполняются в прямой проекции – сначала с туго заполненным пузырем, а затем – после его опорожнения (часто при этом лучше видны затеки контрастного вещества). На цистограммах признаками внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря являются отсутствие верхнего контура пузыря, распространение контрастного вещества среди кишечных петель. Для внебрюшинного повреждения мочевого пузыря характерны расплывчатость его контуров, наличие затеков контрастного вещества в околопузырную клетчатку.

Лапароцентез является наиболее простым, доступным методом исследования брюшной полости. Под местной анестезией по средней линии живота на 2–3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 1,5–2 см. В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз, и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45–60° осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка. После извлечения стилета в брюшную полость вводится полихлорвиниловый катетер, который последовательно меняя направление гильзы троакара проводится в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и в полость малого таза (методика «шарящего катетера»). Проводится аспирация жидкости шприцом. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи, мутного экссудата с хлопьями фибрина подтверждает диагноз повреждения внутренних органов живота.

Если патологического содержимого из брюшной полости не получено, а также при сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови по катетеру, аспирация розовой жидкости при пропотевании забрюшинной гематомы), исследование дополняется диагностическим перитонеальным лаважем и лабораторным исследованием аспирированной жидкости. Для этого по катетеру, установленному в малый таз, вводится стандартное количество (800 мл) изотонического раствора натрия хлорида. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и является основанием для выполнения лапаротомии. Результаты перитонеального лаважа однозначно принято считать положительными при содержании в аспирированной жидкости эритроцитов свыше 100 тыс. в 1 мм3. Если окраска аспирированного раствора не изменена, катетер оставляют в брюшной полости на срок до 12 часов для динамического контроля.

Лапароскопия является эндоскопическим исследованием органов живота при помощи лапароскопа, введенным в брюшную полость через прокол передней брюшной стенки троакаром как при выполнении лапароцентеза. При выводе изображения на видеомонитор исследование называется видеолапароскопией. Исследование показано при сомнительных данных УЗИ, лапароцентеза и / или пери-

тонеального лаважа. Метод точен в отношении диагностики повреждений не только паренхиматозных, но и полых органов, выявлении забрюшинной гематомы. В 23% случаев позволяет выполнить исчерпывающее эндоскопическое оперативное вмешательство на поврежденных органах брюшной полости (остановка кровотечения из сосудов печени электрокоагуляцией, клипирование кровоточащих сосудов брыжейки тонкой кишки и большого сальника, ушивание повреждений диафрагмы, желудка и др.).

При невозможности исключить повреждения внутренних органов и крупных сосудов живота другими методами выполняется диагностическая (эксплоративная) лапаротомия

Лечение в след вопросе!

48. Ранения живота. Классификация. Клиническая картина. Принципы диагностики и лечения.

Ранения живота в зависимости от целостности брюшины, которая при ранении в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции в брюшную полость, подразделяются на непроникающие и проникающие в брюшную полость.

Непроникающие ранения живота подразделяются на следующие виды:

–ранения с повреждением брюшной стенки;

–ранения с внебрюшинным повреждением ретроперитонеально расположенных органов (двенадцатиперстной кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки, прямой кишки, почек, мочеточников, мочевого пузыря, поджелудочной железы) и крупных сосудов.

Проникающие ранения живота классифицируют на следующие виды:

–ранения без повреждения внутренних органов живота;

–ранения с повреждением внутренних органов живота: полых, паренхиматозных органов, кровеносных сосудов.

Клиника и диагностика открытых травм живота.

В мирное время подавляющее большинство пострадавших с открытой травмой живота имеют повреждения холодным оружием в виде колотых, колото-резаных, реже рубленных ран, только 5–6% составляют огнестрельные ранения.

Диагностика проникающего ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение в рану (эвентрация) органов живота (сальника, кишечной петли), истечение из раны кишечного содержимого, мочи или желчи, наличие сквозной раны с явным ходом раневого канала через брюшную полость. Следует учитывать, что при огнестрельных ранах, некоторых колотых и колото-резаных ранах нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.

Все остальные симптомы проникающего ранения живота являются относительными. В ранние сроки к ним относятся: боли в животе, тахикардия, грудной тип дыхания, разлитая болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы, притупление перкуторного звука в боковых областях живота, исчезновение печеночной тупости. В поздние сроки прогрессируют симптомы перитонита, появляется вздутие живота, отсутствие кишечных шумов.

Факт проникающего ранения живота устанавливается в операционной при ревизии раны в ходе выполнения ее первичной хирургической обработки. Под местной анестезией рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина.

Лапароцентез, видеолапароскопия или диагностическая (эксплоративная) лапаротомия для выявления проникающего ранения живота показаны при множественных ранах передней брюшной стенки, локализации раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение ревизии раны технически сложно.

Дополнительные исследования для исключения повреждения внутренних органов также необходимы при непроникающих ранениях, нанесенных тяжелым тупым предметом, а также огнестрельных ранениях, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».

Лечение травм живота

Неотложная помощь на догоспитальном этапе. При ранении живота помощь заключается в наложении на рану асептической повязки, введении анальгетиков, антибиотиков и быстрой транс-

портировки в стационар. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а укрываются асептической повязкой. Пострадавших с ранением живота запрещается поить и кормить.

При признаках тяжелой кровопотери осуществляется внутривенное введение плазмозамещающих растворов, которое продолжается в ходе транспортировки.

Лечение на госпитальном этапе. Лапаротомия и ревизия брюшной полости показана при всех проникающих ранениях живота, всех закрытых травмах живота с повреждениями внутренних органов с признаками внутрибрюшного кровотечения и / или разрыва полого органа.

Не требуют оперативного лечения ушибы брюшной стенки и внутренних органов, в том числе повреждения паренхиматозных органов с внутриорганными и небольшими субкапсулярными гематомами, не имеющими тенденции к увеличению.

Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 1,5–2 часов, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением операции. При обнаружении в брюшной полости свободной жидкости и нестабильности гемодинамики никакие другие диагностические мероприятия с целью уточнения диагноза не проводят. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение относится к жизнеугрожающим последствиям травмы живота, и операция для его остановки выполняется немедленно по экстренным (жизненным) показаниям.

Производится лапаротомия под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Стандартной и наиболее удобной для полноценной ревизии и выполнения вмешательств в полном объеме является срединная лапаротомия.

После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство проводится в следующей последовательности:

1.Выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой.

2.Ревизия органов брюшной полости, выявление всех имеющихся повреждений с временным закрытием просвета поврежденной кишки эластичными кишечными жомами.

3.Вмешательство на поврежденных органах.

4.Интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям).

5.Санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.

6.Закрытие лапаротомной раны.

7.Хирургическая обработка ран брюшной стенки.

Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные сосуды, разрывы почки, поджелудочной железы.

При кровотечении из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки) после их обнажения и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов, а при большом дефекте – аутовенозная пластика. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его перевязка.

Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из повреждений печени, является временное (до 20 минут) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки сосудистым зажимом. Поверхностные разрывы печени ушиваются П-образными швами из рассасывающегося материала с тампонированием раны печени прядью большого сальника на ножке. При глубоких повреждениях органа выполняется атипичная резекция. Размозжение доли, а также ее множественные разрывы требуют лобэктомии. В критических ситуациях с целью гемостаза применяется тугая тампонада подпеченочного пространства (если источником кровотечения являются множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности). При небольшом повреждении желчного пузыря осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях желчного пузыря показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

При повреждении селезенки, как правило, показано ее удаление (спленэктомия). Необоснованные попытки сохранения органа могут привести к рецидиву кровотечения.

Ненапряженная забрюшинная гематома при переломах таза и позвоночника ревизии не подвергается. Напряженная забрюшинная гематома в проекции почек и магистральных кровеносных сосудов подлежит обязательному вскрытию. После удаления излившейся крови, выявляют и устраняют ис-

точник кровотечения. Вскрытие забрюшинного пространства показано также при подозрении на ретроперитонеальное повреждение 12-перстной кишки, ободочной и прямой кишок.

Кровотечение из небольших поверхностных повреждений поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием.

При невозможности остановить кровотечение из обширных повреждений поджелудочной железы выполняется тугая тампонада. При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов рекомендуется резекция поврежденной части тела или хвоста железы.

Поверхностные повреждения почки, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом. При размозжении одного из полюсов почки выполняют его клиновидную резекцию. При разрывах, проникающих в чашечно-лоханочную систему, после их ушивания, для предупреждения образования мочевого свища и мочевой инфильтрации забрюшинной клетчатки накладывают пиелостому. При размозжении почки, множественных разрывах, отрыве почки от питающих сосудов – показано удаление почки (нефрэктомия). Перед этим необходимо убедиться в наличии второй почки.

В случае повреждения мочеточника производится либо ушивание бокового (до 1/3 окружности) повреждения, либо резекция поврежденного участка и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо разгрузочная нефропиелоили пиелостомия, либо производится нефрэктомия.

Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего повреждения.

Повреждения желудка, кишки ушиваются в поперечном направлении. Перед ушиванием края дефектов экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Ушивание выполняется с помощью двухрядных швов. Первый ряд накладывается через все слои, используя рассасывающиеся нити, второй – серозно-мышечные или серо-серозные швы из не рассасывающегося материала (полипропилен, капрон, лавсан).

При обширных повреждениях желудка выполняется его краевая (атипичная) резекция.

При больших дефектах двенадцатиперстной кишки, выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивания, операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза.

Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тощей кишки, когда опасность для жизни от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. В условиях разлитого гнойного перитонита анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей.

Ушивание раны ободочной кишки двухрядным швом допустимо только при небольших размерах раны (до 1/3 окружности кишки), отсутствии перитонита. В остальных случаях выполняется либо выведение поврежденного участка в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода. При этом отводящий конец кишки заглушается (обструктивная резекция по Гартману), либо выводится на брюшную стенку в виде второго толстокишечного свища.

При повреждении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или большом дефекте кишки – до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной, то есть временное выведение его в разрез брюшной стенки с подшиванием к апоневрозу. В случае благополучного послеоперационного течения, через 8–10 дней, петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При обширных повреждениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия. При этом наложение илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при отсутствии разлитого гнойного перитонита и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и ушиванием (заглушением) оставшегося отдела ободочной кишки.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход. При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция типа Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку, после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором, промежностным доступом вскрывается пельвеоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивается, а параректальное пространство дренируется.

Показаниями к осуществлению интубации тонкой кишки являются: множественные ранения кишки; обширное повреждение брыжейки; выраженные явления перитонита. Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации зондом типа Миллера – Эббота, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому или энтеростому.

Операция на желудке завершается введением назогастрального зонда с целью декомпрессии в течение 3–5 суток.

Операция на толстой кишке завершается ее декомпрессией с помощью введения через прямую кишку толстокишечного зонда (при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов) или путем девульсии (растяжения) ануса.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря разрыв ушивается двухрядным швом со стороны брюшной полости: первый ряд (мышечный) – рассасывающимся материалом, без захватывания слизистой оболочки; второй (серо-серозный) – не рассасывающимся материалом. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10–12 дней уретральным катетером. Цистостома при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, как правило, не накладывается.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, расположенные на его передней стенке, ушиваются двухрядными швами снаружи. Разрывы в области шейки и дна мочевого пузыря ушиваются рассасывающимся материалом со стороны слизистой после цистотомии продольным разрезом. На ранних этапах (до развития мочевых затеков) ограничиваются активным дренированием предпузырного пространства трубкой, установленной через нижний угол операционной раны. При наличии мочевых затеков выполняется дренирование околопузырной клетчатки силиконовыми трубками, выведенными через запирательное отверстие (по Буяльскому – Мак-Уортеру) или под лонным сочленением сбоку от уретры (по Куприянову П.А.). Для отведения мочи из мочевого пузыря накладывается цистостома и устанавливается уретральный катетер.

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу повреждений органов брюшной полости является санация брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6–8 л).

Операция завершается дренированием брюшной полости трубками через отдельные разрезы брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в области малого таза, остальные подводятся к местам повреждений.

Показания к оставлению тампонов в брюшной полости при повреждениях живота крайне ограничены:

–неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада);

–неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от свободной брюшной полости).

Операционная рана передней брюшной стенки после лапаротомии послойно ушивается наглухо. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости, ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы

Послеоперационные осложнения

Перитонит – наиболее частое послеоперационное осложнение. Причинами его возникновения являются не диагностированные повреждения полых органов, несостоятельность кишечных швов или анастомозов, неполноценная санация или неадекватное дренирование брюшной полости. При выявлении перитонита производится срочная релапаротомия, устраняется его источник, тщательно сани-

руется брюшная полость, осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой или толстой кишки.

Ранняя спаечная кишечная непроходимость – осложнение, которое возникает, как правило, на 3–5 сутки. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана релапаротомия, при которой устраняется препятствие вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого, выполняется назогастроинтестинальная интубация.

Эвентрация – выпадение органов живота через разошедшиеся края операционной раны. Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны. Показано срочное оперативное вмешательство. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли обрабатываются растворами антисептиков, вправляются в брюшную полость, производится интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Для предотвращения повторной эвентрации рана ушивается через все слои матрацными швами, на живот накладывается бандаж.

Послеоперационная пневмония – ее развитие провоцирует вынужденный постельный режим, ограничение дыхательных экскурсий вследствие болевого синдрома. Для профилактики послеоперационной пневмонии пациент после операции должен находиться в постели с приподнятым головным концом, систематически проводится дыхательная гимнастика и вибрационный массаж.