ЭКЗ

кацию мозга. Ультразвуковые сигналы, отраженные от височных костей и срединных структур мозга (М-эхо), регистрируются на экране аппарата в виде кривой – эхоэнцефалограммы. Исследование не дает информации о характере поражения мозга, но позволяет выявить наличие и степень дислокации мозга, определить сторону его поражения.

Люмбальная пункция и анализ ликвора – исследование, которое имеет второстепенное значение в диагностике ЧМТ и применяется в основном при подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения. Поясничную пункцию проводят при отсутствии симптомов дислокации головного мозга, сохраненной проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания вклинения и дислокации мозга.

При сотрясении головного мозга ликворное давление чаще нормальное, иногда пониженное, ликвор прозрачный, без примеси крови. При ушибе головного мозга вследствие субарахноидального кровоизлияния в ликворе выявляется примесь крови – эритроцитрахия.

Измерение внутричерепного давления проводится интравентикулярным методом. Для этого через трепанационное отверстие в желудочек мозга устанавливается интравентикулярный катетер, который оборудован сенсорным датчиком для контроля давления и дренажным каналом, предназначенным для отвода ликвора. Мониторинг внутричерепного давления у пациентов с ЧМТ показан при тяжелой травме головного мозга, после операций удаления внутричерепных гематом.

Консервативное лечение. Показанием к консервативному лечению служит сотрясение или ушиб головного мозга без сдавления и дислокации мозга: отсутствии смещения срединных структур мозга или их смещении менее 5 мм у больных с оценкой по шкале комы Глазго более 8 баллов и отсутствии прогрессирования очаговой неврологической симптоматики.

Предписывается постельный режим: при сотрясении головного мозга в течение 5–7 дней, при легкой степени ушиба мозга – 2 недели, при ушибе средней степени тяжести – 2–3 недели, при тяжелом ушибе – 4 недели и более.

Назначаются анальгетики, транквилизаторы, седативные, антигистаминные препараты, ноотропы (пирацетам, аминалон, энцефабол), витамины группы В (В1, В6). При ЧМТ средней степени тяжести к лечению добавляют средства, улучшающие мозговой кровоток (курантил, трентал, циннаризин, кавинтон), для предотвращения отека мозга назначается дегидратационная (противоотечная) терапия с применением диуретиков. При открытой ЧМТ для профилактики инфекционных осложнений проводится также антибактериальная терапия. При отоликвореи в ухо ежедневно закладывается стерильная турунда.

При поступлении больного в коме с тяжелой ЧМТ диагностические и лечебные реанимационные мероприятия проводятся параллельно. Основные направления интенсивной терапии тяжелой ЧМТ следующие:

1.Респираторная терапия. У пострадавшего с нарушениями сознания по шкале комы Глазго 8 баллов и менее (кома) производят интубацию трахеи и ИВЛ кислородовоздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40–50%. Основными задачами ИВЛ при ЧМТ является поддержание нормокапнии (РаСО2 36–40 мм рт. ст.) и сатурации (насыщение крови кислородом) SaO2 ≥ 90% для достаточной церебральной оксигенации. Для профилактики легочных осложнений (пневмонии) в условиях нарушения механизмов кашля важным является проведение санационных бронхоскопий с целью удаления слизи и обеспечения проходимости трахеобронхиального дерева. При продолжении ИВЛ более 5 суток необходимо выполнение трахеостомии.

2.Стабилизация гемодинамики. У пострадавших с ЧМТ для предотвращения вторичного посттравматического ишемического инсульта мозга необходимо поддержание систолического АД выше 90 мм рт. ст., церебрального перфузионного давления (разница между средним артериальным и внутричерепным давлением) выше 60–70 мм рт. ст. Устранение артериальной гипотензии осуществляется инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей. При недостаточной их эффективности применяются симпатомиметики (допамин, мезатон).

3.Купирование внутричерепной гипертензии, которую следует начинать при превышении порога 20–25 мм рт. ст. Мероприятия, направленные на предупреждение и купирование внутричерепной гипертензии, включают: приподнятое положение головы; борьбу с гипертермией; устранение двигательного возбуждения и судорог; поддержание адекватной оксигенации крови; устранение гиперкапнии. Применяется дозированное выведение ликвора через интравентикулярный катетер, введение маннитола, лечебный барбитуровый наркоз, умеренная гипотермия, ИВЛ в режиме умеренной гипер-

вентиляции (PaCO2 30–35 мм рт. ст.). Назначение противосудорожных препаратов имеет и профилактическое значение для предотвращения развития посттравматической эпилепсии.

4. Питание пациентов, которое может осуществляться как энтерально, так и парентерально. Его следует начинать не позднее 72 часв после травмы, постепенно наращивая его объем, и к концу первой недели обеспечивать 100% калорической потребности, исходя из оценки основного обмена у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% – у остальных.

Осложнения и последствия черепно-мозговой травмы

В основе осложнений и последствий ЧМТ могут быть воспалительные изменения в головном мозге и его оболочках, атрофические процессы в мозге, нарушения циркуляции ликвора и церебрального кровообращения.

Осложнения ЧМТ. К осложнениям ЧМТ относятся: нагноение ран мягких тканей, подкожные флегмоны и абсцессы; менингит; энцефалит, менингоэнцефалит; вентрикулит; абсцесс головного мозга; остеомиелит костей черепа; гнойные синустромбозы и тромбофлебиты внутричерепных вен; протрузия (выпячивание мозга в рану). Внечерепные осложнения: пневмония, сепсис, пролежни, коагулопатия, тромбоэмболия легочной артерии.

Последствия ЧМТ. К последствиям ЧМТ относятся посттравматическая атрофия мозга, посттравматический арахноидит; нарушения циркуляции ликвора (гидроцефалия, ликворные фистулы), сосудистые нарушения (тромбозы венозных синусов, тромбоэмболия сосудов головного мозга и инфаркт мозга, аневризмы), дефекты черепа, парезы и параличи, эпилепсия, психические и вегетативные дисфункции.

43. Сдавление головного мозга при черепно-мозговой травме. Причины. Клиническая картина. Диагностика. Тактика лечения.

Сдавление головного мозга (сompressio cerebri) – патологический процесс, протекающий от нескольких часов до нескольких суток. Отмечается у 3–5% пострадавших с ЧМТ.

Основные причины сдавления головного мозга:

–внутричерепные гематомы,

–вдавленные переломы костей черепа,

–очаги размозжения мозга с перифокальным отеком головного мозга.

Симптомы:

1. Симптом «светлого промежутка» – отрезок времени между утратой сознания в момент получе-

ния ЧМТ и повторным угнетением сознания с угрожающим нарастанием общемозговой и очаговой симптоматики. На протяжении этого отрезка времени пострадавший находится в сознании. Симптом характерен для нетяжелого повреждения головного мозга, на фоне которого развивается сдавление. При тяжелой ЧМТ расстройства сознания прогрессируют, чаще от сопора до комы, «светлого промежутка» нет. Диагностическая достоверность этого симптома очень велика.

2.Фиксация головы и взора (глазных яблок) в сторону сдавления мозга – при установке головы травмированного в среднее положение он рефлекторно с усилием поворачивает ее в прежнее положение. Очень достоверный, но не часто встречающийся симптом сдавления головного мозга.

3.Локальные судороги, гемиплегия, моноплегия, реже парезы конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга.

4.Анизокория с расширением зрачка на стороне сдавления мозга. Диагностическая ценность симптома в отношении сдавления головного мозга и, тем более, стороны патологического процесса, относительно невелика, его частота составляет 60%.

5.Брадикардия – частота сердечных сокращений ниже 60 в минуту. Специфичность симптома низка – он также является проявлением повреждения ствола головного мозга и ряда внечерепных повреждений (ушиб сердца, надпочечников). При сочетанных ЧМТ, сопровождающихся острой кровопотерей, частота сердечных сокращений ниже 100 в минуту должна расцениваться как относительная брадикардия.

Диагностическая значимость перечисленных симптомов для выявления сдавления головного мозга значительно возрастает при их сочетании.

По темпу развития клинической картины различают следующие виды сдавления мозга:

– острое – проявляется в течение первых суток после ЧМТ;

– подострое – развивается на протяжении 2–14 суток после ЧМТ;

– хроническое – наступает спустя 15 и более суток после ЧМТ.

Внутричерепные гематомы являются наиболее частой причиной сдавления мозга. Частота их встречаемости при ЧМТ достигает 8%.

В зависимости от локализации внутричерепные гематомы подразделяются на эпидуральные, субдуральные, внутримозговые.

По течению и срокам проявления клиники сдавления мозга внутричерепные гематомы делятся на острые, подострые и хронические.

Эпидуральные гематомы – скопление крови между внутренней пластинкой черепа и твердой мозговой оболочкой. Формируются при истечении крови из поврежденных артерий и вен мозговых оболочек (например, a. meningea media), наружной стенки венозных синусов, диплоических вен, из губчатого вещества костей черепа при их переломе. Характеризуется быстро нарастающей клиникой сдавления мозга.

Субдуральная гематома – скопление крови между твердой и паутинной мозговыми оболочками (в субдуральном пространстве). Возникает при разрыве легкоранимых пиальных вен, повреждении артерий и вен мозга.

По клиническим проявлениям отличаются более медленным развитием компрессии мозга, более длительным «светлым промежутком», наличием менингеальных симптомов.

Внутримозговые гематомы – скопление крови в размозженном веществе мозга и мозговом детрите. В отличие от оболочечных гематом характеризуются преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой. Клиника зависит от локализации гематомы. При внутримозговых гематомах обычно значительно выражены противоположные стороне гематомы гемипарезы, иногда вплоть до паралича, чаще, чем при оболочечных гематомах, встречается сочетание двигательных и чувствительных расстройств на одноименных конечностях.

Внутрижелудочковые кровоизлияния – истечение крови в полости боковых, III и IV желудочков с образованием в них сгустков, что приводит к тампонаде желудочков и сдавлению мозга. Отличаются вегетативными нарушениями, стволовой симптоматикой с выраженными нарушениями витальных функций.

Отек-набухание мозга – универсальный ответ головного мозга на внешний раздражитель, который возникает вследствие повышения сосудистой проницаемости гематоэнцефалического барьера, формируется в течение первых суток после травмы и вызывает повышение внутричерепного давления. Быстрое нарастание отека головного мозга, а также формирование внутричерепной гематомы может вызвать вклинение мозга в отверстие мозжечкового намета или большое затылочное отверстие основания черепа.

Вклинение мозга проявляется нарастающим угнетением сознания, прогрессирующим нарушением дыхания и кровообращения и часто приводит к летальному исходу.

Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению возникают при открытой ЧМТ, сдавлении и дислокации головного мозга.

Лечение внутричерепных гематом в большинстве случаев хирургическое. Экстренная операция показана:

–для удаления острой эпидуральной гематомы: у пострадавших в коме при наличии анизокории или выявлении гематомы объемом более 30 см3 независимо от степени угнетения сознания,

–для удаления острой субдуральной гематомы толщиной > 10 мм или смещении срединных структур > 5 мм (по данным КТ) независимо от степени угнетения сознания. Хирургическое вмешательство показано также пострадавшим с субдуральной гематомой толщиной меньше 10 мм и смещении срединных структур менее 5 мм, если нарастает угнетение сознания, имеются асимметрия зрачков или отсутствие их реакции на свет, при наличии мидриаза, повышении внутричерепного давления более 20 мм рт. ст.

При внутричерепных гематомах операция может быть начата сразу с формирования костного лоскута (костно-пластическая трепанация) или с трефинации черепа – пробной трепанации черепа с наложением поисковых фрезевых отверстий. Через трефинационное отверстие можно удалить небольшие эпидуральные гематомы с помощью отсоса с тонким наконечником. Для полного удаления эпидуральной и субдуральной гематом и осуществления полноценного гемостаза приходится расширять фрезевое отверстие кусачками до размеров 4×6 или 6×6 см, то есть переходить к осуществлению резекционной трепанации черепа. В случае обнаружения субдуральной гематомы вскрывают твер-

дую мозговую оболочку дутоили крестообразным разрезом. Гематому удаляют отсосом, сгустки вымывают теплым физиологическим раствором. Операционную рану послойно ушивают наглухо.

При отсутствии отека мозга (при подострых и хронических гематомах) костный лоскут устанавливается на место либо участок резецированной костной ткани сразу замещается аллопластическим материалом. При выраженном отеке головного мозга показано удаление костного лоскута и пластика твердой мозговой оболочки (декомпрессивная трепанация).

Экстренная декомпрессивная трепанация черепа и удаление очагов размозжения головного мозга показана: больным в коме с очагами в лобных и височных долях объемом более 20 см3 со смещением срединных структур мозга более 5 мм и / или с признаками сдавления желудочков мозга по данным КТ, а также если объем очага превышает 50 см3. В этих случаях очаг размозжения вызывает, как и любой другой объемный процесс сдавление и дислокацию мозга.

Срочная декомпрессивная трепанация черепа (в первые 48 ч после травмы) показана при очаговых и диффузных повреждениях, отеке мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую нутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, а также при выявлении клинических и КТ признаков вклинения мозга в отверстие мозжечкового намета.

При вдавленных переломах костей свода черепа, превышающих толщину кости, необходима краниотомия и удаление смещенных осколков. При стабильном состоянии пациента, отсутствии отека мозга может быть произведена первичная краниопластика образовавшегося дефекта черепа аллопластическим материалом. В противном случае закрытие дефекта откладывается и выполняется в плановом порядке через 6–9 месяцев.

При открытой черепно-мозговой травме первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев раны, удалении костных осколков, сгустков крови и мозгового детрита, остановке кровотечения.

Для предотвращения вторичного инфицирования рану следует по возможности зашить наглухо. При отсутствии признаков воспаления в области раны, отека мозга возможна первичная костная пластика.

44. Травмы груди. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Неотложная догоспитальная помощь. Принципы диагностики и лечения.

Классификация травм груди

Травмы груди подразделяются на следующие виды:

–закрытые и открытые;

–без переломов и с переломами костей грудной клетки: ребер, грудины;

–без повреждения и с повреждением внутренних органов груди: легких, трахеи, бронхов, пищевода, сердца, сосудов, нервов;

–с одноили двусторонними повреждениями (ребер, легких).

Закрытая травма груди встречается в 80–85% всех случаев травм груди.

К закрытым повреждениям груди относятся:

–ушиб грудной стенки,

–закрытые переломы ребер и грудины,

–ушиб, разрыв внутренних органов груди,

–травматическая асфиксия.

При открытой травме груди имеется рана в области груди. В зависимости от целостности плевры и перикарда открытая травма груди подразделяется на непроникающие и проникающие в плевральную полость или полость перикарда ранения.

Жизнеугрожающие последствия травмы груди:

–открытый пневмоторакс,

–напряженный пневмоторакс,

–тампонада сердца,

–продолжающееся внутриплевральное кровотечение.

Критические состояния при травме груди:

–острая дыхательная недостаточность,

–острая сердечная недостаточность,

–острая массивная кровопотеря,

– плевропульмональноый шок.

Острая дыхательная недостаточность развивается в 60% случаев тяжелых травм груди и обусловлена нарушениями биомеханики внешнего дыхания, бронхиальной проходимости, диффузии газов в легких, перфузии крови в легких, вызванных компрессией легких при пневмотораксе и гемотораксе, ушибом легкого, парадоксальным движением грудной стенки при реберном клапане.

Выделяют три степени тяжести острой дыхательной недостаточности:

I степень – частота дыханий 22–25 в минуту, незначительный цианоз;

II степень – частота дыханий 25–35 в минуту, цианоз, психомоторное возбуждение;

III степень – частота дыханий более 35 в минуту, выраженный цианоз, угнетение сознания.

Острая сердечная недостаточность при травме груди развивается вследствие повреждения, тампонады сердца; глубокой гипоксии и гиперкапнии при острой дыхательной недостаточности.

Острая массивная кровопотеря обусловлена повреждением крупных сосудов и внутренним, внутриплевральным, реже наружным кровотечением.

Плевропульмональный шок является разновидностью травматического шока, развивается при множественных переломах ребер, обширном повреждении легких, открытом пневмотораксе. При этом ноцицептивная импульсация от раздражения обширных высокочувствительных рецепторных полей париетальной и висцеральной плевры вызывает выраженные расстройства дыхания и кровообращения.

Закрытые повреждения грудной стенки

Ушиб грудной стенки – диагноз, который устанавливается после исключения перелома ребер и каких-либо внутригрудных повреждений, лечение проводят по общим принципам ушибов мягких тканей любой иной локализации.

Переломы ребер – повреждения, которые наблюдаются в 70% случаев закрытых травм груди. Переломы одного–двух ребер у пострадавшего считаются единичными, перелом трех и более ребер – относятся к множественным переломами ребер.

Наиболее часто переломы ребер возникают у людей после 40 лет, причем у пожилых пациентов ребро может сломаться даже при небольшом физическом воздействии. До 15-летнего возраста переломы ребер благодаря их гибкости и эластичности почти не встречаются.

Ребра могут быть сломаны как в месте прямого приложения силы, так и в местах их деформации при сдавлении груди. При этом возможен перелом ребра в нескольких местах и даже ребер на противоположной от приложения силы стороне. Чаще наблюдаются переломы средних ребер: от IV до VII как менее защищенных мышцами. Переломы I–III ребер являются показателем исключительно большой тяжести травмы и сочетаются обычно с другими повреждениями груди. Переломам нижних ребер могут сопутствовать разрывы почек, селезенки и печени. Более чем у половины больных повреждаются заднебоковые отделы ребер, наиболее часто – по задней и средней подмышечным линиям.

Пациенты с переломами ребер жалуются на боли в груди, усиливающиеся при глубоком вдохе, что вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий («обрыв» вдоха). При пальпации определяется локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков, болезненность при осевой нагрузке – при сжатии груди между грудиной и позвоночником, в стороне от повреждения возникают «отраженные» боли в области перелома ребра.

Рентгенография груди позволяет выявить локализацию переломов, однако следует помнить, что на рентгенограммах может не выявляться до 30% переломов ребер.

Почти всегда множественные переломы ребер сочетаются с повреждением легкого. Особенно тяжело протекают множественные нестабильные переломы ребер по двум и более анатомическим линиям. В таких случаях формируется свободный реберно-мышечный фрагмент, утративший связь с другими отделами костного каркаса груди – «реберный клапан». Различают следующие виды «реберных клапанов»:

–передний билатеральный или грудинно-реберный (переломы ребер локализуются по обе стороны грудины);

–переднебоковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди);

–задний (при переломах ребер по задней поверхности груди).

При образовании реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, обусловленные парадоксальным движением грудной стенки, которое характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего костного каркаса груди, западает, а во время выдоха – выпячивается. Наиболее опасны передние и переднебоковые клапаны, в большей степени нарушающие дыха-

тельные экскурсии, а при переднем билатеральном клапане кроме дыхательных расстройств возникают и сердечно-сосудистые нарушения. Задние реберные клапаны менее опасны, так как их подвижность ограничивается действием мышц спины.

Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании, назначении отхаркивающих средств и лечебной дыхательной гимнастики для профилактики легочных осложнений (пневмонии, плеврита).

Обезболивание достигается назначением анальгетиков и выполнением блокад. Действие новокаиновой блокады обычно продолжается 3–4 часов. Пролонгировать эффект блокады (до суток) можно введением с 1–2% раствором новокаина 96° этилового спирта в количестве 10% от общего объема новокаина (спирт-новокаиновые блокады). При переломах ребер применяют следующие виды блокад:

1.Блокада места перелома – заключается во введении анестетика в гематому в месте перелома.

2.Межреберная проводниковая блокада – блокада межреберного нерва.

3.Паравертебральная блокада – блокада спиномозгового нерва в месте его выхода из межпозвонкового отверстия.

4.Субплевральная блокада также применяется при множественных переломах ребер, но обеспечивает распространенную межреберную блокаду при одном проколе.

Наложение каких-либо фиксирующих повязок при переломах ребер недопустимо, т. к. это ограничивает дыхательные движения и создает условия для развития легочных осложнений.

При реберном клапане для устранения дыхательной недостаточности обычно требуется ИВЛ, при котором ИВЛ достигается внутренняя (пневматическая) стабилизация реберного клапана. Реберные клапаны, обусловливающие суб- и декомпенсированную вентиляционную дыхательную недостаточность или невозможность перевода с ИВЛ на самостоятельной дыхание, подлежат фиксации оперативным путем. Таким клапаном, как правило, оказывается передний билатеральный, реже – переднебоковой. Предложено много различных способов фиксации реберного клапана – скелетное перикостальное вытяжение, остеосинтез ребер и грудины металлическими скобками, лавсановой тесьмой, панельная и спицевая супракостальная фиксация, иммобилизация аппаратами внешней фиксации и др.

Закрытые повреждения диафрагмы. Разрывы диафрагмы при закрытой травме груди встречают редко. Обычно повреждается левый купол диафрагмы, при этом в плевральную полость смещаются желудок, селезенка, сальник или ободочная кишка. При правосторонних разрывах, которые встречаются в 4 раза реже левосторонних, в плевральную полость перемещается печень. Заподозрить разрыв левого купола можно в момент аускультации легких по необычной локализации кишечных шумов. Рентгенологическое исследование, особенно с контрастированием пищевода и желудка, позволяет выявить перемещение органов живота в плевральную полость. Уточнить диагноз помогает КТ, видеоторакоскопия. Разрывы диафрагмы являются показанием для торакотомии и ушивания разрыва. До 20% разрывов могут быть ушиты во время видеоторакоскопии. Лапаротомия показана только при сочетании с внутрибрюшным кровотечением и разрывов полых органов живота

Повреждения легких

Тесное прилегание париетальной плевры к надкостнице ребер является причиной того, что при их переломе часто возникает разрыв плевры и повреждение легкого отломками ребра.

Ушибы и разрывы легкого при закрытой травме груди возникают в результате воздействия большой кинетической энергии на легочную ткань. В зависимости от выраженности патоморфологических изменений выделяют три степени тяжести ушиба легкого. При I степени имеются субплевральные кровоизлияния; при II степени – внутрилегочные кровоизлияния в пределах сегмента легкого; при III степени – повреждение двух и более сегментов легких, образуется полость, заполненная сгустками крови и размозженной тканью легкого.

Разрыв легкого предполагает одновременное повреждение плевры и легочной паренхимы с воздухоносными путями и сосудами. При этом может возникать кровотечение, как в плевральную полость, так и в просвет бронхиального дерева.

Абсолютными признаками повреждения легкого являются:

– пневмоторакс,

– подкожная эмфизема,

– кровохарканье (haemoptysis) или легочное кровотечение (haemoptoe).

От кровохарканья легочное кровотечение отличается по количеству и темпу откашливаемой крови: до 50 мл/сут – кровохарканье, 50–100 мл/сут – малое кровотечение, 100–500 мл/сут среднее кровотечение, более 500 мл/сут – массивное кровотечение.

При ушибе легкого пострадавшие жалуются на сильную боль в груди, одышку, кашель, кровохарканье. Кожный покров цианотичен. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются хрипы на стороне повреждения.

Рентгенологически ушиб легких проявляется участками затенения с нечеткими расплывчатыми контурами. В диагностике ушиба легких наиболее информативными являются бронхофиброскопия (обнаруживаются кровь в просвете и кровоизлияния в стенках бронхов), УЗИ и КТ груди.

При обширных ушибах легкого показаны повторные лечебные фибробронхоскопии для удаления крови и скапливающегося секрета из бронхов. Назначаются анальгетики, антибиотики, кортикостероидные гормоны (для уменьшения проницаемости альвеолокапиллярной мембраны), бронхолитики, мочегонные препараты (для устранения легочной гипертензии). Осуществляются ингаляции увлажненного кислорода через назальные катетеры, при нарастании дыхательной недостаточности (снижении РаО2 до 42–60 мм рт. ст. и ниже) переходят на ИВЛ.

При массивном кровотечении в просвет бронха больные буквально захлебываются, «тонут» в крови. В этих случаях сначала производится раздельная интубация главных бронхов или временная окклюзия главного бронха поролоном или марлевой турундой и санационная фибробронхоскопия, после чего – торакотомия в V межреберье на стороне повреждения. Затем, если это возможно, осуществляется ушивание повреждения бронха и остановка кровотечения. Если это сделать невозможно, производится удаление доли (лобэктомия), а иногда и всего легкого (пневмонэктоми). Операция заканчивается дренированием плевральной полости и лечебной бронхоскопией.

Закрытые повреждения сердца. Среди них выделяют ушиб, частичный или полный разрыв стенки сердца и повреждения внутренних структур сердца (клапанов, перегородок, гребешковых мышц). Закрытые повреждения сердца обычно возникают при дорожно-транспортных происшествиях у водителей при ударе о рулевое колесо передней поверхностью груди и часто сочетаются с переломами грудины и передних отделов ребер. Возможен механизм гидравлического удара от ремня безопасности вследствие резкого повышения притока крови по нижней полой вене, при этом возможен разрыв стенки сердца.

Ушиб сердца проявляется в виде трех клинических разновидностей – инфарктоподобной (10%), стенокардитической (80%), смешанной (10%). Наиболее характерными симптомами ушибов сердца являются жалобы на боли за грудиной и в левой половине груди, перебои в области сердца, одышку. Возможна потеря сознания. При обследовании отмечается цианоз, тахикардия, аритмии, гипотония, расширение границ сердца и глухость его тонов.

При электрокардиографии (ЭКГ) характерными изменениями являются инверсия зубца Т, признаки нарушения проводимости, ишемии, изменения по сегменту S–T и комплексу QRS, аритмия. Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) позволяет выявить объем и локализацию повреждения, оценить состояние перегородок и клапанов. В крови повышается уровень МВ-фракции креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, однако наиболее достоверным признаком этой патологии по аналогии с острым инфарктом миокарда является повышение концентрации тропонина крови.

Интенсивная терапия ушиба сердца сходна с лечением инфаркта миокарда. Она включает обезболивание, оксигенотерапию, нитропрепараты, глюкокортикоиды, дезагреганты, антиаритмические препараты при нарушениях сердечного ритма, симпатомиметики при нестабильности гемодинамики.

Ранения сердца. Частота ранений сердца составляет 11–15% всех проникающих ранений груди. Различают ранения непосредственно сердца и ранения перикарда. Ранения сердца могут быть проникающими и непроникающими в полости сердца. Ранение сердца обычно сочетается с повреждением легкого, гемоили гемопневмотораксом.

Для своевременной диагностики ранений сердца следует учитывать локализацию раны в проекции сердца по И.И. Грекову, границами которой являются: сверху – II ребро, снизу – левое подреберье, слева – средняя подмышечная линия и справа – правая парастернальная линия.

Состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Они бледны, беспокойны, в ряде случаев отсутствует сознание, иногда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут быть расширены яремные вены (признак повышенного центрального венозного давления).

При ранении сердца происходит истечение крови в полость перикарда (haemopericardium). При скоплении в полости перикарда более 150 мл крови развивается тампонада сердца, приводящая к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца при несвоевременном устранении. Характерные признаки тампонады сердца составляют триаду Бека:

–снижение систолического АД до 70 мм рт. ст. и ниже;

–повышение центрального венозного давления выше 12 см вод. ст.;

–резкое ослабление сердечных тонов.

На рентгенограммах при тампонаде сердца определяется расширение тени сердца, которая принимает форму трапеции или шара. При ЭКГ выявляется снижение вольтажа зубцов.

При ранении сердца выполняется экстренная операция по жизненным показаниям. Производится боковая торакотомия в V межреберье слева, широко вскрывается перикард, устраняется тампонада сердца, выполняется ушивание ран сердца (кардиорафия) узловыми или П-образными швами, захватывая в шов всю толщу сердечной стенки. Рану перикарда ушивают редкими швами для исключения вывиха сердца и обеспечения дренирования околосердечной сумки.

Повреждения пищевода при ранениях груди или его разрывы при закрытой травме, как правило, сопровождаются повреждением других органов средостения, париетальной плевры и легкого.

Диагностика повреждений пищевода сложна. Непрерывное поступление через дефект пищевода в клетчатку средостения воздуха, слюны, а в случае рвоты и желудочного содержимого, приводит к дисфагии, медиастинальной и подкожной эмфиземе, резкому ухудшению состояния пострадавших в результате развития медиастинита, плеврита и пиопневмоторакса, нарастающей сердечно-сосудистой

идыхательной недостаточности.

Вустановлении диагноза решающее значение имеет рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода и эзофагоскопия, позволяющие точно установить локализацию и размеры повреждения.

Проникающие повреждения пищевода подлежат как можно более раннему ушиванию через торакотомный доступ. При отсутствии признаков раневой инфекции, небольшие раны пищевода после экономного иссечения ушиваются однорядным узловым швом рассасывающейся нитью на атравматической игле. Для раннего энтерального питания используется тонкий назогастральный зонд.

При обширных ранениях грудного отдела пищевода и признаках раневой инфекции целесообразно ушить отводящий конец пищевода наглухо и вывести приводящий конец в виде эзофагостомы, широко вскрыть и дренировать средостение, дренировать плевральную полость. Для осуществления питания больного накладывают гастростому.

К осложнениям травм груди относятся: пневмония, абсцесс, гангрена легкого, эмпиема плевры, гнойный перикардит, медиастинит, нагноение ран грудной стенки, свищи (пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные, плевробронхиальные)

45. Пневмоторакс при травмах груди. Классификация. Механизмы развития. Клиническая картина. Диагностика. Тактика лечения.

Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости. В плевральной полости в норме существует отрицательное давление (–5…–7 см вод. ст.), обеспечивающее расправление легких при вдохе. Поэтому при проникающих в плевральную полость ранах груди, а также закрытых травмах груди с повреждением легкого или бронха воздух поступает в плевральную полость и легкое спадается.

По степени сжатия легкого, определяемой при рентгенографии груди, выделяют три вида пневмоторакса:

–ограниченный – легкое поджато на 1/3 своего объема;

–средний – легкое поджато на ½ своего объема;

–тотальный – легкое полностью спавшееся.

По механизму развития различают три вида пневмоторакса: закрытый, клапанный и открытый. Каждый из этих видов пневмоторакса может быть наружным (при проникающем ранении груди) и внутренним (при закрытой травме груди с повреждением легкого и трахеобронхиального дерева).

Закрытый пневмоторакс – возникает чаще при узком раневом канале в грудной стенке или краевом повреждении легкого, когда тотчас после получения травмы происходит закрытие дефекта плевры или легкого и разобщение плевральной полости с внешней средой, то есть воздух проникает в плевральную полость в момент получения травмы и больше в нее не поступает. Легкое, как правило,

спадается незначительно, угрожающего жизни состояния не возникает. Общее состояние пострадавших удовлетворительное, реже – средней степени тяжести. Частота дыханий увеличена до 20–24 в ми нуту. При перкуссии определяется тимпанит над верхними отделами груди, при аускультации – ослабление дыхания на стороне повреждения. На рентгенограммах обычно выявляются признаки ограниченного пневмоторакса.

Для эвакуации воздуха из плевральной полости при закрытом пневмотораксе обычно достаточно выполнить под местной инфильтрационной анестезией плевральную пункцию во II межреберье по среднеключичной линии. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды. Иглу с надетой на нее трубкой, пережатой зажимом, или соединенной с канюлей с краном продвигают в направлении, перпендикулярном грудной стенке, упираются в III ребро. Затем изменяют направление иглы кверху, и продвигают ее по верхнему краю ребра в плевральную полость. При этом вначале ощущается эластическое сопротивление, а затем – провал. Аспирацию воздуха осуществляют шприцем Жане, каждый раз пережимая трубку (перекрывая кран) при отсоединении шприца.

Клапанный пневмоторакс – пневмоторакс, при котором воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость и не эвакуируется из нее на выдохе из-за наличия клапанного механизма. При наружном клапанном пневмотораксе клапаном служат мягкие ткани поврежденной грудной стенки. Внутренний клапанный пневмоторакс обычно формируется при одновременном повреждении крупного бронха и лоскутном повреждении висцеральной плевры и легкого. Данный лоскут и образует клапан.

При повышении давления воздуха в плевральной полости выше атмосферного клапанный пневмоторакс переходит в напряженный пневмоторакс, который отличается развитием следующих патологических процессов:

– органы средостения смещаются в противоположную сторону груди, легкое полностью спадает-

ся;

–смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов груди, особенно тонкостенных полых вен, что затрудняет возврат крови к сердцу;

–одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в легком;

–через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной полости под давлением проникает

вмягкие ткани грудной стенки, вызывая развитие обширной подкожной и межмышечной эмфиземы;

–при наличии дефектов в медиастинальной плевре, медиастинальных разрывах трахеи и крупных бронхов воздух попадает в клетчатку средостения и может возникнуть эмфизема средостения (пневмомедиастинум).

Состояние пострадавших с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются принять полусидячее положение, боятся делать вдох, так как при этом дополнительно нарастает давление в плевральной полости и усиливается боль. Развивается выраженная одышка, тахипноэ до 30–50 в минуту.

Обширная подкожная эмфизема распространяется на лицо, шею, живот. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно – отсутствие дыхания над поврежденным легким.

На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, признаки обширной подкожной и межмышечной эмфиземы.

Клиническая картина эмфиземы средостения характеризуется одышкой, повышением центрального венозного давления, выраженным цианозом шеи и лица, набуханием шейных вен вследствие затруднения оттока крови от сдавленных вен средостения, быстро нарастающей подкожной эмфиземой верхней половины туловища, шеи и лица, осиплостью голоса. Значительное накопление воздуха в клетчатке средостения может привести к экстраперикардиальному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности (брадикардией, гипотензией). Диагноз эмфиземы средостения подтверждается при проведении рентгенологического исследования.

Напряженный пневмоторакс требует оказания неотложной помощи. Для этого в порядке первой врачебной помощи на стороне повреждения производится пункция плевральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглой (типа иглы Дюфо) с фиксацией ее к коже пластырем. К павильону иглы прикрепляют лепестковый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки.