ЭКЗ

Раздел 1. Основы хирургии

1. Асептика. Механизмы и пути передачи инфекции. Зоны операционного блока.

Асептика – совокупность методов и приёмов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для хирургической работы. Достигается путём использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.

Основных принципы асептики:

1)всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно;

2)всех хирургических больных необходимо разделять на два потока: «чистые» и «гнойные». Механизмы передачи - способы перемещения инфекционного агента из заражённого организма в

восприимчивый организм. Для этого возбудитель должен быть выведен из заражённого организма, некоторое время пребывать во внешней среде и внедриться в восприимчивый организм. Выделяют фекально-оральный, аэрогенный (респираторный), кровяной (трансмиссивный) и контактный механизмы передачи.

•Фекально-оральный механизм включает алиментарный, водный или контактно-бытовой пути передачи.

•Кровяной (трансмиссивный) механизм включает передачу возбудителей через укусы переносчиков, парентеральный и половой пути передачи.

•Аэрогенный (респираторный) механизм включает воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути передачи возбудителя.

•Контактный механизм включает раневой и контактно-половой пути передачи.

Согласно принципу зонирования оперблока в нём выделяют:

1. Зона стерильности:

-операционный зал;

-стерилизационная - помещение для текущей стерилизации инструментов (при отсутствии центрального стерилизационного отделения) с воздушным стерилизатором и пароформалиновой камерой.

2. Зона строгого режима:

-предоперационная (предназначена для обработки рук персонала);

-моечнаяпредназначена для дезинфекции и предстерилизационной обработки использованного инструментария;

-наркознаяиспользуется для введения больного в наркоз, а также для подготовки анестезиологов

кработе в операционной;

-аппаратнаяпредназначена для установки дистанционной контрольно-диагностической аппаратуры.

3. Зона ограниченного режима:

-инструментально-материальная; (Инструментальная комната - предназначена для хранения инструментария и аппаратуры (цистоскопы, сшивающие аппараты). Их хранят в специальных застеклённых шкафах. Материальная комната - здесь операционная медсестра готовит операционное бельё, перевязочный материал (салфетки, шарики, тампоны), шовный материал к стерилизации.)

-раздевалка;

-комната хирурга;

-комната операционных медсестёр;

-протокольная;

-комната анестезистов;

-зал пробуждения больных;

-экспресс-лаборатория.

4. Зона общего режима:

-кабинет заведующего отделением;

-комната старшей операционной медсестры;

-помещение для грязного белья;

-душевая

-санитарный узел.

Требования к расположению и устройству: операционный блок должен располагаться отдельно от остальных помещений — это может быть отдельный этаж, а в некоторых случаях он выносится даже в специальные пристройки, соединённые переходом с основным больничным комплексом.

2. Современные методы и способы стерилизации.

Стерилизация – полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов и их спор путём воздействия на него физическими или химическими факторами.

Используемые в практике методы и средства должны обладать следующими свойствами:

1)уничтожать микроорганизмы и их споры;

2)быть безопасными для больных и медперсонала;

3)не ухудшать рабочие свойства изделий.

Всовременной асептике используют физические и химические методы стерилизации.

К физическим методам относят:

1. Стерилизация паром под давлением (автоклавирование).

Действующий агент - горячий пар. Проводят в автоклаве.

Хирургические инструменты, перевязочный материал, бельё и другие материалы загружают в автоклав в специальных металлических коробках – биксах Шиммельбуша.

Существуют режимы стерилизации:

•При давлении 1,1 атм (t = 119,6 o C) – 45 мин

•При давлении 2 атм (t =132,9 о С) – 20 мин

Закрытый бикс сохраняет стерильность находящихся в нём предметов в течение 72 ч, если на дно была постелена простыня, и материал укрыт ею.

Кроме того, в настоящее время используются коробки, в крышке которых расположен бактериальный фильтр. Хранить в них материал можно до 21 суток.

2. Стерилизация горячим воздухом (сухим жаром).

Действующий агент - нагретый воздух. Стерилизацию осуществляет в сухожаровых шкафах.

Инструменты укладывают на полки шкафа– стерилизатора и сначала высушивают в течение

30мин при температуре 80оC с приоткрытой дверцей.

Стерилизацию осуществляют при закрытой дверце в течение 1 ч при температуре 180о C.

После этого при остывании шкафастерилизатора до 60–70о C дверцу приоткрывают, при окончательном остывании разгружают камеру со стерильным инструментарием.

Стерилизуют наиболее простые и часто используемые предметы всех отделений больницы (шприцы, иглы, простые хирургические наборы, зонды, катетеры и пр.).

3. Лучевая стерилизация.

Антимикробную обработку можно осуществить с помощью ионизирующего излучения (γ- лучи), ультрафиолетовых лучей и ультразвука. Наибольшее применение в наше время получила стерилизация γ-лучами. Это заводской метод (непосредственно в стационарах её не проводят).

Стерилизацию инструментов и прочих материалов осуществляют в герметичных упаковках, при целостности последних стерильность сохраняется до 5 лет. Метод выгоден для стерилизации несложных одноразовых инструментов (шприцев, шовного материала, катетеров, зондов, систем для переливания крови, перчаток и пр.).

5. Плазменная стерилизация – современный дорогостоящий способ стерилизации инструментов, который переводит молекулы перекиси водорода в состояние плазмы. Все стадии цикла стерилизации, включая стадию плазмы, проходят в сухой среде при низкой температуре, что исключает повреждение инструментов и материалов, чувствительных к высокой температуре и влажности.

Химические методы стерилизации

1. Газовая стерилизация.

Осуществляют в специальных герметичных камерах. Стерилизующими агентами служат пары формалина (на дно камеры кладут таблетки формальдегида) или окись этилена. Инструменты, уложенные на сетку, считают стерильными через 6 – 48 ч (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере). Отличительная особенность метода – его мини-

мальное отрицательное влияние на качество инструментария, поэтому способ используется прежде всего для стерилизации оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов (эндоскопы).

2. Стерилизация растворами антисептиков.

Стерилизацию растворами химических антисептиков так же, как лучевую и газовую стерилизацию, относят к холодным способам стерилизации. Она не приводит к затуплению инструментов, в связи с чем её прежде всего применяют для обработки режущих хирургических инструментов. Для стерилизации чаще используют 6% раствор перекиси водорода. При замачивании в перекиси водорода инструменты считаются стерильными через 6 ч.

3. Предстерилизационная подготовка хирургических инструментов. Этапы. Контроль качества подготовки.

Обработка всех инструментов включает последовательное выполнение двух этапов: предстерилизационной обработки и собственно стерилизации.

Предстерилизационная подготовка складывается из обеззараживания, мытья и высушивания. Ей подвергают все виды инструментов.

1. Обеззараживание (дезинфекция).

Дезинфекция – уничтожение патогенной флоры.

Непосредственно после использования инструменты погружают в ёмкость с дезинфицирующими средствами (накопитель). При этом они должны быть полностью погружены в раствор. В качестве дезинфицирующих средств используют 3% раствор хлорамина (экспозиция 40–60 мин) или 6% раствор перекиси водорода (экспозиция 90 мин). После обеззараживания инструменты промывают проточной водой.

2. Мытьё.

Инструменты погружают в специальный моющий (щелочной) раствор, в его состав входят моющее средство, 6% раствор пероксида водорода и вода. Температура раствора 50 – 60° C, экспозиция 20 мин. После замачивания инструменты моют щётками в том же растворе, а затем – в проточной воде.

3.Высушивание можно осуществить естественным путём. В последнее время инструменты сушат в сухожаровом шкафу при температуре 80° C в течение 30 мин. После высушивания инструменты готовы к стерилизации.

4.Контроль качества предстерилизационной обработки

Для контроля качества предстерилизационной обработки используют химические вещества, с помощью которых можно обнаружить на инструментах следы не отмытой крови или остатки моющих средств. Реактивы обычно изменяют свой цвет в присутствии соответствующих веществ (крови, щелочных моющих средств). Методы используют после проведения обработки перед стерилизацией.

Для обнаружения биологических остатков (белок, «скрытая кровь») наиболее часто применяют азапирамовую пробу. Если ПСО проведена некачественно, и на инструментах остались следы крови или биологической жидкости, через минуту на салфетке появится фиолетовое пятно, через несколько секунд оно станет розовато-синим.

Для выявления следов моющих средств используют кислотно-щелочные индикаторы, наиболее распространена фенолфталеиновая проба. При положительной фенолфталеиновой пробе о наличии на изделиях остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства свидетельствует появление розового окрашивания реактива.

Контролю подлежит 1% от каждого наименования изделий, обработанных за смену.

4. Способы обработки рук хирурга и операционного поля перед операцией.

Классические методы обработки рук хирурга.

1. Метод Альфельда:

Мытье мылом с щетками, высушивание, 2таза по 5 минут, 96% спирт

2. Метод Бруно:

10 минут 96% спирт, без предварительной механической обработки.

3. Метод Фюрбрингера:

10 минут мытье мылом со щетками, высушивание, 4 минут обработка 70% спиртом, сулема 1:1000.

4. Метод Заблудовского:

5 % спиртовой раствор танина.

5. Метод Спасокукоцкого-Кочергина:

Может быть использован как вынужденный, когда не представляется возможным применить современные методы. Мытье мылом со щетками 10 минут, высушивание, механическая очистка рук 0,5% раствором нашатырного спирта. Руки моют в двух тазах по 3 минуты салфеткой; выполняют последовательность движений, начиная с пальцев левой руки. В первом тазу руки моют до локтей, во втором – до границы верхней и средней трети предплечья. По окончанию мытья рук ополаскивают раствором аммиака и кисти поднимают кверху так, чтобы капли воды стекали к локтям. Кожу рук осушают стерильными салфетками: вначале обе кисти, затем последовательно нижнюю и среднюю треть предплечий. Обезвреживают кожу салфетками, смоченными 96% спиртом, обрабатывая дважды по 2,5 мин кисти и нижнюю треть предплечий, затем – концы пальцев и ногтевые валики; ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.

Цель хирургического уровня обработки рук — минимизация риска нарушения операционной стерильности в случае повреждения перчаток.

Подобная обработка рук проводится:

•перед оперативными вмешательствами;

•перед серьёзными инвазивными процедурами (например, пункция крупных сосудов).

Необходимое оснащение:

•Жидкое дозированное рН-нейтральное мыло или индивидуальное одноразовое мыло в кусочках.

•Салфетки размером 15х15 см одноразовые, стерильные.

•Кожный антисептик.

•Перчатки одноразовые стерильные хирургические.

Правила обработки рук:

Хирургическая обработка рук состоит из трёх этапов: механической очистки рук, дезинфекции рук кожным антисептиком, закрытии рук стерильными одноразовыми перчатками.

1.В отличии от вышеописанного способа механической очистки на хирургическом уровне в обработку включаются предплечья, для промокания используются стерильные салфетки, а само мытьё рук длится не менее 2 минут. После высушивания дополнительно обрабатываются ногтевые ложа и околоногтевые валики одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными в растворе антисептика.

Следует применять стерильные мягкие щётки однократного применения или способные выдержать автоклавирование, при этом пользоваться щётками следует только для обработки околоногтевых областей и только для первой обработки в течение рабочей смены.

2.После окончания этапа механической очистки на кисти рук наносится антисептик порциями по 3 мл и, не допуская высыхания, втирается в кожу, строго соблюдая последовательность движе-

ний. Процедура нанесения кожного антисептика повторяется не менее двух раз, общий расход антисептика — 10 мл, общее время процедуры — 5 минут.

3.Стерильные перчатки надеваются только на сухие руки. При продолжительности работы в перчатках более 3 часов обработка повторяется со сменой перчаток.

4.После снятия перчаток руки вновь протираются салфеткой, смоченной кожным антисептиком, затем моются с мылом и увлажняются смягчающим кремом.

Современные методы обработки рук хирурга.

1. Первомур:

Первомур – смесь муравьиной кислоты и пероксида водорода. Вначале готовят основной раствор: 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора пероксида. Смешивают в стеклянном сосуде и помещают в холодильник на 1-1,5 часа, периодически встряхивая. Хранят в стеклянной посуде в холодильнике. При смешивании муравьиной кислоты и пероксида образуется надмуравьиная кислота, обладающая сильным бактерицидным действием. Используют 2,4% р-р первомура. Вначале руки моют мылом без щеток, высушивают в течение 1 минуты. Затем обрабатывают(моют) в течение 1 минуты первомуром без салфеток и осушают стерильными салфетками.

2. Хлоргексидина биглюконат:

зуются механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы.

В отличие от асептики, где основным мерилом эффективности мероприятий считают их мощный бактерицидный эффект, надёжность и длительность стерилизации, в антисептике, когда препараты и методы уничтожают инфекцию внутри живого организма, крайне важно, чтобы они были безвредны, не токсичны для различных органов и систем, не вызывали серьёзных побочных эффектов.

Выделяют виды антисептики в зависимости от природы используемых методов: механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика. В практике обычно сочетают разные виды антисептики.

Механическая антисептика – уничтожение микроорганизмов механическими методами. Можно удалить участки ткани, насыщенные бактериями, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат. Механические методы признаны основными: трудно бороться с инфекцией химическими и биологическими методами, если не удалён очаг инфекции.

Физическая антисептика – уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов. Это различные виды дренирования, физиотерапевтические мероприятия (ультрафиолетовое облучение раны, ультразвуковая кавитация), высушивание раны.

Химическая антисептика – уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или в организме больного и в среде вокруг него с помощью различных химических веществ. Химическая антисептика получила широкое распространение в хирургии. Создают, производят и с успехом применяют огромное количество препаратов, обладающих бактерицидной активностью.

Основные группы химических антисептиков.

Разделение антисептиков по химическому строению традиционно и наиболее удобно. Выделяют 16 групп химических антисептиков.

Группа галоидов - йод, йод + калия йодид, повидон-йод, раствор Люголя, хлорамин Б.

Соли тяжёлых металлов - сулема, оксицианид ртути (в настоящее время не применяются), нитрат серебра, протеинат серебра, оксид цинка.

Спирты - Этиловый спирт Альдегиды - Формалин, лизол Красители - Бриллиантовый зелёный, метиленовый синий. Кислоты - Борная кислота, салицило-

вая кислота Щёлочи - нашатырный спирт Окислители - Пероксид водорода, перманганат калия Детергенты (поверхностно-активные вещества) - Хлоргексидин, «Астра» и «Новость» Производные нитрофурана - Нитрофурал, «Лифузоль», нитрофурантоин, фуразидин, фуразолидон. Производные 8-оксихинолина - Нитроксолин лоперамид, аттапулгит Производные хиноксалина -

Гидроксиметилхиноксилиндиоксид Производные нитроимидазола - Метронидазол.

Сульфаниламиды - Сульфаниламид, сульфаэтидол, сульфадимидин – короткого действия, сульфагуанидин – среднего срока действия, сульфален – длительного действия, котримоксазол – комбинированный препарат.

Биологическая антисептика

В отличие от видов антисептики, рассмотренных ранее, биологическая антисептика – не просто биологические методы уничтожения микроорганизмов. Биологическую антисептику разделяют на два вида.

1. Биологическая антисептика прямого действия – использование фармакологических препаратов биологического происхождения, непосредственно воздействующих на микроорганизмы или лишающие их питательной среды:

•антибиотики;

•протеолитические ферменты, лизирующие некротические ткани (трипсин, химотрипсин, имазимаза);

•средства специфической пассивной иммунизации (лечебные сыворотки, антитоксины, γ-

глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма.

2.Биологическая антисептика опосредственного действия – использование фармакологических препаратов и методов различного происхождения, стимулирующих способности макроорганизма в борьбе с микроорганизмами:

•Препараты для стимуляции активного специфического иммунитета (вакцины, анатоксины);

•Вещества, стимулирующие неспецифический иммунитет (витамины, препараты вилочковой железы, лизоцим, интерфероны, интерлейкины);

•Методы, стимулирующие неспецифическую резистентность (ультрафиолетовое или лазерное облучение крови).

Принципы рациональной антибиотикотерапии:

1)Применение антибиотиков по строгим показаниям;

2)Назначение максимальных терапевтических доз препаратов;

3)Соблюдение кратности введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови;

4)Применение курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 суток;

5)Учитывать результаты исследования чувствительности микрофлоры;

6)Учитывать синергизм препаратов;

7)Обращать внимание на возможность побочных эффектов и токсичность антибиотиков;

8)Сбор аллергологического анамнеза, кожно-аллергические пробы;

9)Профилактика кандидоза;

10)Выбрать оптимальный путь введения антибиотика.

Осложнения антибиотикотерапии:

1)Аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок);

2)Токсическое действие на органы и системы;

3)Дисбактериоз, на фоне которого может развиться суперинфекция (чаще – кандидоз);

4)Формирование устойчивых штаммов организмов.

6. Методы механической и физической антисептики.

См. вопрос №7.

7. Химическая и биологическая антисептика.

См. вопрос №7.

8. Местная инфильтрационная анестезия. Показания и противопоказания. Методика выполнения. Осложнения.

Инфильтрационная анестезия — это одним из видов местного обезболивания, когда ткани пропитываются анестетиком, и он блокирует нервные импульсы, сообщающие мозгу о боли. То есть участок, на котором будет проводиться воздействие, полностью лишается чувствительности.

Показания: в стоматологии (при лечении, удалении и имплантации зубов); при вскрытии абсцесса (гнойник); извлечении инородного тела (не всегда); при удалении небольших опухолей; выполнении грыжепластики; при наложении швов на раны и других вмешательствах.

Препараты: 0,25% раствор новокаина, лидокаин, также используют тримекаин, бупивакаин, мепивакаин, артикаин.

Методика выполнения: кожа обрабатывается анестетиком → игла вставляется в толщу кожи → впрыскивается небольшое количество анестезирующего вещества→ появление «лимонной корочки» на месте образовавшегося вздутия на поверхности кожи. По краю производится новая инъекция. Так делается на протяжении всего места разреза ткани. После этого меняют иглу на более тонкую и длинную, и анестетик вводят в подкожную клетчатку. О том, что он начал действовать, свидетельствует припухлость тканей, а также мягкое вхождение иглы. Через 5 минут анестетик начинает действовать. Места уколов повторно обрабатываются антисептиком.

Осложнения:

1)Недостаточное обезболивание. Такое может произойти, если анестетик был введен под большим давлением слишком быстро, в таком случае препарат не успевает пропитать необходимую зону, поскольку проталкивается давлением шприца в более дальние слои.

2)Повреждение сосуда иглой. При этом образуется гематома, которая может вызывать неприятные болевые ощущения.

3)Повреждение нервного ствола. Может ощущаться в виде длительного болевого синдрома и нарушения чувствительности в зоне повреждения нерва.

4)Аллергическая реакция на анестетик.

9. Проводниковая анестезия. Виды. Показания и противопоказания. Методика выполнения. Осложнения.

Проводниковой (или регионарной) называют анестезию, достигаемую путём подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению проксимальнее иннервируемой им зоны, где предстоит операция. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало её действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем - дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.

Основные анестетики для проводниковой анестезии: прокаин, лидокаин, бупивакаин. Используют небольшие их объёмы, но достаточно высокие концентрации (1-2% растворы).

Местный анестетик вводят обычно периневрально в определённых для каждого нервного ствола зонах.

Наибольшее распространение получили следующие виды проводниковой анестезии:

1. Анестезия по Лукашевичу-Оберсту Показания: хирургическая обработка ран пальцев, вскрытие панарициев в области ногтевой и

средней фаланг.

Техника: на основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого по бокам тыльной поверхности основной фаланги делают два укола (рис. 18). В область уколов нагнетают 1% раствор новокаина (1-2 мл) и этим производят блокаду тыльных нервов пальца, а затем игла проводится по направлению к ладонной поверхности и производится блокада ладонных нервов. Анестезия наступает через 5-10 минут. Блокаду нервных стволов пальца можно проводить без наложения жгута, однако, его наложение препятствует кровотечению из операционной раны, что позволяет проводить оперативный прием в более благоприятных условиях.

2. Анестезия по Брауну-Усольцевой

При анестезии по Брауну-Усольцевой выполняется блокада общих пальцевых тыльных и ладонных нервов. Вкол иглы производится на тыле кисти в межпястные промежутки по линии от пястнофалангового сустава 1 пальца до середины 5 пястной кости на глубину до 1-2 см в ладонную сторону. Вводится до 20 мл анестетика (новокаин).

3. Блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности; Пациент укладывается на спину с головой, повернутой в противоположную от хирургического

вмешательства сторону. Рука на стороне вмешательства фиксируется у боковой поверхности туловища и направлена в сторону ног. Идентифицируются и маркируются следующие ориентиры: перстневидный хрящ, латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и межлестничное углубление. Бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка (сонный бугорок) находится в основании межлестничного углубления на уровне перстневидного хряща. Этот бугорок может быть идентифи-

цирован практически у всех пациентов, он является более надежным ориентиром для определения места положения нервов. После обработки и обкладки кожи поводится внутрикожная анестезия.

4. Блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечно-

сти.

Противопоказания к проводниковым методам анестезии

1.Эмоциональность больного.

2.Детский возраст.

3.Инфицированность тканей.

4.Деформация на месте предполагаемой блокады.

5.Септикопиемия.

6.Повреждение нервной системы.

7.Геморрагический синдром, в том числе и после антикоагулянтной терапии.

8.Повышенная чувствительность к местному анестетику.

9.Отсутствие должного контакта с больным: глухонемота, опьянение.

Осложнения:

1.Неспецифические - общие и местные токсические, аллергические реакции и повреждения не-

рвов.

2. Специфические - пневмоторакс, блокада диафрагмального нерва, повреждение нерва, сосудов, инфицирование места анестезии.

10. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. Показания и противопоказания. Методика выполнения. Осложнения.

Спинномозговая анестезия: пункцию проводят между остистыми отростками 3-4 поясничных позвонков или 2-3.

Элементы техники спинномозговой анестезии на первом этапе её выполнения такие же, как и эпидуральной анестезии.

Особенность техники относится к продвижению иглы. После прохождения жёлтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, не поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с мандреном продвигают глубже до поступления жидкости. После этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объём введения 3-4 мл. Длительность анестезии 1-3 ч (в зависимости от вида анестетика).

Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы.

Противопоказания: травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяса гипотензией, деформации позвоночника.

Осложнения: Головные боли, двигательные парезы, менингит, коллапс с неуправляемой артериальной гипотензией.

Эпидуральная анестезия: Эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введенным в эпидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков.

Применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, при операциях на органах брюшной полости, таза. Показания: для лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми заболеваниями сердечно сосудистой, дыхательной систем

Эпидуральная анестезия - один из наиболее безопасных методов анальгезии, который обеспечивает адекватное обезболивание при операциях на брюшной полости, тазовых конечностях и промежности. Применение данного метода в сочетании с общей анестезией позволяет проводить хирургические вмешательства на более щадящем уровне наркоза, что особенно важно для пациентов с высокой степенью анестезиологического риска.

Для эпидуральной анестезии, используют растворы лидокаина 2%, тримекаина 2%, маркаина

0,5%, дикаина 1%.

Пункцию осуществляют в положении больного на боку или сидя. При этом больной максимально наклоняется вперёд для увеличения промежутков между остистыми отростками.

После анестезии кожи берут специальную иглу, а в шприц набирают анестетик с пузырьком воздуха. Делают пункцию между остистыми отростками на необходимом для операции уровне. Иглу продвигают до жёлтой связки, а затем через неё. При этом ввести раствор анестетика практически не-

возможно, пузырёк воздуха в шприце сжимается. После прохождения связки пузырёк расширяется, и раствор легко начинает поступать внутрь. Такое падение сопротивления - основной признак проникновения в перидуральное пространство. Анестетик может быть введён однократно (для не очень продолжительных операций), но возможна и установка катетера через просвет иглы с дробным введением анестетика как во время, так и после операции. Адекватный признак нахождения в перидуральном пространстве - умеренная артериальная гипотензия (снижение АД на 10-20 мм рт.ст) после введения пробной дозы анестетика.

Основным осложнением при проведении эпидуральной анестезии является незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, периферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудистого русла, что быстро ведет к развитию глубокого коллапса. Таким образом, при проведении техники эпидуральной анестезии необходимо особое внимание уделить идентификации эпидурального пространства. В зависимости от места вкола иглы и направления ее различают срединный и парамедиальный способы пункции эпидурального пространства. При срединном способе после обработки области пункции спиртом, наметив нужный межостистый промежуток, вводят спинальную иглу с мандреном между остистыми отростками через надостистую и межостистую связки.

При отсутствие достаточного опыта в выполнении техники эпидуральной анестезии наиболее удобно производить пункцию в области L7 -S1, так как пояснично-крестцовое отверстие выражено значительнее, чем междужковые отверстия на других уровнях. Направление иглы зависит от угла наклона остистых отростков. После прохождения острием иглы желтой связки отмечается ощущение «провала» иглы и выявляется признак «потери сопротивления». Если во время проведения пункции продвижению иглы будет мешать костное образование (дуга позвоночника), следует вывести иглу назад и, изменив несколько направление (угол наклона), вводить ее снова. После пункции эпидурального пространства, для выявления возможной аллергической реакции, необходимо сначала ввести «тест-дозу», что составляет часть анестезирующего раствора. При парамедиальном способе прокол кожи производят на 0,5-2 см (в зависимости от веса животного) латеральное срединной линии и иглу направляют под углом 15-20 градусов к медиальной плоскости. При этом доступе остаются в стороне межостистые связки, и приходиться преодолевать сопротивление лишь желтой связки.

11. Ингаляционная общая анестезия. Методика проведения. Основные медикаментозные препараты. Осложнения во время анестезии и в посленаркозном периоде.

Ингаляционная анестезия - наиболее распространенный вид общей анестезии, которая достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ через дыхательные пути.

Выделяют 4 стадии наркоза: аналгезия, возбуждение, хирургическая стадия, пробуждение. Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных оперативных вме-

шательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Длится 3—4 мин. Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого

мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, АД повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, слезотечение. Часто появляется кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотиком для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Длится 7— 15 мин.

Хирургическая стадия (III). Больной успокаивается, дыхание ровное, пульс и АД приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.