Клин бх. Ответы на вопросы к зачету

Тема № 3:

«Клинико-диагностическое значение состояния пигментного обмена в норме и при патологии»

1. Напишите схему основных этапов распада гемоглобина и охарактеризуйте ее.

2.Назовите основные характеристики фракций билирубина. Референсные значения билирубина в сыворотке крови.

Общий билирубин - сумма промежуточных продуктов метаболизма гемоглобина, содержащихся в сыворотке крови: непрямого и прямого билирубина. Норма: 3.5 - 21 мкмоль/л

Прямой билирубин - Водорастворимая конъюгированная с глюкуроновой кислотой форма билирубина, образуемая в печени и выводимая с желчью. Менее токсичен для организма человека, чем непрямой. Норма: < 5 мкмоль/л.

Непрямой билирубин - Прямой продукт катаболизма гемоглобина. Хорошо растворим в липидах. Связывается с альбумином для транспортировки из крови в печень. Очень токсичен для организма человека. Норма < 16.5 мкмоль/л.

3.Определение понятия «желтуха», степени желтухи, клинические проявления. Основные причины гипербилирубинемии.

Желтуха - желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием билирубина в крови и тканях.

I степень – желтушность лица и шеи (билирубин 80 мкмоль/л)

II степень – желтушность распространяется до уровня пупка (билирубин 150 мкмоль/л) III степень - желтушность распространяется до уровня коленей (билирубин 200 мкмоль/л)

IV степень - желтушность распространяется на лицо, туловище, конечности, за исключением ладоней и подошв (билирубин 300 мкмоль/л)

V - тотальная желтушность (билирубин 400 мкмоль/л)

Клинические проявления: окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. изменение цвета мочи (тёмный цвет) свидетельствует о гепатобилиарной патологии (гипербилирубинемии). генерализованный кожный зуд. Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы. сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит (свидетельствуют о внутрипечёночном холестазе).

Основным фактором возникновения доброкачественной гипербилирубинемии являются: Болезни печени. Наиболее частая причина гипербилирубинемии. Разрушение мембран гепато-

цитов приводит к высвобождению билирубина и его попаданию в кровоток. Это происходит при любых инфекционных поражениях печени (вирусных, бактериальных, протозойных гепатитах), алкогольном, аутоиммунном гепатите, циррозе.

Заболевания желчевыводящих путей. Вторая по частоте причина гипербилирубинемии. В результате внутрипеченочного и внепеченочного холестаза, который наблюдается при холецистите, желчнокаменной болезни, холангите, повышается проницаемость желчных капилляров. Под действием высокого гидростатического давления билирубин диффундирует в кровеносные сосуды.

Гемолитические анемии (ГА). При усиленном разрушении эритроцитов (гемолизе) в крови нарастает количество свободного билирубина. Это характерно как для врожденных (наследственный микросфероцитоз, серповидно-клеточная анемия, талассемии), так и для приобретенных гемолитических анемий (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, аутоиммунные, лекарственные ГА).

4. Гемолитическая (надпеченочная) желтуха. Этиологические факторы, патогенез.

Гемолитическая желтуха характеризуется повышенным образованием билирубина вследствие повышенного разрушения эритроцитов. В таких условиях печень образует большее количество пигмента: однако, вследствие недостаточного захвата билирубина гепатоцитами, уровень его в крови остается повышенным.

Этиологические факторы:

•Наследственные дефекты эритроцитов и гемоглобина. (энзимопатии, несостоятельность эритроцитарных оболочек, гемоглобинопатии)

•Воздействие гемолитических плазматических факторов. (гемолитической болезни новорожденных, переливании изонесовместимой крови, гемолизины возбудителей кори, краснухи, сепсиса, эпидемического паротита, лептоспироза, малярийные плазмодии, змеиный и другие гемотоксичные яды)

•Обширные кровоизлияния, инфаркты.

•Механическое разрушение эритроцитов в сосудах. (ДВС-синдром, гемолитико-уремическом синдром, тромботической тромбоцитопенической пурпур)

5.Гемолитическая (надпеченочная) желтуха. Клинические проявления. Диагностические критерии показателей мочи, кала и крови.

Характерный признак заболевания — сочетание бледности кожных покровов с лимонно-желтым окрашиванием кожи, конъюнктивы глаз при отсутствии кожного зуда. У большинства пациентов с надпеченочной желтухой наблюдается потемнение мочи. Могут возникать умеренные боли в животе, диспепсические расстройства – тошнота, отрыжка, диарея. Обострение заболевания (гемоли-

32

тический криз) клинически проявляется фебрильной лихорадкой, головной болью, миалгиями, интенсивными болями в левом подреберье вследствие увеличения селезенки. Если заболевание вызвано острым отравлением химическими соединениями или лекарственными средствами, присоединяются интоксикационные симптомы в виде угнетения сознания вплоть до комы, выраженной тахикардии, падения АД, расстройств дыхания и мочевыделения.

Кровь: уровень общего билирубина: до 80 мкмоль/л — легкая, 80-150 мкмоль/л — средняя, свыше 150 мкмоль/л — тяжелая форма

Моча: Тёмная - Уробилин повышен >17 мколь/л Кал: Тёмный - Стеркобилин повышен >280 мг

6. Паренхиматозная (печеночная) желтуха. Этиологические факторы, патогенез.

Печеночная (гепатоцеллюлярная, паренхиматозная) желтуха является следствием заболеваний, при которых нарушается внутрипеченочный метаболизм и транспорт билирубина.

Этиологические факторы:

•Инфекционные гепатиты.

•Токсические воздействия. Разрушение печеночной паренхимы вызывают гепатотропные яды — гидразин, хлорэтан, этиленгликоль, окислители на основе окислов азота, алкоголь. Ятрогенные лекарственные гепатиты возникают при приеме сульфаниламидов, цитостатиков, антибиотиков, гормональных, сахароснижающих и ряда других фармпрепаратов.

•Перерождение печеночной паренхиматозной ткани. (фиброз и цирроз печени, склерозирующий холангит, рак печени)

•Аутоиммунное поражение гепатоцитов.

•Внутрипеченочный холестаз. (холестаз беременных, холестатическиц гепатит, холангиолит, муковисцидоз, недостаточность α1-антитрипсина)

•Наследственные гепатозы.

7.Паренхиматозная (печеночная) желтуха. Клинические проявления. Диагностические критерии показателей мочи, кала и крови.

Клинические проявления: шафраново-желтый оттенок окрашивания кожных покровов, слизистых оболочек и склер, которое сопровождается зудом, потемнение мочи, возможно обесцвечивание кала вследствие уменьшения количества стеркобилина. У пациента тянущие боли в правом подреберье, диспепсические расстройства (тошнота и рвота, снижение аппетита, метеоризм, болезненность в эпигастрии). Может отмечаться ухудшение общего состояния — субфебрильная лихорадка, снижение массы тела, слабость. Внепеченочные знаки: покраснение ладонной поверхности рук (пальмарная эритема), телеангиоэктазии (сосудистые звездочки), увеличение грудных желез у мужчин.

Диагностика: В крови повышается концентрация прямого и непрямого билирубина, ферментов (ЛДГ, АЛТ, АСТ), понижается щелочная фосфатаза. В моче повышена концентрация уробилина и присутствует билирубин, моча темного цвета. В кале снижен уровень стеркобилина, кал гипохоличный.

8.Механическая (обтурационная, подпеченочная) желтуха. Этиологические факторы, пато-

генез.

Причиной ее развития является стойкое нарушение выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет двенадцатиперстной кишки, обусловленное сужением или полным закрытием их просвета. К этому могут привести камни в желчевыводящих путях, воспалительный процесс в них, наличие паразитов в желчном пузыре, дискинезия желчевыводящих путей, опухоли, в том числе - головки поджелудочной железы.

Нарушение оттока желчи сопровождается повышением ее давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости их стенок и обратной диффузией многих компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях острой полной обтурации желчевыводящих

путей возможен разрыв желчных капилляров. При этом желчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение и развитие воспалительного процесса, что получило название билиарного гепатита.

Для обтурационной желтухи характерно развитие двух синдромов: холемии и ахолии.

9.Механическая (обтурационная, подпеченочная) желтуха. Клинические проявления. Диагностические критерии показателей мочи, кала и крови.

Клинические проявления: интенсивное желтое(зеленое) окрашивание кожных покровов, слизистых и склер, тупые, постепенно усиливающиеся боли в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита). Патогномоничный симптом механической обструкции желчевыводящих протоков — обесцвечивание кала, сочетающееся с темной окраской мочи. Сильный кожный зуд, который не поддается медикаментозной терапии. При желтухе, связанной с воспалительными процессами в желчных протоках, может выявляться гипертермия. При опухолевой природе заболевания у пациентов наблюдается резкая потеря массы тела вплоть до кахектического состояния.

Диагностика: В крови повышение концентрации прямого и непрямого билирубина, а также повышен уровень ферментов (ЛДГ, АСТ, АЛТ, ЩФ) + повышение γ-глутамилтранспептидазы; в моче концентрация уробилина может оставаться в пределах нормы, и отмечается повышение билирубина, моча темного цвета; в кале стеркобилин отсутствует, кал ахоличный;

10.Проведите дифференциальную диагностику биохимических показателей сыворотки крови, мочи и кала между основными типами желтух.

11. Ферментативная желтуха: синдром Жильбера. Этиологические факторы, патогенез. Клинические проявления. Диагностические лабораторные критерии.

Синдром Жильбера — это генетический пигментный гепатоз с аутосомно-доминантным типом наследования, протекающий с повышением уровня непрямого билирубина, чаще проявляющееся в период полового созревания и характеризующийся доброкачественным течением.(чаще у мальчиков)

34

Этиология: Причина заболевания — генетический дефект фермента УДФГТ1*1, который возникает в результате его мутации. В связи с этим дефектом функциональная активность данного фермента снижается, а внутриклеточный транспорт билирубина в клетках печени к месту соединения свободного (несвязанного) билирубина с глюкуроновой кислотой нарушается. Это и приводит к увеличению свободного билирубина.

Патогенез: В патогенезе синдрома лежит нарушение захвата билирубина микросомами васкулярного полюса гепатоцита, нарушение его транспорта глутатион-S-трансферазой, доставляющей неконъюгированный билирубин к микросомам гепатоцитов, а также неполноценность фермента микросом уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация билирубина с глюкуроновой и другими кислотами.

Клиника: желтуха различной степени выраженности (желтушность склер, матовая желтушность кожных покровов (особенно лица), иногда частичное поражение стоп, ладоней, подмышечных впадин и носогубного треугольника), ксантелазмы век (жёлтые папулы), периодичность появления симптомов. В отношении ЖКТпроявляется снижением аппетита, изменением привкуса во рту (горечь, металлический привкус), тяжесть в области правого подреберья. При ухудшении течения синдрома Жильбера и существенном повышении прямого билирубина может появляться скрытый гемолиз, усиливая при этом гипербилирубинемию и зуд.

Диагностика: в крови повышается уровень общего билирубина, гемоглобина, снижается уровень тромбоцитов, ферменты крови (АСТ, АЛТ, ЩФ) — обычно находятся в пределах нормы или незначительно повышены, возможно увеличение концентрации общего белка и нарушение нормального соотношения фракций белков крови (диспротеинемия);

12. Ферментативная желтуха: синдром Криглера-Найяра. Этиологические факторы, патогенез. Клинические проявления. Диагностические лабораторные критерии.

Синдром Криглера-Найяра – тяжелое генетическое заболевание, характеризующееся нарушением связывания билирубина с глюкуроновой кислотой, что является ключевым этапом его обезвреживания и выведения из организма.

Этиология и патогенез: причина этого заболевания кроется в недостаточности уридиндифосфатглюкуронидазы 1, функцией которой является связывание билирубина с двумя молекулами глюкуроновой кислоты. В итоге этого биохимического процесса билирубин становится способным растворяться в воде, выводиться в составе желчи и, главное, значительно падает его токсичность. При синдроме Криглера-Найяра этот процесс резко замедлен или не происходит совсем, вследствие чего возникает задержка элиминации билирубина из организма и его накопление.

Билирубин обладает выраженной нейротоксичностью, при повышении концентрации в крови это вещество начинает откладываться в тканях кожных покровов и слизистых оболочек, приводя к развитию желтухи. Когда концентрация билирубина превышает определенный порог, соединение начинает проникать через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, приводя к тяжелой энцефалопатии (особенно повреждаются базальные ядра). При отсутствии лечения больные синдромом Криглера-Найяра погибают от многочисленных неврологических расстройств и нарастающей печеночной комы.

Причиной низкой активности уридиндифосфатглюкуронидазы являются мутации гена UGT1A1, который располагается на 2-й хромосоме, отвечает за аминокислотную последовательность и выделение этого фермента.

Клиника: Клинические симптомы появляются уже в первые дни жизни у ребенка. Из-за быстрого накопления свободного билирубина в крови он накапливается также в ядрах серого вещества головного мозга. Их поражение приводит к летальному исходу в течение нескольких недель или месяцев. Клинически билирубиновая энцефалопатия проявляется тоническими и клоническими судорогами, мышечным гипертонусом, нистагмом (непроизвольные колебательные движения глаз). Определяются отставание в физическом развитии ребенка, слабость, сонливость. При объективном обследовании видна желтушность склер и кожных покровов, определяются увеличение печени и селезенки.

Диагностика: в крови повышен уровень непрямого билирубина, содержание стеркобилина в кале снижено и стул приобретает обесцвеченный (ахоличный) вид. Проведение функциональной фенобарбиталовой пробы дает положительный результат как при синдроме Криглера-Найяра 2

типа, так и при синдроме Жильбера. (Проба заключается в том, что после приема фенобарбитала через несколько дней содержание билирубина в крови при указанных атологиях существенно снижается). Окончательная постановка диагноза требует проведения генетического исследования с целью выявлению мутаций в гене UGT1А1.

13.Ферментативная желтуха: синдром Дабина-Джонсона. Этиологические факторы, патогенез. Клинические проявления. Диагностические лабораторные критерии.

Синдром Дабина-Джонсона — это хроническое наследственное заболевание, которое характеризуется нарушением выделения билирубина из гепатоцитов в желчь. Основное клиническое проявление — интермиттирующая желтуха.

Этиология: Синдром имеет генетическую природу, характеризуется аутосомно-рецессивным путем наследования. Среди родственников болезнь может проявляться как у мужчин, так и у женщин, повторяется через 1-2 поколения

Патогенез: Синдром Дабина-Джонсона — Вследствие дисфункции АТФ-зависимой транспортной системы канальцев желчь не проходит в желчные капилляры, из-за чего билирубин накапливается в печеночных тканях. Длительно существующий синдром сопровождается обратными биохимическими реакциями: избыточное количество прямого билирубина освобождается от глюкуроновой кислоты. Полученный непрямой билирубин также проникает в кровоток, обуславливает токсическое действие на нервную систему. Нарушается выделение активных метаболитов эпинефрина (триптофана, тирозина). Как следствие, в печени накапливаются меланиноподобные пигменты, расположенные в лизосомах гепатоцитов. При макроскопическом исследовании в печеночной паренхиме видны множественные темные пятна — так называемая «шоколадная печень». При исследовании образцов под микроскопом наблюдаются скопления пигментных зерен большей частью в центре долек.

Клиника: Основный симптом заболевания — желтуха, не сопровождаемая кожным зудом. Сначала возникает желтушность склер и слизистых оболочек, затем кожа также приобретает желтушный оттенок. Желтуху могут усиливать изнурительные физнагрузки, стрессовые ситуации, интеркуррентные инфекции. Как правило, желтушные периоды сменяются безжелтушными, хотя у ряда пациентов иктеричность кожи сохраняется постоянно.

Синдром периодически обостряется. Пациент жалуется на сильные боли справа в подреберье, реже — в околопупочной области. Иногда боль отдает в правое плечо или лопатку. Болевой синдром может быть настолько интенсивным, что напоминает печеночную колику. Одновременно с болью беспокоят тошнота, горечь во рту. Изредка бывает рвота, которая не приносит облегчения. Общая интоксикация проявляется повышенной утомляемостью, сонливостью, снижением аппетита.

Диагностика: основана на выявлении в крови коньюгированной и неконъюгированной (за счет деконьюгации и рефлюкса билирубина в кровь) гипербилирубинемии до 100 мкмоль/л, в моче - билирубинурии. Показатели щелочной фосфатазы обычно не изменены. Характерен подъем уровня бромсульфалейна в крови через 2 часа после введения. При холецистографии тень желчного пузыря отсутствует.

14.Ферментативная желтуха: синдром Ротора. Этиологические факторы, патогенез. Клинические проявления. Диагностические лабораторные критерии.

Синдром Ротора (хроническая семейная негемолитическая желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией и нормальной гистологией печени без неидентифицированного пигмента в гепатоцитах)

Патогенез синдрома Ротора аналогичен патогенезу синдрома Дабина-Джонсона, но дефект экскреции билирубина выражен меньше.

Тип наследования — аутосомно-доминантный. Патогенез связан не только с нарушением экскреции билирубина (как при синдроме Дабина — Джонсона), но и с нарушением его захвата синусоидальным полюсом гепатоцитов. Чаще развивается у мальчиков в пубертатном периоде. Клиника сходна с синдромом Дабина — Джонсона. В крови определяется гипербилирубинемия до 100

36

мкмоль/л (в равной мере повышены показатели прямого и непрямого билирубина). Имеют место билирубинурия; нарушение поглощения бромсульфалеина печенью, но второй пик концентрации в крови, как при синдроме Дабина — Джонсона, отсутствует; при холецистографии желчный пузырь контрастируется. При биопсии печени накопление пигмента обнаруживают редко, более характерна мелкокапельная жировая дистрофия преимущественно по ходу желчных капилляров.

15.Физиологическая желтуха новорожденных. Патогенез. Клинические проявления. Диагностические лабораторные критерии.

Физиологическая желтуха — наиболее частый вид желтухи новорождённых. Она возникает у здоровых детей в первые дни жизни. Поэтому её ещё называют "неонатальной желтухой". Она наблюдается почти у половины доношенных и до 80 % недоношенных новорождённых. Обычно физиологическая желтуха проявляется на 2–3 день жизни ребёнка, пик её приходится на 4–5 день жизни. Желтуха становится заметной на белках глаз (склерах) при уровне билирубина 2–3 мг/дл (34–51 мкмоль/л) и на лице при уровне билирубина 4–5 мг/дл (68 – 86 мкмоль/л). С ростом уровня билирубина желтуха распространяется от головы к ногам. Кожа в области пупка окрашивается при уровне билирубина 15 мг/дл (258 мкмоль/л), ноги — при 20 мг/дл (340 мкмоль/л). Это состояние обычно длится до одной-двух недель и не нарушает самочувствие ребёнка.

Причина физиологической желтухи заключается в ещё незрелой функции печени — именно там преобразуется билирубин. Этим объясняется более длительное течение желтухи у недоношенных детей.

Физиологическая желтуха проявляется желтоватым окрашиванием склер и кожи. Общее состояние ребёнка не страдает, цвет мочи и кала не изменяется. Иногда несколько снижен аппетит и повышена сонливость. В крови увеличено содержание билирубина. Нормальный уровень билирубина в сыворотке пуповинной крови составляет 26–34 мкмоль/л. В первые дни жизни его концентрация увеличивается со скоростью 1,7–3,4 мкмоль/л/час. Если уровень билирубина растёт быстрее, кожа начинает желтеть. Причём у доношенных новорождённых желтуха появляется при уровне билирубина около 60 (70)–85 мкмоль/л, а у недоношенных — в пределах 95 (100)–110 мкмоль/л. Физиологическая желтуха новорождённых не заразна и проходит, как правило, без постороннего вмешательства, ребёнок в каком-либо лечении не нуждается. Необходимыми лабораторными исследованиями для первичной диагностики желтухи новорожденных являются: билирубин и его фракции, общий анализ крови, группа крови ребенка и матери, тест Кумбса, ПТИ, общий анализ мочи, печеночные пробы.

16.Гемолитическая болезнь новорожденных. Патогенез. Диагностические лабораторные критерии.

Гемолитическая болезнь новорождённого (ГБН) — это заболевание, при котором эритроциты новорождённого разрушаются антителами матери. Это происходит из-за несовместимости крови матери и ребёнка по антигенам эритроцитов (красных кровяных клеток), чаще всего по резус-фак- тору и системе групп крови, реже по другим факторам крови.

Клиническая диагностика. Проявляется сонливостью, плохим сосанием, умственной отсталостью, ригидностью затылочных мышц, тоническими судорогами, тремором конечностей, изменением рефлексов с возможным развитием глухоты и параличей.

Лабораторная диагностика. В крови выявляются выраженная анемия, ретикулоцитоз, эритро- и нормобластоз. Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции от 100 до 342 мкмоль/л, в дальнейшем присоединяется и прямая фракция. Уровень билирубина в крови быстро нарастает и к 3-5 дню жизни достигает максимума.

17. Определение понятия «порфирии». Виды порфиринов. Классификация порфирий.

Порфирии — это группа наследственных заболеваний с наличием дефектов в ферментативных системах биосинтеза гема, т.е. частичный дефицит одного из ферментов синтеза порфирина приводит к снижению образования гема и как следствие, к устранению подавляющего эффекта гема на АЛК-синтазу, результатом является образование избыточных количеств предшественников порфиринов.

В основу разных классификаций порфирий положены различные критерии: клиническая симптоматика, локализация нарушения метаболизма порфиринов или тканевая тропность. Наиболее целесообразно выделять следующие виды порфирий:

•Эритропоэтические. К ним относятся врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП, болезнь Гюнтера), эритропоэтическая протопорфирия (ЭПП). Основной клинический признак – поражение участков кожи, которые подвергаются воздействию прямых солнечных лучей (фотосенсибилизация). Данные патологии являются наиболее тяжелыми и имеют самый высокий процент летальности.

•Острые печеночные. Сюда включены острая перемежающаяся порфирия (ОПП), вариегатная порфирия (ВП), наследственная копропорфирия (НКП). Острые порфирии характеризуются приступообразным течением. Преимущественно страдает нервная система. При ВП и НКП также встречаются признаки фотосенсибилизации.

•Хронические печеночные. К ним относят позднюю кожную порфирию (ПКП), которая имеет

наследственную и приобретенную формы. Это наиболее благоприятный вид порфирии. В составе гемоглобина, миоглобина, цитохромов, каталазы и пероксидазы порфирины выступают в виде комплексов с ионами железа – гемов.

В зависимости от химической природы групп, находящихся в боковой цепи, различают 4 порфирина: протопорфирин (входит в состав гема), формилпорфирин, уропорфирин и копропорфирин. Также существуют гемопротеины это белки, содержащие железопорфириновый комплекс гемм: гемоглобин, миоглобин, каталаза, пероксидаза, цитохромы.

18. Основные особенности всех порфирий. Лабораторные диагностические критерии.

Сроки дебюта рассмотренных выше форм заболевания различны: эритропический тип проявляется в возрасте 3–5 лет, острый печеночный — в 14–16 лет, хронический печеночный — после 40 лет. После манифестации патологии пациенты сталкиваются со специфической симптоматикой. При острых формах порфирии больные жалуются на сильные боли в животе, задержку стула, учащенное сердцебиения, повышение артериального давления, изменение цвета мочи (от розового до красно-бурого).

38

Тяжесть состояния пациента в основном обусловлена неврологическими симптомами – болью и снижением чувствительности по всему телу, прогрессирующей мышечной слабостью, судорожными припадками, различными психическими расстройствами (тревожностью, психомоторным возбуждением, бредом).

При поздней кожной форме на участках кожного покрова, подвергающихся постоянному воздействию солнечного света, формируется гиперпигментация, в результате чего кожа приобретает землистый или бронзовый оттенок. Выраженными симптомами этой формы порфирии являются везикулезные и буллезные высыпания, которые покрыты корками, шелушение кожи, медленно заживающие эрозии, милиумы. Кроме того, могут отмечаться явления гипертрихоза (избыточного оволосения) лобно-височной области лица, фотосенсибилизация.

При эритропоэтических порфириях наблюдаются признаки светочувствительности, причем даже более отчетливые, чем при поздней кожной порфирии. Пациент испытывает сильную боль, если на кожный покров попадают прямые солнечные лучи. Обширные эрозии оставляют после себя атрофичексие рубцы, что приводит к обезображиванию внешнего вида больного. В результате множественных атрофических рубцов на коже кистей рук развиваются контрактуры. Избыточное количество порфиринов приводит к тому, что зубная эмаль приобретает красновато-коричневый цвет (эритродонтия), моча становится красной или розовой. Из-за увеличения селезенки пациенты могут ощущать тяжесть или ноющую боль в левом подреберье.

Специфический признак эритропоэтической порфирии – утолщение, огрубение и уплотнение кожи периоральной и периорбитальной зон, крыльев и спинки носа, тыльной поверхности кистей.

Лабораторная диагностика порфирий: Общеклинический № и биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, непрямой билирубин, сывороточное железо, ферритин.

Суммарные антитела к антигенам вируса гепатита С (у больных порфирией в 80% случаев результат бывает положительным). Скрининговая проба Эрлиха. Исследование уровня протопорфирина в кале, копропорфирина в кале и моче, порфобилиногена в моче, уропорфирина в моче. Определение уровня ферментов цикла биосинтеза гема в эритроцитах, лимфоцитах или плазме – порфобилиногендезаминазы (ОПП), копропорфириноген-оксидазы (НКП), протопорфириногеноксидазы (ВП), уропорфириногенсинтетазы (ВЭП), уропорфириногендекарбоксилазы (ПКП), феррохелатазы (ЭПП). Молекулярно-генетическое тестирование для выявления мутаций генов, кодирующих перечисленные выше ферменты.

19. Болезнь Гюнтера. Патогенез. Клинические проявления. Лабораторные диагностические критерии.

Болезнь Гюнтера (врожденная эритропоэтическая порфирия) — это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, характеризуемое заметно сниженной ферментативной активностью уро- порфироген-III-синтазы, четвёртого фермента в пути биосинтеза гема.

Дефицит фермента уропорфиноген-3-синтазы в результате частичного дефекта гена UROS способствует нарушению биосинтеза гема, приводящему к избыточному накоплению в организме уропорфирина I. Это, в свою очередь, приводит к проявлению клинических симптомов заболевания.

Клиника: Самый первый признак, заставляющий родителей обратиться за медицинской помощью, — красный цвет мочи ребенка, которая содержит избыточное количество порфиринов. С раннего детства у больных детей также развивается повышенная чувствительность к солнечному свету с появлением пузырей на открытых участках кожи. К симптомам заболевания относятся розоватокоричневое окрашивание зубов, чрезмерно развитый волосяной покров, увеличение селезенки с гемолитической анемией. На лице, ушных раковинах, тыле кистей и стоп возникает зуд и покраснение кожи, кожа чувствительна к механическим воздействиям, которые способствуют появлению пузырей, эрозий. У части больных при хроническом течении заболевания разрушаются ушные раковины, наступает мутиляция (самопроизвольное отторжение) концевых фаланг с нарушением функции кистей.

Диагностика: проводится тщательный сбор анамнеза (особенно семейного анамнеза) и физикальный осмотр с уделением особого внимания коже, подвергавшейся воздействию солнца. Необходимы биохимические измерения содержания порфиринов и предшественников в моче, кале и крови. При врожденной эритропоэтической порфирии содержание аминолавулановой

кислоты и порфобилиногена в моче обычно нормальное. Однако уровень уропорфирина и копропорфирина, как правило, заметно повышен и умеренно повышен, соответственно, в моче больше, чем в кале. Кроме того, уровень протопорфирина в кале обычно умеренно повышен. В эритроцитах повышены уровни уропорфирина, копропорфирина и протопорфирина, что отличает эту форму порфирии от других. Другими неспецифическими, но полезными диагностическими признаками являются наличие в анамнезе кожной светочувствительности, волдырей, эрозий, корок и изъязвлений, приводящих к обширным рубцам и деформации рук, выпадению бровей, ресниц с серьезным повреждением хрящевых структур, таких как нос, эритродонтии и различной степени гематологического поражения, варьирующегося от легкой гемолитической анемии до внутриутробной водянки плода.

20. Основные биохимические синдромы при заболеваниях печени (цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, печеночно-клеточная недостаточность).

1. Цитолиз

Патогенез: поражаются гепатоциты и печеночные ферменты поступают в кровь Лабораторные признаки: повышение содержания АСТ, АЛТ, ЛДГ5, гаммаглутамилтранспепти-

дазы (ГГТП) в сыворотке крови.

2. Холестаз

Патогенез: нарушение оттока желчи Лабораторные признаки: увеличение содержания холестерина, прямого билирубина и щелоч-

ной фосфатазы.

3. Мезенхимальное воспаление

Патогенез: воспалительное поражение печени Лабораторные признаки: положительные тимоловая и сулемовая пробы, повышение содержа-

ния гамма-глобулинов, иммуноглобулинов в сыворотке крови

4. Печеночно-клеточная недостаточность

Патогенез: поражение паренхимы печени с нарушением функций гепатоцитов Лабораторные признаки: уменьшение содержания альбуминов, холестерина, протромбина в сы-

воротке крови, снижение показателей бромсульфалеиновой пробы

21.Особенности паренхиматозной желтухи при вирусных гепатитах, заболеваниях желчевыделительных путей и панкреатодуоденальной системы, заболеваниях инфекционной природы.

Желтуха при вирусном гепатите отличается окрашиванием кожи и слизистых оболочек в яркий жёлто-оранжевый цвет на фоне потери аппетита, тошноты, рвоты. Моча больных темнеет, а кал обесцвечивается. Кожа, склеры, слизистые оболочки при желтухе, развившейся на фоне опухоли поджелудочной железы, приобретают жёлтую окраску с зеленоватым или серым оттенком. Больной быстро теряет вес, жалуется на нестерпимый зуд кожи.

22.Синдром портальной гипертензии. Асцит. Патогенез. Диагностические критерии.

Синдром портальной гипертензия (СПГ) – клинический синдром (группа симптомов), обу-

словленный повышенным давлением в системе воротной вены, вследствие затруднения кровотока в портальной вене/ печеночных венах /нижней полой вене.

Развитие портальной гипертензии определяют два основных патогенетических механизма:

•увеличение сопротивления портальному току крови

•увеличение объема портальной крови

Портальная гипертензия в зависимости от локализации препятствия кровотоку бывает: 1-Предпеченочная (подпеченочная)

2-Внутрипеченочная

3- Постпеченочная (надпеченочная)

Клинические проявления:

40