Вопрос 7 10 10.0/ 10.0 Баллы

К анальгезирующим средствам со смешанным механизмом действия относится следующий лекарственный препарат из перечисленных:

A. Парацетамол

B. Трамадол

C. Метамизол натрия

D. Тримеперидин

Вопрос 8 10

10.0/ 10.0 Баллы

К синтетическим наркотическим анальгетикам, полным агонистам опиоидных рецепторов, относятся следующие лекарственные препараты:

A. Тримепери	дин
B. Кеторолак
C. Морфин
D. Фентанил
Вопрос 9 10		10.0/ 10.0 Баллы

Укажите противопоказания к применению фентанила:

	A. Наркомания
	B. Беременность и кормление грудью
	C. Угнетение дыхательного центра

D. Феохромоцитома

Вопрос 10 10

10.0/ 10.0 Баллы

Из предложенного выберите механизм действия трамадола:

A. Стимуляция ГАМК-А-рецепторного комплекса

B. Блокада NMDA-рецепторов

C. Стимуляция опиатных рецепторов

D. Нарушение обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина

A. Анальгезия

B. Сужение кровеносных сосудов

C. Эйфория

D. Противокашлевое действие

При стимуляции центральных опиоидных рецепторов наблюдаются следующие фармакологические эффекты из перечисленных:

Выберите показание для применения фентанила из предложенных:

A. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

B. Нейролептанальгезия

C. Миастения

D. Гипотония

A. Блокирование опиоидных рецепторов

B. Блокирование бета-адренорецепторов

C. Блокирование бета 1-адренорецепторов

D. Возбуждение опиоидных рецепторов

A. Наркотический анальгетик, полный агонист опиатных рецепторов

B. Наркотический анальгетик, частичный агонист опиатных рецепторов

Выберите основные показания для применения тримеперидина из предложенных:

	A. Выраженный болевой синдром
	B. Премедикация
	C. Обезболивание и стимуляция родов
D. Бронхиальная астма

Выберите лекарственный препарат, применяющийся при выраженном болевом синдроме:

A. Парацетамол

B. Физостигмин

C. Тримеперидин

D. Галантамин

Выберите типы опиатных рецепторов, на которые действует морфин:

D. Гамма

Выберите периферические эффекты морфина из предложенных:

B. Рвотный

C. Мидриаз

C. Анальгетик смешанного наркотического и ненаркотического действия

D. Ненаркотический анальгетик

Частичным агонистом опиоидных рецепторов является следующий лекарственный препарат из перечисленных:

A. Морфин

B. Фенилэфрин

C. Бупренорфин

D. Фентанил

К агонистам-антагонистам опиоидных рецепторов относится следующий лекарственный препарат из перечисленных:

A. Фентанил

B. Азаметония бромид

C. Пентазоцин

D. Парацетамол

С каким G-белком сопряжены опиатные рецепторы?

A. Gq

B. Gs

C. Gi

D. G0

Укажите механизм действия налоксона:

A. Блокирование опиоидных рецепторов

B. Блокирование бета 2- адренорецепторов

C. Блокирование М-холинорецепоров

D. Стимулирование опиоидных рецепторов

К полным агонистам опиоидных рецепторов относятся следующие лекарственные препараты из перечисленных:

A. Морфин

B. Пентазоцин

C. Пилокарпин

D. Тримеперидин

Укажите побочные эффекты морфина:

A. Парез

B. Затруднённое мочеиспускание

C. Сонливость

D. Сухость во рту

К анальгезирующим средствам преимущественно центрального действия агонистам-антагонистам опиоидных рецепторов относится следующий лекарственный препарат из перечисленных:

1. Фентанил

2. Азаметония бромид

3. Пентазоцин

4. Парацетамол

5. Кеторолак

Побочные эффекты при применении Тримеперидина:

1. глаукома

2. тошнота, рвота

3. физическая зависимость

4. привыкание

5. бронхиальная астма

Противопоказания к применению Фентанила:

1. наркомания

2. беременность и кормление грудью

3. угнетение дыхательного центра

4. феохромоцитома

5. эпилепсия

Укажите признаки передозировки Морфина:

1. остановка дыхания

2. миоз

3. судороги

4. паралич

5. бессонница

Основные показания для применения Тримеперидина:

1. выраженный болевой синдром

2. премедикация

3. обезболивание и стимуляция родов

4. беременность

5. бронхиальная астма

Частичным агонистом опиоидных рецепторов является следующий лекарственный препарат из перечисленных:

1. Пилокарпин

2. Фенилэфрин

3. Бупренорфин

4. Празозин

5. Кеторолак

К анальгезирующим средствам преимущественно центрального действия со смешанным механизмом действия относится следующий лекарственный препарат из перечисленных:

1. Парацетамол

2. Трамадол

3. Метамизол-натрий

4. Ривастигмин

5. Неостигмина метилсульфат

Укажите механизм действия Налоксона:

1. блокирование опиоидных рецепторов

2. блокирование бета2- адренорецепторов

3. блокирование М-холинорецепоров

4. стимулирование опиоидных рецепторов

5. стимулирование бета1- адренорецепторов

К синтетическим наркотическим анальгетикам, полным агонистам опиоидных рецепторов, относятся следующие лекарственные препараты:

1. Тримеперидин

2. Кеторолак

3. Пилокарпин

4. Атропин

5. Фентанил

Отметьте необходимые мероприятия при отравлении Морфином:

1. искусственная вентиляция лёгких

2. промывание желудка 0,05% раствором калия перманганата

3. введение Налоксона

4. приём снотворных

5. введение Атропина

При стимуляции центральных опиоидных рецепторов наблюдаются фармакологические эффекты:

1. анальгезия

2. сужение кровеносных сосудов

3. эйфория

4. противокашлевое действие

5. мидриаз

К неопиоидным средствам с преимущественно анальгетической активностью относятся лекарственные препараты:

1. Пилокарпин

2. Атропин

3. Кетамин

4. Парацетамол

5. Празозин

Выберите показание для применения Фентанила:

1. доброкачественная гиперплазия предстательной железы

2. нейролептанальгезия

3. миастения

4. гипотония

5. бронхиальная астма

Противопоказания к применению Трамадола:

1. детский возраст до года (для парентерального введения)

2. беременность I триместр

3. детский возраст до 14 лет (для прёма внутрь)

4. феохромоцитома

5. эпилепсия

Основные противопоказания для применения Тримеперидина:

1. дыхательная недостаточность

2. общее истощение

3. детский (до 2 лет) и старческий возраст

4. глаукома

5. стенокардия

К анальгезирующим средствам преимущественно центрального действия полным агонистам опиоидных рецепторов относятся следующие лекарственные препараты из перечисленных:

1. Морфин

2. Ривастигмин

3. Пилокарпин

4. Лидокаин

5. Тримеперидин

Побочные эффекты при применении Трамадола:

1. парез

2. затруднённое мочеиспускание

3. сонливость

4. сухость во рту

5. гипертензия

Укажите механизм действия Морфина:

1. блокирование опиоидных рецепторов

2. блокирование бета-адренорецепторов

3. блокирование бета 1-адренорецепторов

4. возбуждение опиоидных рецепторов

5. блокирование М-холинорецепторов

К неселективным ингибиторам циклооксигеназы, обладающим выраженной анальгетической активностью, относится следующий лекарственный препарат из перечисленных:

1. Метамизол-натрий

2. Пропранолол

3. Гуанетидин

4. Атропин

5. Фентоламин

Выберите лекарственный препарат, применяющийся при выраженном болевом синдроме:

1. Пилокарпин

2. Физостигмин

3. Тримеперидин

4. Галантамин

5. Азаметония бромид

Показанием для применения Трамадола являются:

1. артериальная гипотензия

2. болевой синдром средней и сильной интенсивности

3. анафилактический шок

4. миастения

5. артериальная гипертензия

Трансдукция - активация болевых рецепторов механическим воздействием и влиянием медиаторов боли) с формированием первичных ноцицептивных стимулов

Трансмиссия - передача ноцицептивных импульсов из зоны

повреждения по афферентным проводящим путям в спинальные и

супраспинальные нервные структуры

Модуляция - подавление тормозными интернейронами II

пластины задних рогов спинного мозга и нисходящими

тормозными влияниями активации нейронов 2-го порядка

Перцепция - обработка полученной информации корой головного

мозга с формированием ощущения боли и ее эмоционально-

аффективных компонентов

Субстанция Р (вещество Р) - олигопептид из 11 аминокислотных

остатков, являющийся медиатором передачи болевых импульсов

на уровне задних рогов спинного мозга

Относится к семейству нейрокининовых пептидов

Связывается с NK,-рецептором на постсинаптической мембране,

активируя нейрон пластины серого вещества спинного мозга

Трансмиссия боли

Классификация боли

1. ПО МЕХАНИЗМУ ТРАНСМИССИИ

Эпикритическая - острая (быстрая) боль, сигнализирующая

об остром повреждении тканей

Протопатическая - хроническая (медленная) боль, не острая,

но тяжёлая боль, сигнализирующая о хроническом медленном

повреждении

Физиология эпикритической и протопатической боли различается

БОЛЕВОЙ АНАЛИЗАТОР. I. РЕЦЕПТОРНЫЙ ОТДЕЛ

Представлен ноцицепторами -специфическими боевыми рецепторами

Хемоноци рецепторы возбуждаются веществами, выделяющимися

из клеток при их разрушении

• Ионы К*, Н*

Ацетилхолин

Гистамин, брадикинин, серотонин

• * Ваниллоиды (алкалоиды острого перца, в т. ч. капсаицин)

Термоноцирецепторы, бароноцирецепторы и др.

II. ПРОВОДНИКОВЫЙ ОТДЕЛ

Представлен проводящими волокнами периферической нервной

системы

Для эпикритической боли - быстрые миелиновые волокна Аб

•Для протопатической боли - медленные безмиелиновые волокна С

2. ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

•Ноцицептивная - при повреждении тканей за счёт стимуляции

ноцицепторов

Нейропатическая - при повреждении любых структур нервной

системы,участвующих B механизмах ноцицепции.

Возникает за счёт формирования разрядов потенциала действия

Психогенная - при отсутствии соматических, висцеральных или

нейрональных повреждений, развивающаяся при психотических

расстройствах (депрессии и др.)

• Понимание механизма развития болевого синдрома важно

для рационального выбора группы анальгетика!

3. ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ЗНАЧЕНИЮ

• Боль физиологическая (ноцицептивная) - естественная реакция

нервной системы на ноцицептивные стимулы, являющиеся

потенциально опасными. Поведенческая реакция при этом

стремится прервать связь источником повреждения.

Является симптомом

Боль патологическая - измененное восприятие болевых стимулов

в результате формирования морфофункциональных изменений

в структурах центральной и периферической нервной системы,

а также нарушений связи между ноцицептивными восходящими

структурами и антиноцицептивной системой.

Становится самостоятельным заболеванием

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА

Антиноцицептивная система - совокупность нервных и

гуморальных влияний, ограничивающих болевое воздействие,

проявляющихся в увеличении тормозного влияния в ответ

на нарастающий по силе болевой стимул

Виды:

Опиатная

Неопытная

ОПИАТНАЯ СИСТЕМА

Представлена тремя группами опиоидных пептидов:

• * Эндорфины - образуются из проопиомеланокортина в гипофизе и

гипоталамүсе

• * Энкефалины - образуются из препроэнкефалина в нейронах

Динорфины - образуются из препродинорфина в нейронах

Опиоидные пептиды воздействуют на организм посредством

стимуляции опиоидных рецепторов:

7:19 лекция

Метаботропные, связаны с Gi-белками

• Ноцицептиновый рецептор

НЕОПИАТНАЯ СИСТЕМА

• Представлена серотонинергическими, норадренергическими и

ГАМК-ергическими влияниями на уровне спинного мозга и

субкортикальных структур ЦНС

5-НT1 (серотонин)

А2 (норадреналин)

Гамк (ГАМК)

Угнетают выделение субстанции Р

из пептидергических нейронов болевого пути

Тормозят проведение болевого импульса в кору

АНАЛЬГЕТИКИ

• Анальгетики - средства, основной эффект которых представлен

избирательным уменьшением или устранением болевой

чувствительности (анальгезия) в результате резорбтивного

действия лекарственного вещества.

Классификация:

Анальгетики центрального действия

Наркотические

• * Ненаркотические препараты с анальгетическим эффектом

• Смешанные (анальгетики с наркотическим и ненаркотическим действием)

Анальгетики периферического действия

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Наркотические средства (от греч. narkotikos - оцепенение,

онемение) - любые средства, которые могут оказывать

психотропное действие и ассоциироваться с психической и

физической зависимостью, привыканием и злоупотреблением

Понятие более юридическое, чем медицинское

•Опиоиды - любые вещества вне зависимости от их происхождения

(эндогенные, экзогенные, синтетические, природные), способные

стимулировать опиоидные рецепторы

Опиаты - натуральные производные, полученные из мака, и

обладающие наркотическим действием (морфин, кодеин, тебаин,

орипавин)

Т.е. опиоиды - более широкое понятие

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Наркотические анальгетики- лекарственные средства,

обладающие центральным анальгетическим действием и

характеризующиеся наркотическими свойствами:

• Способны изменять состояние сознания

Вызывают привыкание и зависимость

Могут быть объектом злоупотребления

Механизм действия - стимуляция опиоидных рецепторов, в связи с

чем получили название «экзогенных опиоидов»

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Полные агонисты опиоидных рецепторов

1. Природного происхождения (алкалоиды опийного мака - опиаты:

морфин, кодеин, омнопон")

2. Полусинтетические (тримеперидин, фентанил, оксикодон)

2. Частичные агонисты и-опиоидных рецепторов (бупренорфин)

3. Агонисты к-рецепторов и антагонисты и-рецепторов (налбуфин,

буторфанол)

• ** *Омнопон - новогаленовый препарат, очищенная смесь алкалоидов

Опия

Эффекты морфина

НАРКОТИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

Эйфория- состояние, характеризующееся приятными ощущениями и немотивированной свободной от проблем и тревог

• Обусловлена выделением дофамина в области прилежащего ядра

и торможением миндалевидного тела

• Эйфория является причиной развития наркотической зависимости

• Психической (синдром абстиненции - дисфория, беспокойство, разбитость)

Физической (синдром абстиненции - слезотечение, насморк, «гусиная

кожа», нарушения со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной

систем)

Возможно злоупотребление наркотическими анальгетиками

(опиоидная наркомания)

• Оборот подлежит контролю и предметно-количественному учёту

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

Выраженный болевой синдром при онкологической патологии

Обширные травмы за исключением черепно-мозговых

Послеоперационная анальгезия

Анальгезия в родах

Тримеперидин внутримышечно

Нейроаксиальная анальгезия - морфин или тримеперидин субдурально

Интратекальное введение наркотических анальгетиков в РФ запрещено

• Болевой синдром при остром инфаркте миокарда (морфин)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К применению

Любые состояния с риском угнетения дыхания (черепно-мозговые

травмы, алкогольная зависимость, интоксикации, тяжёлая ХОБЛ)

• «Острый живот» - любая острая абдоминальная хирургическая

патология, в т. ч. острый панкреатит, желчная колика, острый

аппендицит, кишечная непроходимость и др.

• Риск «стирания» клинической картины

• Риск нарушения оттока панкреатического секрета и желчи

Почечная колика

Любые состояния, сопровождающиеся понижением артериального

Давления

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

Со стороны ЦНС:

Угнетение дыхания

Снижение температуры тела

• Седация

Эйфория

Тошнота, рвота

• Гипотония, брадикардия, угнетение сердечной деятельности

• Развитие толерантности и зависимости

•Со стороны периферических органов и тканей:

• Слезотечение, бронхоспазм, крапивница (псевдоаллергические

реакции)

• Спазм сфинктеров ЖКТ

• Спазм сфинктеров мочевыводящих путей, задержка мочи

АНТАГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

• Налоксон, налтрексон

Механизм действия

конкурентная блокада опиоидных

рецепторов

• Показания к применению:

• Передозировка опиоидов

Угнетение дыхательного центра при передозировке опиоидов

• Восстановление дыхания у новорожденных после введения роженице

опиоидных анальгетиков

• В комбинированной терапии - лечение наркотической зависимости

• Формы выпуска: налоксон - раствор для инъекций, налтрексон -

капсулы, порошок для приготовления суспензии, таблетки

для имплантации

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ

СО СМЕШАННЫМ МЕХАНИЗМОМ

ДЕЙСТВИЯ

• Трамадол, тапентадол

• Обладают двойным механизмом действия:

•Слабо стимулируют опиоидные рецепторы (наркотический компонент)

•Блокируют обратный захват серотонина и норадреналина в синапсах

(ненаркотический компонент)

Обладают

меньшим

анальгетическим

эффектом,

чем

наркотические препараты

Реже вызывают побочные эффекты, связанные со стимуляцией

опиоидных рецепторов

• Практически не вызывают привыкания и зависимости

Лестница анальгезии

АДЪЮВАНТНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ

• Для терапии болевых синдромов со сложной этиологией и

патогенезом используются препараты, которые не относятся к

анальгетикам, но влияют на патогенетические механизмы боли

Значение: усиление эффекта и редукция нежелательных реакций

Антидепрессанты (СИОЗС) при хронических синдромах с

психотическим компонентом

Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, карбамазепин) - при

наличии нейропатического компонента боли

• * Центральные миорелаксанты (баклофен, тизанидин, толперизон) - при

болевых синдромах на фоне мышечных спазмов

• Препараты кальцитонина (кальцитонин) - при остеопоротических

компрессионных переломах тел позвонков

Немедикаментозные методы анальгезии!

A. Полные агонисты опиоидных рецепторов

a) Природные наркотические анальгетики (опиаты)

Морфин (Долтард, Морфилонг), омнопон (Пантопон), кодеин

б) Синтетические наркотические анальгетики

Тримеперидин (Промедол), фентанил, метадон

Б. Частичные агонисты и агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов

Пентазоцин (Фортрал), буторфанол (Бефорал, Стадол), на лбу-

фин (Нубаин), бупренорфин

Побочные эффекты морфина: тошнота, рвота, спазм гладких мышц, обстипа-

ция, брадикардия, гипотония, урежение дыхания; при повторном применении -

привыкание, лекарственная зависимость.

Морфин противопоказан при артериальной гипотензии, дыхательной недо-

статочности, паралитических, спастических и обструктивных заболеваниях ЖКТ,

гипертрофии простаты, при повышенном внутричерепном давлении, при бере-

менности. Морфин не рекомендуют применять для обезболивания родов (воз-

можно угнетение дыхательного центра у плода), у детей до 2 лет и лиц старше

60 лет, не назначают его кормящим матерям.

При остром отравлении морфином развивается коматозное состояние, редкое

поверхностное дыхание, брадикардия, резко суживаются зрачки (диагностичес-

қий признак интоксикации опиоидами), однако при асфиксии зрачки расширя-

ются. Тяжелое отравление приводит к смертельному исходу вследствие останов-

ки дыхания.

Омнопон - препарат, содержащий смесь алкалоидов опия - морфин, коде-

ин, тебаин (алкалоиды фенантренового ряда), наркотин, папаверин (алкалоиды

изохинолинового ряда). Омнопон близок по фармакологическим свойствам к

морфину (содержит 48-50% морфина). Применяют по тем же показаниям, что и

морфин. Вводят парентерально (подкожно, внутривенно). За счет папаверина об-

ладает спазмолитическими свойствами, поэтому имеет преимущества перед мор-

фином при болях, связанных со спазмом гладкомышечных органов (почечная,

печеночная, кишечная колики).

Кодеин - производное фенантрена, алкалоид опия (0,5% концентрации).

Для использования в качестве лекарственного средства кодеин синтезируется

из морфина (метилированное производное). Кодеин обладает всеми свойствами

Глава 14 + Анальгезирующие средства + 199

наркотических анальгетиков. По анальгетическому действию примерно в 10 раз

слабее морфина. По сравнению с морфином, кодеин в большей степени угнетает

кашлевой центр, поэтомуего применяют чаще как противокашлевое средство (см.