Билет 4 1.Гипервитаминоз (клиника, диагностика, диффер. Диагнос) 2. Орл (этиология, патогенез) 3. Неотложные состояния при сахарном диабете.Гипогликемическая кома

ГИПЕРВИТАМИНОЗ Д

Гипервитаминоз Д– заболевание, обусловленное гиперкальциемией и токсическими изменениями в органах и тканях вследствие передозировки витамина Д или индивидуальной, генетически обусловленной повышенной чувствительностью к нему.

Этиология

Основной причиной возникновения гипервитаминоза Д является многократное превышение дозировки витамина Д, применение «ударных» доз витамина Д, которые в десятки раз превышают допустимые. Обычно это возникает, если доза витамина Д превышает 8000-10000 МЕ в сутки в течение нескольких недель. Возникновение гипервитаминоза Д возможно и при использовании в пищу растительного масла (добавка к корму цыплят), молока и молочных продуктов, обогащённых витамином Д. Значительно реже причиной возникновения является повышенная чувствительность организма к физиологическим дозам витамина Д (кальцифилаксия), наблюдающаяся обычно у детей с хроническими заболеваниями почек, энцефалопатией или с задержкой роста при идиопатической гиперкальциемии.

Явления D-витаминной интоксикации чаще возникают у детей, матери которых получали этот витамин во время беременности, а также при проведении ребенку повторных курсов лечения рахита. Поэтому причинами развития гипервитаминоза D следует считать передозировку витамина D, назначение его в летнее время при интенсивной солнечной радиации, в сочетании с ультрафиолетовым облучением, рыбьим жиром, препаратами кальция, употреблением большого количества коровьего молока и творога.

Патогенез

В организме человека отсутствуют эффективные механизмы инактивации и выведения из организма биологически высокоактивного витамина D и создается возможность при попадания в организм его больших доз токсического действия. Оно определяется несколькими аспектами воздействия активных метаболитов витамина Д (кальцитриола) на организм ребенка:

1. Прямое токсическое действие на клеточные мембраны – витамин Д усиливает перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов, которые повреждают мембраны лизосом и митохондрий, угнетают функции ферментов и вызывают денатурацию белков. Поражаются липидные оболочки нервных клеток желудочно-кишечного тракта, печени, почек, возникает инволюция тимуса и плюригландулярная недостаточность.

2. Возникновение стойкой гиперкальциемии в результате значительного повышения всасывания кальция в кишечнике, что приводит к усиленному отложению лимонно-кислых солей кальция в стенках сосудов почек, сердца, лёгких, желудка, кишечника и других органов.

Одновременно возникает и гиперфосфатемия, обусловленная повышенной реабсорбцией фосфора в проксимальных канальцах почек под действием витамина Д. Позднее из-за нарушения функции почек развивается стойкое снижение уровня аминокислот, фосфора, бикарбонатов, а также магния, калия, глюкозы и повышение содержания лимонной кислоты (нарушение цикла Кребса). Это приводит к усиленному вымыванию из костей солей кальция и фосфора, активации остеокластов, формированию остепороза и усиленному отложению этих солей в новообразованной кости с появлением новых ядер окостенения. Из-за избытка витамина D подавляется деятельность паращитовидных желез.

Обызвествлению мягких тканей способствует и снижение активности пирофосфата, одного из важнейших ингибиторов обызвествления. Возникает метастатическая необратимая кальцификация почек, миокарда, сосудов, клапанов сердца.

Оба процесса (прямое токсическое действие на клетки вилочковой и паращитовидных желёз и нарастающая гиперкальциемия) приводят к инволюции вилочковой железы и всей лимфаденоидной системы, а позднее - к постепенному развитию (общее название группы синдромов, обусловленных одновременной недостаточностью нескольких эндокринных желез) плюригландулярной недостаточности. Это вызывает резкое снижение защитных сил организма и быстрое присоединение разнообразных вторичных инфекций.

Клиника

Клиническая картина полиморфна и зависит от степени тяжести, периода заболевания, а также от вида течения процесса.

Клиническая классификация гипервитаминоза Д у детей (Н.А. Барлыбаева, В.И.Струков).

Степени тяжести	Клинические проявления Заболевания	Период заболевания	Течение заболевания
I - легкая II – средне-тяжелая III - тяжелая	Без токсикоза, снижение аппетита, потливость, раздражительность, нарушение сна, задержка нарастания массы тела, полидипсия, полиурия, увеличение экскреции кальция с мочой. Проба Сулковича +++. Умеренный токсикоз, значительное снижение аппетита, рвота 1-2 раза, задержка или падение массы тела, жажда вследствие выраженной полиурии, изменения со стороны ССС (тахикардия, приглушенность тонов, нежный систолический шум), появление гиперкальциемии, гипофосфатемии, гипомагниемии, гиперцитремии. Проба Сулковича резко положительная (+++,++++). Выраженный токсикоз, упорная и частая рвота, значительная потеря массы тела, обезвоживание, вялость, анорексия, мышечная гипотония, сонливость, сменяющаяся резким беспокойством. Со стороны ССС – повышение АД, глухость тонов, разлитой сердечный толчок, расширение границ сердца, систолический шум, аритмии. Резкие сдвиги биохимических показателей. Проба Сулковича ++++.	Начальный. Разгар заболевания. Реконвалесценция. Период остаточных явлений: кальциноз различных органов и сосудов, их склероз с развитием коарктации аорты, стеноза легочной артерии, а также нефролитиаза, нефрокальциноза, ХПН и др.	Острое (до 6 месяцев). Хроническое (свыше 6 месяцев).

Острое течение заболевания чаще возникает у детей первого полугодия жизни при массивном приёме витамина D в течение относительно короткого времени (2-10 нед) или у детей с повышенной чувствительностью.

Острая интоксикация витамином D проявляется клиникой нейротоксикоза или кишечного токсикоза: рвота, тошнота, обезвоживание, анорексия, гипотрофия, астения, запоры, полиурия, полидипсия. Поражение нервной системы варьирует от легкой заторможенности до тяжелых коматозных состояний с судорогами. Кожа бледная, часто с сероватым или желтоватым оттенком, лицо осунувшееся, под глазами тени. Тургор тканей, а иногда и мышечный тонус снижены. Возникшая гипервозбудимость сменяется сонливостью, апатией, помрачением сознания, клонико-тоническими судорогами.

Хронический гипервитаминоз Д возникает на фоне длительного (6-8 мес и более) применения препарата в умеренных дозах, но превышающих физиологическую потребность в нём организма ребенка и характеризуется менее яркой клинической картиной. Явления интоксикации обычно умеренные и выявляются постепенно (нарушения сна, раздражительность, потливость, бледность, полиурия и полидипсия, задержка прибавки в массе), но преобладают нарушения функции внутренних органов за счёт необратимого кальциноза (миокардиопатии, почечная недостаточность, головные боли и боли в костях, запоры, ретинопатии, гипертония, преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов черепа). Проявления поражения сердечно-сосудистой системы варьируют от небольших функциональных нарушений до тяжелого миокардита с развитием недостаточности кровообращения. На ЭКГ выявляют расширение комплекса QRS, удлинение интервала PQ, сглаженность зубцов P и T в V1 и V2; описаны случаи нарушения атриовентрикулярной проводимости; может быть ЭКГ картина инфаркта миокарда. Как правило, при гипервитаминозе Д отмечается повышенное артериальное давление. Поражение печени проявляется повышением активности сывороточных трансаминаз, диспротеинемией, повышением в крови холестерола, снижением альфа- и повышением бета- липопротеидов; патологическими типами гликемических кривых. Поражение почек может быть как в виде небольших дизурических явлений, так и в виде лейкоцитурии, незначительной гематурии, протеинурии, острой почечной недостаточности. Из-за частого присоединения инфекции возможно развитие пиелонефрита. У части детей может появиться нефрокальциноз, оксалатно-кальциевый уролитиаз. В далеко зашедших случаях формируется хроническая почечная недостаточность.

При передозировке витамина Д во время беременности (100000 МЕ в день) возникает выкидыш или идиопатическая гиперкальциемия, проявляющаяся при рождении характерными лицевыми признаками, отставанием в психомоторном развитии, стенозом аортального клапана и аномалиями развития зубов.

Диагностика

Диагноз гипервитаминоза Д подтверждается тщательно собранным анамнезом и определением уровня кальцидиола [25(OH)D] (более 100 нмоль/л), кальция в крови и моче: типична гиперкальциемия (более 2,89 ммоль/л) и гиперкальциурия (реакция Сулковича +++, ++++). Гиперкальциемия стойкая и отмечается даже после прекращения приема витамина Д, так как он высвобождается из жировой ткани в течение длительного времени. Реже в начальных стадиях гипервитаминоза Д уровень кальция в крови может быть нормальным при резко положительной реакции Сулковича. Выявляются также гипер- или гипофосфатемия и фосфатурия.

В гемограмме выявляются анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, увеличение СОЭ. Биохимическое исследование выявляет снижение активности щелочной фосфатазы и холинэстеразы, гиперхолестеринемию, ацидоз, гипо- и диспротеинемию с увеличением количества 2-глобулинов и уменьшением содержания альбуминов и -глобулинов.

В моче обнаруживают протеинурию, лейкоцитурию, микрогематурию и цилиндрурию. На рентгенограммах – усиленнуюкальцификацию эпифизов трубчатых костей, повышенную порозность диафизов костей, периоститы, преждевременное появление ядер окостенения на запястье. На ЭКГ – расширение комплекса QRS, уменьшение электрической систолы и укорочение интервала ST.

Для ранней диагностики гипервитаминоза Д проводят пробу Сулковича: 3- 4 мл мочи смешивают с реактивом Сульковича (оксалат аммония -2,5 мл, щавелевая кислота 2,5 мл, дистиллированная вода - до 150 мл). По помутнению смеси ориентировочно судят о содержании кальция в крови: легкое помутнение соответствует содержанию 2,17 - 2,49 ммоль/л, выраженное 2,74 - 3,24 ммоль/л, густое помутнение указывает на повышение кальция в крови (более 3,24 ммоль/л).

Дифференциальный диагноз

Проводится с гиперкальциемическими состояниями, которые встречаются при первичном и вторичном гиперпаратиреозе, идиопатической гиперкальциемии и других редких заболеваниях, а также дифференцируют с кишечным токсикозом и пиелонефритом.

При первичном гиперпаратиреозе наблюдается избыточная продукция в организме паратгормона, который усиливает активность остеокластов, постоянно растворяющих основное вещество костной ткани. Это приводит к остеопорозу и повышенному выходу кальция из костей в кровь. Клинически это проявляется костными формами болезни (боль в костях, системный остеопороз, деформации трубчатых костей и позвоночника, очаги просветления в костях черепа) или висцеральными формами (нефропатия, уролитиаз, язвы желудочно-кишечного тракта и др.). В крови выявляется гиперкальциемия, гипофосфатемия, увеличение активности щелочной фосфатазы. В качестве дифференциального теста рекомендуется введение в течение 5 дней 30 мг преднизолона: если уровень кальция в крови снижается, то это говорит об отсутствии первичного гиперпаратиреоза.

При добракачественной семейной гиперкальциемии увеличение уровня кальция в крови связано с пониженной его экскрецией с мочой из-за наследственно обусловленного нарушения транспорта кальция в почечных канальцах.

Нарушения обмена кальция также отмечается при идиопатической гиперкальциемии – наследственной болезни, проявляющейся в раннем возрасте полиурией, гипостенурией, анорексией, рвотой, мышечной гипотонией, прекращением роста, отложением солей кальция в почках с развитием почечной недостаточности.

Гиперкальциемия отмечается и при синдроме Вильямса, при котором выявляется характерный внешний вид больных: дети имеют лицо эльфа с маленькой нижней челюстью, выступающей верхней челюстью, вздернутым носом, верхней губой в виде лука Купидона, кариозными зубами. Кормление таких детей затруднено, отмечается отставание в умственном развитии и логорея, врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, нефрокальциноз, склероз костей.

При всех вышеперечисленных заболеваниях отсутствуют связь с приёмом препаратов витамина D и признаки острой или хронической интоксикации. Возникают они, как правило, в более старшем возрасте и сопровождаются развитием метастатических очагов кальциноза в органах и тканях, что также отличает их от гипервитаминоза D.

Лечение

Включает мероприятия, направленные на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций внутренних органов, нормализацию минерального обмена и выведение солей кальция из организма. В первую очередь ликвидируют синдромы, угрожающие жизни больного.

Из диеты исключаются продукты, богатые кальцием: творог, коровье молоко. Рекомендованы растительные продукты питания и пища, богатая неочищенными злаками (ржаной хлеб). Они связывают витамин Д в кишечнике и способствуют его удалению. Рекомендуются каши на овощных отварах (овсяная каша обладает гипокальциемическим эффектом), обильное питье, включающее 5% раствор глюкозы, 3% раствор хлорида аммония (выводит кальций с мочой), щелочные минеральные воды и растворы сульфата натрия, связывающие кальций в кишечнике.

Таким детям немедленно прекращается прием витамина Д и кальция, УФО и назначается дезинтоксикационная терапия. При кишечном токсикозе и эксикозе проводят регидратацию: восполняют дефицит жидкости, белка и солей путём внутривенного введения сначала коллоидных (альбумин, реополиглюкин из расчета 20 мл/кг), а затем кристаллоидных растворов (5% раствор глюкозы). Соотношение их зависит от типа обезвоживания. Объем жидкости 150-170 мл/кг в сутки, причем 70-80% этого объема вводится внутривенно, а остальное количество через рот малыми порциями. При нейротоксикозе, помимо инфузионной терапии, проводится и дегидратационная терапия. Назначают в/в и в/м инъекции фуросемида (лазикс) по 0,5 мг/кг в сутки.

Обязательно назначение преднизолона из расчета 1-2 мг/кг внутрь с постепенным снижением дозы в течение 5-14 дней с целью стабилизации биологических мембран, уменьшения всасывания кальция из кишечника, торможения мобилизации ионов кальция из костей и ускорения его выведения из организма.

Физиологическими антагонистами витамина Д являются витамины А и Е. Витамин А улучшается процессы костеобразования, стимулирует функцию остеобластов и способствует снижению уровня кальция в крови. Он назначается в дозе 5000-10000 МЕ в сутки в течение месяца. Витамин Е, являясь антиоксидантом, уменьшает и предупреждает токсическое действие витамина Д. Он назначается внутрь по 5-10 мг в сутки 1-2 раза в день на 10-12 дней в 5-10% масляном растворе в молоке матери или внутримышечно по 10 - 20 мг 1 раз в 2 - 3 дня. Помимо этого, в возрастной дозировке используются и другие витамины: С, В1, В6.

Для усиления выработки тиреокальцитонина, обладающего четким гипокальциемическим эффектом, вводят инсулин подкожно по 2 - 4 ЕД 1 раз в день за 15 мин до еды одновременно с в/в введением раствора глюкозы.

Возможно назначение тиреокальцитонина (75-100 ЕД в сутки в/м ежедневно), его синтетического аналога – миокальцика (5-10 Е/кг в/в капельно 1 раз в сутки в течение 3-4 дней), понижающих уровень кальция в крови за счет торможения остеолиза и освобождения кальция из костей. Применяется также блокатор кальциевых каналов верапамил (0,5 мг/кг внутрь 2-3 раза в день). Для связывания кальция в кишечнике назначают холестирамин (0,5 г/кг 3 раза в сутки), альмагель, ксидифон (подавляет кальцификацию органов). Преднизолон, витамины А, Е - физиологические антагонисты витамина D, их можно рассматривать как антидоты, применение которых обязательно.

Профилактика

Заключается в точном соблюдении правил и инструкций по применению лекарственных форм витамина D; индивидуальном подходе к назначению этого препарата; врачебном контроле за каждым ребенком, получавшим витамин D с профилактической и лечебной целью; периодической проверке уровня кальция и фосфора в крови. При возникшем подозрении на интоксикацию витамином D препарат следует немедленно отменить и произвести лабораторный контроль уровня кальция крови.

Прогноз зависит от тяжести поражения отдельных органов. У детей, перенесших гипервитаминоз D в раннем детстве, длительно, часто годами, сохраняются анорексии, дистрофия, отставание в физическом развитии, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, кардиопатия с частым исходом в кардиосклероз, хронический пиелонефрит.

При остром течении возможен летальный исход из-за токсического гепатита, миокардита или острой почечной недостаточности. При хронических формах возможны отставание в психическом развитии, хронический пиелонефрит, нефрокальциноз, кардиосклероз, стеноз аорты и легочной артерии, хроническая почечная недостаточность.

Осложнения и исход

Могут развиваться кальцинозы различных органов и сосудов, их склероз с развитием коарктации аорты, стеноза легочной артерии, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит, комы.

Последствиями гипервитаминоза Д часто являются нефропатии: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, тубулопатии, нефрокальциноз. В тяжелых случаях возможен исход в ХПН.

Диспансерное наблюдение

Зависит от того, какие остаточные явления гипервитаминоза Д имеются у ребенка: дети могут находиться на диспансерном учете у нефролога, кардиолога, невропатолога, окулиста.

Билет 5 1.ЖДА: классификация и клиника 2.ОРЛ: патогенез, клиника, диагностика, полиартериит, основные и дополнительные диагностические критерии 3.Кетоацидоз, клиника, лечение

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия — это патологический клинико – гематологический синдром, характеризующийся снижением синтеза гемоглобина (Hb) в результате дефицита железа в организме и проявляющийся признаками анемии и сидеропении.

МКБ 10

Железодефицитная анемия (D50)

D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая). Постгеморрагическая (хроническая) анемия Исключены: острая постгеморрагическая анемия (D62) врожденная анемия вследствие кровопотери у плода (P61.3)

D50.1 Сидеропеническая дисфагия. Синдром Келли-Патерсона Синдром Пламмера-Винсона

D50.8 Другие железодефицитные анемии

D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

Дефицит ЖДА является самым частым из многих алиментарно - зависимых заболеваний, отмечается у 60 – 70% детей раннего возраста и составляет 90% от общего числа анемий. Роль железа чрезвычайно высока, что определяется участием элемента в жизнедеятельности каждой живой клетки, где железо находится в виде биологически активных соединений.

Железо (Fe) — один из важнейших микроэлементов участвующих в различных метаболи­ческих процессах организма и выполняет множество функций:

- структурную, является важным составляющим гемоглобина, миоглобина и железо содержащих ферментов;

- транспортную, служит переносчиком кислорода и электронов;

- принимает участие в пластических процессах головного мозга, росте клеток и пролиферации.

Железо, содержащееся у человека, принято делить на гемовое, входящее в гем, и негемовое, где железо находится в связи с белка­ми и другими органическими веществами. Основная масса железа (75-80 %) у человека представлена гемовым железом: гемоглобин, миоглобин, более 30 разновидностей цитохромов, цитохромоксидаза, каталаза, пероксидаза. Негемовое железо содержится в ферментах металлфлавопротеидах: сукцинатдегидрогеназе, ксантиноксидазе, ацетилкоэнзим-А-дегидрогеназе, ко­торые принимают участие в окислительно-восстановительных клеточных про­цессах. Неферментные формы негемового железа связаны с белками или с другими органическими веществами и осуществляют транспорт электронов при терминальном окислении, превращении лимонной кислоты в изолимонную. Резервное железо, местом хранения которого служат в основном кост­ный мозг, печень, селезенка, представлено ферритином и гемосидерином.

После рождения источниками железа для развивающегося организма яв­ляются поступление экзогенного железа в составе пищевых продуктов и ути­лизация железа из эндогенных запасов. Для детей с неотягощенным перина­тальным анамнезом в возрасте первых 3—4 месяцев жизни материнское моло­ко является единственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме. Хотя содержание железа в женском молоке невелико (0,2—1,5 мг/л), у ребенка существуют специальные меха­низмы, способствующие более эффективному его усвоению (до 68—49%). Ин­тенсивное всасывание железа из грудного молока обусловлено прежде всего тем, что оно поставляется в детский организм в составе лактоферрина — железосодержащего белка, выполняющего функции неспецифического фак­тора защиты. Кроме того, наличие на эпителиальных клетках слизистой кишечника специфических рецепторов к лактоферрину способствует адгезии последнего с ними и более полной его утилизации. Более того, лактоферрин, связывая «лишнее», невсосавшееся в кишечнике железо, лишает условно-патогенную микрофлору необходимого для ее жизнедеятельности микроэлемента и запускает неспецифические бактерицидные механизмы. Установлено, что бак­терицидная функция IgA реализуется только в присутствии лактоферрина.

В связи с высокой интенсивностью метаболических процессов в постнатальном периоде происходит быстрое истощение антенатальных запасом железа. При достаточном поступлении железа от матери ребенок к концу первого полугодия жизни исчерпывает все его запасы, потребность и последующая покрывается лишь за счет пищевого железа. У недоношенных детей и доношенных с малым количеством материнского железа его запасы исчеза­ют значительно раньше, и потребность в пищевом железе увеличивается уже с первых месяцев жизни. Развитию сидеропении у недоношенных способствует также низкая активность процессов реутилизации эндогенного железа и от­сутствие полного покрытия физиологических потребностей в железе алимен­тарными факторами. Если не проводится профилактическая терапия сидеро­пении, то уже к 3 месяцу жизни у недоношенных и к 5-6 у доношенных детей, даже при естественном вскармливании, есть все предпо­сылки для развития железодефицитной анемии.

Всё это свидетельствует о напряженности обмена железа у детей и воз­можности быстрого развития его дефицита при несбалансированном питании или при повышенных потерях. В этом плане у ребенка имеется два кри­тических периода — грудной и пубертатный. Оба периода характеризуются ин­тенсивным темпом роста и тем самым большей потребностью в железе. В груд­ном периоде эта потребность не может быть обеспечена алиментарным путем в связи с преимущественно молочным питанием.

Поступающее в организм железо расходуется на следующие основные нужды:

- компенсация текущих естественных потерь железа,

- расходование железа при синтезе гемоглобина, миоглобина, различных железосодержащих энзимов,

- поддержание и пополнение резервов железа для продолжающегося раз­вития и роста детского организма.

В обмене железа в постнатальном периоде выделяют следующие этапы:

- всасывание железа в желудочно-кишечном тракте,

- транспорт железа в организме,

- депонирование железа в организме,

- потери железа организмом.

Основная же масса железа всасывается в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки.

Процесс всасывания железа включает в себя два этапа: первый — захват железа эпителиальной клеткой и второй — перенос его из клетки в кровь. Ме­ханизм всасывания (первый этап) для гемового и негемового железа различен. Абсорбция гемового железа не зависит от состава диеты, кислотности и пептической активности желудочного сока, в то время как на всасывание неге­мового железа существенное влияние оказывают вариации диетических суб­станций и состав желудочного сока. Это обусловлено тем, что гемовое железо всасывается в виде гема, расщепление которого происходит в эпителиальных клетках кишечника под влиянием фермента ксантиноксидазы. Негемовое железо пищи всасывается, предварительно образуя комплексные лег­корастворимые соединения.

Всасывание негемового железа происходит следующим образом:

1. Захват двухвалентного железа клетками слизистой оболочки тонкого ки­шечника.

2. Окисление двухвалентного железа в трехвалентное в мембране микро­ворсинок клеток слизистой оболочки тонкого кишечника.

Дальнейшая судьба железа, находящегося в микроворсинках щеточной каймы интестинальной слизистой, зависит от содержания железа в организ­ме:

а) если запасы железа избыточны, то железо задерживается в эпителиальных клетках слизистой тонкого кишечника в соединении с ферритином.

б) если же имеется сидеропения, то увеличивается скорость всасывании железа и расширяется абсорбционная площадь кишечника. При этом большая часть железа, поступает в кровоток и соединяется там с трансферрином.

В плазме железо вступает в связь с трансферрином, транспортирующим железо по организму, который синтезируется гепатоцитами, содержится не только в крови, но и в других жидкостях, что обеспечивает доставку железа ко всем клеткам организма. Этот белок переносит железо из ЖКТ к эритроцитам костного мозга, в тканевые депо. Трансферрин осуществляет также обратный транспорт железа в костный мозг из макрофагов, где происходит реутилизация железа из естественно разрушающихся эритроцитов.

Основная масса реутилизированного эндогенного железа поступает в костный мозг из фагоцитирующих макрофа­гов. Железо, доставленное трансферрином в костный мозг, поступает в мито­хондрии нормобластов. Там происходит взаимодействие железа с протопорфирином с образованием гема. Соединение гема с полипептидными цепями глобина приводит к синтезу в нормобластах гемоглобина.

Гуморальная регуляция эритропоэза осуществляется эритропоэтином. Эритропоэтин в нормальных условиях синтезируется, в основном, в почках.

Депонирование железа осуществляется благодаря ферритину и гемосидерину, которые захватывают «избыточное» железо и откладываются практи­чески во всех тканях организма, особенно интенсивно в печени и в мышцах (ферритин), макрофагах костного мозга и паренхиматозных органов (гемосидерин).

Основные потери железа идут за счет эпителия желудочно-кишечного трак­та, дыхательных и мочевыводящих путей. Незначительное количество железа теряется при выпадении волос и смене ногтей.