18. Рентгенологический метод диагностики в онкологии. Возможности, эффективность и показания к использованию различных методов рентгенодиагностики при злокачественных опухолях.
Рентгенологическое исследование в диагностике новообразований имеет большое значение. Оно позволяет подтвердить наличие или выявить опухолевую патологию, оценить размеры, форму, структуру и контуры новообразования, определить состояние окружающих опухоль тканей, выявить признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, подтвердить наличие метастазов в отдаленных органах. Рентгенологическое исследование позволяет сделать предположительный вывод о доброкачественном или злокачественном характере опухолевого роста.
Рентгенологическое исследование применяется для оценки эффективности лучевого лечения или химиотерапии, для динамического наблюдения за излеченными больными.
Помимо рентгеноскопии и обзорной рентгенографии в клинической практике широко применяются специальные рентгенологические методики:
а) в диагностике органов грудной полости томография, бронхография, пневмомедиастинография, ангиография, исследования в условиях пневмоторакса; б) в диагностике опухолей желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства:
париетография, двойное контрастирование, томография, латерография, ангиография, исследование в условиях пневмо-, ретропневмоперитонеума в) при диагностике опухолей мочеполовой системы применяют: выделительную урографию,
пневмопелышографию, пневмопелъвиотомографию, гистеросальпингографию, ангиографию, лимфографию, ретроградную уретеропиелографию.
Флебографию, томографию и лимфографию используют в диагностике лимфопролиферативных заболеваний.
2) Рентгеновская компьютерная томография метод, в основе которого лежит получение послойного рентгенологического изображения поперечного среза органа, значительно расширила возможности диагностики новообразований. Обладая высокой разрешающей
способностью, метод позволяет с высокой точностью определить размеры опухоли, распространение опухолевой инфильтрации на соседние органы, ткани или их сдавление или оттеснение опухолью, выявить увеличение лимфатических узлов и метастатическое поражение отдаленных органов, оценить состояние нормальных органов и тканей и крупных сосудов.
Рентгеновская компьютерная томография применяется для исследования всего тела.
Особенно информативна рентгеновская КТ для исследования глубоко расположенных органов
— головного мозга, органов грудной полости и средостения, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Разрешающие возможности рентгеновской КТ значительно превосходят обычные рентгенологические методы в диагностике метастатического поражения легких.
3) Цифровая рентгенография метод, при котором рентгеновское изображение преобразуется в цифровой сигнал. Цифровая технология обладает рядом преимуществ, среди которых — оптимизация плотности изображения, возможность её математической обработки с помощью различных программ и передачи на расстоянии, удобное архивирование информации. Особенно эффективно её применение для исследования органов грудной клетки.
Магнитно-резонансная томография. В отличие от рентгеновской КТ МРТ позволяет получить изображение органов в любой проекции. В связи с тем, что в основе метода лежит изменение магнитного поля ядер клеток и связанное с ним изменение концентрации ионов водорода, МРТ может применяться для диагностики функциональных нарушений. Это открывает новые возможности в области исследования биологии опухолевой клетки и разработки биохимических критериев, характеризующих эффективность противоопухолевого лечения при динамическом наблюдении.
19. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию радиоизотопных методов исследования в онкологии.
- Радиоизотопная диагностика. Высокий уровень достоверности, низкие лучевые нагрузки на больного, неинвазивность — свойства, характеризующие радиоизотопные методы диагностики in vivo. Избирательное поглощение или выведение различными органами и тканями химических соединений, меченных радиоактивными изотопами, лежит в основе метода.
Регистрация -излучения (редко -излучения), испускаемого при распаде изотопа, методом сцинтиграфии, позволяет получить изображение исследуемого органа или пораженных тканей. Статическая сцинтиграфия позволяет составить представление о размерах, структуре, топографо-анатомических особенностях исследуемого органа. Для этого используются препараты, которые относительно длительно задерживаются и медленно перераспределяются в исследуемом органе или пораженных тканях. Оценка функционального состояния исследуемого органа или системы возможна при применении тех радиофармпрепаратов, концентрация которых в органе быстро изменяется во времени.
Радиоизотопное сканирование применяется как с целью решения проблем первичной диагностики, так и уточненной диагностики. В случае гиперфиксации радиофармпрепарата в очаге поражения изображение расценивается как позитивное, при гипофиксации — как негативное.
Основные задачи:
-диагностика первичной опухоли;
-изучение распространенности опухолевого процесса;
-оценка эффективности лечения онкологического больного;
-выявление рецидивов заболевания.
Для диагностики опухолевого поражения лимфатической системы широко применяется непрямая радиолимфография с использованием радиофармпрепаратов 99m Тс или 113mIn. Сканирование печени широко применяется в клинической онкологии с целью диагностики как
первичной опухоли, так и метастатического поражения органа.
При этом наиболее часто применяется внутривенное введение коллоидных радиофармпрепаратов, меченных 99mТс или 113mIn. Сканирование скелета с
целью выявления метастазов — чувствительный диагностический метод.
Исследования проводят с помощью фосфатных комплексов 99mТс. В большинстве наблюдений в очагах метастатического поражения происходит гиперфиксация препарата. Метод позволяет выявить метастазы в костях на 2-12 месяцев раньше и в большем количестве, чем это возм ожно при рентгенологическом исследовании.
Сцинтиграфию поджелудочной железы проводят с применением метионина, меченного 75Se. Опухолевое поражение проявляется очагами снижения или отсутствия накопления радиофармпрепарата.
Для оценки структуры почек используют глюкогептонат и димеркаптосукпинат, меченные
99mТс.
С целью диагностики очаговых поражений у онкологических больных применяют также сцинтиграфию костного мозга, надпочечников, щитовидной железы, головного мозга, вилочковой железы, слюнных желез и других органов.
В последнее время получил распространение метод обнаружения нейроэндокринных первичных опухолей и их метастазов с помощью октреотида (синтетический аналог соматостатина), меченного 113mIn.
- Радиоиммуносцинтиграфия Метод, основанный на иммунной реакции антиген-антитело. При этом антитела, меченные
радионуклидами, вводят больному внутривенно. Эти антитела получают путем гибридомного метода, они являются моноклональными и тропны к тумороспецифичным или так называемым опухолеассоциированным антигенам.
После инъекции радиофармпрепарат накапливается в опухоли. Регистрация - излучения наружными средствами позволяет определить наличие злокачественной опухоли и отдаленных метастазов, рецидива опухоли.
Идеальный антиген должен быть: тумороспецифичен, продуцироваться всеми клетками опухоли в количестве, достаточном для связывания с циркулирующими антителами, существовать в опухоли в неметаболизированном виде.
Этим требованиям в достаточной мере соответствуют следующие антигены: раковоэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин, трофобластический - глобулин, генотипические антигены при лейкемиях и лимфомах, вирусзависимые антигены в гёпатомах, эпителиальные поверхностные антигены в опухолях яичников, колоректалыюм раке, раке молочной железы.
- Эмиссионная компьютерная томография. Подобно рентгенологическому методу, у радионуклидной диагностики имеются методики, позволяющие получать послойные изображения различных органов.
1) Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭТ, SPECT). Для её проведения используются либо многодетекторные гамма-камеры, либо камеры с вращающимся блоком детектирования, позволяющие изучать характер распределения РФП на срезах различного уровня.
2) Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ, PET). Самый современный способ радионуклидной диагностики. Основан на использовании позитрон-излучающих (+бета) радионуклидов (11С, 15О, и других). При введении в организм таких радионуклидов происходит взаимодействие позитронов с ближайшими электронами (аннигиляция), результатом которого является появление двух противоположно направленных гамма-квантов, имеющих одинаковую энергию (511 кэВ).
Это излучение регистрируется позитронно-эмиссионными томографами по принципу совпадения. Необходимость располагать производство этих радионуклидов вблизи от диагностической лаборатории из-за ультракороткого Т1/2физ. (несколько минут) делают это
исследование дорогостоящим. Однако эта технология делающая прорыв в области получения диагностической информации о метаболических процессах в различных органах (в настоящее время – преимущественно в головном мозге), заставляет крупные клинические центры всё шире использовать её не только в научных, но и клинических целях.
20. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию ультразвуковых методов исследования в онкологии.
Стремительное развитие технологии ультразвуковых исследований привело к широкому внедрению метода в клиническую онкологию. Особенно полезен метод для дифференциальной диагностики кистозных образовании и солидных опухолей щитовидной железы, печени, поджелудочной железы, почек, яичников. Он превосходит рентгеновскую КТ в контроле чрескожной игловой биопсии, поскольку непрерывная визуализация опухоли и подводимой к ней иглы позволяет выбрать оптимальный путь проведения иглы и снизить риск повреждения органов до минимума. УЗИ высокоинформативны при исследовании щитовидной железы, органов шеи, периферических лимфатических узлов, перикарда, молочной железы, крупных кровеносных сосудов, мошонки. Разработаны и внедрены в практику ультразвуковые внутриполостные датчики (иногда в комплекте с видеокамерой).
Цветное допплеровское картирование применяется для дифференциальной диагностики РМЖ и фиброаденом, доброкачественных новообразований щитовидной железы и рака. Оценивается характер кровотока и сосудистого рисунка вокруг и в самой опухоли. Для рака специфично выявление сосудов, радиально направляющихся к узловому образованию, увеличение сосудов вокруг узла, иногда их расширение.
21. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию эндоскопических методов исследования в онкологии.
Занимают ведущее место в диагностике опухолей. Они позволяют визуально оценить состояние слизистой оболочки полостных органов, подтвердить наличие опухоли органов желудочнокишечного тракта, трахео-бронхиального дерева, эпи-, мезо- и гипофарингеальной областей, мочеполовой системы; осуществить дифференциальную диагностику между опухолевым и неопухолевым заболеванием; определить локализацию, границы поражения, размеры, анатомический тип роста опухоли, наличие внутристеночных метастазов. Помимо диагностики новообразований органов желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей, трахеобронхиального дерева, мочевыделительной системы (цистоскопия), женских половых органов, разработаны и широко применяются в клинической онкологии торакоскопия, лапароскопия, позволяющие осмотреть органы грудной и брюшной полостей, оценить состояние плевры и брюшины, при наличии их опухолевого поражения взять биопсинный материал для цитологического и гистологического исследований.
Медиастиноскопия позволяет оценить состояние клетчаточного пространства и лимфатических узлов переднего и центрального средостения, передней и боковых поверхностей трахеи, крупных бронхов и сосудов средостения и при наличии опухолевой патологии произвести биопсию.
Супрареноскопию и ретроперитонеоскопию предпринимают с целью ревизии надпочечников и прилежащей забрюшинной жировой клетчатки с лимфатическими узлами при вовлечении в опухолевый процесс с целью биопсии и морфологического подтверждения диагноза. Медиастиноскопию, супрареноскопию и ретроперитонеоскопию выполняют под наркозом.
Диагностические возможности метода значительно расширяются при комбинированием применении его с рентгенологическим, радионуклидным (радиометрия), ультразвуковым методами; например, направленная катетеризация бронхов при бронхоскопии под контролем рентгеноскопии, ретроградная холангиопанкреатография, транстрахеальное, трансгастральное, трансдуоденальное, трансректальное ультразвуковое исследование.
Артроскопы позволяют установить диагноз при синовиальной саркоме. В диагностике опухолей головного мозга применяется энцефалоскопия.
22. Лекарственное лечение злокачественных опухолей. Показания и противопоказания к химиотерапии. Понятие о химиорезистентности.
Лекарственная терапия злокачественных опухолей – это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые тормозят пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки (цитостатический и цитотоксический эффект).
Задачи лекарственной терапии (химиотерапии):
-Достижение полной ремиссии, т.е. полной регрессии опухоли;
-Увеличение частоты и длительности полных ремиссий;
-Увеличение продолжительности жизни больных;
-Улучшение качества жизни.
Резистентность опухоли к противоопухолевой терапии:
1. Первичная резистентность объясняется возникновением спонтанных мутаций в клетках опухоли в процессе ее роста. Мутации приводят к появлению клонов, изначально устойчивых к действию цитостатиков.
2. Вторичная резистентность. К механизмам вторичной, т.е. развивающейся в процессе химиотерапии, резистентности опухоли относятся:
-стимуляция цитостатиками (например, цитарабином) синтеза ряда ферментов, вызывающих их инактивацию в клетке;
-повышенное содержание глутатиона, обладающего способностью связывать алкилирующие
агенты, ускорять ихкатаболизм, а также стимулировать репарацию ДНК;
-повышенная активность Р-гликопротеида, мембранного белка, который осуществляет активный транспорт цитостатиков из клетки;
-стимуляция синтеза белков-переносчиков на мембране опухолевых клеток некоторыми цитостатиками (например, метотрексатом). В результате основная часть препарата выводится из клетки, не реализовав свой противоопухолевый эффект.
Лекарственная терапия может применяться с целью (= показания):
-излечения при высокочувствительных опухолях, как самостоятельный метод;
-паллиативного лечения первично-распространенных форм, рецидивов и метастазов для продления жизни и улучшения ее качества; -улучшения результатов хирургического и лучевою лечения, уменьшения числа калечащих
операций, как компонент комбинированного и комплексного лечения рака; - неудалимые хирургических путем опухоли и метастазы, невозможность проведения ХТ,
множественные отдаленные метастазы, прогрессирование заболевания, отказ от операции.
Противопоказания:
1) Абсолютные:
-гипертермия >38 градусов;
-заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы
печени, почек); -наличие острых инфекционных заболеваний;
-психические заболевания;
-неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
-распад опухоли;
-тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.
2)Относительные противопоказания:
-беременность;
-интоксикация организма;
-активный туберкулез легких;
-стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
-кахексия.
23. Осложнения химиотерапии. Профилактика и основные направления лечения осложнений химиотерапии.
Побочные реакции химиотерапии Различают 5 степеней интенсивности побочного действия:
Степень 0 – нет изменений самочувствия больного и лабораторных данных
Степень I – минимальные изменения самочувствия больного, не влияющие на общую активность.
Степень II – умеренные изменения, нарушающие нормальную активность и жизнедеятельность больного и вызывающие заметные изменения лабораторных данных, требующие коррекции. Степень III – резкие нарушения, требующие активного симптоматического лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии.
Степень IV – опасно для жизни, требуют немедленной отмены химиотерапии. Клиническая классификация побочных эффектов химиотерапии 1. Осложнения, связанные с токсическим (цитостатическим) действием препаратов:
а) Местнораздражающее (неспецифическое) действие (токсические дерматиты, воспалительные инфильтраты и некрозы подкожной клетчатки), флебиты, асептические циститы и серозиты (плеврит, перитонит и др.).
б) Системные, относительно неспецифические ПЭ (миелодепрессия, диспептический синдром, поражение кожи и ее придатков, слизистых оболочек, нарушения репродуктивной функции). в) Системные, сравнительно неспецифические ПЭ (нейротоксическое, гепатотоксическое, панкреатотоксическое и кардиотоксическое действия, поражение легких, мочевыделительной системы, коагулопатии), эндокриннообменные, хромосомные нарушения, тератогенные эффекты, канцерогенное действие в виде возникновения вторых опухолей.
2. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом:
а) Иммунодепрессивное действие (интеркуррентная бактериальная, грибковая, вирусная и протозойная инфекция, обострение хронической очаговой инфекции, прогрессирование опухолевого процесса).
б) Аллергические реакции (поражение кожи, пульмонит, общие реакции анафилактоидного типа)
в) Аутоиммунные реакции (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, васкулиты).
3. Осложнения, обусловленные непереносимостью цитостатика (врожденнойсверхчувствительностью, идиосинкрозией):
а) Любые (непредсказуемые) осложнения, но чаще всего связанные с основными цитотоксическими свойствами препаратов (миелодепрессии независимые от дозы и др)
б) Парадоксальные и несвойственные фармакологическому действию препаратов реакции (лихорадка и др.).
4. Осложнения, вызванные взаимодействием в организме цитостатика с другими лекарствами (в том числе с прочими противоопухолевыми препаратами).
а) Усиление свойственных цитостатику побочных эффектов.
б) Появление несвойственных цитостатику побочных эффектов за счет образования новых метаболитов и других механизмов.
в) Усиление цитостатиком токсичности других фармакотерапевтических средств. По механизму возникновения ПЭ:
1. непосредственные (немедленные), возникающие в течение нескольких минут, часов или суток после введения препарата (тошнота, рвота, головокружение, лекарственная лихорадка,
гипотензивный синдром, обморок, головная боль); 2. ближайшие, развивающиеся во второй половине курса или к концу его, обусловленные
достижением определенной суммарной дозы цитостатика (миелодепрессия, диспептический синдром, неврологические и аутоиммунные нарушения, токсические поражения мочевыделительной системы, кожы, придатков, легких, миокарда); 3. отдаленные, развивающиеся позднее 6-8 недель от момента завершения химиотерапии
(кардиотоксичность от препаратов антрациклинового ряда, канцерогенное и тератогенное действие препаратов).
1) Острая рвота:
Первой линией контроля острой рвоты применение - антогонистов серотонина:
Тропизетрон (навобан) – 5 мг в/в в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы медленно за 5-30 мин до введения химиопрепаратов.
Затем по 5 мг перорально за 1 час до завтрака со 2 по 6 день.
Ондансетрон (зофран, осетрон, эметрон) – в дозе 24 -32 мг в/в за 5 -30 мин до введения высокоэметогенной терапии и 8 мг – при умеренной эметогенной активности химиопрепаратов. Можно продолжить лечение перорально по 8 мг 2 раза в сутки или по 8 мг каждые 8 часов.
Названные препараты обеспечивают антиэметический эффект у 70% больных. Второй линией противорвотной терапии является назначение бензамидов:
Метоклопромид (церукал) – контролирует рвоту у 40% больных, в комбинации с другими нейролептиками до 60%.
Назначается в дозах 1-3 мг/кг в/в за 30 мин до введения химиопрепаратов и каждые 2 часа после введения или по 20 мг внутрь 3 раза в день после введения цитостатиков.
Однако следует помнить, что высокие дозы бензамидов могут вызывать экстрапирамидные расстройства.
Для контроля рвоты применяют фенотиазены (хлорпомазин аминазин), прохлорперазин; бутирофеноны (галоперидол, дроперидол);
кортикостероиды (дексаметазон, метилпреднизолон) дексаметазон – 12 мг в/м 2 раза в сутки с 1 по 3 дни медрол (метилпреднизолон) – 50 мг/сут с 1 по 3 дни
бензодиазепины (при психогенной или условнорефлекторной рвоте (лоразепам):
Хороший эффект: кортикостероиды (дексаметазон – 20мг) + блокаторы рецептров серотонина (навобан, осетрон, зофран) на 100 мл физиологического раствора за 10-30 минут до введения цитостатиков.
2) Диарея Частый, жидкий стул может возникнуть как на фоне лечения, так и после окончания терапии
цитостатиками. (антиметаболиты, производные платины, ингибиторы топоизомеразы I).
Если диарея возникла на фоне приема цитостатиков, введение препаратов прекращают, назначают диету.
При появлении признаков некротической энтеропатии необходимо перевести больного на парентеральное питание, исключить прием препаратов внутрь.
сандостатин 0,1 мг п/к 1 раз в течение 3-х дней при доказанном дисбактериозе применяется сухой колибактерин (по 8-12 таблеток, содержащих
по 1 дозе); лактобактерин (4-8 раз в день); бификол (5-10 доз в день); бифидумбактерин (5 доз в сутки).
Диарея может наблюдаться во время или сразу после инфузии КАМПТО (ранняя диарея), что связано с развитием холинэргического синдрома, который купируется введением атропина
0,25-1,0 мг п/к.
Поздняя диарея связана с метаболизмом препаратов в кишечнике и обычно возникает на 4-7 сутки после введения препарата.
Контролируется приемом лоперамида (иммодиума) по 2 мг каждые 2 часа, в течение 12 часов после последнего эпизода жидкого стула, не более 48 часов.
При упорной диарее могут быть использованы хилак форте, линнекс, энтерол, сандостатин. При диарее потерянную жидкость восполняют путем в/в вливаний 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора NaCl + панангин + витамины.
3) Мукозиты:
Стоматит, гингивит, глоссит, эзофагит возникают чаще у больных, получивших лечение метотрексатом, 5-фторурацилом, блеомицином, дактиномицином, цисплатином, карбоплатином.
Если мукозиты появляются на фоне лечения, то введения лекарств прекращается и принимаются следующие меры:
Щадящая диета.
Полоскание ротовой полости каждые 2 часа противовоспалительными жидкостями с использованием слабых антисептиков.
Применение оральных противогрибковых препаратов.
При выраженном мукозите применяются анальгетики, промывание полости рта антибактериальной и антифунгальной суспензией, орошение полости рта раствором соды, обработка полости рта суспензией метилурацила, маслом облепихи или шиповника. Полоскание 1% раствором перекиси водорода, 1% водным раствором метиленового синего, отваром коры дуба.
4) Кардиотоксичность:возникает в основном при лечении антрациклинами ( доксорубицином, эпирубицином, рубомицином) и несколько реже при использовании других цитостатиков (циклофосфана,5-фторурацила,этопозида, тенипозида, таксола).
Первые симптомы кардиотоксического воздействия– это тахикардия, одышка в покое, аритмия, боли в области сердца
изменения на ЭКГснижение вольтажа, комплекса QRS, зубца Т, интервала S-T ниже изолинии, синусовая тахикардия, аритмия, снижение функции выброса левого желудочка.
Более поздние проявления кардиотоксичности: синдром миокардита и перикардита с расстройствами ритма, или фун кциональными левожелудочковыми нарушениями, иногда инфарктами миокарда. Большой риск возникновения миокардиопатии имеют больные с ХСН и имевшие инфаркт миокарда в анамнезе, а также лица, которым проводилась лучевая терапия в области сердца.
Основным способ профилактики является соблюдение предельных суммарных доз препарата (адриамицина 550 мг/м2, эпирубицина – 1000 мг\м2).
Для предупреждения кардиотоксичности является кардиоксан, применяемый в дозе 20 раз превышающей дозу антрациклина до 1000 мг/м2 за 30 минут до введения антрациклинов.
При наличии клиники дистрофии миокарда дальнейшее лечение проводят на фоне средств, улучшающих обменные процессы в сердечной мышце (кокарбоксилаза, АТФ, предуктал)
В случае аритмии назначают бетаблокаторы (анапрелин, атеналол).
При признаках недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды, панангин, оротат калия.
5) Гепатотоксические реакции Возникают при применении различных групп противоопухолевых препаратов, чаще всего при
лечении метотрексатом, антиметаболитами из группы фторпиримидинов, натуланом, дактиномицинном, дакарбазином, циклофосфаном.
Более часто они проявляются у пациентов, перенесших гепатит, имеющих до лечения повышенный уровень трансаминаз, билирубина щелочной фосфатазы При лечении таки пациентов должна проводится коррекция дозы химиопрепаратов, или ее отмена.
Лечение таких пациентов основано на соблюдение диеты и проведения лечения подобно
гепатитам (внутривенные инфузии растворов глюкозы, альбумина, эссенциале, назначение гепатотропных препаратов, витаминов и других лечебных средств, улучшающих метаболические процессы в печени).
6) Нефротоксичность Большинство цитостатиков метаболизируются в почках (тиотэф, метотрексат, блеомицин, DTIC, прокарбазин, цисплатин).
Препараты, вызывающие нефротоксичность - антрациклины, циклофосфан, митомицин и блеомицин.
Почечные канальцы являются основной «мишенью» токсичности в связи с их функцией реабсорбции высоких концентрации цитостатиков и их метаболитов из гломерулярного фильтрата.
При терапии ифосфамидом, необходимо назачение уропротекторов ацетилцистеина и урометаксана (MESNA).
Нефротоксичность выражается развитием разного типа патологических процессов в почках: цисплатин вызывает тубулярный некроз, митомицин –С – гломерулярный васкулит, ифосфамид
–проксимальный тубулярный дефект, гематурию, циклофосфан – острый геморрагический цистит, нитрозомочевины – хронический интерстициальный нефрит.
Основным маркером функционального состояния почек является клиренс креатинина – показатель клубочковой фильтрации:
Концентрация креатинина в моче х Минутный диурез (проба Роберга)
Концетрация креатинина в сыворотке сыворотки в микромолях или по формуле: К х (140возраст) х вес в кг Креатинин сыворотки в
(К= 1,05 для женщин и 1,23 – для мужчин)
Изменение функции почек влияет на фармакокинетику цитостатиков, и заменяя их сывороточную концентрацию – показатель AUC (Area Under the Curve) – площадью под фармакокинетической кривой концентрация – время.
Клиренс большинства цитостатиков коррелирует с клиренсом креатинина. Меры, направленные для предупреждения нефротоксичности:
При инфузии цисплатина обязательно проведение водной нагрузки в количестве от 1.6 л до 2,0 л - 0,9% NaCI, затем больной должен помочиться (не менее 100 мл), затем проводят инфузию цисплатина, после инфузии препарата дополнительно вводят еще 0,8 л - 0,9% NaCI.
Для снижения нефротоксичности - маннитол до 30-40 г в сутки.
Для торможения образования мочевой кислоты - аллопуринол по 600 мг в сутки с 1 по 5 день. При тяжелых случаях - 900 мг до нормализации уровня мочевой кислоты.
При развитии почечной недостаточности лечение больного проводят совместно с нефрологами. Цитопротектор этиол (амифостин) - эффективен против различных цитостатиков и используют в дозе 910 мг/м2 (в виде 15 минутной в\в инфузии за 30 мин до введения цитостатиков) снижает риск развития органотропной токсичности, нефротоксичности и гематологической токсичности.
Мочекислая нефропатия встречается обычно при высокой чувствительности опухоли к химиотерапии.
При быстрой регрессии опухолевой массы (лизис-синдром) наступает гиперурикемия – увеличение в сыворотке больного уровня мочевой кислоты (конечного продукта распада пуриновых оснований).
У больного может наблюдаться уменьшение диуреза, появление большого количества кристаллов мочевой кислоты в осадке мочи и азотемия.
Коррекция: аллопуринол (милурит, зилорик) в дозе 100 мг 4 раза в день, питьевой режим (до 2 л
всутки щелочных минеральных вод).
7)Нейротоксичность возникает при терапии винкаалколоидами, этопозидом, натуланом,
производными платины и таксанов характерна отсроченность появлений симптомов. Центральная - нарушение внимания, снижение памяти, эмоциональные расстройства, астения Периферическая - полинейропатии: легкие преходящие парестезии в пальцах, затем - стойкое нарушение чувствительности (невриты, парезы кишечника, дистальные полиневриты), нейротоксичность - изолированным поражение слухового (ототоксичность) или зрительного нерва.
Поражением вегетативной нервной системы - hand-foot синдром (возникающий при лечении капецитабином)
При лечении периферической нейропатии используют глутаминовую кислоту (до 4 г/сут внутрь), прозерин 0,015 г 2 раза в день или 1 мл 0,05% раствора подкожно, витамины группы В (В1, В6, В12), галантамин по 1 мл 1% раствора п/к 8) Ототоксичность при применении препаратов платины, в основном цисплатина , и значительно реже при назначении карбоплатина
В связи с повреждением волосковых рецепторов в кортиевом органе у больных, может нарушиться восприятие речи в диапазоне высокочастотных звуковых волн более 4000 Hz.
У больных с признаками ототоксичности предпочтительнее назначать цисплатин в дробных дозах или заменить последний карбоплатином.
NB! у больных с признаками нарушения слуха нельзя сочетать цисплатин с антибиотиками (цефазолинового и стрептомицинового ряда)
При проявлении признаков ототоксичности необходимо отмена препарата, проведение детоксикационной терапии (гемодез), назначения поливитаминов.
9) Легочная токсичность. Пульмонит.
При применении блеомицина, кармустина (BCNU), бисульфана (миелосан), митомицина С, метотрексата, циклофосфана.
По срокам возникновения пульмониты могут проявиться через нескольких недель (при лечении блеомицином) до 3-4 лет (при циклофосфане и миелосане).
Факторы риска:
1.Пожилой возраст (выше 70 лет) и наличие в анамнезе сопутствующего заболевания (пневмосклероза, хр. пневмонии)
2.Проведенная ЛТ на область легких.
3.Достижение высоких суммарных доз цитостатиков: кармустина – 1000 мг\м2, митомицина –
С250 мг\м2, блеомицина - 330 мг\м2.
Клинические симптомы пульмонита: кашель, одышка в покое, усиливающаяся при физической нагрузке, общая слабость, повышение температуры тела.
Объективно: ослабление везикулярного дыхания, появление хрипов в нижних отделах легких. При рентгенологическом исследовании ОГК - снижение прозрачности легочной ткани Лечение: отменяются цитостатики; назначаются антибиотики, кортикостероиды, противогрибковые препараты, сердечные средства, отхаркивающие микстуры, витамины.
10) Аллергические реакции
При применении паклитаксела, доцетаксела, этопозида, блеомицина, доксорубицина, L- аспарагиназы проявляется в виде крапивницы, сыпи, покраснения кожи, сопровождающееся зудом и подъемом температуры Купируются антигистаминными средствами: димедрол, тавегил и кортикостероиды.
При введении цитостатиков не исключено возникновение анафилактического шока или общих тяжелых анафилактоидных реакций, что требует оказания немедленной лечебной помощи.
11) Алопеция При применении антрациклинов, таксанов, этопозида, кампто, циклофосфана,
винкаалкалоидов, гемзара, цисплатина.
Этот вид осложнения возникает в связи с угнетением пролиферации эпителия волосяных фолликулов.