5 курс / Онкология / Экзамен / EKZAMEN

расширение внутрипеченочных желчных протоков при механической желтухе (рис. 24.1,

24.2).

Ультразвуковое исследование. При раке поджелудочной железы на сонограммах выявляются увеличение размеров железы, нечеткость ее контуров, расширение протоков; паренхима ее может быть гомогенной или содержать гетерогенные эхоструктуры. Из-за поглощения УЗ опухолью может исчезать задняя граница поджелудочной железы. Определяются симптомы билиарной гипертензии - расширение внутрипеченочных и общего желчного протока, увеличение желчного пузыря.

Эндоскопические методы исследования

1. Фиброгастродуоденоскопия - позволяет выявить признаки сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки. При прорастании опухолью этих органов возможен визуальный осмотр опухоли и биопсия.

2. Пероральная панкреатохолангиоскопия - дает возможность провести визуальный осмотр главного панкреатического и общего желчного протоков, выявить опухоль или стеноз протоков.

3. Лапароскопия - помогает выявить признаки механической желтухи: желто-зеленая окраска нижней поверхности печени, растянутый, напряженный желчный пузырь. Иногда в отлогих местах брюшной полости на фоне макроскопически неизмененной печени обнаруживается асцит.

Рентгеноэндоскопическая диагностика проводится с использованием метода эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) под рентгенотелевизионным контролем (РТВК) (рис. 24.3-24.6). На холангиограммах определяются сегментарные стенозы с престенотическими расширениями, равномерное сужение протока железы или полная его закупорка, при механической желтухестриктура внепеченочных желчных протоков. Рентгенохирургическая диагностика

1. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). При антеградном введении контрастного вещества в желчные протоки через иглу Хиба, проведенную через кожу и паренхиму печени под РТВК, можно выявить картину механической желтухи, характеризующуюся расширением желчных протоков, напряженным желчным пузырем.

2. Ангиография (спленопортография, целиакография, мезентерикография) - позволяет установить смещение артерий, их сужение с «изъязвлением» контуров, скопление контрастного вещества в артериальной фазе, смещение, стеноз или окклюзию вен, ригидность стенок сосудов, возникновение «опухолевидных» сосудов, неравномерное контрастирование в паренхиматозной фазе.

Радионуклидное исследование. Панкреатосцинтиграфия с применением селенметионина (75Бе-метионина) выявляет «холодные» очаги, соответствующие локализации опухоли, деформацию и нечеткость контуров железы, блок выведения РФП в кишечник.

С помощью 1311-бенгальского розового диагностируется обтурация общего желчного протока. Клиренс РФП из крови при полной обтурации замедляется, а его экскреция в кишку не определяется даже на 2-е сутки обследования. Характерные признаки неполной обтурации - централизация радиоактивности над воротами печени и желчным пузырем, замедление или уменьшение скорости поступления радионуклида в кишечник. Препарат исчезает из печени примерно через 8 ч.

Дифференциальная диагностика механической желтухи при раке головки поджелудочной железы

Отличительными признаками механической желтухи являются билирубинурия, билирубинемия, отсутствие уробилина в моче и стеркобилина в кале (табл. 24.1).

Концентрация прямого билирубина в крови при механической желтухе растет главным образом за счет билирубиндиглюкуронида. Уробилиноген образуется в кишечнике из билирубина, выделившегося с желчью, всасывается в кровь и выделяется с мочой, затем окисляется в уробилин. При механической желтухе вследствие нарушения поступления желчи в кишечник уробилин в моче отсутствует. Наличие последнего в моче характерно для паренхиматозной желтухи при ЦП, гепатите, для гемолитической желтухи. Нарушение поступления билирубина в кишечник из-за механического препятствия

для оттока желчи обусловливает отсутствие стеркобилина в кале при механической желтухе. При гемолитической желтухе вследствие повышенного распада эритроцитов содержание стеркобилина в кале повышается, а билирубин в моче отсутствует, так как непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр.

4. Современные методы лечения рака поджелудочной железы.

Основным методом лечения является хирургический.

При опухолях головки поджелудочной железы выполняется гастропанкреатодуоденальная резекция, которая подразумевает удаление единым блоком головки поджелудочной железы, выходного отдела желудка с малым сальником и правой половиной большого сальника, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, холедоха. В удаляемый комплекс входят регионарные лимфоузлы: пилорические, вокруг холедоха, по верхнему краю головки поджелудочной железы, по нижнему краю головки поджелудочной железы, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные, вокруг верхней брыжеечной вены. При подозрении на опухолевую инвазию верхней брыжеечной и воротной вены производится их резекция, с последующим восстановлением непрерывности венозного кровотока, в том числе и с использованием синтетических сосудистых протезов. Экономная резекция поджелудочной железы, возможна лишь при уверенности в доброкачественном характере опухоли либо при высокодифференцированных нейроэндокринных опухолях. При раке тела и хвоста поджелудочной железы адекватным объемом считается дистальная резекция поджелудочнойѐ железы, при которой помимо тела и хвостаѐ поджелудочной железы удаляется селез нка, так как лимфатические узлы ворот селез нки основной путь регионарного метастазирования. В случаях тотального поражения поджелудочной железы выполняется дуоденопанкреатэктомия.

Криодеструкция опухоли используется при местно-распространенном раке тела-хвоста поджелудочной железы, при невозможности выполнения радикальной операции. Основными недостатками является невозможность достижения равномерного целевого показателя

температуры в новообразовании (в тканях вокруг крупных магистральных сосудов за счет циркулирующей крови) и риск перфорации прилежащих полых органов. Учитывая эти недостатки, разработан и активно внедряется в клиническую практику метод, использующий нетепловую энергию в виде коротких микросекундных импульсов локализованных электрических полей высокого напряжения – электропорация опухоли. Воздействие такой энергии на клетку приводит к созданию в клеточной мембране постоянных пор наноразмера, и, как следствие, к нарушению клеточного гомеостаза, что в результате приводит к гибели клетки путем апоптоза, а не н екроза, как в случаях применения других методов. Продукты клеточного распада удаляются лимфатической системой и в результате макрофагальной реакции.

При изначально резектабельном раке поджелудочной железы рекомендуется выполнение операции без предоперационной химио- и/или лучевой терапии. В случаях, когда резектабельность находится под сомнением необходимо проведение предоперационной терапии с последующей оценкой результатов. Основным методом является химиотерапия. Наибольшая вероятность достижения резектабельности предполагается при применении режимов химиотерапии FOLFIRINOX (оксалиплатин 85 мг/м2 в/в 120 мин., иринотекан 180 мг/м2 в/в 90 мин., кальция фолинат 400 мг/м2 в/в 120 мин., 5 фторурацил 400 мг/м2 в/в

болюсно, 5 фторурацил 2400 мг/м2 в/в инфузия в течение 46 часов, каждые 2 нед.) или комбинации гемцитабина и nab-паклитаксела (Nab-паклитаксел 125 мг/м2 в/в капельно 30 мин. + гемцитабин 1000 мг/м2 в/в капельно 30 мин. в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 нед.)

Хирургическое вмешательство при раке поджелудочной железы должно дополняться химиотерапевтическим лечением по схемам включающим гемцитабин и/или 5- фторурацил(капецитабин) (GEMCAP: гемцитабин 1000 мг/м2 в/в капельно 30 мин. в 1 -й, 8-й и 15-й дни + капецитабин 1660 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 21-й день каждые 4 нед., всего 6 циклов.). Эти же препараты и схемы являются основой терапии при распространенных опухолях.

В случаях выявления мутаций в гене BRCA1 или BRCA2, а также отягощенной наследственностью (наличие двух или более родственников 1–3 степени родства, страдавших раком молочной железы, яичников или поджелудочной железы) рекомендуется применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации гемцитабина с производным платины (цисплатином, карбоплатином или оксалиплатином).

Применение лучевой терапии возможно в случае возникновения локорегионарного рецидива после хирургического лечения, а также при продолженном росте первичнонерезектабельной опухоли в случае отсутствия отдаленных метастазов. Облучение проводится разовыми дозами по 1,8-2,0 Гр до 45-54Гр на фоне приема капецитабина.

При нерезектабельном раке двенадцатиперстной кишки может применяться 5-фторурацил (FU) эффект достигается в 38% случаев, медиана выживаемости 13мес. Возможно применение комбинации оксалиплатина с 5-фторурацилом (FOLFOX) или капецитабином (XELOX).

Место происхождения рака большого дуоденального сосочка – в эпителии слизистой двенадцатиперстной кишки, покрывающей сосочек, или в эпителии слизистой оболочки общего желчного и главного панкреатического протока на уровне стенки кишки или их внутрикишечной части – определяет два гистоморфологических типа опухоли: интестинальный (кишечный) и панкреатобилиарный (поджелудочно-желчный) тип. При кишечном типе опухолевого поражения предпочтительно использование схем химиотерапии применяемых при раке двенадцатиперстной кишки (FU, FOLFOX, XELOX), при панкреатобилиарном типе назначаются химиопрепараты для лечения холангиоцеллюлярного рака (GC, FOLFIRI).

Опухоли печени

1. Первичный рак печени. Заболеваемость, смертность, запущенность. Классификация. Факторы риска.

Первичный рак печени по данным на 2018 год в структуре онкологической заболеваемости

занял 7 место, а среди всех регистрируемых случаев рака составляет 5,7%. На долю стран Тихоокеанско-азиатского региона приходится около 65% заболевших. Около 90% первичного рака печени составляет гепатоцеллюлярный рак (печеночно–клеточный рак, гепатоцеллюлярная карцинома) злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцита. Значительно реже диагностируется холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома), источником ее происхождения является эпителий внутрипеченочных желчных протоков, и смешанные формы гепатохолангиокарциномы. Первичный рак печени – смертельное заболевание, соотношение заболевших к умершим составляет 0,92, в США этот показатель равен 0,8. В России в 2018г . зарегистрировано 8796 заболевших, а умерло 9859 человек. Соотношение заболеваемости и смертности невозможно высчитать из-за того, что диагнозв ряде случаев был установлен посмертно.

Первичный рак печени по гистологическому строению подразделяют на гепатоцеллюлярный рак, холангиоцеллюлярный рак и смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак.

• Гепатоцеллюлярный рак по строению различают:

- трабекулярный, состоящий из более крупных клеток, чем нормальные гепатоциты, с обильной эозинофильной цитоплазмой, при этом клетки формируют двух-, трёхили многорядные трабекулы и тяжи;

-железистый;

-псевдожелезистый (ацинарный);

-компактный (солидный, при этом иногда светлоклеточный);

-скиррозный;

-низкодифференцированный с признаками анаплазии и гигантскими многоядерными клетками.

• Холангиоцеллюлярный рак - злокачественная опухоль печени, представленная клетками, напоминающими эпителий желчных протоков. Железистоплоскоклеточный и плоскоклеточный рак - редко встречающиеся формы холангиоцеллюлярного рака печени, источником их развития считают метаплазированный эпителий желчных протоков.

• Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак содержит явные элементы как гепатоцеллюлярного рака, так и холангиоцеллюлярного рака. Для строения опухоли характерна продукция желчи и признаки секреции слизи. Такие опухоли встречаются редко.

• К факторам риска развития гепатоцеллюлярного рака относят гепатиты B, C, D, злоупотребление алкоголем, тирозинемию и др.

- Гепатит B занимает третье место после курения и характера питания среди всех канцерогенных влияний на человека. Вирусным гепатитом B заражено около 200 млн человек. Хроническими носителями этого вируса являются до 90% населения Юго-Западной Африки и Юго-Восточной Азии. Риск возникновения гепатоцеллюлярного рака при хроническом носительстве вирусного гепатита B в 150-200 раз выше, чем у здоровых людей.

-Гепатит С. Среди больных вирусным гепатитом C, у которых прогрессирование инфекции дошло до стадии цирроза, показатели частоты возникновения гепатоцеллюлярного рака достигают 75%. В ряде стран Западной Европы, где в целом заболеваемость первичным раком печени низкая, с вирусом гепатита C связано до 50% случаев гепатоцеллюлярного рака.

-Прямой связи гепатита D с заболеваемостью первичным раком печени не выявлено, однако присоединение данного вируса к гепатиту B или C вызывает значительно более тяжёлое течение заболевания.

-Алкогольный цирроз печени наблюдают, по данным ряда авторов, у 12-42% больных гепатоцеллюлярным раком.

-У лиц, употреблявших в пищу афлотоксины (токсические продукты жизнедеятельности

плесневых грибов Aspergillus flavus), содержащиеся в заплесневевшей муке, кукурузе, рисе, соевых и бобах риск возникновения гепатоцеллюлярного рака в 3-4 раза выше, чем в общей популяции.

- Квашиоркор - заболевание, распространённое в африканских странах. Оно возникает у детей

раннего возраста в результате белкового голодания. При квашиоркоре развивается белковая и жировая дистрофия печени, вплоть до некрозов печёночной ткани, что создаёт условия для развития первичного рака печени.

-Тирозинемия. Накопление тирозина ведёт к выраженным изменениям в печени и возникновению рака в детском возрасте. Гепатоцеллюлярный рак наблюдают у 37% больных.

-α-1-Антитрипсиндефицит - заболевание, приводящее к усилению активности трипсина.

• К факторам риска развития холангиоцеллюлярного рака относят гельминтозы, холангит, болезнь Кароли, гепатолитиаз и канцерогенные факторы.

- Гельминтозы, вызываемые гельминтами класса трематод (Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis), паразитирующими во внутрипечёночных желчных протоках. Люди заражаются гельминтами при употреблении в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы. Роль индикатора злокачественного роста принадлежит вторичным желчным кислотам. При описторхозе превращение первичных желчных кислот во вторичные происходит во внутрипечёночных желчных протоках.

- Первичный склерозирующий холангит - аутоиммунное заболевание, приводящее к мультифокальным стриктурам желчных протоков, что в 8-10% процентах случаев приводит к развитию холангиокарциномы.

- Болезнь Кароли - врождённое расширение внутрипечёночных желчных протоков. У лиц, страдающих этим заболеванием, вероятность развития холангиоцеллюлярного рака возрастает до 7%.

- Гепатолитиаз - заболевание, при котором образуются внутрипечёночные пигментные камни, что в свою очередь приводит к развитию холангита и образованию стриктур желчных протоков. Примерно у 10% больных гепатолитиазом развивается холангиокарцинома.

- Канцерогенные факторы. Ряд радионуклидных и химических канцерогенов (торий, радон, нитрозамины, асбест, диоксин) ассоциируется с повышенным риском развития рака печени. Осложнения: печеночная недостаточность (отеки, асцит), портальная гипертензия, кишечная непроходимость, метастазы в кости.

2. Клиническая картина злокачественных опухолей печени. Закономерности метастазирования.

Особенности: незаметное начало, неспецифичные субъективнеы симптомы, быстрое течение. Клиническая картина первичного рака печени гетерогенна. На ранних стадиях заболевания проявляется общими симптомами (нарастающая слабость, ухудшение аппетита, похудание, изменение вкусовых ощущений, которые практически неотличимы от таковых при циррозе печени. Позднее присоединяются тошнота, рвота, субфебрильная или умеренно высокая лихорадка. Чувство тяжести в области печени нарастает и приобретает характер постоянной тупой боли. Отмечается гепатомегалия. Пальпируемая при этом в 58 - 93 % случаев опухоль является поводом для обращения к врачу. Спленомегалия в большинстве случаев обусловлена развитием портальной гипертензии, которая является следствием цирроза печени или нарушением портального кровообращения, вызванным сдавлением опухолью ветвей воротной вены отмечается у 10-39 % больных. Желтуха в большинстве случаев носит паренхиматозный характер и свидетельствует о прогрессировании гепатитацирроза (у 2/3 больных ПРП), либо бывает механической, обусловлена опухолевым стенозом крупных желчных протоков в воротах печени. Асцит отмечается у 19-40 % больных и свидетельствует о нарушении портального кровообращения (сдавление, тромбоз воротной вены), постсинусоидальном блоке лимфо- и кровообращения в печени при прогрессировании цирроза, опухолевой диссеминации по брюшине. Угнетение белково-синтетической функции печени усугубляет отечно-асцитический синдром. Лихорадка у 13-38 % больных, как правило, резистентна к противовоспалительной и антибиотикотерапии и имеет различный характер: от длительной и постоянной на уровне

перемежающейся с суточными колебаниями 1 ºС и выше (febris remittens). Происхождение ее до конца не ясно. Тяжесть состояния резко усугубляется повторяющимися желудочнопищеводными кровотечениями, источником которых в большинстве случаев являются варикозно расширенные вены пищевода и желудка. В ряде случаев развитие заболевания имеет острый характер, что обусловлено появлением осложнений на фоне бессимптомного течения опухолевого процесса: тромбоз воротной вены и ее ветвей, печеночных артерий, тромбоз печеночных вен и нижней полой вены (синдром Бадди-Киари) с развитием острой печеночной недостаточности, распад опухоли с разрывом печени и внутрибрюшным кровотечением, формирование артерио-портальных шунтов, развитие механической желтухи, желчных свищей, гемобилии, формирование внутрипеченочных абсцессов. Выделяют так называемый "маскированный" рак печени. Он подразумевает клинические формы, симптоматика которых обусловлена не первичной опухолью, а метастазами. При метастазах в легкие — легочная форма, при метастазах в головной мозг — мозговая форма, при поражении метастазами костей

— костная форма и др.

У10 – 15 % всех больных отмечаются проявления так называемых паранеопластических синдромов: гипогликемия, кожный зуд без желтухи, гинекомастии, атрофии яичек,

гиперпаратиреоза, гипертиреоза, гиперкортицизма, гиперхолестеринемии, гипокалиемии, эритроцитоза, гиперкальциемии и остеопороза, гипертрофической остеоартропатии и других. Гипогликемический синдром связан с нарушением инактивации инсулина в клетках печени, усиленным гликогенозом в опухолевых клетках, секрецией опухолью веществ,стимулирующих β-клетки поджелудочной железы.

Дополнительно!

Гистологическая классификация опухолей печени (ВОЗ, 1983)

Согласно гистологической классификации опухолей печени, разработанной экспертами ВОЗ, выделяют следующие гистологические формы.

I. Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные.1. Печеночно-клеточная аденома (гепатоцеллюлярная аденома). 2. Аденома внутрипеченочных желчных протоков.3.Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.

Б. Злокачественные.1. ГЦР (печеночно-клеточный рак).2. Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков).3. Цистаденокарцинома желчных протоков.4. Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак.5. Гепатобластома.6. Недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли.A. Гемангиома.Б. Инфантильная гемангиоэндотелиома.B. Гемангиосаркома.Г. Эмбриональная саркома.Д. Другие.

III. Различные другие типы опухолей.A. Тератома.Б. Карциносаркома.B. Другие.

IV. Неклассифицируемые опухоли.

V. Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани. VI. Метастатические опухоли.

VII. Аномалии эпителия.А. Дисплазия печеночных клеток. Б. Аномалии желчного протока.

VIII. Опухолеподобные процессы.A. Гамартомы.1. Мезенхимальнаягамартома.2. Билиарная гамартома (микрогамартома, комплекс ван Мейенбурга).Б. Врожденные билиарные кисты.B. Очаговая узловая гиперплазия.Г. Компенсаторная долевая гиперплазия. Д. Пурпурная печень. Е. Гетеротопия. Ж. Другие.

Среди первичных злокачественных опухолей печени ГЦР встречается чаще, чем холангиокарцинома: в 70-80 % случаев по сравнению c 20-30 %. ГЦР почти всегда сочетается с ЦП, в отличие от рака внутрипеченочных желчных протоков, который сопровождается циррозом примерно в 25 % случаев.

МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

ПЕРВИЧНОГО РАКАПЕЧЕНИ

1.Узловая форма - встречается наиболее часто, составляя 60-85 % всех форм рака (рис. 23.1). Почти всегда сопровождается ЦП. В толще увеличенной в размерах печени содержатся многочисленные опухолевые очаги - как микроскопические, так и диаметром до нескольких сантиметров.

2.Массивная форма - встречается почти в 25 % случаев первичного рака печени. Опухоль обычно располагается в правой доле печени и иногда достигает огромных размеров. При массивной форме рака ЦП встречается очень редко. Опухоли единичные либо окружены

более мелкими метастатическими очагами.

3. Диффузная форма - встречается реже, чем предыдущие; составляет около 12 % всех случаев первичного рака печени. Печень не увеличена в объеме. На фоне атрофического цирроза развивается милиарный карциноматоз печени.

Метастазирование

К регионарным лимфатическим узлам печени относятся воротные, супрапанкреатические, передние и задние узлы средостения.

При первичном раке печени метастазы в регионарные лимфатические узлы (чаще - в области ворот и расположенные вдоль печеночной ножки) встречаются приблизительно в 5 % случаев. Реже наблюдается лимфатическая отдаленная диссеминация в передние и задние лимфатические узлы средостения, шейные лимфатические узлы.

Длительное время считали, что гематогенные метастазы при первичном раке печени встречаются редко. В настоящее время установлено, что одним из ранних проявлений первичного рака печени в 1,5-5 % случаев являются гематогенные метастазы в ребра и позвоночник.

Метастазы первичного рака печени в легкие обнаруживаются на более поздних стадиях заболевания примерно в 10 % случаев.

Значительно чаще происходит внепеченочное распространение опухоли в близлежащие органы - диафрагму, желудок, двенадцатиперстную кишку, надпочечники.

Метастазы гепатоцеллюлярного рака могут сохранять функциональные свойства клеток печени (например, способность секретировать желчь).

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна.

Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Т1 - одиночная опухоль без поражения сосудов.

Т2 - одиночная опухоль с поражением сосудов либо множественные опухоли диаметром не более 5 см.

Т3 - множественные опухоли диаметром более 5 см либо опухоль с поражением крупных ветвей воротной или печеночной вены.

Т4 - опухоль с непосредственным распространением на прилегающие органы и ткани за исключением желчного пузыря либо опухоль с проникновением через висцеральную брюшину.

N - регионарные лимфатические узлы

? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация pTNM

Критерии выделения категорий рТ, рN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление трех регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию

Группировка по стадиям

3. Оптимальные методы современной диагностики опухоли печени

Гепатоцеллюлярный рак печени Учитывая то обстоятельство, что ГЦР развивается в измененной паренхиме печени

принципиальное значение для выработки лечебной тактики имеют методики направленные на определение функциональных резервов печени.

Наиболее часто в клинической практике используется оценка печеночноклеточной функции по Child-Pugh, которая подразумевает три класса: А, В, С, определяемые из числа баллов (см. таблицу)

Таблица оценка печеночноклеточной функции по Child-Pugh

Класс А – 5 – 6 баллов; класс В – 7 – 9 баллов; класс С – 10 и более баллов.

При сопутствующем хроническом вирусном гепатите необходимо определение антител к HBsAg и HCV. При HBsAg+ кровь исследуются на наличие HBeAg, HBeAb, а также на концентрацию ДНК HBV. При подозрении на острый вирусный гепатит проводится анализ на

HBcAb IgG.

Среди опухолевых маркеров при гепатоцеллюлярном раке наибольшее диагностическое значение имеет α-фетопротеин (АФП), который определяется у большинства больных, а его концентрация в большинстве случаев прямо пропорциональна массе опухоли.

Инструментальная диагностика Ультразвуковое исследование (УЗИ) при первичном раке печени обладает высокой

специфичностью, и приемлемым уровнем чувствительности. Метод используется для определения пораженной доли и сегментов печени, позволяет судить о вовлечении ворот печени, инвазии опухоли в прилежащие к печени органы, определения наличия увеличенных регионарных лимфатических узлов, асцита. С помощью современных УЗИ аппаратов возможно также неинвазивно определить степень выраженности фибротических изменений печеночной паренхимы.

Рентгеновская компьютерная томография с внутривенным контрастированием (РКТ), по сравнению с ультразвуковым исследованием обладает большей чувствительностью и специфичностью, особенно при диагностике опухолей диаметром менее 1 см.

Магниторезонансная томография с внутривенным контрастированием (МРТ). В последнее время при применении гепатоспецифичных контрастных препаратов (препараты гадоксетовой кислоты) специфичность МРТ достигает 100%. Предпочтение МРТ отдается при наличии сопутствующего цирроза печени.

Проведение эзофагогастродуоденоскопии позволяет судить о выраженности портальной гипертензии у пациентов, страдающих гепатоцеллюлярным раком путем оценки наличия и степени варикозного расширения вен пищевода (портокавальные анастомозы).

Пункционная биопсия — метод морфологической диагностики опухолей печени. Биопсия необходима при малом размере опухоли (< 2 см) и типичном для гепатоцеллюлярного рака кровотоке,нетипичной васкуляризации узла размером > 2 см, расхождениях в описании и трактовке контрастных динамических исследований в сочетании с нормальным или незначительно повышенным уровнем АФП, выявлении любого опухолевого образования в нецирротической печени. Пункционная биопсия опухоли печени с получением столбика ткани (корбиопсия) предпочтительнее аспирационной тонкоигольной цито-биопсии Внепеченочная распространенность опухолевого процесса осуществляется путем проведения

обзорной рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки, по показаниям МРТ или РКТ головного мозга, сцинтиографии костей.

Холангиоцеллюлярный рак Учитывая источник происхождения опухоли, эпителий внутрипеченочных желчных протоков,

основной гистологической формой является аденокарцинома, отмечается в 90% случаев. Учитывая то обстоятельство, что большое количество опухолей дающих метастазы в печень имеют такую же гистологическую структуру (один из вариантов аденокарциномы) и рентгенологическая картина схожа при установлении диагноза принципиальное значение имеет полное обследование больного (обследование ЖКТ, легких, молочных желез и т.д.) с целью исключения наличия первичного очага. Огромную роль в установлении диагноза имеет гистологическое исследование тканей опухолевого узла с иммуногистохимическим исследованием. Среди опухолевых маркеров клиническое значение имеет определение РЭА и СА-19.9.

4. Современные методы лечения рака печени.

Несмотря на успехи медицины и научный прорыв в ряде ее областей, при злокачественных новообразованиях печени современная онкология пока не может предложить более радикального средства, чем хирургическое лечение, которое сегодня остается «золотым стандартом» - резекция печение, гепатэктомия с трансплантацией печени.