5 курс / Онкология / Экзамен / EKZAMEN

Общие вопросы онкологии.

1. Определение понятий «опухоль» и «рак». Основные свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование). Этапы канцерогенеза.

Опухоль – патологическое разрастание ткани, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки. Опухоль – это новообразование = неоплазма (доброкачественное или злокачественное).

Доброкачественные опухоли – наличие капсулы, отделяющей их от окружающих тканей, экспансивный рост, отсутствие прорастания в окружающие ткани. Не рецидивируют. Не метастазируют.

- Аденома - Миома - Фиброма - Липома

- Хондрома - Невринома - Тератома

Рак – злокачественное новообразование из эпителия.

Характерными признаками опухоли являются: 1. Беспредельность роста (иммортальность):

- опухоль растет и развивается беспредельно - деление опухолевых клеток происходит в геометрической прогрессии

- опухолевые клетки становятся иммортальными (способность клеток к неограниченному размножению)

2. Относительная автономность:

-снижение вплоть до полной утраты зависимости размножения раковых клеток от эндогенных и экзогенных факторов

-проявляется в повышенном метаболизме аминокислот, глюкозы, низкомолекулярных компонентов сыворотки

-опухоль способна к синтезу собственных факторов роста, обеспечивающих независимость

деления - изменения в регуляции роста наследуются на клеточном уровне, что связано с активацией

протоонкогенов. 3. Атипия:

- отличие от интактных клеток, из которых возникла опухоль а) структурная - полиморфизм, необычные размеры и форма клеток, изменение ядер, ядрышек, отсутствие секреторных гранул и т.д.

б) функциональная - утрата специализированных функций в результате дедифференцировки 4. Метастазирование - процесс распространения опухолевых клеток из первичного очага в

другие органы с образованием вторичных (дочерних) опухолевых очагов (метастазов). Пути метастазирования:

•гематогенный - при помощи опухолевых эмболов, распространяющихся по кровеносному руслу;

•лимфогенный - при помощи опухолевых эмболов, распространяющихся по лимфатическим

сосудам;

•имплантационный - по серозным оболочкам, прилежащим к опухолевому очагу;

•интраканикулярный - по естественным физиологическим пространствам (синовиальные

влагалища, сосудисто-нервные пучки и т. д.)

Этапы канцерогенеза:

Инициация онкогенеза —процесс, в ходе которого химические, физические и биологические агенты изменяют определенные элементы генома клетки-мишени. Для того чтобы изменения закрепились, необходимо, чтобы осуществилась репликация ДНК клетки. Мутации затрагивают не менее двух генов, один из которых обеспечивает иммортализацию (бессмертие) клеток, а другой — развитие злокачественного фенотипа.

Промоция онкогенеза —стадия, характеризующаяся увеличением популяции инициированных клеток и дальнейшими изменениями в их геноме под влиянием промоторов канцерогенеза, как экзо-, так и эндогенными. Вероятность вторичной мутации в клетках этой популяции возрастает, поскольку делящиеся клетки более чувствительны к действию мутагенов. Данная

когда пролиферация клона трансформированных клеток приводит к образованию опухоли. Характерны усиление скорости роста на фоне снижения дифференцировочного потенциала клеток, проявление инвазивных свойств и способности к метастазированию, нестабильность генома и хромосомные абберации.

2. Этиология злокачественных опухолей. Внешние и генетические факторы. Причины возникновения индуцированных опухолей.

Опухоли – болезни генома. Мутации связаны с:

-врожденными аномалиями (10-20%)

-воздействием внешних факторов (80-90%):

Канцерогенами называются агенты, которые в силу своих физических или химических свойств могут вызвать необратимые изменения или повреждения в тех частях генетического аппарата, которые осуществляют гомеостатический контроль над соматическими клетками (ВОЗ, 1979).

1) Биологические факторы – это, в основном, вирусы. Среди большого разнообразия вирусов наиболее часто к канцерогенам относят рибонуклеиновые виды;

-вирус Эпштейн-Барра (EBV) вызывает лимфому Беркита, рак носоглотки, опухоль Ходжкина. Мишень – В-лимфоцит.

-вирус HTLV - T-клеточный лимфолейкоз. Мишень – Т-лимфоцит.

-вирус HPV– рак шейки матки. Мишень – многослойный плоский эпителий.

-вирус гепатита B (HBV) – рак печени (у носителей антигена HBs рак печени бывает в 15-20 раз чаще)

-ВИЧ-1 – саркома Капоши.

-Helicobacter pylori – рак желудка

-гемолитическая шистосома – рак мочевого пузыря

2) Физические факторы Относят различные виды ионизирующей радиации (рентгеновские лучи, протоны, нейтроны,

альфа-частицы), ультрафиолетовое излучение и механические травмы тканей; 3) Химические факторы;

-Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) — бензпирен, диметилбензантрацен.

-Ароматические амины и амиды — анилиновые красители.

инициации и процессе ангиогенеза ключевую роль играет синтез опухолевыми клетками ангиогенных факторов.

3) инвазия окружающей опухолью стромы (быстро пролиферирующая опухоль способна создавать повышенное давление и выталкивать клетки за ее пределы, опухоли, растущие в больших полостях, могут рассеивать свои клетки через слизистую или серозную поверхности, гематогенно и лимфогенно распространяться)

4)интравазация (проникновение опухоли в сосудистое русло); в сосудистом русле выживает только 0,1% проникших в него клеток

5)циркуляция опухолевых клеток с током крови и лимфы, должны задержаться путем прилипания к базальной мембране либо эндотелиальным клеткам)

6)экстравазация опухолевых клеток

7)иплантация опухолевых клеток и рост.

4.Группы диспансерного учета.

Группа IА: больные с подозрением на злокачественное новообразование. Группа IБ: больные с предраковыми заболеваниями.

Группа II: больные, подлежащие специальному (радикальному) лечению (хирургическое, лучевое, комбинирное, комплексное).

Группа III: практически здоровые, которым радикальное лечение проведено и определяемых рецидивов или метастазов нет; такие пациенты нуждаются в наблюдении и профилактическом лечении (для профилактики рецидивов и метастазов).

Группа IV: больные с запущенной стадии заболевания, радикальное лечение которых невыполнимо; им оказывается паллиативная помощь.

5.Учетные документы на онкобольных и сроки их оформления.

1. форма 090/у “Извещение о впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования” – заполняется на каждого вновь выявленного больного злокачественной опухолью; служит для анализа данных по системе «канцеррегистр». Отправляется в онкодиспансер в течение 3-х дней.

2. форма 027/у “Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием” – заполняется лечащим врачом после лечения больных злокачественными опухолями в стационаре, отправляется в онкодиспансер.

3. форма 027 -2/у “Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” – заполняется на первичных больных любыми злокачественными опухолями в IV стадии и на больных с III стадией рака наружных форм злокачественных новообразований

4.форма 25/у «Медицинская карта амбулаторного больного» - учетная форма, заполняемая на амбулаторного больного. Срок хранения– 5 лет.

5.форма 030 -6/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) заполняется на больных злокачественными новообразованиями; ведется всю жизнь.

6.Статистика и эпидемиология злокачественных опухолей.

В 2019 г. в Российской Федерации впервые в жизни выявлен 640 391 случай злокачественных новообразований (в том числе 291 497 и 348 894 у пациентов мужского и женского пола, соответственно). Прирост данного показателя по сравнению с 2018 г. составил 2,5%.

На конец 2019 г. в территориальных онкологических учреждениях России состояли на учете 3 928 338 пациентов (2018 г. − 3 762 218).

Совокупный показатель распространенности составил 2 676,6 на 100 тыс. населения. Диагноз злокачественного новообразования был подтвержден морфологически в 94,3% случаев (2009 г. − 84,5%), наиболее низкий дельный вес морфологической верификации диагноза наблюдается

при опухолях поджелудочной железы (70,6%), печени (73,8%), трахеи, бронхов, легкого (82,7%), почки (88,0%), костей и суставных хрящей (91,3%).

Распределение впервые выявленных злокачественных новообразований по стадиям: I стадия −

32,3%, II − 25,1%, III − 17,6%, IV − 19,8% (в 2009 г. IV стадия − 22,5%)

Общей причиной злокачественного роста является недостаточность системы антибластомной резистентности (системы противоопухолевой защиты), основными элементами которой являются ферменты репарации ДНК, антионкогены (например, р53) и NKклетки (естественные киллерные клетки) в сочетании с внешними канцерогенными воздействиями различной интенсивности.

Заболеваемость зависит от:

1)Демографической структуры населения;

2)От качественного состояния внешней среды (концепция Higginson и Muir – не менее 80-90% новообразований является следствием воздействия внешних факторов) – физические,

химические, биологические агенты, обладающие генотоксичностью.

3) Наследственные синдромы, обуславливают высокий риск развития ряда ЗНО (риск развития ЗНО в 1000 раз больший, нежели в среднем по популяции).

Наследственные синдромы с риском развития ЗНО до 80-90% (наследование как аутосомальных доминантных признаков)

-Опухоль Вильсона;

-Двусторонняя ретинобластома;

-Семейный полипоз кишечника;

-Синдром базально-клеточного рака из клеток невуса; Наследственные синдромы, с риском развития ЗНО до 10%

-Гараматозные синдромы (нейрофиброматоз, множественный экзостоз, синдром ПейтцаЕгерса) – развитие опухолевых процесса в нескольких органах и предрасположенность к

различным неоплазиям

-Генетически обусловленные дерматозы (пигментная ксеродерма, альбинизм, бородавчатоформная дисплазия эпидермиса, врожденный дискератоз) – предрасположеннность к злокачественным опухолям кожи

-Синдромы с повышенной хрупкостью хромосом (синдром Блума, апластическая анемия Фанкони) – аутосомальные рецессивно наследуемые признаки с предрасположенностью к

лейкемии - Иммунодефицитные синдромы (синдром Вискотта-Олдрича, атаксия-телеангиоэктазия, Х-

связанный рециссивный признак) – развитие новообразований лимфоретикулярной ткани, развитие саркомы Капоши у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) Травматический канцерогенез - появление злокачественной опухоли в месте травмы (например, хроническая травма красной каймы губ может привести к развитию рака).

Термический канцерогенез - развитие злокачественной опухоли в местах длительного дозированного воздействия высокой температуры (в местах ожогов), например, рак слизистой оболочки полости рта и пищевода у любителей горячей пищи.

Радиационный канцерогенез - возникновение опухоли под влиянием ионизирующих или неионизирующих излучений в канцерогенной дозе.

Химический канцерогенез - развитие злокачественных опухолей под влиянием химических канцерогенов (канцерогенных веществ). Из экзогенных химических канцерогенов основную роль играют канцерогены табачного дыма. Среди эндогенных химических канцерогенов важное значение имеют эстрогенные гормоны (высокий уровень которых приводит к развитию рака молочных желёз, яичников, эндометрия) и канцерогенные метаболиты холестерина, образующиеся в толстой кишке под влиянием микроорганизмов и способствующие развитию рака толстой кишки.

Вирусный канцерогенез — индукция злокачественных опухолей вирусами (онкогенными

вирусами). Онкогенными называют только те вирусы, которые непосредственно вызывают малигнизацию клетки, привнося в её геном онкогены (вирусные онкогены). Некоторые вирусы способствуют развитию злокачественных опухолей косвенно, обусловливая фоновый патологический процесс (например, вирусы гепатитов B, С, D, не являясь онкогенными, способствуют развитию рака печени, вызывая цирроз).

7. Основные показатели заболеваемости и смертности по основным локализациям злокачественных новообразований.

В 2019 г. в Российской Федерации впервые в жизни выявлен 640 391 случай злокачественных новообразований (в том числе 291 497 и 348 894 у пациентов мужского и женского пола, соответственно). Прирост данного показателя по сравнению с 2018 г. составил 2,5%.

На конец 2019 г. в территориальных онкологических учреждениях России состояли на учете 3 928 338 пациентов (2018 г. − 3 762 218).

Совокупный показатель распространенности составил 2 676,6 на 100 тыс. населения. Диагноз злокачественного новообразования был подтвержден морфологически в 94,3% случаев (2009 г. − 84,5%), наиболее низкий дельный вес морфологической верификации диагноза наблюдается при опухолях поджелудочной железы (70,6%), печени (73,8%), трахеи, бронхов, легкого (82,7%), почки (88,0%), костей и суставных хрящей (91,3%).

Распределение впервые выявленных злокачественных новообразований по стадиям: I стадия −

32,3%, II − 25,1%, III − 17,6%, IV − 19,8% (в 2009 г. IV стадия − 22,5%).

Ведущими локализациями в общей (оба пола) структуре онкологической заболеваемости являются: кожа (13,1%, с меланомой – 15,0%), молочная железа (11,6%), трахея, бронхи, легкое (9,4%), ободочная кишка (7,1%), предстательная железа (7,1%), желудок (5,7%), прямая кишка, ректосигмоидное соединение, анус (5,0%), лимфатическая и кроветворная ткань (4,8%), тело матки (4,2%), почка (3,9%), поджелудочная железа (3,1%), шейка матки (2,7%), мочевой пузырь

(2,7%), яичник (2,2%).

Первые места в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России распределены следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легкого (16,3%), предстательной железы (15,7%), кожи (10,6%, с меланомой – 12,2%), желудка (7,1%), ободочной кишки (6,8%), прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса (5,6%), лимфатической и кроветворной ткани (5,1%), почки (4,7%), мочевого пузыря (4,6%), поджелудочной железы (3,3%), пищевода (2,2%). Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляя 25,8% всех злокачественных новообразований.

Рак молочной железы (21,2%) является ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют злокачественные новообразования кожи (15,2%, с меланомой – 17,2%), тела матки (7,8%), ободочной кишки (7,3%), шейки матки (5,0%), лимфатической и кроветворной ткани (4,7%), прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса (4,4%), желудка (4,4%), яичника (4,1%), трахеи, бронхов, легкого(3,8%).

Самыми частыми причинами смерти от злокачественных новообразований является опухоли легочной системы (17,4%), рак желудка (10,9%), рак груди (8,0%), опухоли толстой кишки (7,6%) и прямой кишки (5,8%). Статистика по смертности от онкологических заболеваний у мужчин и женщин существенно различается. У мужчин основными причинами онкологической смертности являются опухоли легких и бронхов (26,8%), рак желудка (11,7%) и новообразования простаты (7,2%). У женщин к смерти от злокачественных новообразований чаще всего приводят такие болезни: рак груди (17,0%), опухоли желудка (10,0%), колоректальный рак (9,5%), а также опухоли легких, трахеи и бронхов (6,3%).

8. Понятие о запущенных злокачественных опухолях. Причины запущенности у онкологических больных.

Выделяют три основных фактора запущенности заболевания:

-факторы, зависящие от природы опухоли, ее структуры, функции, характеристики роста и способности к метастазированию (кинетические особенности опухоли);

-факторы, зависящие от особенностей человеческого организма, его психологического,

физического, социального состояния; - факторы, зависящие от организации онкологической помощи и качества работы врачей общей лечебной сети.

9. Вопросы этики и деонтологии в профессиональной деятельности врача онколога.

Медицинская деонтология (от греч. deon - долг, должное; logos - слово, учение) - наука о долге медика перед больными, их родственниками, коллегами, перед обществом.

ПРИНЦИПЫ ДЕОНТОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ Выделяют 2 принципиальных положения, определяющих тактику врача по отношению к онкологическому больному:

1)максимальная защита психики пациента;

2)каждый больной со злокачественной опухолью имеет право на лечение.

При работе с больными со злокачественными новообразованиями соблюдение этических и деонтологических принципов имеет особое значение. Это связано с тем, что на состояние этих пациентов болезнь оказывает особенно сильное психотравмирующее влияние. По данным многих авторов, у преобладающего большинства онкологических больных выявляются признаки обсессивно-фобических и астенодепрессивных нарушений психики. Это проявляется эмоциональной лабильностью, навязчивым страхом смерти, подавленностью и уходом в себя, преобладанием тревожно-мнительных черт, ощущением обреченности, безнадежности из-за своего заболевания, бесперспективности дальнейшей жизни, суицидальными мыслями. Однако на практике эмоциональное состояние больного часто не берется в расчет, особенно молодыми врачами, что, несомненно, усугубляет не только психологический, но и соматический статус пациента.

Постарайтесь придерживаться следующих важных принципов общения, которые помогут вам достичь цели, не травмируя ни собственной психики, ни психики пациента.

1.Старайтесь не усугубить эмоциональную травму пациента, нанесенную болезнью.

2.Важно в каждом пациенте видеть прежде всего человека, личность. Не подавляйте его, не возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее.

Помните, что легко ранить тяжелобольного грубостью и невниманием. «Этический кодекс российского врача» провозглашает: «Во всех случаях право пациента на физическую и психическую целостность личности неоспоримо, а посягательство на него недопустимо» (ст.

12).

3. Психические особенности, уровень интеллекта, характер и жизненный опыт пациентов разные (как, впрочем, у всех людей). Больной может иметь свое мнение. Его видение ситуации, скорее всего, отличается от вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больного, деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте общаться с каждым.

4. Не забывайте, что рак воспринимается в сознании каждого как угроза жизни. Поэтому

тяжелое известие резко и внезапно меняет представление человека о его будущем, вызывает разнообразные психические реакции - от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло.

5.Не следует быть уверенным в том, что вы можете полностью понять и осознать чувства и мысли онкологического больного. Не осуждайте его, не стройте догматических суждений; мыслите позитивно.

6.Не убивайте надежду, но помните, что «ложный оптимизм» тоже убивает ее.

Поэтому уже при первичном обследовании квалифицированный врач старается установить доверительные отношения с пациентом, выразить уважение к его чувствам, выяснить причины тревог, смягчить стресс (или, по крайней мере, не усугубить его), психологически подготовить к предстоящему лечению путем внимательного сочувственного общения.

Мотивы отказов больных от лечения Страх перед предстоящим лечением. Больной понимает необходимость лечения, но страх

операции настолько велик, что он не находит смелости решиться на нее.

Предложение успокоиться бывает малоэффективным. Чтобы устранить страх, надо выяснить его причину. Страх больного может быть вызван неудачной операцией у кого-либо из знакомых, собственным негативным опытом хирургических вмешательств или наркоза («боюсь не проснуться...»), недоверием к хирургу. У пожилых больных боязнь за исход операции может быть вызвана сопутствующими заболеваниями сердца или других органов.

Иногда причиной отказа больного от операции являетсяреакция отрицания, при которой пациент не верит в наличие у него злокачественной опухоли. Зачастую это бывает проявлением естественной психологической защиты пациента от стрессорного воздействия негативной информации, связанной с угрозой жизни.

Необходимо выяснить, что пациент думает о своем состоянии. Если он считает себя здоровым или не принимает всерьез свое заболевание, необходимы ваши разъяснения. Нужно постепенно и аккуратно, давая некоторую «предупредительную» информацию, дать понять человеку серьезность его положения, подчеркнув, что без лечения заболевание будет прогрессировать и неизбежно проявит себя в будущем, что риск операции намного меньше, чем потенциальная опасность болезни.

Часто непреодолимый психологический барьер связан не столько с самой операцией, сколько со страхом перед будущим, предстоящей физической, косметической и социальной неполноценностью, невозможностью адаптироваться к жизни, обслуживать себя, быть отвергнутым друзьями и близкими, вызывать насмешку и злорадство у недоброжелателей и др. Порой страх вызвать насмешку или быть отвергнутым преобладает над страхом смерти.

После выписки из стационара, даже после радикально проведенного лечения, у пациентов часто наблюдаются длительное астеническое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышенная мнительность. Лечение рака не избавляет от страха перед ним. Повышенная мнительность, онкофобия ведут к тому, что всякое нарушение самочувствия человек склонен расценивать как признак рецидива заболевания, появления метастазов. Легкое недомогание, подкожные липомы или фибромы, уплотнение послеоперационного рубца, кожные высыпания трактуются как развитие болезни.

Канцерофобия - навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении пациента в том, что у него злокачественная опухоль. Чаще встречается у женщин. Страдают канцерофобией лица, родственники или знакомые которых заболели раком или умерли от него. В других случаях канцерофобия навеяна сходством имеющихся у пациентов патологических ощущений или объективных симптомов с известными им признаками злокачественных новообразований.

Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии, иногда возбуждены,

агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опухоли воспринимается ими с недоверием, расценивается как признак недостаточной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение.

10. Организация онкологической службы. Задачи врача онкологического кабинета, роль и задачи районного онколога, роль и задачи смотрового кабинета.

Задачи врача онкологического кабинета:

-Организация ранней диагностики ЗНО, выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний;

-Диспансеризация лиц из групп повышенного риска;

-Осуществление симптоматического лечения онкологическим больным, оказание мед. помощи по рекомендации онкодиспансера;

-Направление в онкологический диспансер больных с подозрением на злокачественное новообразование для консультации, уточняющей диагностики, лечения;

-Диспансерное наблюдение за больными злокачественными новообразованиями; Анализ причин отказов больных ЗНО от лечения;

-Учет всех больных ЗНО, проживающих на данной территории, оформление контрольных карт

с отметками о диспансерных осмотрах, стационарном лечении, др. лечебных мероприятиях;

-Подготовка материалов по вопросам онкологической службы для обсуждения на медицинских советах;

-Методическое руководство работой смотрового кабинета;

-Проведение профилактических осмотров населения и учет выявленных с патологией больных;

-Проведение санитарно-просветительной работы.

Задачи районного онколога

-Организация учета и регистрация онкологических больных, т.е. ведение онкологической документации в районе обслуживания поликлиники.

-Диспансерное наблюдение за онкологическими больными, состоящими на учете и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями.

-Организация профилактических осмотров и инструктивно-методическая помощь при их

проведении.

-Оказание квалифицированной консультативной помощи по онкологии.

-Проведение санитарно-просветительной работы по онкологии.

-Лечебная работа.

Смотровой кабинет осуществляет: доврачебный опроспациентов; проф осмотр всех женщин на предмет раннего выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний видимых локализаций; взятие у женщин мазков из цервикального канала и направление на цитологию; проведение сан-просвет работы. Обязательны к осмотру: полость рта, щитовидная железа, прямая кишка, кожа мошонки, кожные покровы, вульва, половой член, яичко, молочная железа, влагалище, шейка матки.

11. Организация и основные задачи онкологического диспансера. Организация онкологической службы.

Онко диспансер – организует и осуществляет онко помощь в регеионе; обеспечивает в полном объеме квалифицированной консультативно-диагностической помощью онкобольным и больным с предраковыми заболеваниями; является клин базой для научных и образовательных учреждений, местом повышения квалификации