БИЛЕТ 20
1.Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию ультразвуковых методов исследования в онкологии.
2.Основные клинические проявления и особенности дифференциальной диагностики рака ободочной и прямой кишки в зависимости от локализации опухоли. Осложнённый колоректальный рак. Закономерности метастазирования колоректального рака.
3.Классификация невусов. Меланомоопасные и неопасные невусы. Признаки «активации» невуса.
4.Ситуационная задача У мужчины 59 лет, в течение 2-х месяцев отмечается желтуха, снижение аппетита, похудел на 15 кг. При обследовании выявлена увеличенная печень, пальпируется малоподвижное образование в эпигастральной области справа над пупком. В течение последних 2 недель отмечает рвоту с примесью крови, носовые кровотечения, появление кровоизлияний на туловище.
Вопросы: Назовите предполагаемый диагноз.Какие исследования необходимо дополнительно выполнить для уточнения диагноза. Как объяснить повышенную кровоточивость?
Ответ:
1.Скорее всего у больного опухоль головки поджелудочной железы со сдавлением общего желчного протока и развитием синдрома механической желтухи, а также возможным развитием дуоденального стеноза
2.УЗИ брюшной полости для определения локализации опухоли, характера желтухи (при механической желтухе определяется расширение жёлчных протоков), рентгеноскопия желудка для оценки наличия дуоденального стеноза, фиброгастродуоденоскопия для оценки состояния слизистой оболочки и возможной биопсии опухоли. общий и биохимический анализ крови, коагулограмма.
3.Длительная механическая желтуха приводит к нарушению функции печени, и вследствие этого к дефициту факторов свёртывающей системы крови, которые преимущественно вырабатываются именно в печени. В результате этого развивается гипокоагуляция, которая и является основной причиной геморрагического синдрома.
БИЛЕТ 21
1.Основные виды лучевой терапии в онкологии.
2.Рак желудка. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности рака желудка, динамика изменений этих показателей. Факторы риска рака желудка.
3.Причины развития злокачественных опухолей у детей и подростков.
4. Ситуационная задача. У пациента 38 лет в косметологической клинике 4 месяца назад было удалено пигментное образование правого предплечья. В настоящее время в области послеоперационного рубца появилось уплотнение с черным пигментным окрашиванием размером 4 мм. Также в подмышечной области справа определяются подмышечные лимфоузлы, увеличенные до 1,5 см, плотно-эластичной консистенции.
Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования. Какие ошибки были допущены на этапах лечения
Ответ:
1.На основании появления рецидива пигментного образования через короткое время после его удаления, а также появления плотных увеличенных регионарных лимфатических узлов можно думать, что у больного имеется злокачественное пигментное образование - меланома кожи правого предплечья, рецидив после нерадикальной операции и метастазы в подмышечные лимфоузлы справа.
2.УЗИ региональных лимфоузлов (включая под- и надключичные, а также лопаточные), УЗИ органов брюшной полости для исключения метастатического поражения печени, рентгенография органов грудной клетки для исключения метастатического поражения лёгких, пункционная биопсия регионарных лимфоузлов.
3.Основная ошибка – удаление пигментного образования кожи вне медицинского учреждения. Это привело к 1) недостаточному радикализму вмешательства, так как в косметических салонах удаление образований на коже не подразумевает их широкого иссечения вместе с подкожной клетчаткой до апоневроза, так как при этом неизбежно возникают грубые косметически заметные рубцы 2) отсутствию своевременной диагностики
злокачественного заболевания вследствие не выполнения морфологического исследования.
БИЛЕТ 22
1.Классификация противоопухолевых препаратов.
2.Злокачественная меланома: заболеваемость, смертность, происхождение, факторы риска, клинические признаки.
3.Принципы комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы. Гормонотерапия и таргетное лечение рака молочной железы.
4.Ситуационная задача Больной А. 56 лет. Жалобы на похудание, тошноту, редко рвоту, боли в эпигастральной области, за последнюю неделю отметил желтушность кожи. Похудел за 3 месяца на 7 кг. При осмотре живот мягкий, доступен пальпации, отмечается болезненность в эпигастральной области. ФГДС: слизистая нижней трети желудка инфильтрирована, кровоточит при инструментальной «пальпации», инфильтрация распространяется на луковицу 12-ти перстной кишки, взята биопсия. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома. УЗИ органов брюшной полости: в печени в области 7 сегмента имеется округлое образование, без четких границ, в головке поджелудочной железы определяется объемное образование 4х3см, поджелудочная железа имеет неоднородную структуру, отечна, забрюшинные лимфоузлы не увеличены. РКТ органов брюшной полости: отмечается объемное образование, размерами 4х4 см в головке поджелудочной железы, с признаками прорастания стенки желудка.
Вопросы: Назовите предполагаемый диагноз. Каковы возможные варианты лечения?
Ответ:
1.У больного местно-распространённая опухоль головки поджелудочной железы с прорастанием в желудок и метастатическим поражением печени. Имеется сдавление общего желчного протока и развитие синдрома механической желтухи, предположительно T4NхM1
2.Необходимо в первую очередь обеспечить ликвидацию желтухи, как наиболее опасного для жизни состояния. Оптимальным будет выполнение миниинвазивной хирургической операции дренирования жёлчных протоков. Она может быть антеградной – чрескожная чреспечёночная холангиостомия под рентгеновским и УЗИ контролем, или ретроградной - эндоскопическая ретроградная холангиостомия. Менее предпочтительны способы,
предполагающие лапароскопические или открытые хирургические
вмешательства – формирование холецистостомы, холедохостомы, обходного билеодигестивного анастомоза вследствие повышенного риска геморрагических осложнений
БИЛЕТ 23
1.Диагностические алгоритмы в онкологии. Основная цель диагностических этапов. Виды биопсий.
2.Хирургическое лечение рака легкого: выбор объема оперативного вмешательства в зависимости от распространенности опухоли. Понятие о соматических и онкологических противопоказаниях к хирургическому лечению рака лёгкого.
3.Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска колоректального рака.
4.Ситуационная задача Больная 35 лет обратилась в поликлинику с жалобами на изменение цвета, формы и размеров пигментного новообразования на коже передней брюшной стенки. При осмотре выявлен новообразование размером 2,5 см, темно-коричневое, без пушковых волос, с венчиком гиперемии по окружности. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Вопросы: Ваш диагноз? Назначьте план обследования. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Ответ:
1.В данном случае необходимо в первую очередь предполагать меланому кожи с учётом изменений цвета, формы и размеров длительно существующего пигментного невуса. Подозрительным в отношении меланомы является также наличие участков разного цвета и отсутствие волосяного покрова.
2.Необходимо проведение УЗИ подмышечных, над-, подключичных, паховых лимфатических узлов, УЗИ органов брюшной полости для исключения метастатического поражения печени, рентгенография органов грудной клетки для исключения метастатического поражения лёгких. В случае отсутствия признаков их поражения, а также отсутствия данных за отдаленное метастазирование необходимо провести широкое хирургическое иссечение участка кожи с пигментным образованием. Материал должен быть обязательно направлен на срочное гистологическое исследование. 3. В первую очередь с пигментными невусами кожи, а также с другими злокачественными образованиями, например пигментированной базальноклеточной карциномой. Любого вида невусы могут имитировать
опухоль, так как, врожденные невусы часто имеют ассиметричную форму и большой размер.
БИЛЕТ 24
1.Рентгенологический метод диагностики в онкологии. Возможности, эффективность и показания к использованию различных методов рентгенодиагностики при злокачественных опухолях.
2.Предраковые заболевания и предраковые изменения при раке желудка, их роль в ранней диагностике заболевания.
3.Рак молочной железы. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска рака молочной железы.
4.Ситуационная задача Больная 72 лет предъявляет жалобы на боли в области прямой кишки, выделение слизи, крови при акте дефекации, тенезмы. В анамнезе: хронический проктит.
Вопросы: Какое заболевание можно заподозрить у данного пациента? Какие методы обследования необходимо применить?
Ответ:
1.У больного старческого возраста на фоне длительно существующего хронического воспалительного заболевания имеется клиническая картина, характерная для рака прямой кишки.
2.Пальцевое исследование прямой кишки (исследование до 6 – 8 см), ректороманоскопия (визуализация до 22 – 25 см, возможность биопсии), фиброколоноскопия для исключения первично-множественного характера поражения, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза для уточнения распространённости опухоли и определения наличия увеличенных и подозрительных в отношении их метастатического поражения лимфатических узлов, а также возможных метастазов в печени и забрюшинном лимфатическом коллекторе, рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки
БИЛЕТ 25
1.Осложнения химиотерапии. Профилактика и основные направления лечения осложнений химиотерапии.
2.Рак поджелудочной железы. Заболеваемость, смертность, запущенность. Факторы риска возникновения рака поджелудочной железы.
3.Клинические формы рака молочной железы. Кожные симптомы. Дифференциальная диагностика. Метастазирование рака молочной железы
4.Ситуационная задача. Больной О., 48 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области тупого характера с иррадиацией в спину, частый жидкий стул непереваренной пищей со слизью и кровью (позывы на дефекацию каждые 10 - 15 мин. после приема пищи), каловый запах изо рта, похудание на 8 кг, слабость, субфебрилитет. Болен 3 месяца. Истощен, кожные покровы сухие, землисто-серого цвета. Пульс 94 уд. в минуту, АД = 100/50 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, в эпигастральной области пальпируется бугристая, болезненная, малоподвижная опухоль. Печень выступает из под реберной дуги на 4 см, плотная. В анализе крови анемия лейкоцитоз. При рентгеноскопии желудка центральный отдел укорочен, оттеснен вверх, на большой кривизне - ниша с неровными краями. Имеется подозрение на затекание бариевой взвеси за контуры желудка.
Вопросы: Ваш предварительный диагноз? Какое осложнение можно предположить в данном случае? Какие, по Вашему мнению, необходимы дополнительные исследования. Какое лечение необходимо предпринять?
Ответ:
1. С учётом жалоб на боли в эпигастрии, симптомов интоксикации, диспептического синдрома, анамнеза заболевания – его постепенного развития и прогрессирования, наличия пальпируемой опухоли в эпигастрии можно предположить местнораспространённый рак желудка или поперечной ободочной кишки.
2.Формирование свища между желудком и поперечно-ободочной кишкой в результате местного распространения опухоли на соседний орган и последующий её распад.
3.Для верификации процесса показано применение фиброгастроскопии с биопсией, ирригоскопии для подтверждения наличия желудочнотолстокишечной фистулы, рентгеновской компьютерной томографии
органов грудной клетки, ультразвуковое исследование или магнитнорезонансная томография брюшной полости и малого таза для уточнения распространённости опухоли и определения наличия увеличенных и подозрительных в отношении их метастатического поражения лимфатических узлов.
4. Показано хирургическое лечение. Учитывая локализацию и наличие желудочнотолстокишечного свища показано выполнение комбинированной хирургической операции, связанной с необходимостью вмешательства на 2 органах – желудке и ободочной кишке. Для желудка это будет субтотальная дистальная резекция или гастрэктомия. Для кишки – резекция, которая в случае плохой подготовки органа и наличия признаков кишечной непрходимости может быть обтурационной с временным выведением колостомы.