2.

миелограммы

экскреции мочи на катехоламины

ультразвуковая томография

компьютерная томография

цитологическое исследование пунктата из опухоли или биопсия

Бланк экзаменационного билета №7

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Педиатрический факультет

1.Статистика и эпидемиология злокачественных опухолей. Структура онкозаболеваемости у детей и подростков

2.Основные принципы лечения рака щитовидной железы.

3.Злокачественная меланома: диагностика, лечение, факторы прогноза

4.Ситуационная задача

У ребенка 2 лет сталивозникать боли при дефекации, отмечена склонность к запору, появились дизурические явления. Постепенно проявилось недержание кала. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется опухоль кзади от прямой кишки, плотная неподвижная. Реакция определения альфа-фетопротеина резко положительная. Вопросы: Ваш диагноз? Определите тактику лечения.

Заведующий кафедрой онкологии

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАН Кит О.И.

(подпись)

Дата 10.12.2019

1 вопрос

Онкоэпидемиоло́гия — раздел медицины, возникший на стыке онкологии и эпидемиологии и занимающийся изучением закономерностей

распространения опухолевых заболеваний на определённой территории среди всего населения или отдельных его групп и популяций[1]. Онкоэпидемиологию можно рассматривать как раздел эпидемиологии, объектом изучения которого являются онкологические заболевания, а также неоплазии и другие состояния, предшествующие возникновению таких заболеваний; в отличие от клинической медицины, она имеет дело не с отдельными индивидами, а с группами людей.

В современной онкоэпидемиологии получили распространение следующие типы эпидемиологических исследований[11][12]:

•экологические исследования, основанные на анализе данных медицинской статистики для последующего определения связей между воздействием факторов окружающей среды и здоровьем населения;

•поперечные (одномоментные) исследования, проводимые для оценки состояния здоровья групп населения в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды методом анкетирования (для изучения редких заболеваний он, впрочем, неприменим);

•исследования типа «случай — контроль», предусматривающие сравнение группы лиц с изучаемым заболеванием с контрольной группой лиц, не имеющих данного заболевания, и изучение различия в доле лиц, экспонированных к изучаемому потенциально вредному фактору;

•когортные исследования, предусматривающие длительные наблюдения над группой здоровых лиц, подвергающихся какому-либо воздействию, с целью выявления в ней случаев заболевания;

•экспериментальные эпидемиологические исследования, применяемые для изучения различий в распространённости заболеваний до и после изменения условий воздействия.

Онкоэпидемиологические исследования выявили несколько групп факторов риска возникновения злокачественных опухолей[13]:

•химические канцерогены, проникающие в организм с пищей, через кожу и слизистые оболочки, а также через лёгкие (при вдыхании загрязнённого воздуха и при курении);

•ионизирующая радиация (способна вызывать почти все формы злокачественных опухолей) и ультрафиолетовое излучение (различные формы рака кожи);

•онкогенные вирусы, некоторые бактерии и гельминты (так, распространённость мочеполового шистосомоза в странах Африки и Ближнего Востока

способствует распространению плоскоклеточной формы рака мочевого пузыря[14]). Неправильное питание также играет значительную роль в этиологии злокачественных опухолей (сним связывают по крайней мере треть случаев онкозаболеваний), поскольку оно способно существенно снизить способность организма противостоять канцерогенезу. Сходную роль играют нарушениягормонального баланса, вызванные как внутренними,

так и внешними причинами. Наконец, значимым фактором риска оказывается и неблагоприятная наследственность (в некоторых случаях она повышает риск возникновения рака в 100 раз и более)[15].

Статистика из института Герцина 2016

Мужчины:

1.рак легкого 17,6%

2.предстательная железа 14%

3.кожа 10,1% с меланомой 11,6%

4.желудок 7,8%

5.ободочная кишка 6,3%

6.прямая кишка 5,3 %

7.гемабластозы 5%

8.почка 4,8%

9.мочевой пузырь 4,6 %

10.поджелудочная железа 3,3 %

11.гортань 2,4 %

Женщины:

1.молочная железа 21%

2.кожа 14,4% с меланомой 16,4%

3.тело матки 7,7%

4.ободочная кишка 7,1%

5.шейка матки 5,3%

6.желудок 4,8%

7.гемобластома 4,7%

8.прямая кишка 4,5%

9.яичники 4,3%

10.рак легкого 3,8%

В России ежегодно злокачественныеновообразования (ЗНО)

впервыедиагностируется приблизительно у 3500 детей (15 на 100 тыс.1). Так, в 2015 г. впервые взяты под диспансерное наблюдение 31022 ребенка в возрасте0 – 14 лет (в 2014 г. – 3003 ребенка), в возрасте 0 – 17 лет – 3624 (в 2014 г. – 3535), число впервые выявленных опухолей у детей в возрасте 0 – 14 лет составило 3123, в возрасте0 – 17 лет – 3644 Под наблюдением в онкологических учреждениях в 2015 г. находились 17515 пациентов в возрасте 0 – 14 лет (в 2014 г. – 16540), в возрасте 0 – 17 лет – 22484

(в 2014 г. – 21217).

Доля ЗНО с морфологически подтвержденным диагнозом в 2015 г. у детей в возрасте 0 – 14 лет составила 92,6% (в 2014 г. – 89,6%), у детей в возрасте 0 – 17 лет – 93% (в 2014 г. – 91,4%). Показатели распределения пациентов в возрасте 0 – 14 лет по ста-

диям опухолевого процесса составили: I ст. − 7,1% (2014 г. − 7,7%), II ст. − 14% (2014 г. − 15,2%), III ст.− 8,9% (2014 г. − 10,4%), IV ст. − 8,6%, как и в 2014 г. (для возрастной группы 0 – 17 лет – 8% (8,8%) 15,4% (15,7%), 9,2% (10,9%), 9,1% (9,1%), соответственно).

Высокий удельный вес больных с не установленной стадией заболевания, составивший в 2015 г. для детей 0 – 14 лет 61,4% (0 – 17 лет – 58,3%), обусловлен тем, что около половины ЗНО у детей составляют гемобластозы.

Доля детей с ЗНО, выявленными активно, для возрастной группы 0 – 14 лет составила лишь 4,9%, для возрастной груп-

пы 0 – 17 лет – 5,1%.

1 Здесь и далее– детского населения в возрасте 0 – 17 лет 2 Здесь и далее– данные Отдела медицинской статистики Департамента мониторинга,

анализа и стратегического развития здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В структуре ЗНО у детей первое место занимают гемобластозы,

далее – опухоли головного и спинного мозга, нейробластома, опухоли костей и мягких тканей, почек, глаза, печени (диагр.). Из этого следует, что большинство солидных опухолей специфичны именно для детского возраста, тогда как среди взрослых встречаются в редчайших случаях.

Трудности диагностики ЗНО у детей объясняются не только редкостью данных патологий, но и особенностями их клинического течения: преобладание опухолей «скрытых локализаций», множество «заболеваний-масок», под которыми скрываются проявления злокачественных опухолей, преобладание в клинической картине общих симптомов над местными признаками. Возраст пациентов определяет понятные сложности при выяснении жалоб и анамнеза болезни.

Учитывая изложенное, педиатры должны обладать достаточным объемом знаний об особенностях течения злокачественных опухолей в детском возрасте. Данное методическое пособие направлено на повышение онкологической настороженности врачей первичного звена.

Диаграмма.

Структура злокачественных новообразований у детей (%) Опухоли головного и спинного мозга-19% Нейробластома-8% Нефробластома-6% Гемобластозы-50% Ретинобластома-3% Саркомы костей-5% Саркомы мягких тканей-7%

Гепатобластома-1% Прочие опухоли-1%

2 вопрос

Основным радикальным методом лечения остается своевременное хирургическое

вмешательство. Стандартной операцией при дифференцированном раке щитовидной железы является экстрафасциальная тиреоидэктомия. В обязательном порядке она производится у пациентов:

-с поражением обеих долей щитовидной железы,

-с экстратиреоидным распространением опухоли,

-с лучевой терапией в анамнезе,

-с медуллярным раком щитовидной железы,

-с резектабельной анапластической карциномой,

-с наличием отдаленных метастазов.

Ситуация, когда может быть выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия (удаление доли щитовидной железы с перешейком) – солитарная опухоль до 2 см (Т1) при отсутствии достоверных до- и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

При наличии метастазов в регионарные лимфатических узлах наиболее эффективен хирургический метод – операция фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (лимфоузлы не спаяны с анатомическими образованиями шеи) и операция Крайля (при ограниченно смещаемых метастазах в лимфоузлы шеи).

При недифференцированном раке щитовидной железы и всех распространенных формах хирургическое лечение дополняют послеоперационной лучевой терапией. При дифференцированном раке щитовидной железы проводят радиойодтерапию. Показаниями для проведения радиойодтерапии являются нерадикально выполненная операция и наличие отдаленных метастазов.

Лечение