2. По классификации ТNM узловые опухоли молочной железы размерами от 1 до 2 см относятся к категории Т1с. Отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах относится к категории N0. Таким образом, стадия заболевания будет IА (Т1N0M0).

Бланк экзаменационного билета №6

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Педиатрический факультет

1.Понятие о запущенных злокачественных опухолях. Причины запущенности у онкологических больных.

2.Осложнения рака желудка. Клиника, диагностика, основные принципы лечения

3.Первичный рак печени. Классификация. Факторы риска. Основные гистологические формы. Первичный рак печени у детей.

4.Ситуационная задача

У ребенка 2 лет наблюдаются значительное ухудшение самочувствия, резкое снижение аппетита, появление тошноты и рвоты без видимых причин, бледность кожных покровов, быстрое нарастание гиподинамии. При пальпации живота определяется неподвижная мелкобугристая опухоль слева, переходящая через среднюю линию живота. Экскреторная урография обнаруживает незначительную деформацию органов мочевыделительной системы, смещение левой почки и мочеточника латерально. Исследование мочи на катехоламины обнаруживает увеличение незрелых фракций катехоламинов.

Вопросы: Назовите предполагаемый диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать в данном наблюдении?

Заведующий кафедрой онкологии

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАН Кит О.И.

(подпись)

Дата 10.12.2019

1 вопрос

Злока́чественное новообразова́ние — заболевание, характеризующееся появлением бесконтрольно делящихся клеток, способных к инвазии в прилежащие ткани и метастазированию в отдаленные органы. Болезнь связана с нарушением пролиферации и дифференцировки клеток вследствие генетических нарушений.

При анализе случаев запущенности злокачественных опухолей выявлены две основные причины ее:

1.Позднее обращение заболевших к врачу из-за малой симптоматики начальных стадий рака и из-за незнания ее;

2.Неверие в излечимость рака, боязнь диагноза.

3.Недостаточная подготовка врача, неисправность оборудования.

2 вопрос

Прободение опухоли

Перфорация (прободение) опухоли – это появление сквозного отверстия в стенке желудка прямо в брюшную полость. При этом желудочный сок и пища вытекают из желудка и вызывают сильнейшеевоспаление всех тканей и органов живота (перитонит). Если не оказать человеку помощь немедленно, смерть наступает более чем в 50 процентах случаев.

Проявлениями прободения является сильная боль в животе (иногда она носит характер кинжального удара). Живот становится напряженным и ощупывание его весьма болезненно. Может быть сухость во рту, тошнота или рвота. При подтверждении диагноза все больные с перфорацией опухоли госпитализируются в хирургическое отделение и оперируются немедленно или после предоперационной подготовки.

Стеноз желудка

Cтеноз желудка развивается когда опухоль достигает больших размеров и перекрывает собой просвет желудка. Развивающиеся при этом жалобы связаны с местом расположения опухоли в желудке.

Вслучае если опухоль располагается в том месте, где пищевод переходит в желудок (или выше, в самом пищеводе), появляется чувство затруднения (застревания) при проглатывании пищи (вначале только твердой, а затем и полужидкой и жидкой).

Вслучае сли опухоль поражает все отделы желудка (субтотальноеили тотальное поражение), появляется чувство быстрой насыщаемости во время еды (так называемый «синдром малого желудка»). Это связано с тем, что пораженный опухолью желудок перестает быть эластичным, и не может принять то количество пищи, как раньше. Если пухоль располагается в выходном отделе желудка (то место, где он переходит в

кишечник), то на первый план выходят жалобы на постоянную тяжесть в животе, чувство постоянного переполнения, рвота пищей, съеденной накануне (иногда даже более 24 часов назад).

Эти расстройства вызваны сужением выходного отдела желудка и резким нарушением выхода пищи из него. Она застаивается в желудке, и облегчение приносит только рвота (нередко больные самостоятельно вызывают ее), причем объем рвотных масс в этом случае может доходить до литра и более.

Вотличие от кровотечения из опухоли и прободения опухоли это осложнение рака желудка развивается постепенно и оставляет время для планового обращения к врачу и принятия соответствующих мер. Если по тем или иным причинам операции по удалению опухоли невозможна, то применяются небольшие хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию только тягостного симптома и восстановления возможности поступления пищи в организм.

При нарушении прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту, возможно осуществление одного из вариантов:

Стентирование:С помощью эндоскопа врач помещает в тонкий кишечник стент (пластиковую трубочку или металлическую сетку). Пища и жидкости смогут проходить через центр трубочки.

Лучевая терапия:Радиотерапия позволяет уменьшить размеры опухоли, которая закупоривает кишечник.

Лазерная терапия:Лазерный луч - это концентрированный пучок интенсивного света, который разрушает ткани путем нагревания. С помощью эндоскопа врач проводит лазерный пучок в пищеварительную систему. Лазер разрушает раковые клетки, которые нарушают проходимость желудочно-кишечного тракта.

Метастазирование.

Метастазы рака в регионарные л/узлы, как правило, ничем себя не проявляют, но их легко можно определить во время операции.

Не менее часто, чем в лимфатических узлах, развиваются метастазы в печени (36,4- 51,3%). При наличии метастазов в паренхиме печени увеличивается её объём, нижняя граница выходит из-под рёберной дуги. Край печени становится зазубренным, болезненным при пальпации, а на поверхности определяются различной величины плотные узлы опухоли. В брюшной полости при этом нередко обнаруживается свободная жидкость. Метастазы в печень сопровождаются усилением боли в подреберной области, не зависящей от приёма пищи, с иррадиацией в правую лопатку и поясничную область. Больные отмечают ощущение тяжести в эпигастральной области и быстро нарастающее истощение.

Метастазы в воротах печени вызывают новые симптомы. У больных появляется боль в правом подреберье из-за увеличения печени и напряжения её капсулы, иногда возникает желтуха, нарастает общая слабость, снижается аппетит, нарастает истощение.

Метастазы в поджелудочной железе длительное время себя не проявляют. При значительном распространении процесса отмечается постоянная боль, иррадиирующая в поясничную область. Как правило, диагностировать метастазы до операции не удаётся.

Метастазирование в ворота селезёнки и её паренхиму встречается очень редко. В таких случаях возможно радикальное удаление селезёнки в одном конгломерате с резецированной частью желудка.

Метастазирование в лёгкие при раке желудка – довольно частое осложнение. Метастазы в лёгких могут нагнаиваться, вследствие чего появляются симптомы пневмонии или даже абсцесса лёгкого. Отдалённые метастазы в лёгкие свидетельствуют о неоперабельности.

Метастазы в почках и надпочечниках чаще всего можно обнаружить только на секции. Однако иногда они проявляются и клинически. Так, при наличии метастазов в почках иногда возникает боль в поясничной области, появляется кровь в моче. В некоторых случаях метастазы в надпочечниках проявляются симптомами аддисоновой болезни.

Костные метастазы при раке желудка встречаются редко.

Лечение

Радикальные операции(Тип А) – отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;

·Условно-радикальные операции(Тип В) – отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов;

·Паллиативные операции(Тип С) – наличие резидуальной опухоли.

К радикальным операциям относятся: гастрэктомия, субтотальная дистальная резекция желудка и субтотальная проксимальная резекция.

Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях, расположенных в антральном отделе и нижней трети тела желудка. Пересечение пищевода производится не менее чем на 3 см выше границы опухоли при экзофитном раке и на 5-6 см при эндофитном. Дистальная граница резекции должна проходить на 2-3 см ниже привратника. Необходим морфологический контроль краев резекции желудка при любом объеме оперативного вмешательства.

При субтотальной дистальной резекции желудка малую кривизну пересекают отступя на 1,5-3,0 см от пищевода, большую – на уровне нижнего полюса селезенки. Данный вид оперативного вмешательства выполняется при экзофитных опухолях антрального отдела и небольших эндофитных опухолях выходного отдела желудка.

Субтотальная проксимальная резекция желудка производится при экзофитных опухолях верхней трети желудка. Проксимальная линия резекции проходит по пищеводу, отступя не менее 3-5 см от верхнего края опухоли, в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна, а передняя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли.

Лучевая терапия.Совершенствование методов облучения и внедрение в медицинскую практику источников излучения высоких энергий, обладающих значительной проникающей способностью и благоприятным распределением глубинных доз в нормальных и патологических тканях, позволили использовать лучевую терапию и при раке желудка. Задачи лучевой терапии заключаются в подведении необходимой лечебной дозы к первичной опухоли желудка и метастазам в регионарных лимфатических узлах, не вызывая при этом выраженных изменений в здоровых окружающих органах и тканях и не оказывая значительного общего лучевого воздействия на организм больного.

Химиотерапия. Успехи химиотерапии рака желудка скромны. Но в настоящее время считается неэтичным отказывать больному диссеминированным раком желудка в проведении химиотерапии, так как рандомизированные исследования убедительно доказывают, что химиотерапия увеличивает продолжительность жизни у больных с метастатическим процессом с 3-5 мес. до 10-12 мес.

3 вопрос

Первичным раком печени (или гепатоцеллюлярной карциномой) называют новообразование злокачественного характера, которое развилось в результате мутации гепатоцитов (клеток паренхимы). Те случаи, когда поражение произошло из-за попадания

в ткани раковых клеток другой локализации (в основном от опухоли кишечника), называют вторичным раком, и он встречается намного чаще первичного.

Классификация:

К эпителиальным относят:

•гепатоцеллюлярный рак (образованный печёночными клетками);

•холангиокарциному (развившуюся в эпителии желчных протоков);

•гепатобластому (имеющую эмбриональное происхождение);

•не дифференцированный рак;

•цистаденокарциному желчных путей. К мезенхимальным относят:

•ангиосаркому (злокачественный процесс, развившийся из клеток эндотелия и перителия сосудов);

•эпителиоидную гемангиоэндотелиому (возникшую в результате мутации клеток эндотелия и являющуюся редким видом ангиосаркомы, отличающимся низкой степенью злокачественности);

•неопластическую гемангиоэндотелиому (опухолевый процесс развивается из клеток эндотелия сосудов).

три формы патологии:

Печень, которая при этом сохраняет свои размеры, заполнена многочисленными

Диффузнуюзлокачественными новообразованиями, кардинально изменяющими её структуру. Эта самая редкая форма, она диагностируется в 10-12% случаев раковых процессов данной локализации и сопровождается циррозом.

Самым распространенным гистологическим типом рака печени является печеночноклеточный или гепатоцеллюлярный рак печени. Он встречается в 60% случаев опухолей печени. Этот тип ткани представлен опухолевыми клетками, произошедшими из паренхимы печени. Гепатоцеллюлярный рак печени характеризуется агрессивным течением и высокой склонностью к метастазированию.

Метастазы печёночного происхождения могут распространяться по организму следующими путями:

•по кровеносной системе;