МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Педиатрический факультет

1.Место лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей. Современные возможности лучевой терапии.

2.Предраковые заболевания молочной железы: фиброаденома, диффузная и очаговая мастопатия – клиника, диагностика, принципы лечения.

3.Основные клинические проявления рака поджелудочной железы.

4.Ситуационная задача

Больной С., 64 лет, доставлен машиной скорой помощи в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе через 15 - 20 минут, неоднократную рвоту, не отхождение стула и газов. Болен 6 часов, ранее не лечился. При осмотре живот равномерно вздут, перистальтика кишечника усилена, звучная. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется пустая ампула. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяются чаши Клойбера. Диагностирована острая кишечная непроходимость. Выполнена экстренная операция. Обнаружена опухоль сигмовидной кишки размерами 6х6 см, полностью перекрывающая ее просвет, прорастающая серозную оболочку, увеличенные плотные лимфатические узлы в брыжейке по ходу сигмовидной артерии, по виду метастатические Приводящий сегмент ободочной и тонкой кишки резко расширен, переполнен кишечным содержимым. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии другой патологии в брюшной полости не выявлено.

Вопросы: Определите диагноз заболевания. Какой вид хирургической операции должен быть выполнен?

Заведующий кафедрой онкологии

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАН Кит О.И.

(подпись)

Дата 10.12.2019

Задача.

1.Учитывая наличие стенозирующей опухоли сигмовидной кишки, прорастающей её серозную оболочку, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, то, что наиболее часто отдалённые метастазы при колоректальном раке локализуются в

печени, а она не поражена, можно поставить предварительный диагноз: рак сигмовидной кишки III стадии, Т3N1-2M0, осложнённый острой кишечной непроходимостью.

2.Оптимальным вмешательством на фоне острой кишечной непроходимости будет выполнение обструктивной резекции сигмовидной кишки (операции Гартмана). Отводящий конец кишки должен быть ушит и оставлен в брюшной полости.

Приводящий раздутый сегмент ободочной кишки следует вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного ануса и вскрыть, выпустив наружу кишечное содержимое.

1.Место лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей. Современные возможности лучевой терапии.

Лучевая терапия — это метод лечения с использованием ионизирующего излучения, при котором происходит передача его энергии в ткани человека, длящаяся доли секунды и приводящая к целой цепи биофизических, морфологических и функциональных изменений в клетках и тканях. В настоящее время достаточно большое число больных, страдающих онкологическими заболеваниями, нуждается в ЛТ на том или ином этапе комбинированного лечения. Усовершенствование технологий, разработка новых методик облучения позволяют решить основную задачу ЛТ— разрушение опухоли с минимальным лучевым повреждающим воздействием на окружающие ее нормальные ткани. Средства для достижения этой задачи постоянно совершенствуются.

Современные методики ЛТ включают следующие:

1)конвенциональная лучевая терапия (2D RT);

2)конформная лучевая терапия (3D CRT) и ее усовершенствованные варианты:

а) стереотаксическая ЛТ (SRT);

б) стереотаксическая радиохирургия (SRS); в) ЛТ с модуляцией интенсивности (IMRT);

г) ЛТ с модуляцией интенсивности мощности дозы в динамике (RapidArc); д) ЛТ с контролем по изображению (IGRT).

Конформная лучевая терапия (3D CRT) характеризуется:

•трехмерной реконструкцией мишени, расчетом дозного распределения в трехмерном пространстве, формированием блоков по трехмерному изображению мишени;

•возможностью выполнения цифровых реконструируемых рентгенограмм;

•выполнением одно- и многоплоскостных программ облучения.

Лучевая терапия по методике IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) — новый подход в ЛТ, который осуществляется с путем изменения интенсивности дозы во время облучения. Эта методика позволяет проводить облучение сложных по форме опухолей, граничащих с критическими органами, с минимальным лучевым воздействием на нормальные органы и ткани. Использование технологии IMRT в клинике

предполагает обязательное выполнение следующих условий:

•корректное изображение опухоли и окружающих ее структур, полученное с помощью лучевых методов диагностики;

•учет возможного физиологического движения опухоли и окружающих структур;

•жесткая иммобилизация пациента во время проведения сеанса облучения.

Технология RapidArc («быстрая дуга») — наиболее передовая из ротационных технологий IMRT, в ней сочетается ротационное облучение с изменением интенсивности внутри пучка во время ЛТ. При использовании технологии RapidArc движение лепестков коллиматора происходит одновременно с вращением гантри (головки аппарата). Это позволяет провести сеанс ЛТ за время одного поворота гантри.

Стереотаксическая радиохирургия — технология ЛТ некомпланарными (находящимися в разных плоскостях) пучками с применением стереотаксических координат для наведения на мишень размером не более 3 см в диаметре и подведения радикальной дозы (15–21 Гр) за один сеанс.

Стереотаксическая лучевая терапия — вариант конформной ЛТ, при которой деструкция опухолевых образований проводится несколькими (2–6) крупными фракциями

(по 5–12 Гр).

ЛТ с контролем по изображению (IGRT — ImageGuided Radiation Therapy). Опухоль может перемещаться от фракции к фракции или даже во время фракции облучения в результате нормальной жизнедеятельности человека (дыхание, наполнение кишечника, мочевого пузыря и

др.) или из-за небольших отклонений в укладке. IGRT используется для лечения опухолей, которые подвержены движению, таких как рак легкого, печени, простаты, а также злокачественных новообразований, расположенных близко к критическим органам и тканям (спинной мозг, зрительный нерв и др.). Преимущества технологии IMRT без использования IGRT, состоящие в возможности высококонформного дозного распределения, могут стать ее недостатком, если нет контроля за опухолью во время сеанса облучения.

2. Предраковые заболевания молочной железы: фиброаденома, диффузная и очаговая мастопатия – клиника, диагностика, принципы лечения.

Фиброаденома наблюдается в возрасте до 30 лет, иногда у молодых девушек. Могут быть одиночные и множественные фиброаденомы. При пальпации определяется как четко очерченный, плотный, округлый узел с гладкой поверхностью, свободно перемещающийсямв ткани железы. Кожа над узлом не изменена. Размеры различные, иногда занимают большую часть молочной железы, деформируют ее.

Гистологически различают несколько форм фиброаденомы:

1.Интраканаликулярные - с преобладанием разрастаний соединительной ткани, среди которой располагаются сдавленные протоки в виде эпителиальных ветвистых тяжей.

2.Периканаликулярные - с параллельным разрастанием эпителиальной ткани и эпителия, который образует железистые трубочки, имеются расширенные протоки и кисты, как при мастопатии.

3.Листовидные (филлоидные) - растут быстро, достигают больших размеров, на разрезе имеют слоистое строение, напоминая листы сложенной книги. При микроскопическом исследовании видны разрастания соединительной ткани богатой клеточными элементами, железистые ходы и кисты, выстланные

пролифирирующим эпителием, участки интраканаликулярных и периканаликулярных фиброаденом.

Термин «мастопатия» объединяет большую группу заболеваний молочной железы общих по этиологии и патогенезу, и являющихся дисгормональными пролиферациями. Сущность процесса заключается в разрастании соединительной фиброзной ткани, а также в одновременной гиперплазии эпителиальной, железистой ткани.

1, Диффузная форма мастопатии проявляется болевыми ощущениями в молочных железах, усиливающимися перед менструацией и исчезающими после них, нагрубанием молочных желез, появлением диффузных уплотнений. Уплотнения в молочных железах не имеют четких границ, часто определяется зернистость железистой ткани. Нередко поражаются обе молочные железы. Циклический характер болей, изменение размеров и консистенции пораженных участков железы в зависимости от фаз менструального цикла являются типичным для этой формы заболевания.

2, Узловая форма мастопатии встречаются в возрасте 30-49 лет, проявляется в виде одиночного или множественных узлов в одной или обеих молочных железах, не исчезающих с началом менструаций. Опухолевидные образования в железе определяются четко в положении стоя, исчезают при исследовании в горизонтальном положении. При прижатии уплотнения ладонью к грудной клетке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Кожные симптомы отсутствуют. В зависимости от преобладания железистой или соединительной ткани различают фиброзно-кистозную, фиброзную, железистую форму мастопатии.

Кисты молочной железы проявляются в виде образования округлой формы с гладкой поверхностью, эластической консистенции, не связанные с подлежащими тканями.

Диагностика:

1.Сбор анамнеза

2.Рекомендуется физикальный осмотр, включающий пальпацию молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечных, над-, подключичных).

3.Рекомендуется выполнять развернутые клинический и биохимический анализы крови, включая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ), исследование свёртывающей системы крови, анализы крови на уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола, анализ мочи.

4.Рекомендуется выполнить билатеральную маммографию + УЗИ молочных желез и регионарных зон, МРТ при наличии показаний.

5.Рекомендуется выполнить трепанобиопсию (кор-биопсию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением РЭ и РП, HER2 и Ki67.

Лечение мастопатии — очень индивидуальный процесс, зависящий от формы мастопатии, от возраста женщины, от того,насколько развит процесс и есть ли сопутствующие заболевания (например, гинекологические) и других факторов. Чаще всего лечение идёт по следующим направлениям:

1. нормализация гормонального фона (пролактин, эстрогены, прогестерон);