До сих пор бытует метод обследования толстой кишки введением бария через рот. Это методологически порочное исследование часто даёт неверные результаты и должно быть решительно осуждено.

Наиболее информативным и достоверным методом диагностики рака ободочной кишки является эндоскопический — колоноскопия. Этот метод не только визуализирует опухолевый

инфильтрат, но и позволяет произвести биопсию с забором материала для последующего морфологического изучения. Кроме того, при колоноскопии возможеносмотр всей слизистой оболочки толстой кишки и при необходимости осуществление биопсии из всех подозрительных участков (полипы, аденомы, изъязвления и т.д.).

Вторичная диагностика

При помощи внутривенной урографии определяют не только расположение мочеточников и мочевого пузыря, наличие или отсутствие признаков вовлечения последних в опухолевый процесс, но и функцию почек.

В случаях резкого диссонанса в результатах рентгенологического и эндоскопического исследования целесообразно использовать компьютерную томографию.

УЗИ позволяет оценить местную распространённость опухолевого процесса, наличие отдаленных метастазов, а в сочетании с пункцией под контролем УЗИ возможна и морфологическая верификация подозрительных участков.

Начиная с середины 70-х годов за рубежом, а в последнее десятилетие и в нашей стране широко в целях диагностики (мониторинга процесса) стали использовать определение уровня опухолевых маркёров. Наиболее известный маркёр для опухолей толстой кишки

— раковоэмбриональный антиген (РЕА), хотя его не относят к патогномоничным и у 40 % больных раком толстой кишки его не выявляют. РЕА не является специфическим маркёром, поскольку он может иметь место и при других злокачественных опухолях (раке молочной железы, поджелудочной железы, лёгкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных заболеваниях. Существуют и другие опухолевые маркёры, используемые при раке толстой кишки (Са 19-9). Их диагностическое значение широко изучают в настоящее время.

В последние годы за рубежом появились сообщения о новых высокоинформативных методах диагностики рака ободочной кишки. К ним относят: виртуальную КТ— колоноскопию, радиоиммунохирургию (RIGH), позитронно-эмиссионную томографию.

Метод лапароскопической диагностики применяется в стационарах.

Окончательным этапом диагностики является интраоперационная ревизия брюшной полости, которая позволяет установить наличие и истинную распространённость опухолевого процесса.

3.Современные принципы лечения злокачественных опухолей мягких тканей.

Принципы лечения больных саркомами мягких тканей:

1.Лечение комбинированное или комплексное, хирургический метод самостоятельно может быть использован только при лечении высокодифференцированных опухолей с условием возможности выполнения радикальной операции.

2.Принципы оперативных вмешательств:

а) вместе с опухолью удаляется место предшествующей биопсии

б) удаление саркомы производится без обнажения опухоли

в) границы резекции тканей отмечаются металлическими скобками (для планирования послеоперационной лучевой терапии)

г) в случае нерадикального удаления опухоли при потенциальной возможности выполнения радикальной операции показана реоперация.

-регионарные лимфатические узлы при отсутствии признаков их поражения не удаляются

-в протоколе операции должно быть указано была ли нарушена целостность опухоли при ее удалении (возможная контаминация).

Основные оперативные вмешательства:

-Простое иссечение используется исключительно в качестве этапа морфологической диагностики злокачественных опухолей.

-Широкое иссечение. При этой операции опухоль удаляют в пределах анатомической зоны, в едином блоке с псевдокапсулой и отступя от видимого края опухоли на 4–6 см и более. Широкая местная резекция применяется при опухолях низкой степени

злокачественности, поверхностных, располагающихся выше поверхностной фасции, в коже, подкожной клетчатке (небольшие фибросаркомы, липосаркомы, десмоиды).

- Радикальная органосохраняющая операция предусматривает удаление опухоли и окружающих ее нормальных тканей с включением в единый блок фасций и неизмененных окружающих мышц, которые удаляются полностью с отсечением у места их прикрепления. При необходимости производят резекцию сосудов, нервов, костей, прибегая одномоментно к соответствующим реконструктивным и пластическим операциям. По необходимости пластика. + срочное интраоперационного гистологического исследования краев отсечения удаленного блока тканей.

- Ампутации и экзартикуляции конечности показаны в случаях, когда выполнение радикальной сберегающей операции не представляется возможным из-за массивного поражения (вовлечение в опухолевый процесс суставов, костей, магистральных сосудов и нервов на большом протяжении) и/или при неэффективности неоадъювантного лечения. Если ампутация/экзартикуляция выполнена на большом расстоянии от опухоли, послеоперационная лучевая терапия не проводится.

3. Лучевое лечение проводится в виде пред- и послеоперационного курса на ложе удаленной опухоли, окружающие ткани с отступом от краев отсечения на 2 см и послеоперационный рубец.

- При невозможности выполнить радикальную органосохраняющую операцию и отказе пациента от калечащей операции проводится курс лучевой терапии по радикальной программе ± химиотерапия

Бланк экзаменационного билета №28

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Педиатрический факультет

1.Особенности лечебного воздействия различных типов ионизирующего излучения. Типы аппаратов для проведения лучевой терапии.

2.Общие принципы лечения рака легкого в зависимости от клинико-морфологических и биологических факторов прогноза.

3.Клиника и диагностика злокачественных опухолей мягких тканей у детей. Особенности дифференциальной диагностики.

4.Ситуационная задача

Больная 60 лет предъявляет жалобы на слабость, снижение аппетита, субфебрильную температуру, неустойчивый стул, периодические боли в правой половине живота. Данные обследования. В общем анализе крови: гемоглобин60 г/л; эритроциты – 3,2Х1012/Л; цветовой показатель - 0,8; ФГДС без патологии. УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени.

Вопросы: Каков предположительный диагноз? Что необходимо выполнить для уточнения диагноза до начала лечения? Как называется данная форма течения вышеуказанной патологии? Каков основной метод лечения указанной патологии?

Заведующий кафедрой онкологии

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАН Кит О.И.

(подпись)

Дата 10.12.2019

Задача.

1.Рак правой половины толстой кишки.

2.Колоноскопия.

3.Токсико-анемическая форма.

4.Хирургический ( правосторонняя гемиколэктомия).

1. Особенности лечебного воздействия различных типов ионизирующего излучения. Типы аппаратов для проведения лучевой терапии.

Радиотерапия (или лучевая терапия) — это лечение ионизирующими излучениями (ИИ). Для этой цели в зависимости от локализации болезненного процесса и его характера используют различные источники ионизирующего излучения. Гамма-излучение может проникать в ткани на любую глубину и даже проходить через все тело, в то время как бета-частицы могут проникать в ткани только на глубину 2 - 5 мм, а альфа-частицы – на глубину до 100 микрон. Рентгеновское излучение отличается от гамма-излучения большей длиной волны, а рентгенотерапия - соответственно меньшей проникающей способностью. Также в последнее время перспективным считаются такие новые направления, как нейтронная терапия, протонная терапия и пи-мезонная терапия.

В зависимости от того, какой вид ионизационного излучения используется, выделяют следующие виды лучевой терапии.

Альфа-терапия – вид лучевой терапии, при котором лечение осуществляется путем воздействия на организм альфа-излучения. Однако альфа-терапия противопоказана при злокачественных опухолях, туберкулезе, некоторых заболеваниях крови, при беременности.

Бета-терапия — также один из методов лучевой терапии, лечебный эффект которой основан на биологическом действии бета-частиц, поглощенных в патологически измененных тканях. В качестве источников излучения используются различные радиоактивные изотопы, распад которых сопровождается испусканием бета-частиц. Бетатерапия может быть внутритканевой, внутриполостной и аппликационной. Так аппликационную бета-терапию применяют при капиллярных ангиомах, а также некоторых хронических воспалительных заболеваниях глаз. При радиорезистентных опухолях показана внутритканевая бета-терапия.

Метод внутриполостной бета-терапии наибольшее распространение получил при первичном или вторичном опухолевом поражении плевры или брюшины

Рентгенотерапия. При этом виде лучевой терапии с лечебной целью используется рентгеновское излучение с энергией от 10 до 250 кэв. При этом с увеличением напряжения на рентгеновской трубке увеличивается энергия излучения и вместе с этим его проникающая способность в тканях возрастает.

Так, короткофокусная или близко-дистанционная рентгенотерапия с энергией излучения от 10 до 60 кэВ используется для облучения с малых расстояний (до 6 —7,5 см) и лечения относительно поверхностных поражений кожи и слизистых оболочек. Глубокая или дальне-дистанционная рентгенотерапия с энергией излучения от 100 до 250 кэВ - для облучения с расстояния от 30 до 60 см глубоко расположенных патологических очагов. Средне-дистанционную рентгенотерапию используют главным образом при заболеваниях неопухолевой природы.

Гамма-терапия. Этот вид лучевой терапи и применяется при лечении как злокачественных, так и доброкачественных (последнее – реже) опухолей. В зависимости от опухоли (расположение, гистология) могут быть использованы как контактные (радиоактивные препараты соприкасаются с тканями; в частности, к таким методам относится аппликационная гамма-терапия, при которой на опухоль накладывается специальная пластинка с радиоактивными препаратами, расположенными в определенном порядке), так и дистанционные (облучение производится с расстояния) методы.

Одно из направлений гамма-терапии – гама-нож. Здесь речь идет уже не о собственно терапии, а скорее хирургии, поскольку опухоль уничтожается целиком (отсюда и название – гамма-нож). При таком виде гамма-терапии используются источники гаммаизлучения высокой интенсивности Нейтронная терапия — вид лучевой терапии, осуществляемый с помощью нейтронного

излучения. Метод основан на способности нейтронов захватываться ядрами атомов с последующим превращением и испусканием α-, β- и γ-квантов, которые оказывают биологическое действие. Нейтронная терапия является наиболее перспективным методом лечения больных с тяжелыми радиорезистентными (т.е. устойчивыми, нечувствительными к воздействию ионизирующего излучения) формами. К таким формам относятся, например, распространенные опухоли головы и шеи, в том числе слюнных желез, саркомы мягких тканей, рецидивные и метастатические опухоли, некоторые формы опухолей головного мозга.

Протонная терапия – вид лучевой дистанционной терапии, основанный на использовании протонов, ускоренных до больших энергий (50—1000 МэВ) на синхрофазотронах и синхротронах.

Такой вид терапии позволяет облучать патологический очаг малых размеров (офтальмоонкология, радио-нейрохирургия). Кроме того, благодаря данному методу появилась возможность облучать новообразования, расположенные практически вплотную к критическим радиочувствительным органам и структурам, значительно снижая их облучение.

Пи-мезонная терапия – новейший метод лучевой терапии, основанный на использовании отрицательных пи-мезонов — ядерных частиц, генерируемых на специальных установках. Пи-мезоны обладают благоприятным дозовым распределением, а также более высокой биологической эффективностью на единицу дозы. Клиническое применение пи-мезонов осуществляется в США и Швейцарии.

Типы аппаратов:

1. Аппараты для дистанционной лучевой терапии

Рентгенотерапевтические (РУМ-17, Рентген-ТА-Д) Гамма-терапевтические установки (Агат-Р, Агат-С, Рокус-М, Рокус-АМ) Ускорители частиц (ЛУЭР-20, СЛ-75-5МТ (ФИЛИПС), PRIMUS (Siemens)

2.Аппараты для контактной лучевой терапии (Агат-В, Агат-В3, Агат-ВУ, Агам, Микроселектрон, Селектрон). Кибер-ножи(хирургия)

2.Общие принципы лечения рака легкого в зависимости от клиникоморфологических и биологических факторов прогноза.

Хирургическое лечение

Хирургический метод является основным в радикальном лечении РЛ. Задача оперативного пособия – полное удаление первичной опухоли и регионарных метастазов, поэтому объем операции определяется стадией заболевания и клинико–анатомической формой рака. При ПРЛ без метастатическогопоражения ЛУ операцией выбора является лобэктомия (билобэктомия), при ЦРЛпневмонэктомия.

Если во время операции удаляются метастатические ЛУ, операция называется расширенной, а если требуется удаление частей других органов или анатомических образований

– то комбинированной.

Больным пожилого возраста или имеющим функциональные противопоказания к стандартным радикальным операциям, при ПРЛ (Т1 N0 М0) с успехом могут быть выполнены эко-номные резекции легких (сегментэктомия, клиновидная или краевая резекция). Эти операции дают сходный с лобэктомией показатели выживаемости при меньшем числе осложнений. Ре-зультаты экономных резекций опухолей Т2 N0 М0 с размерами новообразований до 4 – 5 см хуже, чем после лобэктомий, но вдвое лучше, чем после консервативного лечения. При ЦРЛ

Т1 - 2 N0 М0 вместо пневмонэктомии могут быть выполнены бронхопластические, или рекон-структивные лобэктомии. Таким образом, даже у пожилых (старше 70 лет) и функционально ослабленных больных в ряде случаев имеется возможность выполнить оперативное вмешатель-ство. Функциональные противопоказания к операции всегда относительны, и вопрос о неопера-бельности больного должен решаться консилиумом в составе торакальных хирургов, анесте-зиологов и реаниматологов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) как самостоятельный метод или в сочетании с операцией или ХТ осуществляется значительной части больных РЛ, подлежащих специальному лечению. Самостоятельно ЛТ используют для лечения больных начальными стадиями рака при их отказе от операции или наличии у них функциональных противопоказаний к ней. Она применя-ется также в тех случаях, когда возможности оперативного вмешательства ограничены распро-страненностью опухолевого процесса.

Воздействию при ЛТ подвергается первичная опухоль и зоны регионарного метастазирования рака. Для лучевого лечения используют гамма– тарапевтические аппараты типа «Агат», «Рокус» или линейные ускорители и циклотроны. Источником излучения в первом слу-чае служит радиоактивный 60Со, во втором– используются высокоэнергетические пучки эле-ментарных частиц (электронов, протонов, нейтронов). В последнее время в ряде клиник помимо традиционной дистанционной гамматерапии РЛ при его центральных формах используют внутрибронхиальное облучение на аппаратах АГАТ – ВУ. Возможно также сочетание этих методов.

При классическом варианте лечения с мелким фракционированием разовой дозы (по 2 Гр 5 раз в неделю) лечебный эффект получают при суммарной очаговой дозе 60 Гр. Режимы среднего или укрупненного фракционирования дозы, применение радиомодификаторов позво-ляют сократить время лечения, количество постлучевых осложнений при сходных результатах – числе полных или частичных регрессий, выживаемости больных.

С паллиативной целью ЛТ проводят до очаговой дозы 40 Гр. Симптоматический противоболевой эффект достигается при дозе 20 Гр (по 4 – 5 Гр 4 – 5 раз).

Химиотерапия

Показанием к химиотерапии (ХТ) является наличие неудалимой хирургическим путем опухоли легкого и невозможность ЛТ. Этот вид лечения показан также при канкрозном плеври-те, множественных отдаленных лимфогенных метастазах или прогрессировании процесса после уже проведенного радикального лечения.

Лечение одним цитостатиком (монохимиотерапия) применят лишь у очень ослабленных больных или при наличии плеврита. Во всех остальных случаях более целесообразна комбина-ция противоопухолевых препаратов с различным спектром действия (полихимиотерапия).

При наиболее чувствительном к лечебному воздействию мелкоклеточном раке высокоэффективными являются сочетания препаратов платины с вепезидом, адриамицина с циклофосфаном, вепезидом ивинкристином или таксолом. Объективный эффект при этом удается получить у 70 – 80% больных, в том числе полную ремиссию – у 30 – 50% больных, нов само-стоятельном варианте ХТ существенно продлить жизнь не может. При немелкоклеточном раке (плоскоклеточном, железистом и других) эффективны сочетания цисплатина с таксолом, навельбином, вепезидом, ифофосфамидом или адриамицином и циклофосфоном. Чувствительность железистого рака в три, а плоскоклеточного – в два раза ниже, чем при мелкоклеточном раке. Объективный первичный эффект удается получить в 25 – 30%. Используется полихимиотерапия как самостоятельный метод паллиативного лечения или в комбинированных или комплексных схемах. Предоперационная ХТ называется неоадъювант-ной, послеоперационная – адъювантной. Эффективность ХТ возрастает, а число побочных ре-акций снижается при введении химиопрепаратов на аутолимфе, после дренирования грудного лимфатического протока (аутолимфохимиотерапия) или после ее инкубирования in vitro с кро-вью

пациента (аутогемохимиотерапия). Комбинированное лечение

Под комбинированным лечение (КЛ)понимают сочетание каких-либо двух методов специального лечения. Поскольку радикальное хирургическое лечение оказывается эффективным только при ранних стадиях немелкоклеточного рака, то при более распространенных процессах, метастазах в ЛУ и мелкоклеточном раке оно дополняется ЛТ или ХТ. В задачи предоперацион-ного лечения входит уменьшение размера первичной опухоли, повышение резектабельности, повреждение клеточной популяции опухоли для предотвращения интраоперационного метаста-зирования. Послеоперационное воздействие служит для дополнительной санации зоны резек-ции и лимфооттока и, в случае применения неоадъювантной ХТ, - элиминации субклинических отдаленных метастазов опухоли.

Дополнительное лучевое воздействие (до 40 Гр) более оправдано в послеоперационном периоде, так как малые дозы перед операцией не эффективны, а значительно повышают число послеоперационных осложнений (бронхиальных свищей и т.д.). при местнораспространенных раках в качестве предоперационного лечения чаще всего используют неоадъювантную ХТ. До-полнительная адъювантная ХТ обязательна при операциях по поводу мелкоклеточного рака даже при T1 N0 M0 .

Химиолучевое лечение проводится при неоперабельности больного или нерезектабельности опухоли. Сочетание этих дыух методов имеет преимущество перед обоими в отдельно-сти.

Комплексным называют метод, сочетающий оба локальных воздействия– операцию и ЛУ – и системное– полихимиотерапию. Применяется при местнораспространенных немелко-клеточном раке и при мелкоклеточном раке как стандарт лечения.

3. Клиника и диагностика злокачественных опухолей мягких тканей у детей.

Особенности дифференциальной диагностики.

На начальных этапах развития течение сарком мягких тканей, как правило, бессимптомное; у 2/3 больных опухоль (в виде безболезненного узла или припухлости) является первым и единственным симптомом:

- пальпаторно определяется одиночный узел значительных размеров округлой формы, не всегда правильных очертаний, неравномерно плотной, твердой или упругоэластичной консистенции; при ощупывании двумя руками опухоль на конечности смещается только в поперечном направлении, а при врастании в подлежащую кость остается неподвижной.

-выраженный болевой синдром характерен только для опухолей, сдавливающих нервы или прорастающих кость

-в поздних стадиях кожа над опухолью багрово-цианотичная, инфильтрирована, температура повышена, подкожные вены расширены и изъязвлены (особенно характерно

для поверхностных опухолей, очень рано изъязвляются рабдомиобластомы, ангиосаркомы)

-если опухоль замуровывает крупные артериальные и нервные стволы – соответствующая клиническая симптоматика (ишемия конечности, парезы и параличи)

-общие явления в развитых стадия болезни: анемия, лихорадка, потеря массы тела, интоксикация, нарастающая слабость.

Диагностика и дифференциальная диагностика

• Рентгенологическое исследование включает обзорные снимки, прицельные «мягкие» рентгенограммы, томограммы, рентгенограммы органов грудной клетки. Обычная рентгенограмма позволяет обнаружить тень опухоли и наличие в ней кальцинатов, выявить изменения в костях, деформацию прилежащих к опухоли фасциальных перемычек. Специальные «мягкие» снимки и томограммы позволяют определить интенсивность тени опухоли, её гомогенность, характер контуров.

• УЗИ мягких тканей — высокоинформативный метод диагностики как первичного очага, так и поражения регионарных зон. Он позволяет получить объёмное представление о распространённости опухоли: определить её границы, глубину залегания, связь с костью и сосудисто-нервным пучком, структуру, особенности роста.

•КТ (области локализации первичной опухоли и органов грудной полости) позволяет получить чёткое изображение опухоли и уточнить её взаимоотношение с подлежащими и окружающими тканями.

•Для верификации диагноза ЗН мягких тканей необходимы морфологические

исследования (цитологическая пункция, трепанобиопсия под контролем УЗИ, иниизионная биопсия). У 95% больных при цитологическом исследовании удаётся подтвердить злокачественную природу опухоли, в 88% случаев можно оценить степень её дифференцировки, в 75% — определить гистологический подтип.

Тем не менее во многих случаях лечебную тактику следует строить только на результатах гистологического исследования опухоли.

Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными опухолями, посттравматическими осложнениями (гематома, бурсит, миозит и др.), воспалительными процессами (характерны острое начало, лихорадочная реакция, боль, гиперемия кожи), метастазами рака, туберкулёзной гранулёмой, аневризмой (при локализации опухоли на шее, в подмышечной ямке, в паховой и подколенной областях.

Бланк экзаменационного билета №29

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»