время врачебного осмотра на этот раз были выявлены увеличенные немногочисленные плотные лимфоузлы (не менее 3 см в диаметре) в обеих шейно-надключичных областях. При пальпации живота выявлено увеличение селезёнки, которая выступала на 4 см из-под края реберной дуги.

Вопросы: Какой диагноз можно предположительно поставить больной? Какие дополнительные методы исследования необходимы? Можно ли считать проявлениями одного и того же заболевания симптомы, возникшие 2 года назад и имеющиеся в настоящий момент? Какие ошибки допущены в процессе наблюдения за больной?

Заведующий кафедрой онкологии

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАН Кит О.И.

(подпись)

Дата 10.12.2019

1 вопрос

Метастази́рование— процесс образования вторичных очагов опухолевого роста (метастазов) в результате распространения клеток из первичного очага в другие ткани.

Образование метастазов — основной критерий злокачественности опухоли. Именно наличие метастазов делает полное излечение от злокачественной опухоли невозможным без удаления метастатических узлов. Часто опухоли бывают неизлечимы именно из-за поражения метастазами жизненно важных органов (печени, головного мозга и др.).

Механизм образования метастазов сложен и до конца не изучен. В его основе лежит как активация в опухолевой клетке способности к миграции, так и перестройка сосудов, питающих опухоль.

В норме миграция присуща стволовым клеткам и лейкоцитамкрови. Опухолевая клетка вследствие нарушения дифференцировки (анаплазия) по свойствам приближается кстволовой. Миграцию стимулируют особые белки — факторы роста. Данные факторы выделяются спонтанно либо под действиемгипоксиикак самими опухолевыми клетками, так и клетками стромы (фибробластами). Более того, онкобелки (продукты онкогенов) часто сами являются компонентами внутриклеточного пути передачи сигнала, исходящего от фактора роста. В таком случае активация миграции клеток извне не нужна.

Особенность опухолевых капилляров — отсутствие базальной мембраны и перицитов. В отдельных капиллярах нет даже эндотелия и стенку сосуда образуют опухолевые клетки.

Не существует также зависимости метастазирования от размеров опухоли: некоторые опухоли, первичный узел которых бывает еле виден невооружённым глазом, дают обширные метастазы по всему организму. В то же время ряд опухолей, обладающих местнодеструирующим ростом (например, базалиома), метастазов не дают.

Этапы метастазирования Интравазация— проникновение опухолевых клеток в просвет кровеносного или лимфатического сосуда;

Диссеминация— перенос опухолевых клеток током крови или лимфы; Эмболия— остановка опухолевых клеток на новом месте; Экстравазация— выход опухолевых клеток в периваскулярную ткань; Ростметастаза.

Виды метастазов Исходя из путей метастазирования, выделяют следующие виды метастазов:

Лимфогенные— по лимфатическим сосудам в регионарные лимфоузлы, характерны для опухолей эпителиального происхождения (карцинома); Лимфоузлы поражаются, как правило, в порядке удаления от основного узла опухоли.

Гематогенные— по кровеносным сосудам в любые органы, характерны для опухолей соединительнотканного происхождения (саркома); Опухоли органов, дренируемых воротной веной (непарные органы брюшной полости), часто дают метастазы в печень. Все опухоли могут метастазировать в легкие, так как большинствоэмболовне проходит через легочные капилляры. Для некоторых онкозаболеваний характерна органоспецифичность метастазов, необъяснимая исходя только из законовэмболии.

Имплантационные— распространяющиеся по организму через непосредственный контакт источника опухолевых клеток с воспринимающей поверхностью (например, с висцерального листка брюшины на париетальный) Интраканаликулярные— распространение опухолевых клеток по различным анатомическим пространствам, каналам, щелям (например, периневральное

метастазирование)

2 вопрос

Доброкачественные опухоли кожи – эт большая и разнообразная по своему происхождению группа опухолей. Выделяют две группы предраковых состояний:

-факультативный предрак, из которого при своевременном лечении редко развиваются злокачественные опухоли;

-облигатный предрак, который всегда переходит в злокачественную опухоль.

Кфакультативному предраку относят: кожный рог, кератоз, старческую атрофию кожи, атерому, глубокий микоз кожи, кератоакантому, папилломы, красный плоский лишай.

Кожный рог – представляет собой образование конусовидной формы, выступающее над уровнем кожи, сплотной коричневой роговой поверхностью и мягкотканой основой. Чаще всего локализуются накоже лица, веках. Раковинах,

представленными очагами ороговевших слоев разной толщины, серовато-желтого цвета.

Чаще всего локализуются на коже лица, облысевшей коже волосистой части головы, коже туловища.

Лечение хирургическое – иссечение и электрокоагуляция.

Старческая атрофия кожи проявляется истончением последней. При этом кожасухая, морщинистая, щелушащаяся,сквозь нее просвечиваются мелкиекровеносные сосуды (телеангиоэктазии).

Лечение хирургическое.

Кератоакантома (син.: множественная самоизлечивающаяся карцинома кожи, сальный моллюск и т.д.) – доброкачественная опухоль эпидедмиса, трудно отличимая от кожи не только клинически, но и гистологически. Чаще всего встречается у пожилых людей. Одиночная, с преимущественной локализацией в области лица, кистей. Клинически представляет собой плотный, быстро растущий узел с полусферической поверхностью и углублением в центре, покрытый гиперкератиновой коркой. Имеет склонность к самопроизвольной эволюции.

Лечение – хирургической иссечение, коагуляция, криодеструкция.К облигатны опухолям относят пигментную ксердермию, опухолб Боуэна, болезнь Кейра.

Пигментную ксердермия впервые описана М. Капоши в 1870 г. и является редким наследственным заболеванием, в основе которого лежит неспособность ДНК восстанавливать повреждения, причиненные УФ-излучением. Болезнь проявляется высокой чувствительностью к солнечным лучам уже в раннем детском возрасте. Вначале, обычно на открытых участках тела, возникает рассеянная пигментация кожи в видемножественных пятен, веснушек. Кожа отекает, приобретает красный цвет. Эритема сменяется рассеянными округлыми пигментированными пятнами. Затем кожа становится сухой. Местами атрофичной, легко ранимой, через нее просвечиваются расширенные капилляры кожи – телеангиоэктазии. Постепенно на атрофичной коже появляются язвы и бородавчатые разрастания. На этом фоне уже в подростковом возрасте возникают

базальноклеточный или плоскоклеточный рак, а также меланома. При пигментной ксеродерме высока возможность развития первично-множественных синхронных или метахронных опухолей.

Рак, возникая на фоне пигментной ксеродермы, развивается постепенно и очень чувствителен к лучевой энергии. Для профилактики малигнизациипигментной ксеродермы применяют фотозащитные мази, открытые участки тела покрывают специальным кремом.

Опухоль Боуэна (дискератоз Боуэна) проявляется в виде разнообразных пятен с полицикличными контурами, покрытых трудноснимаемыми корками, после удаления которых видна гладка поверхность, иногда – влажная сосочковая поверхность (экзематозный ти). Наиболее часто поражантся кожа туловища. Заболевание всегда заканчивается злокачаственным перерождением.

Лечение. Иссечение в границах здоровой кожи, а при малигнизации – лечебная тактика как при раке кожи.

3 вопрос

Этиология сарком мягких тканей до настоящего времени остается неясной. Существует несколько теорий их происхождения:

1. Дизонтогенетическая теория предполагает малигнизацию эмбриональных зачатков, сохранивших плюрипотентность. В ряде случаев к трансформации таких зачатков в саркому может приводить травма.

2. Генетическая предрасположенность обусловлена специфической перестройкой хромосом. К наследственным синдромам с повышенным риском развития опухолей относят: синдром Li-Fraumeni (мутация гена ТР53), нейрофиброматоз I типа (мутация гена NF1), синдром Beckwith–Wiedemann, наследственная (семейная) ретинобластома (мутация гена RB1), синдром невоидной базальноклеточной карциномы и синдром Costello.

3. Воздействие канцерогенов во время беременности. Радиационное, в том числе рентгеновское облучение, химические канцерогены, инфекционные заболевания, ВИЧинфекция, ВЭБ-инфекция повышают риск развития у ребенка злокачественной опухоли. Употребление родителями наркотиков (марихуаны, кокаина и др.), курение также являются факторами риска.

4.Снижение иммунитета, лечение антибиотиками, прием стероидов во время беременности.

5.Возраст матери старше 30 лет при первой беременности.

6.На фоне доброкачественных опухолей злокачественные новообразования мягких тканей

возникают крайне редко. У большинства детей с саркомами мягких тканей предрасполагающие факторы выявить не удается Гистологическая классификация промежуточных и злокачественных опухолей мягких тканей согласно ВОЗ 2013 г. (с сокращениями):

1. Опухоли жировой ткани: – промежуточные (местно агрессивные): атипическая липоматозная опухоль, высокодифференцированная липосаркома;– злокачественные: недифференцированная липосаркома, миксоидная липосаркома, плеоморфная липосаркома, липосаркома.

2. Фибробластические/миофибробластические опухоли: – промежуточные (местно агрессивные): поверхностный/подошвенный фиброматоз, фиброматоз десмоидного типа, липофиброматоз; – промежуточные (редко метастазирующие): выбухающая дерматофибросаркома, солитарная фиброзная опухоль, миофибробластическая опухоль, фибросаркома младенцев; – злокачественные: фибросаркома взрослых, миксофибросаркома, склерозирующая эпителиоидная фибросаркома.

3.Опухоли гладкой мышечной ткани: злокачественные (лейомиосаркома). 7

4.Опухоли скелетных мышц: злокачественные (эмбриональная рабдомиосаркома, альвеолярная рабдомиосаркома, плеоморфная рабдомиосаркома).

5.Сосудистые опухоли:– промежуточные (редко метастазирующие): папиллярная

интралимфатическая ангиоэндотелиома, смешанная гемангиоэндотелиома, саркома Капоши; – злокачественные (ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома).

6.Костно-хрящевые опухоли: злокачественные (внескелетная хондросаркома, внескелетная остеосаркома).

7.Опухоли нервов: злокачественные (злокачественная опухоль периферического нервного ствола, злокачественная тритон-опухоль, эктомезенхимома).

8.Опухоли неясной дифференцировки: злокачественные (синовиальная саркома, эпителиоидная саркома, внескелетная СЮ, ПНЭО, десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль, внепочечная рабдоидная опухоль).

ЛОКАЛИЗАЦИЯ Наиболее частой локализацией опухолей мягких тканей в детском возрасте являются голова и шея (35 %), конечности (25 %), мочеполовой тракт (20 %), туловище (10 %), прочие места (10 %), в то время как у взрослых эти опухоли наиболее часто локализуются на конечностях и в забрюшинном пространстве. Место

возникновения и характер роста мягкотканых сарком зависят от вида опухоли. Внекостные СЮ и периферические ПНЭО чаще поражают туловище и конечности. Синовиальные саркомы развиваются обычно на конечностях вблизи суставов, а также в области головы и шеи. Рабдомиосаркома может развиться практически в любом органе, но наиболее часто возникает в области головы и шеи (35–37 %), мочеполовых органов (21–25 %) и конечностей (13–20 %).

Метастазирование сарком мягких тканей происходит преимущественно гематогенным, реже лимфогенным путем. Гематогенные метастазы чаще всего возникают в печени, легких, костном мозге, головном мозге, позвоночнике. Опухоли, располагающиеся на конечностях, нередко метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Клиническая картина при этом зависит от локализации и размеров метастазов.

Задача

1.На основании имеющейся клинической картины, которая включает лимфаденопатию, симптомы интоксикации, лихорадку, спленомегалию можно предположить лимфогранулематоз.

2.В первую очередь необходимо выполнить пункционную биопсию увеличенных лимфоузлов с цитологическим исследованием. При отрицательных или сомнительных данных цитологического исследования необходимо выполнить открытую биопсию лимфоузла (лучше его полную эксцизию). Должна быть проведена рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза. При необходимости диференциальной диагностики с другими лимфопролиферативными заболеваниями может потребоваться трепанобиопсия подвздошной кости для анализа костного мозга.

3.Да, можно. Описываемый случай демонстрирует динамику болезни от IА стадии

(начальной, без интоксикации) к IIIБ (генерализованной, с интоксикацией) в течение 2-х лет.

4. Главной ошибкой врача поликлиники является отказ от выполнения у больной с хронической рецидивирующей и прогрессирующей лимфаденопатией морфологического исследования, которое является определяющим в постановке диагноза как онкологических (лимфомы, лимфогранулематоз, метастазы других опухолей), так и специфических заболеваний, протекающих с увеличением лимфатических узлов (саркоидоз, туберкулёз, сифилис, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз и др.)

Бланк экзаменационного билета №4

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Педиатрический факультет