Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите предположительную стадию заболевания. Назовите необходимые дополнительные исследования. Расскажите о принципах лечения заболевания у данного пациента.
Заведующий кафедрой онкологии
Доктор медицинских наук, профессор,
член-корр. РАН Кит О.И.
(подпись)
Дата 10.12.2019
Задача.
1.Учитывая наличие пигментного образования на коже передней поверхности левой голени, увеличение его в размере и изменение формы за последние 6 месяцев, можно предположить, что у больного меланома кожи левой голени с возможными метастазами в паховые лимфатические узлы слева.
2.Предварительно у больного предположительно III стадия заболевания, которой соответствуют меланомы любого размера с множественными регионарными метастазами. Для более точной диагностики необходимо дообследование.
3.Дерматоскопия, УЗИ регионарных лимфатических узлов, брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, пункционная биопсия паховых лимфоузлов. Предоперационная биопсия первичной опухоли с помощью иглы или частичного удаления противопоказана, во избежание распространения меланомы. Для выявления отдалённых метастазов показано выполнение рентгеновской компьютерной томографии, МРТ и ПЭТ– КТ. Для выявления возможных метастазов в кости может быть выполнена сцинтиграфия c изотопом фосфора.
4.Основной метод лечения начальной меланомы — хирургическое удаление. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов выполняется футлярнофасциальное иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи — в зависимости от стадии на расстоянии до 2 - 3 см, подкожной жировой клетчаткой до апоневроза или фасции подлежащей мышцы (в том числе и в ряде случаев с её удалением) с последующей пластикой. При метастатическом поражении лимфоузлов проводится их удаление. Окончательный диагноз меланомы может быть установлен после гистологического исследования, проведённого после тотального удаления опухоли с достаточным захватом здоровых тканей. Определяется глубина прорастания по Clark, и Breslowи митотический индекс. Лучевая терапия — суммарная очаговая доза — 40 - 45 ГР.
Химиотерапия применяется при генерализации процесса, может быть дополнена иммунотерапией и использованием таргетных препаратов
1Лекарственное лечение злокачественных опухолей. Показания и противопоказания к химиотерапии. Понятие о химиорезистентности 1) Рациональный выбор химиопрепаратов для лечения. цитостатик эффективен в
отношении небольшой группы злокачественных новообразований (обычно 5-8 локализаций). Известны препараты с исключительно узконаправленным действием, как, например, хлодитан в химиотерапии новообразований коры надпочечника.
При выборе препарата необходимо также учитывать и массу опухоли, так как чем больше масса опухоли, тем меньше эффект и наоборот. Так, у больного лимфогранулематозом с умеренно увеличенными лимфоузлами может быть достигнут полный регресс за один курс химиотерапии, а с очень крупными лимфоузлами за один курс печения в лучшем случае может быть получена лишьчастичная их регрессия.
2.Комбинация химиопрепаратов. одним препаратом - монохимиотерапияипи несколькими -- полихимиотерапия ~ТПКТ). Предпочтение отдается полихимиотерапии, эффективность которой, как правило, выше, чем монотерапии. Последовательное или одновременное введение двух и более цитостатиков уменьшая вероятность возникновения вторичной резистентности,
правила
1. Каждый из применяемых в комбинации цитостатиков должен быть по отдельности активен при опухоли данной"локапизации;
2 : сочетание цитосташков - однопо механизма действия нецелесообразно;
3. КаждЫЙ из испопьэуемых в комбинации цитостатиков должен иметь различный спектр клинической токсичности, что позволяет вводить их в почти полных дозах без особого риска суммации побочных .
3)Дозы 'химиопрепаратов. Дозы химиопрепаратов рассчитываются на единицу / Г м2) поверхности тела. Для этого используются специальные номограммы пересаеккпо показателям роста и веса пациента.
4)Максимально переносимые дозы .Существует прямая зависимость между разовой и
суммарной дозой препарата и терапевтическим эффектом. Однако повышение дозы препарата ограничивается, во-первых, проявлением токсичности, а во-вторых, улучшение результатов комбинированной химиотерапии от повышения дозы цитостатиков выше определенного «критического» уровня может и не наблюдаться.
Применение цитостатиков в режиме стандартной химиотерапии в ряде случаев не приводит к длительному противоопухолевому эффекту даже у больных с химиочувствительными неоплазиями, что связано с первичной или приобретенной резистентностью опухоли к цитостатикам .Одним из путей ее преодоления и усиления терапевтического эффекта является увеличение дозы препаратов в 3-4 раза выше стандартной.
5)Режимы введения химиопрепаратов. Уничтожение всех опухолевых клетокможет быть достигнуто только путем многократного применения стандартной лечебной дозы.
6)Количество введений цитостатиков. Согласно гипотезе максимальные шансы на преодоление резистентности опухоли и, соответственно, получение лечебного эффекта имелись бы в случаях одновременного введения (по крайней мере, в течение одного дня)
всех активных цитостатиков, включенных в комбинацию в полных терапевтических
дозах. В клинических условиях это не всегда выполнимо из-за опасности развития выраженной токсичности. С другой стороны, введение цитостатиков ежедневными небольшими дозамитоже не оправданно. Известно, что часть кпеток-предшественниц гемопоэза в костном мозге постоянно находится в не чувствительном к химиопрепаратам Компромиссом между этими режимами служит часто используемое разделение комбинации на две или более части, вводимые в течение относительно короткого срока - во многих программах в интервале 1-8 дней.
8) Биохимическая модуляция эффекта цитостатиков. Сведения о взаимном влиянии цитостатиков при воздействии на злокачественный имеют и токсичность открывают
9)Способы введения химиопрепаратов. Современные методы химиотерапиизлокачественных новообразований разделяются соответственно возможностямих введения.
Показания к химиотерапии. Лекарственная терапия может применяться с целью: -излечения при высокочувствительных опухолях, как самостоятельный метод; -паллиативного лечения первично-распространенных форм, рецидивов и метастазов для продления жизни и улучшения ее качества; -улучшения результатов хирургического и лучевою лечения, уменьшения числа
калечащих операций, как компонент комбинированного и комплексного лечения рака. Противопоказания к химиотерапии. Ограничением к широкому применению химиотерапии является токсический эффект препаратов. Поэтому она противопоказана: 1) беременным; 2) больным в терминальной стадии заболевания; 3) при кахексии; 4) при выраженной легочно-сердечной недостаточности; 5) при тяжелых поражениях печени и почек с нарушением ихфункции; 6) при декомпенсированном сахарном диабете; 7) при выраженной анемии (гемоглобин ниже 60 г/л), лейкопении (менее 3x10в/л), тромбоцитопении (менее 1х109/л); 8) при выраженной аллергической реакции на введение препарата.
При проведении индукционной химиотерапии примерно у каждой четвертой - пятой пациентки развивается клиническая резистентность опухоли к цитостатическим агентам, выражающаяся в прогрессировании болезни либо на фоне химиотерапии, либо в короткие сроки после нее, что является неблаго6 приятным прогностическим фактором [98,131,183]. Решение данной проблемы пытались искать путем замены схемы лечения по мере развития клинической резистентности к используемым препаратам. Однако новая схема зачастую оказывалась также неэффективной [156,157]. Экспериментальные же данные, касающиеся становления вторичной резистентности, выполненные на перевивных линиях, существенно отличались для различных клеточных линий, и, вследствие этого, не могли быть полностью экстраполированы на опухоли человека. Исследования такого рода, проведенные на опухолевых клетках человека, немногочисленны и не позволяют, внести полную ясность в решение этой задачи.
2. Основные морфологические варианты рака лёгкого, принципы классификации по
TNM
Классификация рака легкого TNM 8-го пересмотра: основные вехи
В отличие от предыдущих изданий классификаций рака легкого по системе TNM, в работе над последней, 8-й принимал участие широкий круг мультидисциплинарных специалистов в области хирургической, радиационной, медицинской онкологии, анатомической и молекулярно-лучевой патологии, визуализации, биостатистики и других направлений [1] . Всего участвовало 420 экспертов из 181 учреждения, которые работают в 21 стране мира. Их деятельность координировал главный редактор.
Основные корректировки к седьмому изданию были сделаны с целью улучшения прогностической ценности стадирования. В их рамках было выделено несколько общих правил стадирования, гистологическая классификация и система градации, система
гистологических кодов WHO/IARS.
Следует отметить, что работа над восьмым изданием классификации TNM еще окончательно не завершена: в настоящее время изучается возможность включения дополнительных правил стадирования рака при использовании софта для электронных историй болезни с целью тотальной систематизации информации для дальнейшего наблюдения и проведения исследований [1].
Классификация TNM рака легкого базируется на оценке трех параметров:
Т – размер и локализация первичной опухоли,
N – вовлечение лимфатических узлов средостения,
М – наличие отдаленных метастазов в другие органы, в том числе и в другое легкое.
Первичная опухоль (Т)
Основные изменения в 8-м издании классификации в отношении стадирования первичной опухоли включают [3]:
Изменения Т1: в новой редакции опухоли разделяются на Т1 и Т1а (≤1 см), T1b(>1…≤2
см) и T1c (>2…≤3 см)
Изменения Т2: согласно новой редакции для опухолей Т2 установлен пограничный размер в 5 см (в предыдущем издании – 7 см). Вовлечение в процесс основного бронха, независимо от расстояния от киля трахеи, скорее Т2,чем Т3. И частичный, и общий ателектаз/пневмонит в редакции 2017 года – это Т2 Изменения Т3 и Т4: опухоли, превышающие 5 см и менее или равные 7 см,
характеризуются как Т3 (а не Т2). Опухоли размером более 7 см объединяются в новую группу Т4А. Инвазия в диафрагму теперь Т4, а не Т3 Новая стадия была разработана и для Т3 и Т4 опухолей, которые, согласно редакции
2017 года, классифицируются как стадия IIIC, если они сопровождаются вовлечением контрлатерального лимфатического узла N3.
Изменения в стадировании первичной опухоли в 8-м издании классификации TNM были введены на основе анализа данных 33115 пациентов согласно новой клинической или патологической классификации, размеру опухоли, информации о ее распространении с учетом степени метастазирования. Анализ позволил сделать следующие выводы [4]:
Увеличение опухоли на каждый сантиметр коррелировало с явным снижением выживаемости, что свидетельствует о необходимости создания новой Т-системы с большим числом делений на стадии в зависимости от размера
Опухоли более 5, но равные или менее 7 см ассоциировались с лучшим прогнозом, если они относились категории Т3, а не T2b, а выживаемость при опухолях более 7 см была сопоставимой с выживаемостью опухолей категории Т4. Эти данные обосновали необходимость установления новых размеров для опухолей Т3 и Т4
Инвазия в бронх менее чем 2 см от киля, относимая в прошлой редакции к Т3, имела лучший прогноз, чем предполагалось ранее, когда была отнесена к категории Т2
Рак легкого (рак бронха, бронхогенный рак)– злокачественная эпителиальная опухоль, исходящая из стенки бронхов или бронхиол. Это заболевание уникально по нескольким основаниям
Таблица 1. Классификация первичной опухоли в соответствии с TNM 8-го пересмотра [3].
|
Первичная опухоль не может быть оценена или злокачественные клетки |
|
Тх |
обнаружены в мокроте или бронхиальном смыве, но не выявляются |
|
|
методами визуализации или при бронхоскопии |
|
|
|
|
Т0 |
Признаки первичной опухоли отсутствуют |
|
|
|
|
Tis |
Карцинома insitu |
|
|
|
|
|
Опухоль ≤3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или |
|
Т1 |
висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого |
|
|
бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха) |
|
|
|
|
T1a(mi) |
Минимально инвазивная аденокарцинома |
|
|
|
|
T1a |
Опухоль ≤1 см в наибольшем измерении |
|
|
|
|
T1b |
Опухоль >1, но ≤2 см в наибольшем измерении |
|
|
|
|
T1c |
Опухоль >2, но ≤3 см в наибольшем измерении |
|
|
|
|
|
Опухоль >3, но ≤5 см или опухоль с любым из следующих признаков: |
|
|
Вовлечен главный бронх независимо от расстояния до киля трахеи, но без |
|
Т2 |
участия последнего |
|
Инвазия в висцеральную плевру |
||
|
||
|
Опухоль ассоциирована с ателектазом или обструктивнымпневмонитом, |
|
|
который простирается до корня легкого, вовлекая часть или все легкое |
|
|
|
|
T2a |
Опухоль >3, но ≤4 см в наибольшем измерении |
|
|
|
|
T2b |
Опухоль >4, но ≤5 см в наибольшем измерении |
|
|
|
|
|
Опухоль >5, но ≤7 см в наибольшем измерении или ассоциирована с |
|
|
отдельным опухолевым узлом (узлами), что и первичная опухоль, или |
|
|
непосредственно проникает в любую из следующих структур: |
|
Т3 |
Грудная стенка (включая париетальную плевру и опухоли верхней |
|
|
борозды) |
|
|
Диафрагмальный нерв |
|
|
Перикард |
|
|
|
|
|
Опухоль >7 см в наибольшем измерении или ассоциированная с отдельным |
|
|
опухолевым узлом (узлами) в другой ипсилатеральной доле, нежели |
|
|
первичная опухоль или вторгается в любую из следующих структур: |
|
|
Диафрагма |
|
|
Средостение |
|
Т4 |
Сердце |
|
Крупные сосуды |
||
|
||
|
Трахея |
|
|
Возвратный гортанный нерв |
|
|
Пищевод |
|
|
Тело позвонка |
|
|
Киль трахеи |
|
|
|
Региональные лимфатические узлы (N)
В классификации 7-го издания градация в соответствии с вовлечением региональных лимфатических узлов довольно последовательно предсказывала прогноз. Она же была взята за основу и в издании 2016 года, однако ее было предложено дополнить подклассификацией, базирующейся на количестве вовлеченных групп лимфоузлов или отдельных узлов [5].
pN1 – вовлечение ипсилатеральных внутрилегочных, перибронхиальных или грудных лимфатических улов:
pN1a – метастазы в одной группе,
pN1b – метастазы в нескольких группах.
pN2 – вовлечение ипсилатеральных медиастинальных или бифуркационных лимфоузлов:
pN2a1 – одна группа N2 без сопутствующего вовлечения группы N1,
pN2a2 – одна группа N2 с одновременным вовлечением группы N1. pN2b – метастазы во множестве групп N2.
Следует отметить, что региональные лимфатические узлы подразделяются на группы по стороне поражения (справа или слева) и локализации. Группы лимфатических узлов обозначены цифрами от 1 до 14 в соответствии с международной схемой (рис. 1) [5].
Подклассификация вовлечения региональных лимфатических узлов при раке легкого была принята на основании данных анализа клинического (с) и патологического (p) статуса лифмоузлов (N) 38 910 и 31 426 пациентов сНМРЛ соответственно [5]. Его результаты показали, что пятилетняя выживаемость в зависимости от статуса cN и pN составляла 60% и 75% (N0), 37% и 49% (N1), 23% и 36% (N2) и 9% и 20% (N3) соответственно.
На основании данных дополнительного анализа было выяснено, что при патологическом стадировании выживаемость коррелирует с числом отдельных лимфатических узлов, вовлеченных в группах N1 и N2. Эта находка стала основанием для создания новых подгрупп в 8-м издании классификации.
Наличие «пропущенных» и «прыгающих» метастазов, при которых поражение N2 присутствует без поражения лимфоузлов N1 (pN2a1), было связано с лучшей выживаемостью по сравнению с заболеванием, при котором обе группы (N2 и N1) были поражены метастазами [5]. У пациентов с заболеваниями pN1b и pN2a 5-летняя выживаемость была сопоставима, составив примерно 50%.
Условные обозначения подклассификации, принятой в 8-м издании, не определяют варианты лечения. Скорее, их следует рассматривать в комбинации с индивидуальными характеристиками пациента.
|
Таблица 2. Классификация рака легкого в зависимости |
|
от вовлеченных лимфоузлов по системе TNM 8 пересмотра. |
NX |
Региональные лимфоузлы невозможно оценить |
|
|
N0 |
Метастазы в региональных лимфатических узлах отсутствуют |
|
|