
- •2. Рак гортани. Особенности клинических проявлений в зависимости от локализации и распространения
- •3. Заболеваемость злокачественными опухолями у детей. Структура заболеваемости.
- •4. Ситуационная задача.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Этиология злокачественных опухолей у детей. Внешние и генетические факторы. Причины возникновения индуцированных опухолей
- •2. Рак щитовидной железы. Этиология, динамика показателей заболеваемости. Морфологическая классификация опухолей щитовидной железы.
- •3. Лимфогранулематоз. Заболеваемость. Классификация и гистологические формы лимфогранулематоза.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Имеются ли у данной больной симптомы интоксикации? К какой группе прогноза относится данное заболевание? Определите наиболее целесообразную тактику лечения у данной больной.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Метастазирование злокачественных опухолей, виды и этапы метастазирования
- •2. Факультативные и облигатные предраковые заболевания кожи
- •3. Злокачественные опухоли мягких тканей у детей. Принципы классификации опухолей мягких тканей. Особенности метастазирования
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Группы диспансерного учёта в онкологии
- •3. Основные виды злокачественных опухолей костей. Особенности злокачественных опухолей костей в детском возрасте.
- •4. Ситуационная задача.
- •Вопросы: Какой метод лечения должен быть применен? Определите возможную последовательность методов лечения.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Учетные документы, заполняемые на онкобольных, порядок и сроки их оформления
- •2. Методы диагностики и дифференциальной диагностики рака щитовидной железы.
- •3. Опухоль Вильмса. Клиника, диагностика, лечение.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Определите объем обследования для определения стадии заболевания. При обследовании данных за регионарные и отдалённые метастазы не выявлено. Определите стадию заболевания и группу клинического наблюдения.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Понятие о запущенных злокачественных опухолях. Причины запущенности у онкологических больных.
- •2. Осложнения рака желудка. Клиника, диагностика, основные принципы лечения
- •3. Первичный рак печени. Классификация. Факторы риска. Основные гистологические формы. Первичный рак печени у детей.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Назовите предполагаемый диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать в данном наблюдении?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •Какие признаки могут указывать на патологию
- •1. Статистика и эпидемиология злокачественных опухолей. Структура онкозаболеваемости у детей и подростков
- •2. Основные принципы лечения рака щитовидной железы.
- •3. Злокачественная меланома: диагностика, лечение, факторы прогноза
- •4. Ситуационная задача
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •Диагноз
- •Местнораспространенная меланома, метастазирующая
- •Прогноз
- •Выживаемость
- •Стадии AJCC (*)
- •Выживаемость
- •1. Эпидемиология злокачественных новообразований. Показатели заболеваемости и смертности по основным локализациям злокачественных новообразований. Особенности заболеваемости ЗНО у детей и подростков.
- •3. Лечение лимфогранулематоза. Выбор метода лечения в зависимости от стадии заболевания. Роль хирургического метода в лечении лимфогранулематоза.
- •Вопросы: Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо выполнить для установления диагноза?
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •Лечение лимфогранулематоза
- •2. Диагностика рака гортани. Алгоритм диагностических процедур для определения стадии заболевания.
- •3. Нейробластома. Клиника, диагностика, лечение
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Назовите Ваш предварительный диагноз? Какие необходимо выполнить дополнительные исследования? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Организация онкологической службы. Роль и задачи врача онкологического кабинета, районного онколога. Роль и задачи смотрового кабинета.
- •2. Колоректальный рак. Эпидемиология. Факторы риска и предраковые заболевания.
- •3. Принципы лечения остеогенной саркомы и саркомы Юинга. Особенности лечения злокачественных опухолей костей у детей и подростков.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? К какой клинической группе диспансерного наблюдения можно отнести данную пациентку?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •Факторы риска
- •Методы эффективного лечения саркомы Юинга и нейроэктодермальных опухолей кости
- •1.Особенности диагностики злокачественных опухолей у детей и подростков. Принципы онкологической настороженности в практике врача-педиатра.
- •2. Дифференцированные формы рака рак щитовидной железы. Этиология, диагностика, особенности метастазирования.
- •3. Лечение первичного и метастатического рака печени
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? Назовите необходимые дополнительные исследования.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1.Организация и основные задачи онкологического диспансера.
- •2.Симптоматическое и паллиативное лечение рака лёгкого.
- •3.Дифференциальная диагностика лимфоаденопатий у детей.
- •4.Ситуационная задача
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •2.Медуллярный рак щитовидной железы. Этиология, основные биологические свойства, особенности клинического течения.
- •3.Химиотерапия рака желудка. Показания к таргетной терапии.
- •4.Ситуационная задача
- •Вопросы: Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные обследования необходимо выполнить пациенту?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1.Опухолевые маркеры.Роль опухолевых маркеров вдиагностике злокачественных опухолей.
- •2. Рак желудка. Клинические особенности зависимости от локализации опухоли. Особенности метастазирования рака желудка
- •3. Лимфогранулематоз. Клинические проявления, местные и общие симптомы заболевания в зависимости от стадии заболевания. Симптомы интоксикации.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: О какой патологии идет речь?Какова зависимость между изменениями в легких и заболеванием суставов?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1.Организацияонкопедиатрической службы
- •3. Основные принципы лечения рака молочной железы
- •4. Ситуационная задача
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Радиоизотопные методы исследования в онкологии. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию.
- •2.Методы диагностики лимфогранулематоза. Очередность методов исследования.
- •3. Современные принципы лечения рака гортани
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.Назовите необходимые дополнительные исследования.Расскажите о принципах лечения.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию эндоскопических методов исследования в онкологии.
- •3. Современные методы лечения колоректального рака. Показания и противопоказания к их использованию.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.Назовите необходимые дополнительные исследования.Определите Вашу тактику в отношении пациента
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1.Общие принципы хирургического лечения онкологических больных: абластика, антибластика, футлярность, зональность. Виды оперативных вмешательств. Понятие о радикальном хирургическом лечении.
- •2. Рак лёгкого. Заболеваемость и смертность. Этиология рака лёгкого, факторы риска.
- •3.Базалиома и плоскоклеточный рак кожи. Особенности роста и распространения. Диагностика и лечение.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Назовите предполагаемый диагноз.Какие исследования необходимо дополнительно выполнить для уточнения диагноза, стадии и группы клинического наблюдения. Какой объём хирургического вмешательства будет оптимальным?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •Классификация базалиомы
- •Лечение базалиомы
- •1. Лекарственное лечение злокачественных опухолей. Показания и противопоказания к химиотерапии. Понятие о химиорезистентности.
- •2. Основные морфологические варианты рака лёгкого, принципы классификации по TNM.
- •3. Методы диагностики опухолей молочных желез.
- •Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите предположительную стадию заболевания. Назовите необходимые дополнительные исследования. Расскажите о принципах лечения заболевания у данного пациента.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •Метастазы (М)
- •1. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию ультразвуковых методов исследования в онкологии.
- •3. Классификация невусов. Меланомоопасные и неопасные невусы. Признаки «активации» невуса.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Назовите предполагаемый диагноз.Какие исследования необходимо дополнительно выполнить для уточнения диагноза. Как объяснить повышенную кровоточивость?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию ультразвуковых методов исследования в онкологии
- •Л.Д.Островцов, 1969).
- •1. Основные виды лучевой терапии в онкологии.
- •2. Рак желудка. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности рака желудка, динамика изменений этих показателей. Факторы риска рака желудка.
- •3. Причины развития злокачественных опухолей у детей и подростков.
- •4. Ситуационная задача.
- •Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования. Какие ошибки были допущены на этапах лечения
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Классификация противоопухолевых препаратов.
- •2. Злокачественная меланома: заболеваемость, смертность, происхождение, факторы риска, клинические признаки.
- •3. Принципы комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы. Гормонотерапия и таргетное лечение рака молочной железы.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Назовите предполагаемый диагноз. Каковы возможные варианты лечения?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Классификация противоопухолевых препаратов.
- •2. Злокачественная меланома: заболеваемость, смертность, происхождение, факторы риска, клинические признаки.
- •3. Принципы комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы. Гормонотерапия и таргетное лечение рака молочной железы.
- •1. Диагностические алгоритмы в онкологии. Основная цель диагностических этапов. Виды биопсий.
- •2. Хирургическое лечение рака легкого: выбор объема оперативного вмешательства в зависимости от распространенности опухоли. Понятие о соматических и онкологических противопоказаниях к хирургическому лечению рака лёгкого.
- •3. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска колоректального рака.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Ваш диагноз? Назначьте план обследования. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Диагностические алгоритмы в онкологии. Основная цель диагностических этапов. Виды биопсий.
- •2. Хирургическое лечение рака легкого: выбор объема оперативного вмешательства в зависимости от распространенности опухоли. Понятие о соматических и онкологических противопоказаниях к хирургическому лечению рака лёгкого.
- •3. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска колоректального рака.
- •1. Рентгенологический метод диагностики в онкологии. Возможности, эффективность и показания к использованию различных методов рентгенодиагностики при злокачественных опухолях.
- •2. Предраковые заболевания и предраковые изменения при раке желудка, их роль в ранней диагностике заболевания.
- •3. Рак молочной железы. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска рака молочной железы.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Какое заболевание можно заподозрить у данного пациента? Какие методы обследования необходимо применить?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Рентгенологический метод диагностики в онкологии. Возможности, эффективность и показания к использованию различных методов рентгенодиагностики при злокачественных опухолях.
- •2. Предраковые заболевания и предраковые изменения при раке желудка, их роль в ранней диагностике заболевания.
- •3. Рак молочной железы. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска рака молочной железы.
- •1. Осложнения химиотерапии. Профилактика и основные направления лечения осложнений химиотерапии.
- •2. Рак поджелудочной железы. Заболеваемость, смертность, запущенность. Факторы риска возникновения рака поджелудочной железы.
- •3. Клинические формы рака молочной железы. Кожные симптомы. Дифференциальная диагностика. Метастазирование рака молочной железы
- •4. Ситуационная задача.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Осложнения химиотерапии. Профилактика и основные направления лечения осложнений химиотерапии.
- •2. Рак поджелудочной железы. Заболеваемость, смертность, запущенность. Факторы риска возникновения рака поджелудочной железы.
- •3. Клинические формы рака молочной железы. Кожные симптомы. Дифференциальная диагностика. Метастазирование рака молочной железы
- •1. Виды химиотерапии злокачественных опухолей. Методы введения химиотерапевтических препаратов.
- •2. Современные методы диагностики рака желудка. Место рентгенологических и эндоскопических методов исследования в диагностике рака желудка.
- •3. Клиника саркомы Юинга и остеогеннной саркомы, Методы диагностики опухолей костей, стадирование. Особенности морфологической диагностики.
- •4. Ситуационная задача
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Виды химиотерапии злокачественных опухолей. Методы введения химиотерапевтических препаратов.
- •2. Современные методы диагностики рака желудка. Место рентгенологических и эндоскопических методов исследования в диагностике рака желудка.
- •3. Клиника саркомы Юинга и остеогеннной саркомы, Методы диагностики опухолей костей, стадирование. Особенности морфологической диагностики.
- •1. Биологическое действие ионизирующего излучения на опухоль. Лучевой патоморфоз. Понятие о радиорезистентности.
- •2. Оптимальные методы современной диагностики рака колоректального рака. Место рентгенологических и эндоскопических методов исследования в диагностике.
- •3.Современные принципы лечения злокачественных опухолей мягких тканей.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: О какой болезни можно подумать в данном случае? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте план обследования пациента.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Биологическое действие ионизирующего излучения на опухоль. Лучевой патоморфоз. Понятие о радиорезистентности.
- •2. Оптимальные методы современной диагностики рака колоректального рака. Место рентгенологических и эндоскопических методов исследования в диагностике.
- •3.Современные принципы лечения злокачественных опухолей мягких тканей.
- •1. Особенности лечебного воздействия различных типов ионизирующего излучения. Типы аппаратов для проведения лучевой терапии.
- •3. Клиника и диагностика злокачественных опухолей мягких тканей у детей. Особенности дифференциальной диагностики.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Каков предположительный диагноз? Что необходимо выполнить для уточнения диагноза до начала лечения? Как называется данная форма течения вышеуказанной патологии? Каков основной метод лечения указанной патологии?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Особенности лечебного воздействия различных типов ионизирующего излучения. Типы аппаратов для проведения лучевой терапии.
- •1. Место лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей. Современные возможности лучевой терапии.
- •2. Предраковые заболевания молочной железы: фиброаденома, диффузная и очаговая мастопатия – клиника, диагностика, принципы лечения.
- •3. Основные клинические проявления рака поджелудочной железы.
- •4. Ситуационная задача
- •Вопросы: Определите диагноз заболевания. Какой вид хирургической операции должен быть выполнен?
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Место лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей. Современные возможности лучевой терапии.
- •2. Предраковые заболевания молочной железы: фиброаденома, диффузная и очаговая мастопатия – клиника, диагностика, принципы лечения.
- •3. Основные клинические проявления рака поджелудочной железы.
- •1. Лучевые реакции и осложнения лучевой терапии. Методы их профилактики и лечения.
- •2. Особенности дифференциальной диагностики рака лёгкого. Паранеопластические синдромы при раке лёгкого.
- •3. Клиническая картина первичных и метастатических злокачественных опухолей печени. Оптимальные методы современной диагностики ЗНО печени
- •4. Ситуационная задача.
- •Вопросы: Какой, по вашему мнению, должен быть поставлен предварительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить у данного пациента? Назовите основные принципы лечения.
- •Заведующий кафедрой онкологии
- •Доктор медицинских наук, профессор,
- •член-корр. РАН Кит О.И.
- •(подпись)
- •Дата 10.12.2019
- •1. Лучевые реакции и осложнения лучевой терапии. Методы их профилактики и лечения.
- •2. Особенности дифференциальной диагностики рака лёгкого. Паранеопластические синдромы при раке лёгкого.
- •3. Клиническая картина первичных и метастатических злокачественных опухолей печени. Оптимальные методы современной диагностики ЗНО печени

Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите предположительную стадию заболевания. Назовите необходимые дополнительные исследования. Расскажите о принципах лечения заболевания у данного пациента.
Заведующий кафедрой онкологии
Доктор медицинских наук, профессор,
член-корр. РАН Кит О.И.
(подпись)
Дата 10.12.2019
Задача.
1.Учитывая наличие пигментного образования на коже передней поверхности левой голени, увеличение его в размере и изменение формы за последние 6 месяцев, можно предположить, что у больного меланома кожи левой голени с возможными метастазами в паховые лимфатические узлы слева.
2.Предварительно у больного предположительно III стадия заболевания, которой соответствуют меланомы любого размера с множественными регионарными метастазами. Для более точной диагностики необходимо дообследование.
3.Дерматоскопия, УЗИ регионарных лимфатических узлов, брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, пункционная биопсия паховых лимфоузлов. Предоперационная биопсия первичной опухоли с помощью иглы или частичного удаления противопоказана, во избежание распространения меланомы. Для выявления отдалённых метастазов показано выполнение рентгеновской компьютерной томографии, МРТ и ПЭТ– КТ. Для выявления возможных метастазов в кости может быть выполнена сцинтиграфия c изотопом фосфора.
4.Основной метод лечения начальной меланомы — хирургическое удаление. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов выполняется футлярнофасциальное иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи — в зависимости от стадии на расстоянии до 2 - 3 см, подкожной жировой клетчаткой до апоневроза или фасции подлежащей мышцы (в том числе и в ряде случаев с её удалением) с последующей пластикой. При метастатическом поражении лимфоузлов проводится их удаление. Окончательный диагноз меланомы может быть установлен после гистологического исследования, проведённого после тотального удаления опухоли с достаточным захватом здоровых тканей. Определяется глубина прорастания по Clark, и Breslowи митотический индекс. Лучевая терапия — суммарная очаговая доза — 40 - 45 ГР.
Химиотерапия применяется при генерализации процесса, может быть дополнена иммунотерапией и использованием таргетных препаратов
1Лекарственное лечение злокачественных опухолей. Показания и противопоказания к химиотерапии. Понятие о химиорезистентности 1) Рациональный выбор химиопрепаратов для лечения. цитостатик эффективен в
отношении небольшой группы злокачественных новообразований (обычно 5-8 локализаций). Известны препараты с исключительно узконаправленным действием, как, например, хлодитан в химиотерапии новообразований коры надпочечника.
При выборе препарата необходимо также учитывать и массу опухоли, так как чем больше масса опухоли, тем меньше эффект и наоборот. Так, у больного лимфогранулематозом с умеренно увеличенными лимфоузлами может быть достигнут полный регресс за один курс химиотерапии, а с очень крупными лимфоузлами за один курс печения в лучшем случае может быть получена лишьчастичная их регрессия.
2.Комбинация химиопрепаратов. одним препаратом - монохимиотерапияипи несколькими -- полихимиотерапия ~ТПКТ). Предпочтение отдается полихимиотерапии, эффективность которой, как правило, выше, чем монотерапии. Последовательное или одновременное введение двух и более цитостатиков уменьшая вероятность возникновения вторичной резистентности,
правила
1. Каждый из применяемых в комбинации цитостатиков должен быть по отдельности активен при опухоли данной"локапизации;
2 : сочетание цитосташков - однопо механизма действия нецелесообразно;
3. КаждЫЙ из испопьэуемых в комбинации цитостатиков должен иметь различный спектр клинической токсичности, что позволяет вводить их в почти полных дозах без особого риска суммации побочных .
3)Дозы 'химиопрепаратов. Дозы химиопрепаратов рассчитываются на единицу / Г м2) поверхности тела. Для этого используются специальные номограммы пересаеккпо показателям роста и веса пациента.
4)Максимально переносимые дозы .Существует прямая зависимость между разовой и
суммарной дозой препарата и терапевтическим эффектом. Однако повышение дозы препарата ограничивается, во-первых, проявлением токсичности, а во-вторых, улучшение результатов комбинированной химиотерапии от повышения дозы цитостатиков выше определенного «критического» уровня может и не наблюдаться.
Применение цитостатиков в режиме стандартной химиотерапии в ряде случаев не приводит к длительному противоопухолевому эффекту даже у больных с химиочувствительными неоплазиями, что связано с первичной или приобретенной резистентностью опухоли к цитостатикам .Одним из путей ее преодоления и усиления терапевтического эффекта является увеличение дозы препаратов в 3-4 раза выше стандартной.
5)Режимы введения химиопрепаратов. Уничтожение всех опухолевых клетокможет быть достигнуто только путем многократного применения стандартной лечебной дозы.
6)Количество введений цитостатиков. Согласно гипотезе максимальные шансы на преодоление резистентности опухоли и, соответственно, получение лечебного эффекта имелись бы в случаях одновременного введения (по крайней мере, в течение одного дня)
всех активных цитостатиков, включенных в комбинацию в полных терапевтических
дозах. В клинических условиях это не всегда выполнимо из-за опасности развития выраженной токсичности. С другой стороны, введение цитостатиков ежедневными небольшими дозамитоже не оправданно. Известно, что часть кпеток-предшественниц гемопоэза в костном мозге постоянно находится в не чувствительном к химиопрепаратам Компромиссом между этими режимами служит часто используемое разделение комбинации на две или более части, вводимые в течение относительно короткого срока - во многих программах в интервале 1-8 дней.
8) Биохимическая модуляция эффекта цитостатиков. Сведения о взаимном влиянии цитостатиков при воздействии на злокачественный имеют и токсичность открывают
9)Способы введения химиопрепаратов. Современные методы химиотерапиизлокачественных новообразований разделяются соответственно возможностямих введения.
Показания к химиотерапии. Лекарственная терапия может применяться с целью: -излечения при высокочувствительных опухолях, как самостоятельный метод; -паллиативного лечения первично-распространенных форм, рецидивов и метастазов для продления жизни и улучшения ее качества; -улучшения результатов хирургического и лучевою лечения, уменьшения числа
калечащих операций, как компонент комбинированного и комплексного лечения рака. Противопоказания к химиотерапии. Ограничением к широкому применению химиотерапии является токсический эффект препаратов. Поэтому она противопоказана: 1) беременным; 2) больным в терминальной стадии заболевания; 3) при кахексии; 4) при выраженной легочно-сердечной недостаточности; 5) при тяжелых поражениях печени и почек с нарушением ихфункции; 6) при декомпенсированном сахарном диабете; 7) при выраженной анемии (гемоглобин ниже 60 г/л), лейкопении (менее 3x10в/л), тромбоцитопении (менее 1х109/л); 8) при выраженной аллергической реакции на введение препарата.
При проведении индукционной химиотерапии примерно у каждой четвертой - пятой пациентки развивается клиническая резистентность опухоли к цитостатическим агентам, выражающаяся в прогрессировании болезни либо на фоне химиотерапии, либо в короткие сроки после нее, что является неблаго6 приятным прогностическим фактором [98,131,183]. Решение данной проблемы пытались искать путем замены схемы лечения по мере развития клинической резистентности к используемым препаратам. Однако новая схема зачастую оказывалась также неэффективной [156,157]. Экспериментальные же данные, касающиеся становления вторичной резистентности, выполненные на перевивных линиях, существенно отличались для различных клеточных линий, и, вследствие этого, не могли быть полностью экстраполированы на опухоли человека. Исследования такого рода, проведенные на опухолевых клетках человека, немногочисленны и не позволяют, внести полную ясность в решение этой задачи.
2. Основные морфологические варианты рака лёгкого, принципы классификации по
TNM
Классификация рака легкого TNM 8-го пересмотра: основные вехи
В отличие от предыдущих изданий классификаций рака легкого по системе TNM, в работе над последней, 8-й принимал участие широкий круг мультидисциплинарных специалистов в области хирургической, радиационной, медицинской онкологии, анатомической и молекулярно-лучевой патологии, визуализации, биостатистики и других направлений [1] . Всего участвовало 420 экспертов из 181 учреждения, которые работают в 21 стране мира. Их деятельность координировал главный редактор.
Основные корректировки к седьмому изданию были сделаны с целью улучшения прогностической ценности стадирования. В их рамках было выделено несколько общих правил стадирования, гистологическая классификация и система градации, система
гистологических кодов WHO/IARS.
Следует отметить, что работа над восьмым изданием классификации TNM еще окончательно не завершена: в настоящее время изучается возможность включения дополнительных правил стадирования рака при использовании софта для электронных историй болезни с целью тотальной систематизации информации для дальнейшего наблюдения и проведения исследований [1].
Классификация TNM рака легкого базируется на оценке трех параметров:
Т – размер и локализация первичной опухоли,
N – вовлечение лимфатических узлов средостения,
М – наличие отдаленных метастазов в другие органы, в том числе и в другое легкое.
Первичная опухоль (Т)
Основные изменения в 8-м издании классификации в отношении стадирования первичной опухоли включают [3]:
Изменения Т1: в новой редакции опухоли разделяются на Т1 и Т1а (≤1 см), T1b(>1…≤2
см) и T1c (>2…≤3 см)
Изменения Т2: согласно новой редакции для опухолей Т2 установлен пограничный размер в 5 см (в предыдущем издании – 7 см). Вовлечение в процесс основного бронха, независимо от расстояния от киля трахеи, скорее Т2,чем Т3. И частичный, и общий ателектаз/пневмонит в редакции 2017 года – это Т2 Изменения Т3 и Т4: опухоли, превышающие 5 см и менее или равные 7 см,
характеризуются как Т3 (а не Т2). Опухоли размером более 7 см объединяются в новую группу Т4А. Инвазия в диафрагму теперь Т4, а не Т3 Новая стадия была разработана и для Т3 и Т4 опухолей, которые, согласно редакции
2017 года, классифицируются как стадия IIIC, если они сопровождаются вовлечением контрлатерального лимфатического узла N3.
Изменения в стадировании первичной опухоли в 8-м издании классификации TNM были введены на основе анализа данных 33115 пациентов согласно новой клинической или патологической классификации, размеру опухоли, информации о ее распространении с учетом степени метастазирования. Анализ позволил сделать следующие выводы [4]:
Увеличение опухоли на каждый сантиметр коррелировало с явным снижением выживаемости, что свидетельствует о необходимости создания новой Т-системы с большим числом делений на стадии в зависимости от размера
Опухоли более 5, но равные или менее 7 см ассоциировались с лучшим прогнозом, если они относились категории Т3, а не T2b, а выживаемость при опухолях более 7 см была сопоставимой с выживаемостью опухолей категории Т4. Эти данные обосновали необходимость установления новых размеров для опухолей Т3 и Т4
Инвазия в бронх менее чем 2 см от киля, относимая в прошлой редакции к Т3, имела лучший прогноз, чем предполагалось ранее, когда была отнесена к категории Т2
Рак легкого (рак бронха, бронхогенный рак)– злокачественная эпителиальная опухоль, исходящая из стенки бронхов или бронхиол. Это заболевание уникально по нескольким основаниям
Таблица 1. Классификация первичной опухоли в соответствии с TNM 8-го пересмотра [3].
|
Первичная опухоль не может быть оценена или злокачественные клетки |
|
Тх |
обнаружены в мокроте или бронхиальном смыве, но не выявляются |
|
|
методами визуализации или при бронхоскопии |
|
|
|
|
Т0 |
Признаки первичной опухоли отсутствуют |
|
|
|
|
Tis |
Карцинома insitu |
|
|
|
|
|
Опухоль ≤3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или |
|
Т1 |
висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого |
|
|
бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха) |
|
|
|
|
T1a(mi) |
Минимально инвазивная аденокарцинома |
|
|
|
|
T1a |
Опухоль ≤1 см в наибольшем измерении |
|
|
|
|
T1b |
Опухоль >1, но ≤2 см в наибольшем измерении |
|
|
|
|
T1c |
Опухоль >2, но ≤3 см в наибольшем измерении |
|
|
|
|
|
Опухоль >3, но ≤5 см или опухоль с любым из следующих признаков: |
|
|
Вовлечен главный бронх независимо от расстояния до киля трахеи, но без |
|
Т2 |
участия последнего |
|
Инвазия в висцеральную плевру |
||
|
||
|
Опухоль ассоциирована с ателектазом или обструктивнымпневмонитом, |
|
|
который простирается до корня легкого, вовлекая часть или все легкое |
|
|
|
|
T2a |
Опухоль >3, но ≤4 см в наибольшем измерении |
|
|
|
|
T2b |
Опухоль >4, но ≤5 см в наибольшем измерении |
|
|
|
|
|
Опухоль >5, но ≤7 см в наибольшем измерении или ассоциирована с |
|
|
отдельным опухолевым узлом (узлами), что и первичная опухоль, или |
|
|
непосредственно проникает в любую из следующих структур: |
|
Т3 |
Грудная стенка (включая париетальную плевру и опухоли верхней |
|
|
борозды) |
|
|
Диафрагмальный нерв |
|
|
Перикард |
|
|
|
|
|
Опухоль >7 см в наибольшем измерении или ассоциированная с отдельным |
|
|
опухолевым узлом (узлами) в другой ипсилатеральной доле, нежели |
|
|
первичная опухоль или вторгается в любую из следующих структур: |
|
|
Диафрагма |
|
|
Средостение |
|
Т4 |
Сердце |
|
Крупные сосуды |
||
|
||
|
Трахея |
|
|
Возвратный гортанный нерв |
|
|
Пищевод |
|
|
Тело позвонка |
|
|
Киль трахеи |
|
|
|
Региональные лимфатические узлы (N)
В классификации 7-го издания градация в соответствии с вовлечением региональных лимфатических узлов довольно последовательно предсказывала прогноз. Она же была взята за основу и в издании 2016 года, однако ее было предложено дополнить подклассификацией, базирующейся на количестве вовлеченных групп лимфоузлов или отдельных узлов [5].
pN1 – вовлечение ипсилатеральных внутрилегочных, перибронхиальных или грудных лимфатических улов:
pN1a – метастазы в одной группе,
pN1b – метастазы в нескольких группах.
pN2 – вовлечение ипсилатеральных медиастинальных или бифуркационных лимфоузлов:
pN2a1 – одна группа N2 без сопутствующего вовлечения группы N1,
pN2a2 – одна группа N2 с одновременным вовлечением группы N1. pN2b – метастазы во множестве групп N2.
Следует отметить, что региональные лимфатические узлы подразделяются на группы по стороне поражения (справа или слева) и локализации. Группы лимфатических узлов обозначены цифрами от 1 до 14 в соответствии с международной схемой (рис. 1) [5].
Подклассификация вовлечения региональных лимфатических узлов при раке легкого была принята на основании данных анализа клинического (с) и патологического (p) статуса лифмоузлов (N) 38 910 и 31 426 пациентов сНМРЛ соответственно [5]. Его результаты показали, что пятилетняя выживаемость в зависимости от статуса cN и pN составляла 60% и 75% (N0), 37% и 49% (N1), 23% и 36% (N2) и 9% и 20% (N3) соответственно.
На основании данных дополнительного анализа было выяснено, что при патологическом стадировании выживаемость коррелирует с числом отдельных лимфатических узлов, вовлеченных в группах N1 и N2. Эта находка стала основанием для создания новых подгрупп в 8-м издании классификации.
Наличие «пропущенных» и «прыгающих» метастазов, при которых поражение N2 присутствует без поражения лимфоузлов N1 (pN2a1), было связано с лучшей выживаемостью по сравнению с заболеванием, при котором обе группы (N2 и N1) были поражены метастазами [5]. У пациентов с заболеваниями pN1b и pN2a 5-летняя выживаемость была сопоставима, составив примерно 50%.
Условные обозначения подклассификации, принятой в 8-м издании, не определяют варианты лечения. Скорее, их следует рассматривать в комбинации с индивидуальными характеристиками пациента.
|
Таблица 2. Классификация рака легкого в зависимости |
|
от вовлеченных лимфоузлов по системе TNM 8 пересмотра. |
NX |
Региональные лимфоузлы невозможно оценить |
|
|
N0 |
Метастазы в региональных лимфатических узлах отсутствуют |
|
|