качества жизни больных привело к увеличению пятилетней выживаемости пациентов до 70—90%, а также к снижению частоты рецидивов болезни. При лечении плоскоклеточного рака анального канала лечебным стандартом является химиолучевая терапия с использованием комбинации цисплатина и 5-фторурацила. При наличии противопоказаний к проведению химиотерапии проводится лучевая терапия. Хирургическое лечение применяется при лечении начальных форм рака анального канала, при наличии противопоказаний к химиолучевому лечению, а также в случаях рецидивов заболевания. Лечение опухолей, соответствующих Т2—Т4, N0—ТЗ и Т1, N1—N3, начинают с трех курсов неоадъювантнойполихимиотерапии (цисплатин, 5-фторурацил). В случае регрессии опухоли менее 50% после 2 курсов дальнейшее лекарственное лечение нецелесообразно и показана лучевая терапия. После окончания 3-го курса химиотерапии через 10—20 дней больному необходимо провести полный курс лучевой терапии в СОД не менее 50 Гр. До начала лучевой терапии проводится контроль 469 уровня гемоглобина и при необходимости его медикаментозная коррекция до нижней границы нормальных показателей. При наличии резидуальной опухоли после окончания полного курса химиолучевого лечения предлагается операция, вопрос об объеме которой решается индивидуально (местное иссечение опухоли, экстирпация прямой кишки, паховая лимфаденэктомия). При раке анального канала, соответствующем Tis N0 и Т1 N0, лечение следует начинать с хирургического — иссечение опухоли

Бланк экзаменационного билета №18

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Педиатрический факультет

1.Общие принципы хирургического лечения онкологических больных: абластика, антибластика, футлярность, зональность. Виды оперативных вмешательств. Понятие о радикальном хирургическом лечении.

2. Рак лёгкого. Заболеваемость и смертность. Этиология рака лёгкого, факторы риска.

3.Базалиома и плоскоклеточный рак кожи. Особенности роста и распространения. Диагностика и лечение.

4. Ситуационная задача

Больная Е. 55 лет, учительница. Отец умер от рака желудка. В анамнезе хронический анацидный гастрит в течениие 15 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, отрыжку воздухом с тухлым запахом, иногда рвоту съеденной накануне пищей. Похудела за последние 3 месяца на 7 кг. Рентгенологически: в легких, пищеводе - патологии не

выявлено. В нижней трети желудка имеется сужение просвета за счет симметричного дефекта наполнения по малой и большой кривизне, нарушение архитектоники слизистой, ригидность стенок в зоне поражения. Фиброгастроскопия: пищевод без патологии, в желудке атрофия слизистой, картина атрофического гастрита, в нижней трети просвет сужен за счет инфильтрации по большой и малой кривизне до средней трети. Биопсия. Гистологическое исследование: умереннодифференцированная аденокарцинома. УЗИ органов брюшной полости: печень, почки без патологии. Определяются увеличенные перигастральныелимфоузлы.

Вопросы: Назовите предполагаемый диагноз.Какие исследования необходимо дополнительно выполнить для уточнения диагноза, стадии и группы клинического наблюдения. Какой объём хирургического вмешательства будет оптимальным?

Заведующий кафедрой онкологии

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАН Кит О.И.

(подпись)

Дата 10.12.2019

Задача.

1.Рак тела желудка T3NxM0, клиническая группа II, осложнение – стеноз желудка

2.Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, магнитнорезонансная томография брюшной полости и малого таза, эндосонография для уточнения распространённости опухоли в желудке и определения наличия увеличенных и подозрительных в отношении их метастатического поражения лимфатических узлов

3.Учитывая локализацию и распространение опухоли оптимальным хирургическим вмешательством будет расширенная гастрэктомия. Такое хирургическое вмешательство обязательно включает в себя лимфодиссекцию не менее степени D2. С учётом возможного прорастания опухолью тела поджелудочной железы в объём операции может быть включена корпорокаудальная резекция поджелудочной железы и спленэктомия. При нерезектабельной опухоли необходимо выполнить формирование обходного гастроэнтероанастомоза в связи с наличием стеноза.

1 Общие принципы хирургического лечения онкологических больных: абластика, антибластика, футлярность, зональность. Виды оперативных вмешательств.

Понятие о радикальном хирургическом лечениия. Общие принципы лечения

Лечебная тактика доброкачественных и злокачественныхопухолей различна, что прежде всего зависит от инфильтрирующего роста, склонности к рецидивированию и метастазированию последних.

Лечение доброкачественных опухолей

Основной и в подавляющем большинстве случаев единственный способ лечения доброкачественных новообразований - хирургический. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.

Показания к операции

При лечении доброкачественных новообразований важен вопрос о показаниях к операции, так как эти опухоли, не несущие угрозы для жизни пациента, не всегда должны быть обязательно удалены. Если у пациента длительное время существует доброкачественная опухоль, не причиняющая ему никакого вреда, и в то же время есть противопоказания к хирургическому лечению (тяжёлые сопутствующие заболевания), то оперировать больного вряд ли целесообразно.

При доброкачественных новообразованиях операция необходима при наличии определённых показаний:

• Постоянная травматизация опухоли. Например, опухоль волосистой части головы, повреждаемая при расчёсывании; образование на шее в области ворота; опухоль в области пояса, особенно у мужчин (трение брючным ремнём).

• Нарушение функции органа. Лейомиома может нарушать эвакуацию из желудка, доброкачественная опухоль бронха может полностью закрыть его просвет, феохромоцитома за счёт выброса катехоламинов приводит к высокой артериальной гипертензии и т.д.

•До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль имеет злокачественный характер. В этих случаях операция, кроме лечебной функции, выполняет ещё и роль

эксцизионной биопсии. Так, например, при новообразованиях щитовидной или молочной железы больных в ряде случаев оперируют потому, что при такой локализации вопрос о злокачественности опухоли может быть решён только после срочного гистологического исследования. Результат исследования становится известен хирургам в то время, когда пациент ещё находится под наркозом на операционном столе, что помогает им выбрать

правильные вид и объём операции.

• Косметические дефекты. Это прежде всего характерно для опухолей на лице и шее, особенно у женщин, и не требует особых комментариев.

Принципы хирургического лечения

Под хирургическим лечением доброкачественной опухоли понимают полное её удаление в пределах здоровых тканей. При этом образование должно быть удалено целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, при наличии таковой. Иссечённое новообразование обязательно подлежит гистологическому исследованию (срочному или плановому), учитывая, что после удаления доброкачественной опухоли рецидивы и метастазы не возникают; после операции пациенты полностью выздоравливают.

Лечение злокачественных опухолей

Лечение злокачественных опухолей - более сложная задача. Существуют три способа

лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основным, безусловно, является хирургический метод.

Принципы хирургического лечения

Удаление злокачественного новообразования - наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. В отличие от операций при доброкачественных опухолях здесь недостаточно просто удалить образование. При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы: абластика, антибластика, зональность, футлярность.

Абластика

Абластика - комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо:

•выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей;

•избегать механического травмирования ткани опухоли;

•как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;

•перевязать тесёмкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);

•удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарнымилимфатическими узлами;

•перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;

•после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить

ограничивающие салфетки.

Антибластика

Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли или метастазов). Выделяют физическую и химическую антибластику.

Физическая антибластика:

•использование электроножа;

•использование лазера;

•использование криодеструкции;

•облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

Химическая антибластика:

•обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70° спиртом;

•внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе;

•регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.

Зональность

При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут быть отдельные раковые клетки,- принцип зональности. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в

тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от неё лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах. При экзофитном росте (опухоль на узком основании, а большая её масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету - полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования на 5-6 см. При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см. Вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник).

Некоторые подобные операции получили название «лимфодисекция». В соответствии с принципом зональности при большей части онкологических операций удаляют весь орган или большую его часть (при раке желудка, например, возможно выполнение лишь субтотальной резекции желудка [оставление 1/7-1/8 его части] или экстирпации желудка [полное его удаление]). Радикальные хирургические вмешательства, выполненные с соблюдением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, большим объёмом и травматичностью. Даже при небольшой по размерам эндофитно растущей опухоли тела желудка производят экстирпацию желудка с наложением эзофагоэнтероанастомоза. При этом единым блоком вместе с желудком удаляют малыйи большой сальник, а в некоторых случаях и селезёнку. При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу и подкожную жировую клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфатическими узлами.

Наиболее злокачественная из всех известных опухолей меланома требует широкого иссечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции, а также полного удаления регионарных лимфатических узлов (при локализации меланомы на нижней конечности, например, паховых и подвздошных). При этом размеры первичной опухоли обычно не превышают 1-2 см.

Футлярность

Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, обычно расположены в клетчаточных пространствах, разделённых фасциальными перегородками. В связи с этим длябольшей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией. Яркий пример соблюдения принципа футлярности - операция по поводу рака щитовидной железы. Последнюю удаляют экстракапсулярно (вместе с капсулой, образованной висцеральным листком IV фасции шеи), при том что из-за опасности повреждения п. laryngeusrecurrens и околощитовидных желёз удаление ткани щитовидной железы при доброкачественном её поражении обычно выполняют интракапсулярно. При злокачественныхновообразованиях наряду с радикальными применяют паллиативные и симптоматические хирургические вмешательства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюдают, либо выполняют не в полном объёме. Подобные вмешательства производят для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за запущенности процесса или тяжёлого состояния больного. Например, при распадающейся кровоточивой опухоли желудка с отдалёнными метастазами выполняют паллиативную резекцию желудка, достигая улучшения состояния больного за счёт прекращения кровотечения и уменьшения интоксикации. При раке поджелудочной железы с механической желтухой и печёночной недостаточностью накладывают обходной билиодигестивный анастомоз, ликвидирующий нарушение оттока желчи и т.д. В некоторых случаях после паллиативных операций на оставшуюся массу опухолевых клеток воздействуют лучевой или химиотерапией, достигая излечения пациента.

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА

Выбор объема хирургического вмешательства зависит от стадии опухолевого процесса и его распространенности, наличия метастазов, прорастания в соседние ткани и органы и сопутствующих заболеваний у пациента.

Существуют следующие виды хирургического лечения рака:

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

При наличии предраковых новообразований с высоким риском малигнизации, или

злокачественного перерождения, их удаляют хирургически в пределах здоровых тканей во избежание развития рака в дальнейшем.

РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ

Целью данного вмешательства является тщательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, перевязка артерий и вен, питающих ее, и а также удаление близлежащих лимфоузлов во избежание дальнейшего распространения опухолевых клеток с током крови или лимфы.

В зависимости от объемаи расположения опухоли выполняют:

-резекцию, или частичное удаление органа; -ампутацию, или удаление дистально расположенной части органа;

-экстирпацию, или полное удаление органа.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ

Цель паллиативного лечения - облегчить состояние пациента при поздних стадиях рака, когда опухоль невозможно иссечь полностью или присутствуют множественные метастазы. Например, если опухоль проросла в соседние жизненно важные органы и полное ее удаление несовместимо с жизнью пациента, то ее удаляют частично - для уменьшения интоксикации организма, болевого синдрома, борьбы с осложнениями и улучшения общего состояния пациента.

Паллиативная хирургия помогает снизить дозу противоопухолевых препаратов или лучевой терапии для неоперабельных пациентов.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Обычно проводят с помощью малоинвазивных методов: лапароскопии, эндоскопии и другого инструментария. Показана, когда инструментальные и лабораторные методы не позволяют точно поставить диагноз, определить тип опухолевых клеток и стадию заболевания. Во время диагностического вмешательства берут биопсию (кусочки ткани из разных мест опухоли для гистологического исследования).

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ

Часто после объемных оперативных вмешательств с полным удалением пораженного органа требуется последующая реконструкция. Например, молочной железы, частей лица при их иссечении, или части кишечника, мочевого пузыря для восстановления жизнедеятельности организма. Современные методики и производство синтетических тканей для пластики обеспечивают быстрое и успешное развитие реконструктивной хирургии и реабилитации онкобольных.

2. Рак лёгкого. Заболеваемостьи смертность. Этиология ракалёгкого, факторы риска.

Рак легких – одно из наиболее распространённых онкологических заболеваний в мире. Международное агентство по вопросам раковых заболеваний приводит данные, согласно которым каждый год на планете регистрируется один миллион случаев заболевания раком легких. Причина такой распространенности именно рака легких кроется в предпосылках его возникновения. Главная из них – курение. Согласно исследованиям, риск развития рака легких у курящих мужчин и женщин выше в 20 раз, по сравнению с некурящими. Так

как в дыме сигарет содержится боле полусотни канцерогенных веществ. Кроме того, огромное влияние на риск возникновения этой патологии имеет экологическая обстановка. Наличие в воздухе радона, асбеста и других частиц, повышает риск развития этого заболевания в разы. Уже два эти фактора свидетельствуют о том, что риску рака легких подвержены практически все.

Основными причинами развития рака легкого являются внешние факторы: курение, бытовые и химические канцерогены, радиация и хронические заболевания.

Курение - главный фактор, приводящий к возникновению легочных карцином. Табачный дым представляет собой смесь, состоящую примерно из 4000 веществ, некоторые из них являются сильными канцерогенами. Чем интенсивнее курение и продолжительнее время,

в течение которого человек курит, тем выше риск возникновения злокачественной опухоли. Более 80% больных раком легкого являются курильщиками. Риск возникновения легочной карциномы может быть в 4— 120 раз более высоким у курящих по сравнению с некурящими. После отказа от курения вероятность заболевания раком легкого снижается. Следует отметить, что до полной элиминации канцерогенов из организма необходима от

15 до 25 лет.

Радон-222 считается второй по значению причиной рака легкого. Это бесцветный инертный газ, возникающий при естественном распаде урана-238. Радон содержится в почве и строительных материалах, диффундирует в окружающее пространство и обладает способностью к распаду на короткоживущие продукты, излучающие альфа-частицы. Доказано, что радон часто присутствует в воздухе жилых помещений, в шахтах, но особенно высокая его концентрация характерна для производств по добыче и обогащению урана.

Асбест — сильный канцероген, вызывающий рак легкого и мезотелиому, часто используется в промышленности как изоляционный материал. В эксперименте было показано, что ас330 бест вызывает гиперплазию и дисплазию в культуре клеток бронхиального эпителия и способен вызывать мутации в геноме клеток слизистой трахеи и мезотелия лабораторных животных. Контакт с асбестом в 4—5 раз увеличивает вероятность возникновения рака легкого. Курение и воздействие асбестом обладают значительным синергизмом. Другими внешними этиологическими факторами злокачественных новообразований легкого являются дизельные выбросы, наружное облучение, древесная пыль, контакт с производными мышьяка, хрома,

никеля, кадмия, хлорметиловым эфиром и винилхлоридом.

В большинстве случаев злокачественные опухоли развиваются на фоне предшествующих изменений в бронхах и легочной паренхиме. Чаще всего появлению рака предшествуют бронхит, бронхоэкгазы, пневмокониозы, пневмосклероз.

Фактором риска являются также рубцовые изменения паренхимы после перенесенного туберкулеза. Высокая частота легочных карцином наблюдается у ВИЧ-инфицированных, а также у больных перенесших лучевую и химиотерапию цитостатиками по поводу рака других органов. Установлен факт генетической предрасположенности к развитию рака легкого, обусловленный передачей по наследству мутированных онкогенов или генов-

супрессоров опухолей

Таким образом, наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого - 80-99 на 100 тысяч - характерны для черных мужчин США, маори Новой Зеландии, Триеста (Италия). Несколько ниже этих уровней (60-79 на 100 тысяч) заболеваемость мужчин раком легкого во многих странах (Бразилия, Канада, Беларусь, Эстония, Франция, Германия, Нидерланды, Польша, Чехия, Испания, Великобритания, Россия). Минимальные уровни стандартизованных показателей заболеваемости мужчин раком легкого отмечены в Мали (5,3 на 100 тысяч), Пуэрто-Рико (19,1 на 100 тысяч), Индии (14,5 на 100 тысяч).

Практически во всех странах заболеваемость раком легкого женщин в 3-10 раз ниже, чем у мужчин, кроме женщин маори (Новая Зеландия), у которых самый высокий в мире стандартизованный показатель заболеваемости (72,9 на 100 тысяч)2.

Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 63000 человек, в том числе свыше

53000 мужчин. Более 20000, или 34,2%, выявляются в IV стадии заболевания. Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости раком легкого у мужчин среди административных территорий России выявлены в Саратовской области (96,3 на 100 тысяч). Калмыкии (92,7 на 100 тысяч), Омской области (92,6 на 100 тысяч). На уровне 8089 на 100 тысяч эти показатели находятся в Мурманской области, Карелии, Новгородской, Ивановской, Костромской, Астраханской, Курганской, Оренбургской, Челябинской,

Новосибирской, Магаданской и Сахалинской областях, Алтайском и Хабаровском краях3. Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин России практически не изменился за последние 20 лет и составил в 1999 году 66,0 на 100 тысяч. У женщин те же тенденции, но на значительно более низком уровне (6,9 на 100 тысяч).

В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает 1-е место и составляет 25%, доля рака легкого среди женского населения - 4,3%.

Таблица 2. Смертность населения Санкт-Петербурга от рака легкого

Стандартизованный показатель смертности от рака легкого у мужчин и женщин практически сохранился на уровне 70-х годов и составил в 1998 году для мужчин 60,3 на 100 тысяч, для женщин - 7,2 на 100 тысяч6.

Наиболее высокий уровень смертности от рака легкого приходится на мужчин в возрасте

70-79 лет (509,5 на 100 тысяч)

Курение

У курильщика риск заболеть раком легких в 10-25 раз выше, чем у некурящего человека. Приблизительно в 90% случаев причиной рака легких является курение. По данным глобальной статистики заболеваемость раком легких напрямую связана с курением у мужчин в 80% и у женщин в 50% случаев (GlobalCancerFactsandFigures, 2007). В табачном дыме есть тысячи химических веществ, из которых около 40 являются канцерогенными, т.е. способствующими развитию рака. Самыми известными из вредных веществ, которые содержатся в табаке, являются смолы, вызывающий зависимость никотин и угарный газ. Содержащиеся в табачном дыме смолы понемногу уничтожают волоски (мерцательные волоски) на внутренней поверхности легких, которые защищают легкие от пыли и других вредных воздействий. При уничтожении мерцательных ворсинок смола попадает прямо на ткань легкого и стимулирует развитие опухолевых клеток.

Разные табаки могут вызывать разные формы рака легких. Например, сигареты без фильтра вызывали возникновение опухоли с более плохим прогнозом.

Пассивное курение

Риск может увеличивать и пассивное курение. Под пассивным курением подразумевается